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“폐경 골다공증 여성에 에스트로겐? 골절 위험 그대로”

사람의 뼈가 가장 단단한 시기는 언제일까? 과거 진행된 연구들에 따르면 30대 중반 전후에 뼈가 가장 단단하며, 골밀도 또한 가장 높은 수치를 나타내는 것으로 나타났다.그러나 이 ‘골밀도’라는 것은 뼈의 생리적 노화에 의해 나이가 들면서 자연히 감소한다. 여기에 뼈의 약화를 유발하는 여러 다른 원인들이 복합적으로 작용하면 우리 몸에서는 ‘골다공증(Osteoporosis)’ 혹은 ‘골조송증(骨組鬆症)’이라 불리는 병이 나타나게 된다.최근 전세계적으로 고령화가 진행되며 이 같은 노인성 질환의 예방 및 치료 중요성이 부각되는 가운데, 지난 5월 미국내과학회(ACP)는 ‘저골밀도·골다공증의 최신 가이드라인’을 발표했다.이번 가이드라인은 2008년판 가이드라인 이후 9년 만에 개정한 것이다. 근거 등급에 따라 다음의 5가지 부분이 이전 가이드라인에서 제외됐거나 추가됐다. 특히 골밀도가 낮은 여성 뿐 아니라 남성에서도 골절 예방을 위한 새로운 약물 및 생물학적 제제를 포함한 치료법을 권고했다.◇Calcitonin, Etidronate, Pamidronate 제외골다공증으로 인한 척추 골절 등 급성기에 사용되던 ‘calcitonin’이 이번 가이드라인에서는 제외됐다. 또한 골밀도 약화로 인한 골절을 예방하기 위한 약물인 ‘etidronate’와 ‘pamidronate’도 제외됐다.calcitonin은 단백제제에 특징적인 쇼크 증상을 일으킬 가능성이 있으므로 사전에 피내반응을 알아보는 것이 바람직하며, bisphosphonate 계열과 병용 투여하게 되면 혈청 단백이 급속히 저하될 수 있다. 또한 임부, 소아에 대한 안정성이 확립되지 않아 주의해야 한다.◇Denosumab 추가가이드라인을 개정하며 약물을 제외시키기만 한 건 아니다. ACP는 최근 차세대 치료제로 각광받고 있는 ‘denosumab’을 추가시켰다.‘denosumab’은 피골세포의 형성에 필수적인 단백질 RANKL을 타겟으로 하는 생물학적 제제로, 골다공증 치료에서 다양한 제제의 약물을 사용하는 것이 골격계의 여러 부분에 다르게 영향을 줄 수 있다는 측면에서 추가됐다.◇폐경 후 여성의 Estrogen 치료 비권고ACP는 골다공증이 확정된 폐경기 여성에서 Estrogen 치료를 시행했을 경우 골절 위험 감소가 뚜렷하게 나타나지 않는다는 중간 수준의 근거를 들어 폐경 후 여성의 Estrogen 치료를 권고사항에서 제외시켰다.2008년 가이드라인에서는 폐경기 여성에서 Estrogen 요법이 척추, 비척추 및 고관절 골절의 위험 감소와 관련이 있다는 높은 근거 수준이 제시됐었지만, 당시 시행한 연구는 골다공증이 확정된 폐경기 여성에 초점을 맞춘 것이 아닌 골밀도가 낮은 여성에 초점을 맞춘 연구였기 때문이다.Women's Health Initiative의 높은 수준의 근거에 따르면 갱년기 호르몬 요법은 뇌혈관 사고와 정맥 혈전 색전증 위험을 증가시키는 것으로 나타났다. 또 다른 연구에 따르면 Estrogen 요법과 progestin 요법은 침습성 유방암, 절손 양성 종양, 유방암으로 인한 사망률을 높였다.◇Bisphosphonate 권고bisphosphonate 계열의 연구 결과 폐경기 골다공증 여성에서 척추, 비척추 및 고관절 골절을 감소시키는 효과가 확인됐다.2008년 가이드라인에 따르면 bisphosphonate는 심방 세동을 일으킬 위험이 있다고 명시됐다. 그러나 이후 밝혀진 연구 결과 대부분에서 심방 세동의 위험은 그리 크지 않은 것으로 나타났다.과거 한 연구에 따르면 심근 경색증 환자에서 심혈관 질환 위험 요인이 통제된 후 bisphosphonate를 투여한 결과 급성 심근 경색의 위험 증가와 관련이 있다고 보고됐으나, 최근 시행된 메타 분석에 따르면 구강 또는 정맥 내 bisphosphonate 사용과 총 심혈관 사건, 뇌졸중, 심근 경색 또는 심혈관 사망 사이에는 유의한 연관성이 없다는 대조적인 결과가 나온 바 있다.◇칼슘 보충 권고칼슘 역시 마찬가지로 2008년판 가이드라인에서는 칼슘 보충과 심근 경색 위험 증가 사이의 연관성을 제시했지만, 최근 시행된 연구에 의하면 둘 사이에는 유의한 연관성이 없는 것으로 나타나 올해 가이드라인에는 칼슘 보충을 권고하는 것으로 개정됐다.단, 한 연구에서 비타민D 보충제를 사용한 경우 고칼슘뇨증 위험이 증가한 것으로 나타났다.