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[기고] <236> 일본약제학회의 “일본 약제사 선언”금년 6월 30일, 일본약제학회는 2025년도까지 일본도 한국처럼 완전의약분업을 실시토록 하는 것을 목표로 정하고, 학회 내에 “의료 ZD 및 완전분업” 포커스 그룹(FG)을 만들어 “약제사 선언문”을 작성하였다. ...2017-11-22 09:38
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[문화] <77> 김금원(金錦園) <제2話>잠자리 얘기로 시작 된 삼호정 시사(詩社)는 맏언니 운초의 수습으로 겨우 진정되었다. 소실의 위치에서 잠자리는 유쾌한 것만은 아니다. 노류장화 개념에서 거두어 준 존재로 생각되어서다. 아무리 빼어난 미...2017-11-22 09:36
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[약사·약국] <37> Name Tag2주 전 필자는 어느 병원의 채용 담당자한테서 한통의 이메일을 받았다. 필자가 사는 인디애나 주 카멜이라는 소도시에서 약 1700 킬로미터나 떨어져 있는 콜로라도 주의 록키산맥 바로 ...2017-11-17 14:59
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[약대·약학] <31>우리나라 의료 경험기 3 – 환자에게 충분한 정보를 주어 결정을 도와야“오빠, 엄마 오늘 항암제 맞으셨어.” 공항으로 나를 마중나온 동생이 전한 말이다. 그 날 오전, 어머니, 동생, 그리고 사촌동생은 조직검사 결과를 들으러 서울대 병원 췌장/담도암센터의 담당의사를 만났...2017-11-17 14:33
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[기고] <90> 쇠서나물(Picris hieracioides)요즘 젊은이들은 한국을 ‘헬조선‘이라고 저주 한다지만 자고로 우리나라를 금수강산이라고 했다. 이러한 평가 속에는 산세의 아름다움뿐만 아니라 뚜렷한 계절변화도 한 몫 했을 것으로 짐작된다. 9월 들어 아...2017-11-15 09:38
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[문화] <76> 김금원(金錦園) <제1話>봄은 화려하다. 사계절 중에서 새로운 생명들이 다투어 고개를 들고 나오는 계절이다. 여름은 산하가 온통 가슴 설레는 청록색이어서 좋고 가을은 가슴 뿌듯한 풍성한 수확이 기다리고 있어 즐겁고 겨울은 새봄...2017-11-15 09:36
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[약사·약국] <235> 약 안 쓰고 아이 키우기약 드시는 걸 좋아하는 사람들이 있다. 비타민에서 건강 식품까지 몸에 좋다는 약은 다 즐겨 먹는다. 몸이 약간만 찌뿌둥해도 OTC 감기약이나 타이레놀 등을 얼른 챙겨 먹는다. 또한 의사가 약을 처방하면 처방...2017-11-08 09:39
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[기고] <89> 능소화(Campsis grandiflora)능소화는 추위에 약해서 중부이남 지역에 서식하며 사찰이나 개인주택에 관상수로 많이 심어서 여름 한철 어디서나 꽃을 감상 할 수 있다. 근래에는 도로변에 벽면녹화용으로도 널리 활용되고 있어서 더욱 더 ...2017-11-01 09:06
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[약사·약국] <234> We die like rich people1959년 1월 1일, 마침내 쿠바의 혁명군은 바티스타 정권을 무너뜨리고 쿠바에 혁명정부를 세웠다. 3년 전 겨우 100여명으로 시작한 혁명 게릴라군은 3년을 이끈 끈질긴 투쟁 속에 혁명을 승리로 이끌고 ...2017-10-25 09:40
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[기고] <234> 약방의 감초?오늘은 내가 학창 시절에 잘못 알고 있던 약학 관련 용어 몇 가지를 소개하고자 한다. 1. ‘약방의 감초’란 말이 있다. ‘너는 약방의 감초처럼 안 끼는 데가 없냐?’ 와 같이 사용되기도 한다. 이 말을 ...2017-10-25 09:38
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[약사·약국] <209> 늘어지고 처진 얼굴 채우고-빼고 -당겨서 개선해요직장인 이선영(45세,여)씨는 최근 부쩍 나이 들어보이는 얼굴 때문에 고민이다. 웃을 때마다 더 눈에 띄는 팔자주름, 다이어트를 하면서 빠진 볼 살, 늘어진 턱 선으로 인해 V라인의 갸름한 얼굴형이 어느새 각...2017-10-18 09:40
