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팜플러스

임성락 약사의 파마시리포터

[약사·약국] <8>"Holistic clinical approach" (나무를 보지말고 숲을 보자)

나무를 보지말고 숲을보자 “Is Sung there?”. 전염병전문의(Infectious Disease Specialist)인 Dr. P가 볼멘목소리로 약국으로 전화하여 필자를 찾았다. “Hey Dr. P, what’s up?” 필자의 대답이 끝나기 무섭게 “Who is Zach??” 응?? “Zach??” “You mean… Zach, my pharmacy intern??” “Yes!”. 아차! 필자가 프리셉터를 맡고있는 인턴 Zach가 무슨사고를 쳤구나!!…. “Dr. P, where are unow? I will be there shortly!” Zach은 필자병원에서 Adult Medicine 임상약학 로테이션을 하는 약대본과 4년차인턴이다. 매일아침 출근하자마자 Zach은 담당환자의 신장청소율(Creatinine Clearance, CrCl)이 지난밤 사이에 증가 또는 저하 되었는지를 체크하고 필요하다면 현재 투여하고 있는 약들의 renal dosing(신장기능에 따라 약의용량 수정)을 하여 이를 자세히 환자의 전자차트에 기록하여 담당의로 하여금 검토하도록 하는데 그만 여기서 문제가 발생한것이다. 보통은 프리셉터가 인턴의 renal dosing을 최종 검토/수정DMF 하는데 필자가 마침 비번이었고 동료프리셉터도 그만 깜빡한것이다. Zach이 담당한 문제의 중환자실 환자는 페렴 (HAP, Hospital Acquired Pneumonia)으로 인해 Piperacillin/Tazobactam (Zosyn)과 반코마이신 주사제를 투여하고 있었는데간밤에 환자의 신장청소율이 32에서 19로 저하된것이다. 신장청소율이 20 이하로 떨어진것을 확인한 Zach는 P & T 가이드라인에 따라 매 8 시간 투여하던 Zosyn을 매 12 시간으로바꾸고 반코마이신도 매 24 시간에서 매 36 시간으로 용량을 낮추어 버린것이다. 미국내에서 꽤 인지도가 높은 전염병전문의 Dr. P 가이러한 renal dosing 가이드라인을 모를리 없을것이다. 한국은 물론 이곳 미국도 병원마다 의사/약사/간호사로 구성된 P & T (Pharmacy & Therapeutics)라는 의사결정 기구가 있다. 환자치료에 관한 임상프로토콜(therapeutic protocol and formulary)을 결정하는 원내 최종의사결정기구이다. 위에서 언급한 renal dosing에 관한 가이드라인도 P & T 결정에서나온다. 하지만이것은 어디까지나 가이드라인일뿐 모든환자에게 일률적으로 적용할수는 없을것이다. 신장기능이 밤새 저하된 이유가 혹 환자의 구토증세로인한 수분섭취저하에 따른 일시적 탈수현상에 의한것인지, 다음날 예정된 수술을 위해 수분섭취제한을 하고있는 환자인지 등을 임상약사는 먼저담당의가 작성한 최근 환자진료기록을 읽어본후 P & T 가이드라인을 case by case 적용해야 할것이다. 임상로테이션을 시작할때 인턴들에게 필자가 당부하는것은, 단순히 Lab Results 만 가지고 환자의 상태를 판단하고 pharmacokinetic dosing/renal dosing 을 하지말라는것이다. (1) How is the patient doing clinically?(2) Is he/she getting better or worse from and infection standpoint?(3) Is he/she obese?(4) Recent history of admission? If yes, what is the previous dose of the same drug?(5) Patient age over 70? 실제 이환자의 경우 HAP뿐만아니라 bone source of infection이 의심되는 환자이기에단순히 밤새 저하된 신장기능만 가지고 판단할수 없으며 renal dosing 에있어서 more aggressiveapproach (높은용량 또는 투여횟수증가) 가 필요했던 환자였기에 주치의는 전염병전문의 Dr. P 에게 clinical dosing consult를 부탁한것이었다. “Hey Zach, you need to look at the whole picture and not just lab numbers, Right?” “Holistic clinical approach… that’s your take home message today….” Zach 이 마냥머리를끄적인다. <필자 약력> 임 성락 약사 -성균관 약대 졸업-버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2015-02-17 09:41

[약사·약국] <7> AMS (Altered Mental Status, 의식 변화)