◇업데이트 된 약물별 혜택 Bisphosphonate = 높은 수준의 근거에서 alendronate, risedronate, zoledronic acid 등을 포함하는 bisphosphonate 계열은 폐경기 골다공증 여성에서 위약과 비교해 척추, 비척추 및 고관절 골절을 감소시키는 효과가 있다.또 다른 bisphosphonate 계열인 ibandronate는 고관절 골절에 미치는 영향을 규정하기에는 증거가 충분하지 않지만 방사선학상 척추 골절의 위험을 감소시킨다는 높은 수준의 증거가 제시됐다. 골다공증 남성에서 zoledronic acid이 방사선학적으로 진단된 척추 골절을 감소시킨다는 보통 수준의 증거 또한 제시됐다.Denosumab = denosumab을 사용해 치료할 경우 폐경기 골다공증 여성에서 방사선학적으로 진단된 척추, 비구골 및 고관절 골절 감소 효과가 있다는 높은 수준의 증거가 나타났다.방사선학상 척추 골절이 많은 폐경기 골다공증 여성이 포함된 1건의 일본 임상 시험과 1년간의 공개 상표 확장 연구에서 denosumab이 척추 골절을 예방했다고 알려졌다.Teriparatide = Teriparatide 치료는 폐경기 골다공증 여성에서 위약과 비교해 방사선학으로 진단된 척추 및 비척추 골절을 감소시킨다는 높은 증거가 입증됐다.SERMs = SERMs(선택적 에스트로겐 수용체 조절제) 중 하나인 Raloxifene은 골다공증 여성에서 척추 골절을 감소시키는 효과가 있는 것으로 나타났다. 그러나 위약보다 비척추 골절이나 고관절 골절의 위험을 통계적으로 유의하게 감소시키지는 못했다.칼슘 또는 비타민D = 몇몇 보통 수준의 증거는 칼슘이나 비타민D가 골절 위험에 미치는 전반적인 효과가 불확실함을 보여준다. 연구 결과 투약군의 순응도는 낮았지만 척추 및 비척추 골절 위험 감소에 대한 칼슘 단독 투여와 위약군 사이에는 차이가 없었다. 이에 골절 위험을 줄이기 위한 비타민D 단독 효능에 대한 데이터는 혼합돼 있으며 전반적인 효과는 불확실하다고 정리된다.◇업데이트 된 약물별 위험 Bisphosphonate = 일부 연구에서 bisphosphonate가 경증 상부 위장관 증상 및 비정상 전자 하골절과 관련되어 있음이 나타나면서 FDA는 이 약들에 대한 경고를 발표했다.ACP는 이 같은 부작용에 대해서 치료 기간과 관련이 있을 수 있다고 명시하고 있다. 연구에서 2년 미만 동안 bisphosphonate를 복용한 여성의 비정형 골절 비율은 100,000명당 1.78명이었고 8년 동안 복용한 여성은 100,000명당 100명 이상으로 증가했거나 그 이상이었기 때문이다.또 다른 연구에서는 bisphosphonate가 흉골 괴사증의 골괴사와 관련이 있음이 나타났지만 이 부작용은 드문 것으로 나타났다.Zoledronic acid = 저칼슘혈증과 관련이 있으며, 독감 유사 증상과 관련돼 있다.또한 최근 진행된 이중 맹검 무작위대조 임상연구의 2차 분석에서 zoledronic acid로 치료 한 여성에서 포도막염 및 안질환 중 하나인 상공막염이 증가한 것으로 나타났다.Ibandronate = 근육통, 경련 및 사지 통증 및 심방 세동, 관절염 및 관절통, 두통 및 포도막염 등의 부작용과 관련이 있다.Denosumab = denosumab 역시 경증 상부 위장관 증상과 관련이 있었으며, 발진·습진을 일으킬 수 있다고 명시됐다.한 연구에 따르면 위약과 비교해 denosumab으로 치료한 환자에서 세균성 방광염이 약간 증가했지만 심각한 감염은 증가하지 않았다고 보고됐다.Teriparatide = 한 높은 수준의 증거에 의하면 Teriparatide가 경증의 위장관 증상, 두통 및 고칼슘혈증과 관련이 있음이 밝혀졌다. 다른 부작용으로는 신장 부작용과 고칼슘뇨증이 있다.SERMs = Raloxifene은 안면 홍조 및 혈전 색전증, 폐색전증, 뇌혈관 사망과 관련이 있는 것으로 나타났다. 젊은 여성(75세 미만)과 노인 여성(75세 이상)에서 전반적인 부작용 발현률에는 차이가 없었다.◇향후 임상 연구의 방향ACP는 골다공증의 치료에 대한 대부분의 근거는 여성을 대상으로 한 임상 시험을 토대로 하고 있기 때문에 남성 골다공증 환자를 대상으로 한 추가 연구가 필요하다고 제언하고 있다. 덧붙여 골연화증 환자의 골절을 줄이기 위한 약물 치료의 효과를 직접적으로 연구할 것을 강조했다.

전세미 2017.06.14

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