“우리는 언제까지 급여 적용에 있어 제한된 조건을 갖고 가야 할 것인가. 이제는 한정적인 국가 보험 재정을 끌고가는 것만이 과연 옳은 방법인가 고려해 볼 때이다”

가톨릭대 서울성모병원 종양내과 강진형 교수는 지난 22일 상연재 컨퍼런스 9룸에서 열린 환자단체 역량강화 프로그램 2020에서 '면역항암제와 미래 암환자 치료 패러다임'을 주제로 이같이 발표했다.

강 교수는 “최근 면역항암제에 대한 급여 적용 기준은 계속해서 변경되고 있지만 여전히 투여기준은 더 좁아지고 있다”며 “물론 이러한 기준이 환자에게 실질적으로 도움이 되리라 확신할 순 없지만 분명한 것은 약물의 오용·남용을 막고, 한정적인 재정 안에서 약값을 줄이고자 한다는 것”이라고 설명했다.

다만 강 교수는 이 역시 문제가 있다는 입장이다. 일례로 악성흑색종의 경우 면역항암제인 니볼루맙(상품명 옵디보), 펨브롤리주맙(상품명 키트루다)의 급여기준은 1차 혹은 2차던지 진행이나 재발된 경우면 PD-L1 발현 여부에 상관 없이 모두 사용할 수 있다. 

이 때문에 악성 흑색종은 주로 1차에서 면역항암제로 치료를 시작하는 환자가 늘어났지만, 효과를 보지 못한 경우 다음에 쓸 치료제가 마땅치 않은 것. 

그는 “악성 흑색종의 경우 유전학적인 성격이 다르다. 서양의 경우 자외선으로 인한 발암 요인이 강하지만 우리나라의 경우 손바닥, 발바닥, 코의 점막과 같이 햇빛이 닿지 않는 곳에서 종양이 더 잘 생겨 서양 임상 결과와 달리 면역항암제 효과가 낮은 편”이라고 언급했다.

이는 즉 바이오마커인 PD-L1에 제한이 없지만 실제 치료 효과에 대한 반응률을 보이는 환자가 적어 재정 낭비 우려가 있다는 것. 이와 반대로 반응률은 좋지만 실질적으로 급여 적용을 못 받고 있는 적응증도 물론 존재한다.

그는 “언제까지 적응증을 한정하고 부분 적용으로 토막 낼 것인가. 이제는 한계가 온 것이 아닌가를 생각해 봐야한다”며 “질환과 질환사이의 형평성 유지가 필요한 시점이다”고 꼬집었다.

급여 적용의 또 다른 이슈는 ‘1차 급여조건’을 어떤 식으로 획득하냐에 있다. 최근 MSD의 KEYNOTE-189 연구를 예로 들면 비소세포폐암 1차 치료제로서 면역+백금기반항암제에 비해  면역항암제 2가지를 병용 투여했을 때 생존율이 2배 이상 증가했다. 또한 이는 PD-L1 발현률 여부 상관없이 유의미한 생존율 연장이 나타났다.

강 교수는 “이 같은 결과를 보면 당장이라도 급여 허가를 줄 것 같지만 아직 급여화 되지 않았다”며 “이를 따지기 전에 큰 틀에서 볼 필요가 있다. 제약사 측에서 아무리 좋은 연구결과라 하더라도 어디까지 급여를 받고, 얼마를 내놔야 심사평가원과 합의가 될지를 숙고해야 한다”고 설명했다.

심사평가원 측에서도 위험분담제, 선별급여 등으로 급여 확대를 위해 최선을 다하고 있지만 이 또한 해결이 아닌 3년 후 재평가로 미뤄논 셈이고, 제약사 측에서도 나름대로 환자의 요구와 정부의 재정 안에서 타협점을 찾기 위해 노력하지만 양보가 쉽지 않다. 

가장 큰 문제는 협상되지 않는 기간 동안 환자들이 겪어야 할 어려움이 크다는 점이다.

강진형 교수는 “이제는 서로의 양보가 필요하다. 바이오마커의 애매한 기준보다는 급여해 주되, 부담의 폭을 넓히는 것이 최선의 선택일 수 있다. 즉 ‘본인부담률’의 개정으로 합의점을 찾아야 한다. 치료효과에 대해 불확실성이 높다면 그 만큼 약가에 대한 본인부담률을 높여 사용할 수 있도록 만드는 것”이라고 제기했다.

 

이어 “여러 환우회, 환자단체가 한목소리를 내 앞장서서 변화를 이끌고 가야하는 것은 맞지만 우리나라의 재정이 마땅하지 않은 지금 건강보험 내에서 끌고 가는 방법이 아닌 다른 패러다임을 생각해봐야 한다”고 언급했다.

덧붙여 “본인부담이라는 5% 벽을 허무는 것이 부담이 될 순 있지만, 이해당사자의 상대편 입장을 고려해 서로가 양보하면서 거시적으로 생각해야할 때”라고 전했다.