61세 남자가 부인 손에 이끌려 응급실에 왔다. 부인 왈, 어제 이른 오후부터 남편이 가벼운 구토 증세와 기침을 시작하였고 호흡이 평상시 보다 빨라짐과 함께 미열 증상을 보여 혹 작년과 같이감기로 시작해서 폐렴 증상으로 악화될까 염려되어 응급실로 오게 된 것 이라고 한다. 응급 전문의가 작성한 환자의 병력을 보면 (1)당뇨 (2)관상동맥질환 (3)atrial fibrillation(심방세동) (4)전립선 비대증 (5)우울증을 앓고 있는 것으로 나와 있다. 이 환자는 무기력증(lethargy)를 호소하고 현재 왜 자기가 응급실에 있는지 또 지금이 낮 또는 밤인지 구분 할 수 없는 의식 변화(AMS)를 보였다. 응급실에서 실시한 인플루엔자 감염 테스트는 음성으로 나타났다. 응급실 환자들의 초기진단(initial diagnosis)기록을 살펴보면, AMS또는 ALOC(Altered Level of Consciousness)라는 용어를 자주 접하게 된다. AMS/ ALOC를 좀더 구분해보면, confusion, amnesia, loss of alertness and orientation, delirium, dementia, lethargy, defects in judgment등으로 표현할 수 있다. 지금껏 필자가 목격한 응급실 AMS 환자의 대다수는 소위 정신병자의 정신 착란(functionalpsychiatric disorders) 케이스 보다는 외상이나 감염(meningitis), metabolic disorders(혈당 이상, 비타민결핍, serotonin syndrome), 전해질 이상, 저산소증(hypoxemia), 뇌졸중, 약물/독극물 복용, 간질(seizure) 등으로 인한 Organic Brain Disorder 케이스가 대부분이다. 응급전문의는 AMS원인을 밝혀내기 위해 먼저 환자의 병력, 약력을 확인함과 동시에 CT scan, drug screen/혈중알콜, CBC w/differential, MRI, 전해질 검사, arterial blood gas, 혈당체크, lumbar puncture(meningitis가 의심되는 경우)같은 진단테스트(diagnostic work-ups)를 통하여 rule out process(단계적으로 다양한 가능성 배제를 통한 원인 유추과정)를 실시한다. 응급실로 실려온 알콜 중독 노숙자의 경우 영양결핍으로 인한 비타민 B6 결핍증, 체중감량을 위한 극심한 채식주의(vegan diet)가 결국 비타민 B12 결핍증을 야기하여 AMS를 일으킨 틴에이저도 목격하였다. 임상약사의 약력 조사(home medication history consult)를 토대로 응급의는 현재 환자의 증상이 특별히 약의 부작용이나 상호 작용에 의한 것이 아니라는 결론을 내렸다. MRI 결과 환자의 뇌에 출혈이나 경색 (acute infarction, mass, hemorrhage)이 음성으로 나왔고 혹 UTI (요도감염)으로 인한 sepsis(패혈증)을 의심하였으나 뇨검사 결과를 가지고는 요로감염증으로 보기에는 애매한 상황이었다. 결국 폐 엑스레이(chest X-ray)결과 infiltrate와 atelectasis(무기폐)가 발견되어 일단 폐렴으로 인한 패혈증에 무게를 두고 몇 일 후 혈액 배양(blood culture)결과가 나올때 까지 cefepime 주사제 2그램을 매 8시간 마다 투여하기로 결정하였다. Cefepme항생제 선택 이유에 대해 부연설명을 하자면, community acquired pneumonia/ bacterial meningitis/ pyelonephritis (요로감염을 통한 신장염)에 요긴한 ceftriaxone (3세대 세파계)을 사용할 수도 있었지만 작년 이맘때 쯤 이 환자가 폐렴으로 입원했던 것을 고려하여 내성이 강한 Pseudomonas aeruginosa 균을 사정권 안으로 놓기 위한 주치의의 선택이었다. 입원 다음날 환자 의식이 많이 회복 되었고 기침도 거의 없으며 저산소증도 보이지 않았다. 병동 주치의는 CT scan 결과를 토대로 폐렴보다는 무기폐증으로 진단하여 inhaled bronchodilator를 가지고 환자의 breathing therapy를 시작하였다. 입원 첫날 라운딩때 환자는 의사에게 왼쪽발에 통증을 호소하였고 특히 앉아 있을 때 보다는 서있을 때 심한 통증을 호소하였다. 통증 부위를 살펴본 결과 홍반점(erythematous rash)과 함께 dry cracked skin이 오른쪽 발목에서 발견되었다. 주치의는 곧 leg cellulitis로 인한 패혈증을 의심하였고 blister가 없음을 확인한 후 MRSA균 개입 가능성을 배제하고 항생제를 ceftriaxone에서 cefazolin으로 대체하였다. 이유는 주로 피부밖에서는 문제를 일으키지 않지만 일단 벌어진 피부를 통해 체내로 침투하면 때로는 치명적 패혈증까지도 일으키는 스트렙토와 스테피 계통의 그램 양성균(Streptococcus and Staphylococcus)을 잡기 위한 것이다. 따라서 이 글을 읽는 약학도는 왜 cefazolin이 surgeon(외과 수술전문의)들이 수술 전 후 (pre/post operation)에 애용하는 항생제인지 쉽게 이해할 수 있을 것이다. 주치의 최종 진단은, 발목의 dry cracked skin을 통하여 cellulitis가 발생하였고 이것이 패혈증으로 악화되어 toxic metabolic encephalopathy를 일으켜 AMS가 발생한 것으로 나와있다. 필자가 좀더 부연설명을 하자면, 환자의 WBC(>12,000), RR (Respiratory Rate >20), 그리고 체온(>38)은 SIRS (systemic inflammatory response syndrome) 조건을 만족시켰고 blood culture 결과 스트렙토균이 검출되어 주치의는 패혈증으로 인한 AMS라고 최종 진단을 내린 것이다. 이 케이스는 다시 한번 일선 개국 약사들의 환자 카운슬링의 중요성을 일깨워 주고 있다. 당뇨병약 처방을 받은 약국 환자에게 혈당 관리 중요성과 함께 수시로 발의 건강 상태를 체크하고 관리하는 습관을 알려주는 것이 중요하다. 또한 이러한 카운슬링은 바로OTC 매출(foot cream, diabetic socks, foot pad)로도 연결 될 수 있을 것이다. 당뇨병 환자가 foot care를 소홀히 하여 다리를 절단해야 하는(foot amputation) 비극을 필자는 적잖이 목격하였다. 다시금 일선 개국 약사들의 활약을 기대해 본다. <필자 약력> 임 성락 약사 -성균관 약대 졸업-버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2015-01-21 13:46

[약사·약국] <6> Kawasaki Disease (가와사키 병)