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[기고] <88> 송장풀(Leonurus macroranthus)범상치 않은 꽃 이름에 대한 의문이 가시지 않았던 주인공에 대해서 알아보도록 하겠다. ‘송장풀’에 관한 것이다. 도대체 무슨 사연이 있는지 모르지만 저토록 아름다운 꽃식물에는 전혀 어울리지 않는 무시무...2017-10-18 09:38
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[약사·약국] <233> 약사 레지던트약국이 Howard 약대 근처에 있어 그 곳 학생들을 인턴으로 많이 쓰고 있다. 그 중에 하나인 엠마는 내년 5월에 졸업하는 약대 4학년인데 운 좋게도 졸업 후 우리 회사 취직이 약속되었다. 일도 잘 하고 똑똑하...2017-10-11 09:40
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[기고] <233> 틀렸거나 비겁한 표현들매스컴에 사용된 말이나 글이 바르지 못한 경우를 종종 발견한다. 가끔 속내를 교묘하게 감추고 있는 말이나 글도 눈에 띈다. 오늘은 그런 이야기를 해 보기로 한다. 1. ‘사람의 입에 자주 오르내...2017-10-11 09:16
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[약사·약국] <36> PPI Deprescribing Clinical Review얼마전 의사, 약사, 간호사가 매주 한번 씩 병원의 현황 임상 어젠다를 다루는 P&T (Pharmacy & Therapeutics) 미팅에서 필자가 발표한 PPI (Proton Pump Inhibitor) Deprescribing 에 대한 발표 내용 ...2017-09-29 17:37
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<36> PPI Deprescribing Clinical Review
- 편집부
- 입력 2017-09-29 17:37
얼마전 의사, 약사, 간호사가 매주 한번 씩 병원의 현황 임상 어젠다를 다루는 P&T (Pharmacy
& Therapeutics) 미팅에서 필자가 발표한 PPI (Proton Pump
Inhibitor) Deprescribing 에 대한 발표 내용 일부를 소개하고자 한다. P&T 미팅은 임상약사들에게 중요하다. 참석하여서 의료진의 케이스 스터디도 접하고 또 의료진에게 임상약학 트렌드를 소개하며 병원에서 처방하는 약의 적응증/용량등을 업데이트 하거나 삭제나 신약품 추가를 결정하는 임상데이터를 제공하고 결정권을 가지고 있으며 특정 환자의 케이스를 가지고 임상약학 어젠다가 있을 경우 의료진과 논의하는 자리이기 때문이다.
PPI 제제는 이곳에서는 처방약 뿐만 아니라 OTC로 의사나 약사의 복약지도 없이 쉽게 소비자가 접근할 수 있는 약들 중 하나이다. OTC 로 시중에 나와있는 PPI 제품에 표기되어 있는 복약지도에 따르면, 최대 복용 치료 가능 기간 (duration of therapy)은14일이고, 최대 일년에 3 회까지로만 복용을 권장 하고 있어서 장기간 또는 하루 일회 이상 복용하는 환자는 전문의와 먼저 상의할 것을 제조사는 경고하고 있다.
이번 P&T미팅에서 필자는, 병원 또는 acute care setting 의료 기관에서 PPI 가 필요 이상으로 입원 환자들에게 처방되어 자칫 심각한 부작용을 야기할 수 있다는 여러임상저널들을 발췌하여 발표를 하였다. 임상현장에서 PPI는 FDA가 승인한 적응증 외에 의사의 임상적 판단 (benefit vs. risk)에 의하여 다양한 치료 용도로 처방될 수 있다. 필자 병원의 경우 Stress Ulcer Prophylaxis
(SUP) 프로토콜에 의해 자동적으로 입원환자에게 IV pantoprazole을 하루 한번 내지 두번 투여를 시작하고 2 일 후 약사의 판단으로 경구 PPI제제로 전환하게끔 되어있다.
발표 내용은 PPI가 처음 시장에 나온 1990 년 부터 부작용 리스크에 대한 임상데이터를 다룬 약30종의 임상 저널들을 발췌 요약한 것이며 혹 필자가 인용한 참고 문헌에 대한 출처가 궁금한 독자는 이메일로 필자에게 요청하기 바란다.
“Deprescribing” 이라는 용어는 요사이 임상저널에서 자주 출현하는 단어로 간단히 설명하자면, 치료효과를 증대시키기 위해 (better therapeutic outcomes)
특정 처방약을 중단하거나 혹은 용량 감소 내지 서서히dose tapering 하는 일련의 과정 (good prescribing)이라고 설명할 수 있겠다.
다음은 필자가 발표한 영문자료를 간추려서 번역한 것이다.
