복막 투석에서 가장 중요한것은 지속적인 관리통한 ‘복막의 보존’
박스터-피지오닐 /의정부 성모병원 신장내과 윤선애 교수
Q. ‘복막투석’ 과 ‘혈액투석’ 의 차이점은 무엇인가요?
복막투석과 혈액투석은 체내의 노폐물과 과도한 수분을 걸러내기 위한 목적은 동일하나 방법이 다른 것입니다. 혈액투석은 인공적인 투석막과 투석기를 통과하여 혈액 내의 불필요한 전해질과 수분은 빠져나가고, 깨끗해진 혈액을 다시 넣어주는 방식을 말합니다. 혈액투석은 약 4시간이 소요되고, 이 때 혈액 속의 혈소판, 적혈구, 백혈구 등 필요한 물질은 빠져나가지 않고 남게 됩니다. 투석 후에는 과도한 수분의 양이 줄기 때문에 묽었던 피가 진해진다고 할 수 있습니다. 결국, 투석을 통해 체내의 항상성을 유지한다고 볼 수 있습니다.
복막투석은 체내의 복막(장기를 싸고 있는 막)을 이용해서 투석하는 것입니다. 인공적인 막을 이용하는 것이 아니라 몸의 생리적 구조를 이용하므로 덜 기계적인 투석방식이라고 할 수 있습니다.
Q. 복막투석의 경우에는, 투석 방법이 어떻게 되죠?
혈액 투석을 위해서는 먼저 간단한 수술을 통해 동맥과 정맥을 연결해 동정맥루(A-V shunt)를 만들어 줍니다. 체내 대부분의 혈관은 작기 때문에 인공적으로 동정맥루를 만들어야 투석이 가능하고 이곳은 많은 양의 혈류가 흘러 상당량의 피가 연속적으로 나오게 됩니다.
복막투석 또한 간단한 수술을 통해 복막투석 카테터(관)를 복강 속에 넣어줍니다. 이 카테터를 통해 평균 2L의 멸균된 복막투석액을 주입하고 노폐물을 배액시킵니다. 투석은 ‘농도차’ 에 의한 방식으로 투석액에는 우리 몸에 필요한 성분은 고농도, 불필요한 성분은 저농도로 포함되어 있습니다.
Q. 선생님의 간단한 약력을 말씀해주세요
1986년에 가톨릭 의과대학을 졸업하고 인턴, 레지던트를 마치고 역시 저희 모교에서 석,박사를 마쳤습니다. 그리고 미국 Stanford에서 실험과 연구를 주로 했습니다. Fellow 2년을 마치고 1993년도에 의정부성모병원 증축이전을 시작하면서 그때부터 환자들을 만나기 시작했네요. 현재 대한신장학회에서 윤리이사를 맡고 있습니다.
Q. 투석을 하는 환자는 어떤 환자인가요?
이전에는 신장기능이 15%미만인 환자들이 투석을 시작했는데, 최근 그 기준이 낮아지고 있습니다. 신장기능이 정상환자의 15%인 환자부터 사용이 가능하지만 경구약을 처방했는데도 신장 기능이 개선되지 않거나 증상이 호전되지 않는 환자들은 투석을 시작하게 됩니다.
Q. 복막투석과 혈액투석 방식을 나누는 기준은 무엇인가요?
투석은 시력교정으로 비유할 수 있습니다. 시력교정 방식이 안경과 콘택트렌즈로 나뉘어져 있고 환자의 외부적, 내부적 요인을 고려하여 그 방법을 결정하는 것과 마찬가지로, 환경적 요인, 환자의 상태에 따라 복막투석과 혈액투석을 나눕니다. 혈관이상이나 심장기능부전이 있는 경우, 보호자의 지속적 관찰이 불가능한 경우에는 혈액투석보다 복막투석을 실시합니다. 즉, 환자의 상태를 판단하여 절대 적응증과 상대 적응증을 적용합니다. 예후를 말씀드리면, 단기적으로는(2-3년) 복막투석이 더 좋습니다. 대부분의 신장 질환 환자들은 급성이 아니라 만성환자이기 때문에 신장 이식을 염두해 두고 있는데, 뇌사자들에게서 신장을 이식 받기까지 평균 4-5년 정도의 대기시간이 있습니다. 그 대기 시간까지 기타 후유증을 줄이기 위해 복막투석을 권해드리고 있습니다.
Q. 복막투석과 혈액투석의 비율은 어느 정도 입니까?
일본의 경우는 몇 년 전만 해도 혈액투석이99%를 차지했습니다. 아마 국가정책적 이유에서 비롯된 것 같고, 현재의 비율에는 변화가 있습니다. 현재 한국은 혈액투석이 90%정도로 외국의 비율과 큰 차이가 나지는 않습니다.