Kawasaki Disease (가와사키 병) 가와사키 병으로 의심되는 4 세 남자아이가 인근병원 응급실에서 필자 병원 소아과 중환자실로 이송 되었다. 환자는 5일전 섭씨 40도의 고열 그리고 기침을 동반한 감기 증상으로 집 근처 병원 응급실을 방문하여 기관지염 진단을 받고 항생제 azithromycin 처방을 받았다. 항생제 복용 다음날 아침 소아는 몸통과 다리에 심한 발진(rash)이일어났고 항생제 앨러지 반응을 의심한 부모는 이후 항생제 투약을 중단하였다. 이틀이 경과한 후 소아는 계속된 고열과 눈의 충혈 증상으로 다시같은 병원 응급실을 방문하여 diphenhydramine(디펜하이드라민)과 아세트아미노펜을 처방받은 후 체온은 섭씨 37.1 로 떨어지고 발진 증상도 어느 정도 호전이 되었다. 하지만 그곳 응급의는 소아 환자가 4 일간 계속된 고열, 부르튼 입술(dry/cracked lips), 딸기 같이 부어오른 혀과 눈의 충혈 증상을 확인하고 가와사키 병으로 판단하여 바로 필자 병원 소아과 중환자실로 입원 요청을 한 것이다. 가와사키 병은 주로 5 세 미만의 어린아이,특히 남자 아이에게 발병하는 급성 열성 혈관염으로 1967 년 일본 적십자 병원에 근무하던 도미사쿠 가와사키라는 소아과 의사에 의해 처음 세상에 알려졌다. 일명 가와사키 신드롬 또는 림프노드 (lymph node)신드롬으로 불리어지기도 하는데, 이는 전신성 혈관염(systemic vasculitis)의 일종으로 주로 예전에는 주로 일본과 한국에서 발병 보고가 되었으나 현재는 인종에 관계없이 여러 나라에서 보고되고 있는 추세이다. 가와사키 병은 일종의 자가면역 질환으로 발병 원인이 아직까지는 명확히 규명되지 않았는데 medium sized 동맥 혈관에 염증이 생기는 기전을 가지고 있고 발병 후 보통 12 일 안에 자연 치유되기도 하지만 약 15% 에서 25% 환자의 경우 초기 발견 치료가 지연될 경우 심장 혈관으로 옮겨져 치명적인 coronary artery aneurysm을 야기시킬 수 있는 것으로 알려져 있다. 혈관 뿐만 아니라 피부, 림프절 그리고 입/코/후두의 점막에 염증을 일으킬 수 있고 시간이 경과함에 따라 다단계 증상으로 악화할 수 있다. 딱히 특정한 검사 결과를 가지고 가와사키 병의 진단이 어렵고 타이레놀이나 이브프로펜 같은 해열제에도 잘 듣지 않는 5일 이상 계속된 고열과 함께 (1) 심한 눈의 충혈 (conjunctivitis) (2)몸통과 성기 주위 부정형 발진, (3) 부르튼 입술 (4) 딸기모양같이 부어오른 혀와 목감기 증상 (sore throat) (5) 손바닥이나 발끝이 부어 오름 (6) 목부위의 부어오른 림프노드 중 최소 4 가지 증상이 보이면 가와사키 질병으로 진단할 수 있다. 또한 가와사키 병 환자는 정상치 보다 높은 CRP (C-Reactive protein) 과 ESR (erythrocyte sedimentation rate)을 나타내는데 이를 제외하고는 이 소아 환자의 경우CBC (complete blood count) 와 뇨 검사는 특별한 이상이 없다는 것이 주치의 의견이다. 환자 주치의는 소아과 전염병 전문의와 상의한 결과, 환자가 입원 전 이미 5 일 이상 고열 증상을 보였기에 심장 혈관증을 염려하여 심 초음파(echocardiogram)을 하여 coronary dilation을 확인하기로 하였고 IVIG (intravenous Immunoglobulin ) 일회 투여와 매일 아스피린 81mg 복용을 처방하였다. IVIG 용량은 2g/kg 으로 일회 투여 후36 시간동안 체열을 모니터링하기로 하였다.다행히 환자는 IVIG 투여 후 48 시간이 지나도 고열 증상을 보이지 않았고 매일 아스피린 복용으로 인한 Reye 신드롬 유발 리스크를 우려하여 플루 백신(intramuscular Influenza vaccine)을 입원 기간 중 투여하였고 앞으로 11개월 동안에는 MMR 이나 varicella 같은 백신(live vaccines)을 투여하지 말것을 환자 부모와 가정주치의에게 권고하였다. 환자는 입원 6일째 더이상의 이상 증상을 보이지 않고 echo 결과 심장 혈관 합병증 가능성이 현재는 없는 것으로 판단되어 2 주와 6 주후 다시 한번 echo 를 하기로 하고 퇴원을 하였다. 가와사키 병은 빠른 초기 진단과 치료를 통해 정상으로 회복될 수 있고 향후 심장 혈관 합병증 리스크를 줄일 수 있어서, 약국에서 해열제를 구입하는 소아 부모에게 약사의 복약지도 상담을 통한 스크리닝의 중요성을 다시 한번 상기시켜 줄 수 있다. 현재 6 년제 미국약대 팜디 과정은 다시 7년, 8년제로 전환 중이다.의사 간호사와 함께 Healthcare Provider 로서의 임상 약사의 위상이 높아지고 그만큼 기대 수준이 높아 지고 있기 때문일 것이다. 2 + 5 년제 학제 또는 4년 일반 학부졸업자에게 4년제 임상약학 본과 입학을 허가하는 주립 약학 대학이 점차 생겨나고 있다. 하지만 한국 임상약학 교육이 미국의 약대 교육 시스템을 그대로 따라갈 필요는 없다고 본다. 2015 년 새해에는 한국 보건 시스템에 맞는 맞춤형 임상약학 교육 프로그램정착에 많은 성과가 있기를 기원한다. <필자 약력> 임 성락 약사 -성균관 약대 졸업-버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2015-01-06 10:05

[약사·약국] <5> Code Blue (코드 블루)

