국민의료 질 향상을 위한 건강보험 발전 방향 정책 토론회가 국회에서 개최, 심사평가 체계의 패러다임 전환 방안이 논의됐다. 

25일 국회의원회관 제2소회의실에서 건강보험심사평가원 주관하고, 양승조·전혜숙 의원실에서 주최한 '국민의료의 질 향상을 위한 건강보험 발전방향' 정책토론회가 개최됐다.  

이날 토론회에서 건강보험심사평가원 김승택 원장은 인사말을 통해 "건강보험 40주년에 즈음해 보건의료 대변혁의 시기에 국민의료 질 향상을 견인할 수 있는 건강보험의 발전방향을 각계의 시각에서 객관적으로 조명하고, 중장기 심사평가 패러다임 전환방향과  4차 산업 혁명기 도래에 따른 국민 의료 질 향상 전략을 모색하고 공유하기 위해 마련된 자리"라며 "각계의 의견에 귀를 기울이겠다"고 말했다. 

발제를 맡은 김윤 교수(서울대학교 의과대학)는 '가치기반 심사평가체계로의 패러다임 전환 전략'을 주제로 건강보험심사평가원의 심사와 평가기능의 전환을 제안했다.

김윤 교수는 "그동안 불명료한 심사기준과 무리한 삭감으로 이의신청 인정률이 52%에 달한다"며 "일관적이지 않은 심사결과와 심사자가 불분명하고 진료비 조정 사유가 불분명 하는 등 투명하지 않은 심사 과정, 최신 의학 근거에 부합하지 않는 심사 기준 등은 심사평가의 문제점"으로 지적했다. 

김 교수는 "간호인력이 아닌 의무기록 심사로 전환이 필요하고,청구 명세서 기반이 아닌 의무기록 기반과 청구건수 단위 심사가 아닌 진료 분야 단위의 심사로의 전환이 필요하다고 강조했다.

이에 심사기준을 3가지로 유형화는 방안을 제시유현 (1)은 청구명세서 심사기준(전산심사 및 인력심사 기준으로 적용), 유형(2) 의무기록 기반 심사 기준(임상진료지침 반영), 유형(3) 진료분야 진료경향 분석기준 등으로 분류하고, 이러한 유형화된 심사기준을 의무기록 기반의 심사에 적용해 진료경향 분석, 의료질 평가, 의무기록 기반 심사대상 선정 등으로 활용하는 방안을 제시했다.  

또, 심사 실명제를 도입해  심사한 심사 직원 및 심사위원 명시하고 심사조정사유 구체적 명시해 심사 결과를 통보해야 한다고 말했다. 

이에 심사기준이 변경되어야 하며 '심사기준 개선위원회(가칭)'을 구성토록 해 상시적 심사기준을 개선토록 하자는 의견을 제시했다. 

평가체계의 패러다임도 전환이 필요하다고 강조했다. 

현 평가 체계는 대형병원 중심으로 중소병원과 지방병원, 전문병원에 불리해 '의료양극화'를 고착시키고 있으며, 변별력이 부족해 중소병원에 적용 가능한 변별력이 있는 지표를 개발하고 지표관리체계를 구축해야 한다는 주장이다. 

  

이에 의사가 개입되는 전문가 중심의 평가 지표개발이 필요하며, 진료체계 개선을 전제로 한 진료개발과 의학회와 임상진료지침 개발사업 등의 연계, 평가지표와 수가보상의 연계, 학회와 대학병원의 지표향상 등 질향상 지원활동 연계 등을 제안했다. 

 

또한, 의료의 질에 대한 국가 거버넌스 구측을 강조, 복지부 산하의 의료질향상 심의위원회(가칭)을 설치하는 방안을 제시했다.