Background
PPI 처방전 중 최대 약50% 가까이PPI 가 부적절하게 처방되어 지고 있다고 학계에 보고되어 있다. 원인은 (1) 전문의의 임상적 판단으로 특정환자에게FDA에서 사용승인이 안된 적응증에 처방되어지거나 (2) 장기간 PPI 를 복용하는 환자들에 대한 효능과 안전성에 관한 처방자들의 규칙적인 검토 (regular clinical
assessment)가 잘 이행되지 않고 있기 때문이다.
장기간 위산억제(acid suppression)로 인해 일어날 수 있는 합병증을 열거해보면 아래와 같다.
·
급성/만성 신장 질환
·
CDAD (C. difficile Associated
Diarrhea)
·
골절 (bone fracture)
·
저마그네슘 혈증 (hypomagnesemia)
·
철분 부족 빈혈 (iron deficiency anemia)
·
페렴 (pneumonia)
·
간경변 환자의Spontaneous peritonitis
Assessment
(가) 급성/만성 신장 질환 (acute kidney
injury/chronic kidney disease)
PPI 제제들이 acute kidney injury, acute interstitial nephritis와 연관이 있다는 임상케이스가1992 년 부터 보고되었다. Lazarus 이하 연구자들은 약 10 년에 걸쳐 10482 명의 환자들의 cohort study을 바탕으로 PPI 는 신장기능을 저해하는 합병증을 일으킬수 있는 리스크가 있음을 2016 년 1월 JAMA Intern
Med 을 통해 발표하였다. 특히 하루 2 회 복용은 만성신장질환 리스크를 더욱 높게 한다고 보고하고 있다. “The ten year absolute risk
difference for baseline PPI” 복용자는 복용하지 않는 환자와 비교시 3.3 %을 나타내고 있다 (풀어 설명하면, PPI 복용 환자30 명 당 한 명 꼴)
같은해에 Xi, Bowe 와 일련의 연구자들이 J Am Soc Nephrol 에 발표한 5 년 동안의 미 퇴역군인환자들의 cohort study 는, H2RA 복용자에 비해PPI 복용자는 eGFR (<
60ml/min/1.73m2) 기능이 저하될 수 있는 리스크가 22%가 높다고 발표하였다. 특히 30 일 이내의 복용보다 1-3 달의 장기 복용은 이러한 리스크를 거의 2배 증가 시킨다고 보고하였다.
* H2RA = H2Receptor Antagonist
(나) CDAD
2012 년 FDA는 FDA Drug Safety Communication 을 통해서PPI 제제가 CDAD와 관련이 있을 수 있다는 경고를 하였다. Post marketing 데이터와 여러 임상저널 보고를 바탕으로 FDA는 PPI 를 복용하는 환자들이 복용하지 않은 환자에 비해 CDAD 발현 리스크가 1.4 에서 2.75배 상대적으로 높다고 발표하였다.
2012 년 Am J Gastroenterol. 에서도 역시 비슷한 내용을 발표했는데 PPI 와 항생제의 병용처방이 CDAD 와 recurrent CDAD리스크를 더욱 높일 수 있다고 하였다. H2RA의 경우 PPI 보다는 덜 위해하다고 발표 하였다. 이는 2010 년 Arch Int Med 에 Linsky 이하 연구자들이 Retrospective Cohort study를 이용해서 발표한, C. difficile 감염 항생제 치료시 PPI 를 병용 처방했을 경우 다시 CDAD가 재발할 리스크가 42%가 증가하였다는 것과 일맥 상통한다고 볼 수 있다 . 아직까지 확실한 인과 관계가 밝혀진 것은 아니지만 여러 임상저널에서 C. difficile 환자들에 대한 PPI 사용에 대한 경고를 계속적으로 하고 있다.
(다) 골절
아직 정확한 인과 관계가 밝혀지지 않았지만, PPI 환자들의 골절 부상에 관한 post marketing 데이터가 FDA에 계속 보고되어 지고 있다. 대부분의 보고된 케이스는 주로 50세 이상의 여성들이고 골절 리스크가 상대적으로 큰 환자군이다.
FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of
fractures of the hip, wrist and spine with the use of proton pump inhibitors
(Accessed 12/18/2013)
(라) Hypomagnesemia and Iron Deficiency Anemia
Ito 와 Jensen 은 2010 년Curr Gastroentrol Rep 에서 PPI 장기 복용 환자들의 골절케이스와 PPI 의 칼슘, 비타민 B 12 그리고 철분과 마스네슘의 체내 흡수영향에 관한 논문을 발표하였다. 또한 2013 년 FDA Drug Safety Communication 을 통해 PPI 장기 복용과 낮은 마그네슘의 혈중농도에 대한 상관 가능성을 언급하였다. 마그네슘/칼슘저혈증은 약3개월의 PPI 복용환자군에서 일어났고 이것은 혹 QT prolongation (QT
연장증후군)으로 인한 Cardiac arrhythmias
고위험군 환자들에게는 중요한 이슈가 될 수 있다. 다만 아직은 정확한 상관관계가 밝혀지지는 않았고 임상현장에서의 케이스 리포트를 통해 문제가 제기되고 있다.