Code Blue (코드 블루) “Code Blue at M 533!!” 오후 3시 조금 넘어서 원내 스피커에 심장 발작(cardiac arrest) 환자가 M 병동 533 호실에 생겼음을 알린다. 라운딩을 돌고 있던 임상 약사는 병동에 비치된 pharmacy code box*를 가지고 환자의 병실로 달려갔다. '코드블루'는, 병원내에서 환자나 내방객 또는 병원 직원에게 심장 발작 상황 발생 시 심폐소생을 위한 의료팀 긴급호출이다. 코드블루 환자 병실에는 의사, 환자 담당 간호사, Respiratory Therapist, 그리고 병동 간호사들이 평소 code blue 에 대비한 훈련에 따라 각자 자기 역활을 수행한다. 예를 들어 심장 마사지와 인공 호흡을 하는 간호사 , 코드 상황과 투약 종류/용량을 실시간 기록하는 간호사, Defibrillator(심실제세동기) 와 환자에게 투여할 주사제를 준비하는 간호사, 그리고 필요시 endotracheal intubation (기관내 삽입)을 하는 Respiratory Therapist 들이 일사분란하게 담당의 지시에 따라 움직인다. 필자 병원의 경우, 중환자병동 (Intensive Care Unit)이나 준 중환자병동(Progressive Care Unit)같은 경우 각 병실 환자의 심장상태를 중앙 데스크에서 원격 모니터링 할 수 있어 혹 이상이 감지되면 Rapid Response Team을 호출하여 환자 상태를 살피고 코드블루와 같은 만일의 사태에 미리 대비할 수 있지만, 오늘은 일반 병실에 입원한 65세 낙상 환자라 예상 밖의 상황이었다. 현재 대부분의 미국 병원에서는 코드블루팀 구성원에 임상 약사가 포함되어 있다. 코드 상황에 따라 에피네피린(epinephrine), 아트로핀(atropine), 아미오다론(amiodarone), 도파민(dopamine) 같은 약을 준비하는 것은 물론 필요시 약사가 직접 심폐소생술(CPR)을 하여야 한다. 따라서 코드불루팀 임상 약사는 미 심장학회(American Heart Association)에서 인증하는 BLS는 물론 ACLS 자격증을 매 2년 필기/실기 시험을 거쳐 통과하여야 한다. BLS(Basic Life Support)란, 심장 발작이나 뇌졸증(stroke), 질식/기도 막힘(choking) 환자 발생 시 대처하여할 기본처지법이다. 2008 년 미국 개국 약사들의 면역 접종이 시작되면서 의무적으로 개국 약사들은 이수하여야 하지만 관심있는 일반인도 취득할 수 있는 자격증 이수 프로그램이다. 반면 ACLS(Advanced Cardiovascular Life Support)는 Healthcare Provider (의사, 약사, 간호사)들이 환자의 ECG(심전도)를 보면서 코드 상황에 맞는 알고리듬에 따라 실시하는 고난이도 심폐소생술이다. 아마도 많은 독자들이 TV 의학 드라마를 통해 상황을 쉽게 떠올리리라 생각된다. 코드블루팀 약사는 환자의 ECG 를 해석하고 심전도 상황에 필요한 치료 알고리듬을 이해하여야 하고 미리 어떠한 약이 필요할 것인지 판단하여 가능한 빨리 의료팀에게 전달할 수 있어야 한다. 치료 알고리듬 종류는 (1) Cardiac Arrest (2) Bradycardia with a pulse (3) Tachycardia with a pulse 그리고 (4) 환자의 심박이 정상으로 돌아온 직후 (Return of Spontaneous Circulation, ROSC) 로 크게 구분되는데 팀 구성원은 다음의 기본적인 ECG 패턴을 구분할 수 있어야 한다.• Ventricular fibrillation/Ventricular tachycardia/SVT(supraventricular tachycardia)• Atrial fibrillation/Atrial flutter/AV block• Asystole/ PEA(pulseless electrical activity)• Normal sinus rhythm 만약 대수술 후 회복기 환자였다면 Hypovolemia, Hypoxia, Hypothermia 로 인해 심장 발작이 올 수도 있고 혹 Pulmonary/Coronary thrombosis 환자였다면 발작 이유(reversible causes)를 어렵지 않게 찾을 수도 있지만 오늘과 같은 예상치 못한 환자인 경우는, 의사는 임상약사에게 환자 medication profile를 보고 약의 부작용이나 상호작용으로 인한 발작 가능성 (Torsade de pointes by QT prolongation, Hyper/Hypokalemia, Acidosis) 또는 현재 복용하는 심장약 (베타차단제, 칼슘차단제)에 의한Bradycardia 인지 등을 약사에게 질문할 수 있다. 이유가 어쨌든, 생사를 가르는, 촌각을 다투며 피가 뛰는 상항이다 보니 코드블루팀 약사에겐 그야말로 손이 떨리는 현장이다. 필자도 초기에는 당황하다보니 주사제를 바닥에 떨어드리고 IV주사제를 현장에서 만들때 손이 심하게 떨림을 수차례 경험하였다. 만약 코드블루가 낮에 발생했다면 (다행히도) 현장에 의료진이 많아 약사는 주로 비상 대기조로 상황을 지켜보는 일이 많지만, 대부분의 의료진이 귀가한 늦은 밤/새벽에 코드블루가 발생한다면 임상약사는 직접 현장에 투입되어 심폐소생술, 인공 호흡, 투약 준비, 상황 기록 등 다양한 역활을 하여야 하는 경우도 많다. 하지만 항상 필자가 힘들어 하는 것은, 죽어가는 자신의 부모 형제를 지켜보는 가족을 대하는 일이다. 심폐소생를 하는 의료진에게 무엇이 잘못됐다면서 거칠게 항의를 하는 경우, 병실 밖에서 애처롭게 흐느끼는 가족들… 이성적으로 판단하기 힘든 일촉일발의 상황속에서 많은 인간상을 목격하게 된다. 몇해 전, 50여분간 계속된 의료진의 노력에도 불구하고 결국 숨을 거두는 남편의 손을 꼭 잡고 낮은 소리로 기도를 올리는 홀로 병상을 지킨 어느 노부인의 모습은 약국으로 돌아오는 엘리베이터 안에서 필자로 하여금 많은 눈물을 흘리게 한 기억도 있다. 코드블루팀의 일원으로 필자가 배운 것도 많고 느낀것도 적지 않지만, 코드블루와 같은 생과사를 넘어드는 상황속에서도 냉철히 의료진을 지휘 소통하고, 혹 환자가 사망한다면 오열하는 가족과 의료진을 원망하는 가족들의 카운셀러가 되며 곧 바로 자기를 필요로 하는 응급 환자에게 다시 달려가야 하는 의사에 대한 존경심과 무거운 책임감을 느끼게 된다. * pharmacy code box: 각 병동마다 코드 블루에 대비한 약품들이 따로 비치되어 있지만, 이외에 필요한 약품, 약품정보서/코드 알고리듬 매뉴얼 등을 담은 임상 약사를 위한 핸드캐리 (Hand Carry) 가방이다. 또한 임상약사는 약국과 실시간 연락할 수 있는 핸드폰이나 커뮤니케이션 기구 (ex. Vocera®)를 소지하여 필요한 경우 약국에 바로 도움을 청할 수 있다. <필자 약력> 임 성락 약사 -성균관 약대 졸업-버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2014-09-30 11:49