Q. 어느 정도의 환자를 만나시나요? 제가 만나는 신장 질환 환자의 5-10%는 투석을 합니다. 혈액투석을 하는 환자들은 주3회, 회당 4시간씩 혈액투석실에 있게 됩니다. 신장 질환 환자의 1/16이 복막투석을 하네요.
Q. 피지오닐(복막투석액)을 사용할 때, 소요 시간은요?
하루에 3-5회의 투석을 실시합니다. 깨끗한 복막액이 복강속에 들어가도록 투석액을 교체하는 데 걸리는 시간은15-20분 정도 소요됩니다.
Q. 피지오닐로 투석을 할 때 주의사항은 어떤 것이 있나요?
복막 투석에서 가장 중요한 것은 감염을 예방하는 것입니다.. 감염이 되면 복막염이 생기기 때문에, 복막투석을 유난히 염려하는 것이 이 이유에서 입니다. 평균 1년에 1회 미만으로 감염위험이 있고, 감염 시 고열이 동반된다면 입원을 할 수도 있습니다. 이 때에는 항생제 처방으로 세균을 컨트롤 하지만 심각한 경우에는 카테터를 제거해야 하는 상황이 올 수 도 있습니다. 그 외에 아주 드문 경우지만, 요독, 전해질 이상, 대사성산증의 위험이 있습니다. 체내는 항상 중성을 유지하고 있어야 하는데 도리어 알칼리산증으로 가거나 과하게 수분이 제거되어 탈수현상이 오기도 합니다.
Q. 임상결과는 어떤 것이 있죠?
신장기능이 10% 이하의 환자의 경우에는 투석을 시작하면서 신장기능이 점점 퇴화해 버려 잔여신기능이 급격히 떨어져버립니다. 혈액투석에 비해 복막투석이 2-3년 동안잔여신기능이 높게 유지된다는 임상결과가 있었습니다.
Q. 병용하는 약제는 어떤 것이 있나요?
대부분의 투석액은 포도당을 삼투 물질로 사용하는데, 엑스트라닐(Extraneal, 박스터 社)에는 포도당 대신 ‘아이코덱스트린’이라는 성분이 포함되어 있습니다. 신장질환 환자의 절반 정도는 당뇨 환자이기 때문에, 혈액 내로 포도당이 들어오는 것을 방지하기 위해 환자의 상태에 따라 엑스트라닐(Extraneal) 1회, 피지오닐 2회 이런식으로 병용하여 사용하기도 합니다. 그 외 환자의 영양 상태에 따라 빈혈약, 당뇨약, 칼슘, 갑상선 호르몬 불균형 조절제, 인산결합제 등을 복용하게 됩니다. 또한 비타민B, C, 엽산을 보충하며 고칼륨혈증을 치료하기 위한 약제 등을 복용합니다.
Q. 여러 복막투석액 중 피지오닐의 장점은 어떤 것이 있나요?
일반적으로 투석액은 Lactic acid(젖산)로 이루어져 있는데 젖산의 낮은 pH 때문에, 투석 중 통증을 호소하는 환자들도 있습니다. 피지오닐은 중성에 가까운 용액으로 우리 몸의 성분과 비슷한 것이 특장점입니다. 박스터사의 같은 자사 제품인 다이아닐(Dianeal)에 비해 복막에 주는 자극이 적고, 엑스트라닐과 병용처방시지질 대사 면에서 뛰어나 환자의 삶의 질이 향상되었다는 임상결과도 있었습니다.
Q. 신장 질환에서 기대되는 신약이 있으신지?
혈액투석방법을 하는 미니 신장기가 개발되어 휴대가 편하도록 추진중이라고 합니다. 결국 신장 질환 환자들은 이식만이 정답이긴 하지만 현재는 장기의 공급이 부족하고 인간과 면역체계가 비슷한 동물을 이용한 연구를 진행 중입니다.
Q. 약사님들에게 당부하고 싶은 말씀이 있으시다면요?
투석환자의 경우는 병원에서 약을 받아가서 약사분들과 만날 기회가 많지는 않습니다. 하지만 투석을 시작하기 전 환자들의 경우, 처방하는 약제(소염진통제 등)가 신장의 기능을 오히려 악화시킬 수 있습니다. 이 점을 주의하여 복약지도 해주시길 부탁드립니다.
<대담 : 이재웅 특임기자 jay.lee@yakup.com>
약업신문
2014.03.28