당뇨 치료 시 경구제 3제 병용요법에 인슐린을 추가하는 것보다 다른 경구제를 추가하는 4제 병용요법이 더 효과적일 수 있다는 의견이 나타나 주목됐다.

영남의대 내과 문준성 교수는 8일 제33회 대한당뇨병학회 온라인 춘계학술대회에서 ‘3제 경구병용요법이 실패한 환자에 반드시 인슐린 주사제제를 사용해야 할까’를 주제로 이같이 설명했다.

문 교수는 “국내외로 왜 3제이상의 경구요법을 권고하지 않을까. 이는 충분한 데이터가 없기 때문이다. 각각 약제의 합이 효과를 넘어서 독성을 일으키는 경구도 있고 오히려 효과를 감소시키는 작용도 나타날 수 있기 때문”이라고 설명했다.

다만, 그에 따르면 미국 당뇨병학회(ADA)에서 2020년 제시한 진료지침 상에는 혈당강화를 필요료 하는 환자 중 체중감소가 필요하거나 저혈당이 나타나는 환자의 경우 3제 이상의 추가적 경구제를 사용할 수 있다고 그래프를 통해 암시하고 있다.

국내에서도 대표적인 당뇨병 경구약 3제(메트포르민+설포닐우레아+DPP4 억제제)요법에 치아졸리딘디온(TZD)를 추가하는 경우 일정 환자부담 하 급여를 인정해준다는 지침이 있다. 

문 교수는 “4제 요법이 가능하냐는 질문에는 ‘가능하다’고 대답할 수 있다. 다만 권고하지 않는다. 아직까지는 급여적, 행정적 지침과 더불어 충분한 근거는 부족하기 때문”이라면서도 “항결핵제, 위장치료제, 고혈압, 항암 등 많은 분야에서 4제 이상을 사용하고 있기 때문에 당뇨도 더 많은 연구를 진행 중이다”고 언급했다.

일례로 메트포르민+글리메프라이드+DPP4 억제제 병용요법을 쓰고도 혈정조절이 충분치 않을 때 인슐린 주사제를 추가해야 되지만, 다파글리플로진(제품명 포시가)을 추가해 4제요법을 24주 동안 투여한 결과, 인슐린 사용 시 강화 효과가 –0.95, 다파글리플로진은 –0.97로 유의미하게 나타났다. 

부작용 있어서도 저혈당 증상이 인슐린 주사제보다 좀 더 안전하고 체중감소에도 효과가 있는 것으로 확인됐다.

같은 3제 요법에 엠파글리플로진(제품명 자디앙)을 추가했을 때도 같은 효과가 나타났다. 두 4제 요법과 인슐린 추가요법을 비교한 1년 연구에서 모두 유의하게 혈당강화 효과를 보였고 부가적으로 체중, 혈압에 있어 장점을 보였다. 안전성 있어서도 두 가지 약제가 문제가 없었다. 

그는 “이는 4제 요법이 인슐린 치료 거부, 어려움 있는 환자의 경우 대안이 될 수 있다는 것을 뜻한다”며 “국내에서는 인슐린 대신 4제 요법에 급여 허가된 TZD 추가하는 경우가 있는데, 이 역시 효과성을 보기 위한 연구가 진행되고 있다”고 설명했다.

연구팀은 경구약제 3제 요법에 6개월 이상 효과가 없는 환자를 대상으로 분석한 결과, 국내서는 MET-SU-DPP4i 순으로 가장 많이 사용하고, 새로 추가한 약제로 TZD를 50% 이상 처방했으며 SGLT2-DPP4i 순으로 처방하는 것으로 나타났다.

4제 요법 실시 이후 혈당강화효과가 대부분의 환자에게 유의미하게 나타났고 부가적으로 간 기능 개선 등이 나타났다. 또한 약제 유지 비율 75.6%로 높게 나타났고 약제 중단 이유는 증상 개선 등 새로 추가약을 중단하는 비율이 54%, 인슐린 전환 비율은 22% 정도로 4제요법이 보다 부작용 없이 안전하게 유지되는 것으로 확인됐다. 

문 교수는 “주사를 대신하거나 더 뛰어날 수 있다는 결과는 아직 더 많은 연구결과가 필요하다. 잊지말아야 할 것은 인슐린 사용이 3제요법 추가 시 적절한 대상에게 처방돼야 한다는 것”이라고 강조했다.

덧붙여 “최근 병용요법이 아닌 초반부터 인슐린을 투여했을 때, 경구혈당제 복합요법보다 얼마나 장점이 있는 지에도 초점이 맞춰지고 있다”며 “조기 인슐린 투여가 베타셀 보호와 2년 후 약제를 중단한 환자가 더 높았다고 나타난 결과가 있다. 부득이한 경우 경구약제 사용해야겠지만 꼭 필요한 환자서 조기 인슐린의 적극적 고려도 필요하다”고 언급했다.