[약사·약국] <4> Adam’s Story : G6PD 결핍증

Adam’s Story : G6PD 결핍증 며칠 전 소아과 중환자실에 G6PD 결핍증을 가지고 있는 생후 10 개월 된 아담이 호흡곤란증으로 입원하였다. 필자가 거주하는 미 중서부는 올여름 이상 저온과 건조한 공기로 인해 유독 호흡기 질환 환자로 소아과 병동이 분주하다. G6PD (Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase) 결핍증은 X-chromosome이 관련된 유전적 질병으로 지중해 지역의 이태리, 그리스, 아랍계, 그리고 유대인(Sephardic Jews)인종에서 발병하지만 빈도수를 본다면 아프리카계 흑인(African American) 특히 남성에게 발병율이 특히 높은 질병이다. G6PD 결핍증을 가진 사람은, 병원균 감염이나 특정 약물군 (항 말라리아, 설파계 항생제)그리고 식품및 식품 첨가물 (fava beans, blue dye, menthol)에 노출 시 hemolytic anemia (용혈성 빈혈)이 일어날 위험도가 높은데, 다행히도 대부분의 환자는 노출된 원인 물질을 제거시 정상으로 회복이 되지만, 심할 경우 수혈을 받거나 합병증으로 인해 생명이 위험한 경우도 종종 있다 . 예방 진단보다는 보통 정상인으로 생활하다 어느 순간 원인 물질에 노출되어 용혈성 빈혈 증상을 보인 후 혈액 검사를 통해 자신이 G6PD 결핍증이라는 것을 알게 되는 경우가 대부분이다. 다행히도 온/오프라인 (www.g6pddeficiency.org, www.g6pd.org)을 통해 G6PD 결핍증 환자들이 피하여야 할 약물 식품및 식품 첨가물에 대한 자세한 정보를 어렵지 않게 접할 수 있어 원인 물질에 대한 노출만 피한다면 정상인으로 살아갈 수 있다. 출생시 심한 호흡 곤란증으로 신생아 중환자실에 입원했던 아담은 오늘 새벽 인근 동네 병원 응급실에서 Albuterol 흡입 치료를 받던 중 급격한 respiratory acidosis (호흡성 산증)을 일으켜 intubated(기관내 삽관)된 후 헬기로 필자 병원으로 후송되었다. 동네 병원에서 보내온 chest X-ray 의하면 폐에 별다른 이상이 없는 것으로 의사 소견이 나와있고 소변양의 저하로 인해 병동에 도착하자 마자 담당의는 일단 생리 식염수를 10ml/kg (체중) 일 회 주입한 후 D5 1/2NS w/ 20 mEq KCl 로 대체한 후 다음날 아침에 다시 모니터링을 하기로 하였다. 또한 아세트아미노펜으로 해열을 유도하고 respiratory culture (호흡기 병원균 배양) 결과가 나오기 전까지 반코마이신 주사와 azithromycin 을 이용한 empiric therapy(경험적 치료)를 시작하였다. Home Medication Reconciliation을 하기위해 임상 약사가 병실을 방문하자 환자의 엄마는 자신이 적어온 G6PD 결핍증 환자가 주의해야할 약물/첨가물 리스트를 약사에게 건네면서, 입원기간 동안 투여되는 약물과 이들의 inactive ingredient 를 자세히 체크해달라며 신신 당부를 하였다. 필자의 병원에서 사용하는 자체 문헌이 없기에, 임상 약사는 온라인으로 G6PD결핍증환자 요주의 약물/첨가물을 확인한 후 아침 미팅을 통하여 동료 약사들에게 아담 케이스를 브리핑 하였다. 입원 후 이틀째 아침, 아담의 팔 다리가 부은 것(edematous)을 확인한 담당의는 bumetanide 주사 일 회를 처방하였고, 해열을 위해 매 4 시간 간격으로 타이레놀 (15mg/kg/dose) 을 처방하였다. 오후에 나온 respiratory culture 결과를 통해Moraxella 가 원인균으로 판명된 후 반코마이신은 투여가 중단 되었고, azithromycin 은 ceftriaxone으로 대체되었다. 하지만 아담은 무기폐증(atelectasis (in the right upper lobe))으로 상태가 악화되었고 산소 포화도가 60 까지 떨어지는 oxygen desaturation과 간헐적 tachypnea 증상을 보이기 시작하였다. 또 한가지 문제가 생겼다. 바로 아담의 엄마가 잔뜩 화가 나서 약사와의 면담을 요청했다는 간호사의 떨리는 목소리 전화 한 통 이었다. 약사가 병실을 방문하니 환자 엄마는 왜 의사가 bumetanide 주사제를 아이에게 투여하였느냐고 항의를 하는 것이었다. “What about it?” 약사의 물음에 엄마는 bumetanide는 sulfa (설파계) 약물이고 이것는 G6PD 결핍 환자에게는 투여할 수 없는 물질이라는 것이다. 일선 약국에서 환자의 처방전을 입력하다보면, 설파계 알러지(sulfa drug allergy) 는 아마도 페니실린과 함께 빈도수가 가장 높은 DUR (Drug Utilization Review) 일 것이다. 상당수의 처방약들이 설파계로 분류되어 일선 약사와 환자에게 혼동을 유발하는 것이 사실이다. 설파계 알러지(sulfa cross hypersensitivity)를 유발하는 처방약은 보통Sulfonamide (SO2NH2) 계 약물로 총칭하지만 이를 좀더 구체적으로 구분하면 (1) Sulfonamide계 항생제와 (2) Sulfonamide 비 항생제(Sulfonamide containing Non antibiotics) 로 나눌수 있다. 이중 sulfonamide계 항생제 일종인 박트림®의 sulfamethoxazole 화학 구조를 살펴보면, “arylamine “ 이라는 방향족 헤테로 고리구조가 sulfonamide에 붙어 있는데 바로 이것이 우리가 흔히 일컫는 설파계 약물 알러지 반응을 일으키는 주범으로 알려져 있다. <아래 그림 참조> Arylamine은 체내에서 일련의 산화 반응을 거쳐 nitroso metabolite을 생성하는데 이것이 우리 체내 단백질의 cysteine 과 친화도가 높아 결합시 이상면역반응 (ig E mediated hypersensitivity)을 일으킬 수 있기 때문이다. DUR 에 sulfa cross sensitive/reactive 로 자주 나타나는 loop/thiazide 이뇨제, celecoxib, acetazolamide, sulfonylurea 경구 항당뇨제 (glimepiride, glipizide) 등에는 arylamine 구조가 없기 때문에 같은 설파계 약물이라도 면역 이상 반응를 유발하지 않는것이다. 가끔 문헌에 sulfonamide계 비 항생제를 복용한 설파 알러지 환자에게 이상 면역 반응이 일었났다는 케이스가 실리는데, 이것은 앞서 말한 진정한 설파 알러지 반응이라기 보다는 multiple independent drug hypersensitivity 또는 반응 지연 T-cell cross sensitivity 일 경우가 대부분이다. 기왕 필자의 때묵은 의약 화학 지식을 끌어냈으니 좀더 부연 설명을 하자면, 환자들이 흔히 설파 알러지를 일으킨다고 혼동 하고 있는 sulfur, sulfites, sulfates에는 sulfa cross hypersensitivity 가 나타나지 않는다. 식품보존료에 많이 쓰이는 sulfite 그리고 Morphine Sulfate, Magnesium Sulfate, albuterol sulfate 등 다수의 약물 화학명에 들어간 (pH조절을 위한) inorganic sulfate 는 설파 알러지 환자의 혼동을 불러일으킬 수 있다. 입원 이틀째, Bumetanide주사 후에도 부종이 줄어들지 않자 담당의는 chlorothiazide 주사제로 대체하였고 입원 4 일째 부터 시작한 Vapotherm®과 EZPAP®의 도움으로 다행히도 호흡 상태가 많이 호전되었다. 입원 7일째, 전반적인 상태가 호전되어 그간 6일간 투여되었던 ceftriaxone 주사제를 cefdinir 경구액 하루 두번 복용으로 대체되었다. 아담의 엄마는 간호사와 영양사의 컨설팅을 받아 모유 수유시 주의 할 사항과 전반적 아담의 식단에 대해 교육을 받았다. 아담이 퇴원 하는 날 아침 라운딩에 참석한 약사는 담당 간호사로 부터 그동안 혼동하고 있었던 설파 알러지를 자세히 설명해줘서 고맙다는 말과 함께 아담의 부모가 담당 치료진에게 쓴 Thank You 카드에 “dear my pharmacist……”라는 감사글을 보여 주었다. <그림 / 박트림 화학구조식> Sulfamethoxazole (박트림® 성분) <필자 약력> 임 성락 약사 -성균관 약대 졸업-버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2014-09-01 17:02