(마) 페렴
2009 년 Herzig 와 Howell 그리고 일련의 연구자들이 JAMA을 통해 발표한 약 63878 명의 입원환자들의 cohort study결과를 요약하면, PPI 복용 입원 환자들이 비복용 환자들보다 HAP (Hospital
Acquired Pneumonia) 감염 리스크가 30% 더 높게 나왔음을 보여준다. 하지만 H2RA 환자군에서는 리스크가 PPI 환자군에 비해 statistically insignificant (통계학적으로 상관관계를 증명할 수 없는)라고 나와있다.
Recommendations
위에서 살펴본 일련의 임상저널과 필자 병원의 현재 PPI 처방 가이드라인을 살펴봤을때 다음의 사항을 의료진에게 추전한다.
허가된 PPI 적응증
Medication
Initiation or Maintenance
Indications
Usual Therapy Length
IV PPI
Initiation
· PU
Bleeding (Duodenal Ulcer, Peptic ulcer)*
·
72
hours, then switch to PO
IV PPI
Maintenance (if NPO)
· Barrett’s Esophagus
· Erosive
Esophagitis*
· GERD/NERD
that failed discontinuation*
· Zollinger-Ellison
Syndrome*
· NSAID
use + GI bleeding risk*
· COX-2 inhibitor use + prior GI bleed
· Steroid + NSAID use
· Antiplatelet use + GI bleeding risk
· Anticoagulant + antiplatelet use
· Chronic pancreatitis with steatorrhea
+ refractory to enzyme replacement therapy
Until able to tolerate PO
PO PPI
Initiation
· Erosive
Esophagitis*
· NERD*
· Eosinophilic Esophagitis
· H.
pylori eradication*
· PU Disease
· Uninvestigated Dyspepsia in patient
< 45 years
· Functional Dyspepsia
· Gastro-duodenal ulcer
· Prevention or treatment of esophageal
ulcers after sclerotherapy or variceal band ligation with cirrhosis
·
8-12
weeks
·
4-8
weeks
·
8-12
weeks
·
7-14
days with antimicrobials
·
4-8
weeks
·
Empirically
4 weeks
·
4-8
weeks
·
4-8
weeks
·
10
days
PO PPI
Maintenance
· Barrett’s Esophagus
· Erosive Esophagitis
· GERD/NERD that failed discontinuation
· Zollinger-Ellison Syndrome
· NSAID use + GI risk
· COX-2 inhibitor use + prior GI bleed
· Steroid use + NSAID use
· Antiplatelet use + GI risk
· Anticoagulant + antiplatelet use
· Chronic pancreatitis with steatorrhea
+ refractory to enzyme replacement therapy
·
Long
term
·
Symptom
Relief/Variable
·
Annual
discontinuation attempt
·
Long
term
·
Duration
of NSAID
·
Duration
of COX-2 inhibitor use
·
Duration
of concomitant therapy
·
Duration
of concomitant therapy
·
Duration
of concomitant therapy
·
Long
term
*Indications
supported by product labeling
SUP: stress ulcer prophylaxis, PU: peptic ulcer, PO:
by mouth, IV: intravenous, GERD: gastroesophageal reflux disease, NERD:
non-erosive reflux disease, NSAID: nonsteroidal anti-inflammatory drug, GI:
gastrointestinal
위의 FDA 적응증 외에는 가능하다면 H2RA 로 대체 처방할 것을 추천한다. 혹 PPI 사용이 필요한 경우에는 가능하면 최소 유효 용량으로 짧은 기간 사용할 것을 권장한다. 앞서 언급한 SUP 에 자동적으로 IV pantoprazole을 입원환자에게 사용하지 말고 famotidine 같은 H2RA로 대체하거나 매일 매일 Stress Ulcer 리스크를 체크해보고 Stress Ulcer 발병 리스크 가능성이 희박할 경우 즉시 PPI처방을 중단할 것을 추천한다.
임상약학팀은 곧 의료진과 함께 Stress Ulcer 리스크 evaluation guideline을 만들고pharmacy IT 팀에 의뢰하여 의료진의 전자 처방 소프트웨어에SUP/PPI evaluation survey 연동시킬 것을 추천한다.
*필자의 주제 발표가 끝난 후 이어서 현재 PPI 장기복용으로 인한 페렴과 신장기능저하가 의심되는 입원 환자의 케이스를 의논하였다.
<필자소개>
임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다.
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