[약사·약국] <3> Pharmacy Order Entry and Verification Process

Pharmacy Order Entry and Verification Process Home Med History Consult 과 Medication Reconciliation이 완료되면, Hospitalist (병동담당의)는 입원 환자에게 투여할 약과 비타민/건기식 처방을 전자 차트에 입력할 것이다. Anticoagulants (항혈전제), antiarrhythmic (항부정맥제), sedatives (진정제), opioid analgesics (마약성진통제), vasopressors/inotropes (변력성 약물)과 같은 고위험군 처방약의 경우 therapeutic monitoring parameter (투여 속도, 최대 투여양, inclusion/exclusion criteria)를 처방전과 함께 기재하는데, 약사는 이를 검토해서 투여 용량이 적절한지를 재확인하고 또 병원의 치료 가이드 라인(therapy protocol)범위안에서 처방된 것인지를 재확인하여 약화 사고를 미연에 방지한다 . Pharmacy Verification Process 과정 중에 혹 용량, 투여경로(administration route), 약의 중복(duplicated therapy) 등 의심이 가는 처방을 발견하거나 비용 절감을 위해 대체약이 가능한 경우 (Therapeutic Interchange)가 발생하면 약사는 처방을 일시 보류시킨 후 환자의 진료차트 또는 병원의 치료 가이드라인을 검토하여 처방전의 타당성을 재확인한다. 필요하다면 직접 담당의로 부터 해당약 처방 배경에 대한 좀더 자세한 정보를 구한 후 담당의와의 논의 사항을 자세히 전자차트에 기록하여 치료진과 약사들이 참고하도록 한다. 요로감염증으로 입원한 47 세 남자 환자에게 몇일 동안 ceftriaxone 주사 항생제를 매 24 시간 마다 투약하던 중 오늘 아침 앰피실린 항생제가 추가 (add-on therapy)로 처방되었다. 혹 이것이 중복 처방( 세파계와 페니실린제 병용 )인지를 확인하고자 약사는 해당 환자의 전자 차트를 검토하게 되었다. 또 한가지 약사가 가진 의문점은, 요로감염증 치료를 위해 하필 왜 ceftriaxone을 처방하였는지 궁금하여 혈액검사 결과를 살펴보니, 환자의 신장 기능(renal function)이 저하되어 굳이 renal dosing (신장 기능에 따라 투여 용량결정)을 필요로 하지 않는 ceftriaxone 을 의사가 선택했음을 알게 되었다. 또한 오늘 업데이트 된 소변검사 결과를 통해 enterococcus 균주가 추가 발견되었음을 확인한 약사는 왜 엠피실린이 add-on therapy로 처방되었는지를 이해할 수 있었다. 이경우 물론 반코마이신 같은 좀더 광범위 항생제를 사용할 수 있겠지만, 이 환자의 경우 굳이 페니실린 내성을 걱정하지 않아도 되는 케이스였기에 앰피실린을 처방한 것으로 사료된다. 혹 이글을 읽는 약대생을 위해 부연 설명을 하자면, 앰피실린을 추가한 이유는 바로 Listeria, Enterococcus, Group B Strep 에 좋은 적응증을 가지고 있기 때문이다. 비슷한 예로, bacterial meningitis (박테리아성 뇌수막염)로 의심되는 55 세 환자에게 ceftriaxone 이 투여되었는데 혹 원인균으로 Listeria 가 의심된다면(50 세 이상 환자에게 발생 빈도수가 높은 원인균) 역시 앰피실린이 추가 처방하는 것을 볼 수있다. 위의 경우와는 반대로, 담당의 실수로 세파계와 페니실린 항생제 중복치료 케이스였다면 약사의 이러한 확인 작업 (clinical pharmacy intervention) 은 prescribing error (처방오류)를 막을 수 있음과 동시에 불필요한 의료비 지출(약화 사고로 인한 입원 기간 연장)을 미연에 막을 수 있을 것이다. 컴퓨터 단말기를 통해 처방을 입력하다보니 사소한 실수들이 많이 발견되어 진다. 신생아 환자 투여약이 “microgram” 되어야 할 것이 “milligram” 으로 잘못 기재되었던지, 체중대비 용량(mg/kg/dose)으로 투여 용량 처방이 입력된 과체중 소아의 경우 성인 하루 평균치가 넘는 용량이 처방되는 경우는 흔한 경우이고 투여경로(administration route)가 실수로 잘못 되어 있는 경우도 적지 않게 발견되어진다. 혹 비정상적인 admin route 이 처방자의 원래 의도였다면 약사는 이를 전자 차트에 자세히 기록하여 다른 의료진과 약사들에게 주지 시킬 수 있다. 예를 들어, 필자에게 생소했던 처방전 중 Lorazepam 주사제를 코로 흡입시키는 경우, 장기 이식 환자에게 tacrolimus (면역억제제) 을 sublingual (설하투여) 로 처방한 경우, diazepam 경구 액제를 직장으로 투여하라는 처방전 등 pharmacy verification process 중 당담의에게 직접 확인하여야 했던 경우도 있다. Hyperkalemia (혈장 고칼륨) 환자의 경우가 아니라면, Insulin Lispro (인슐린)을 피하 주사 (subcutaneous)가 아닌 IV Push (정맥주사) 로 처방전이 입력되어 있는 경우 약사는 다시 한번 admin route을 담당의와 확인하는 것도 이러한 order verification/clinical pharmacy intervention의 좋은 예가 될것이다. Pharmacy Intervention in Discharge Process 2012 년 오바마케어 시행 후 readmission penalty (퇴원 후 30 일 이내 재입원시 벌금부과)로 인한 의료수가(reimbursement) 감소가 만만치 않다. 물론 퇴원 환자의 부주의로 인하여 재입원이 발생하는 억울한 경우도 있지만, 퇴원시 처방약 복약 지도가 제대로 환자에게 전달되지 않았거나 혹 자가 치료 (상처 소독, 혈관 주사제 투입구 정기 소독 등)에 대한 충분한 교육이 환자와 간병인에게 제대로 이루어지지 않았다면 병원측도 책임을 회피하기는 어려울 것이다. 작년 겨울부터 필자 병원은, 의사, 약사, 간호사, Case Manager 를 주축으로 테스크포스를 만들어 좀더 효과적인 퇴원 수속/교육을 환자와 간병인들에게 전달하고자 노력중이다. 필자의 경험을 바탕으로Pharmacy Patient Discharge Process 시나리오를 설명해보겠다. 환자 담당의는 퇴원 날짜 결정과 함께 퇴원 후 복용할 전자 처방전을 입력한다 . 계속적으로 복용해야 하는 약과 새롭게 추가 되는 처방약, 비타민, 건기식 입력이 완료되면 약사의 컴퓨터에 Discharge Review (퇴원 약물 검토)를 알리는 신호가 전달된다. 약사는 입원 중 환자에게 투약된 약들과 새롭게 추가된 약물에 중복이 없는 지, 혹 중요 약물 상호작용은 없는 지, 용량과 투여 횟수가 적정한지를 검토하게 되는데 혹 이상 사항 발견시 (단순 입력 오류일 경우) 약사가 이를 수정하거나 필요시 의사에게 연락을 취하여 처방전을 수정하게 된다. 약사의 최종 검토가 끝나면 병동 간호사에게 통보되어 기타 퇴원 행정 수속을 마무리 하게 된다. 이것은 퇴원 당일에 이루어 지는 단순 작업이고 실제 약사의 복약 지도는 퇴원 하루 전에 완료된다. 퇴원 당일, 환자나 가족들은 여러 행정적인 퇴원 수속 절차로 분주하기 때문에 약사의 복약지도에 집중 하기어려울 것이다. 이것이 환자의 잘못된 처방약 복용으로 자칫 약화 사고로 연결되거나 또는 compliance(복약순응도) 저하를 초래하여 치료 효과 감소로 인한 환자의 재입원 가능성을 높일 수 있기 때문이다. 좀더 효과적인 복약 지도를 위해서, 하루 전날 약사는 환자 병실을 방문하여 약의 용량, 횟수, 부작용 등을 환자와 간병인들에게 교육 시킨다. 와파린 등 anticoagulant (항 혈전제) 환자일 경우는 teaching kit (video, pamphlet)을 이용해 환자로 하여금 충분히 숙지할 수 있도록 하고, 다른 처방약들도 visualized teaching materials (그림/도표을 이용한 자료)를 이용하거나 천식 치료 흡입기인 경우 demonstrator(샘플)을 이용하여 환자의 이해를 돕는다. 복약 지도는 “네” “아니요”를 유도하는 단순 전달방식이 아닌 open-ended question 이나 teach-back method (환자로 하여금 약사를 환자로 생각하고 배운 내용을 되받아서 가르치는 시뮬레이션) 등을 이용하여 환자와 간병인들에게 복약 내용을 충분히 이해시키도록 한다. 한국과는 상황이 다르지만, 혹 환자가 원할 경우 병원내 외래 약국을 연결하여 미리 처방약들을 조제한 후 환자 병실로 배달하여, 카운셀링 약사로 하여금 실지 처방약을 보여주며 환자에게 복약지도를 할 수 있을 것이다. 폐렴 환자 케이스를 살펴보자. 약사는 오늘 아침 의료진과 Rounding (회진)을 하던 중 환자가 내일 퇴원한다는 것을 통보받는다. 환자의 오늘 스케줄을 확인 한 후 오늘 오후 3 시 환자 배우자가 함께 있을 시간에 약사가 병실을 방문한다. 1. 약사는 먼저 자기 소개를 하고 오늘 방문 목적과 카운셀링에 어느 정도의 시간이 소요될 것인지를 설명하고 환자의 배우자가 함께 카운셀링 받는 것에 대한 환자 동의를 얻는다. 2. 간락하게 폐렴의 원인과 증상에 대해 설명하고 어떠한 합병증을 유발할 수 있는 지를 설명한다. 3. 퇴원 후 복용하게 될 처방약의 적응증, 용량, 횟수, 부작용 가능성, 어떤 경우 의사에게 즉시 연락을 취해야 하는 지를 설명한다 (예를 들어 약의 특이 부작용 발생시 또는 처방약 복용 후에도 계속적으로 체온이 화씨 102 이상이거나 호흡 곤란 증상이 악화될 때). 4. 증상이 3-5 일이내에 호전되었다 하더라고 의사의 처방 일수대로 항생제를 끝까지 복용할 것을 주지시킨다. 또한 Inhaler(흡입약)이 처방되었을 경우, 샘플 또는 동영상을 이용하여 어떻게 흡입하는 지를 teach back method를 써서 교육시킨다. 5. 흡연 환자라면 smoking cessation 카운셀링을 권장하고 폐렴의 합병증에 대해 설명한다. 또한 환자가 호흡기 질환, 당뇨병, 알콜 중독증, 심장/간 질환이 있을 경우 왜 플루 백신과 폐렴 백신 접종이 중요한지를 상기시킨다. 6. 평소 Hand hygiene (손 깨끗히 씻기) 중요성에 대해 설명한다. 임상 약학이 시작된 지 35 년이 넘은 올해 2014 년은 이곳 미국 약사들에게 의미있는 해가 될 것이다. 미 의료 보험계의 최고 강자인 메디케어( 미 연방 노약자 의료 보험)가 약사를 정식으로 Healthcare Provider (HCP)로 인정할지를 결정하는 해가 될 것이기 때문이다. 현재는 의사, 간호사, dieticians, midwives 에게만 HCP라는 자격을 주어서 이들의 의료 서비스가 보험 수가 산정에 가산되고 있지만 불행히도 아직까지는 임상 약학 서비스는 (대중적 공감대에도 불구하고) HCP 가 아니라는 이유로 의료 수가 인정을 못 받고 있기 때문이다. 오바마케어가 지향하는 “Sick Care to Health Care” (아픈자 치료에서 벗어나 국민들이 건강한 삶을 살도록 유도하여 결과적으로 의료 재정을 효과적으로 운용하자는 취지) 을 위해서는 preventative care (예방치료) 가 중요한 것인데, 바로 이곳 개국 약사의 MTM (Medication Therapy Management)과 immunization practice (약사의 백신 예방 접종) 가 preventative care에서 핵심 역활을 하고 있고 또 병원 약사의clinical pharmacy intervention 이 환자 치료 효과 향상에 중요한 역활을 하고 있다는 사실이 각종 문헌을 통하여 구체적으로 밝혀지고 있기에 올해안에 이 법안 (HR 4190)이 꼭 통과되기를 필자도 기원하는 바이다. 필자를 포함하여 현재 이곳 약사들은 각종 대중 캠페인과 지역구 의원과 상원 의원에게 편지 쓰기/전화하기 운동을 통하여 임상 약사의 HCP 인정을 위해 노력하고 있다. 한국의 6 년제 임상 약학 교육 도입과 함께 일선 약사들의 약사 위상과 처우 향상을 위한 범 약업계의 노력을 알고 있다. 한국 임상 약학이 정부의 효과적 의료 재정 지출을 위해 구체적으로 어떤일을 할 수 있는지 로드맵을 제시하고 각종 문헌을 통하여 숫자로 증명한다면 결코 요원한 일이 아닐 것이다.

2014-08-27 13:44

[약사·약국] <2> Med Rec(Medication Reconciliation)에 대하여

Home Medication History Consult 치매 노인 환자가 Respiratory Distress 증상으로 응급실로 이송되었다. 응급실 간호사는 환자의 병력, 현재 복용 약물, Food/Drug allergy 등 초기 진단에 필요한 정보를 환자 전자 차트에 입력 하여야 하는데, 치매 증세로 인해 good historian 이 아닌 환자는 복용약명, 용량, 투여 횟수에 대한 기억이 정확하지 않기때문에 응급실 의사는 초기 진단과 Treatment Plan 작성에 어려움을 겪을 것이다. Med Rec 약사는, 환자가 같은 병원에 입원한 과거 병력이 있을 경우 food/ drug allergy를 확인하고 previous in-patient medication profile을 토대로 퍼즐을 짜맞추여야 할 것이다. 다행히 환자가 보험 처리로 처방약을 구입하고 있었다면, 약사는 central Rx profile 에 접속하여 어느 약국에서, 언제, 무슨약을, 몇 일분 조제를 받았는지를 살펴볼 수있고 또 해당 약국에 전화를 걸어 좀더 자세한 환자의 처방약 정보를 얻을 수 있을 것이다. 만약 환자와 인터뷰가 가능하다면, 처방약 Compliance , 현재 복용하고 있는 약의 부작용 여부 그리고OTC, 건기식 복용 여부 등에 관한 정보를 얻을 수 있을 것이다. 또한 현재 복용 중인 처방약/건기식/OTC들의 potential drug interaction, therapeutic interchange consult 등 약사의 견해를 전자 차트에 입력할 것이다. 약사는 이러한 Home Medication History Consult 내용을 Complete/Incomplete/Under investigation 등으로 분류하여 혹 추가 정보가 필요하다면, 구체적으로 어떤 정보가 필요한 지를 전자 차트에 기록하여서 ( 환자가 입원할 경우) 담당 주치의가 처방약을 선정할 때 참고할 수 있도록 한다. Home medication history consult를 담당의가 검토한 후 환자가 지금껏 복용해오던 처방약/건기식/OTC 를 입원 후에도 계속 환자에게 투여할 것인지 아니면 중단할 지를 결정할 것이다. 예를 들어서 환자가 입원 전 복용하던 KCL 정제는 입원 후 혈액 검사에서 serum potassium level 이 정상치 보다 높게 나왔다면 투여가 중단될 것이고 몇 년간 복용해오던 치매약은 부작용이 없다고 판단되면 입원 기간 중 계속 투여가 될 것이다. Medication Reconciliation 입원 환자의 처방전 목록이 완성되면, 약사는 Medication Reconciliation 이라는 과정을 통해서 혹 환자가 입원 전에 복용하던 처방약/건식/OTC 들이 재처방이 되었는지, 제형, 용량, 투여 횟수등이 정확하게 처방되었는지, 새로운 처방약이 있다면 continued home medication 과drug interaction 으로 인해 용량 변화가 필요한지, CLABSI (Central Line Associated Blood Stream Infection) 리스크를 감소시키고 또 비용 절감을 위해 주사제에서 경구제로 전환할 수 있는지, 반대로 경구제에서 주사제로 전환이 필요하다면 “PO to IV” conversion rate이 무엇인지, 혹 환자가 알약을 삼키는 것이 불편하다면 액제로 전환이 가능한지 등을 검토하게 된다. 장기간 와파린을 복용하고있는 AFib환자의 예를 들어보자. 입원 전 복용하던 하루 용량이 5 mg였음을 확인하고 담당의는 같은 용량을 입원 기간 중 투여하도록 처방하였다. Med Rec 를 하던 중 약사는 환자의 INR 수치가 입원하기 전 일주일 전 것임을 확인하고 간호사에게INR 수치 측정을 부탁한 결과 4.2 이라는 수치가 나왔다. Med Rec약사는 담당의에게 연락하여 이 환자가 와파린을 복용하는 이유 (indication)와 Target INR range 가 “2 to 3” 이라는 것을 확인 한 후 와파린 용량 감소(또는 일시 투여 중단)와 함께 매일 INR/bleeding monitoring을 제안하였다. 어느 환자는 지난 수년간 Clopidogrel 을 복용하고 있었는데 GERD 로 인해 OTC 인 omeprazole 20mg을 의사 처방없이 약국에서 구입하여 한 달전 부터 매일 1 회 복용하고 있다는 것이 Med History Consult에 적혀 있었다. 복용한 후 위궤양 증상이 많이 감소되었다는 환자의 말을 듣고 병원 담당의는 clopidogrel 과 함께 입원 기간중 혹 일어날 수 있는 stress ulcer 방지를 위해 omeprazole을 환자가 입원 전 복용했던 용량과 횟수대로 입원 기간 중 재처방 하였다. 환자와의 Med Rec 인터뷰 도중, 환자가 clopidogrel 처방한 심장 전문의에게는 알리지 않고 OTC omeprazole을 복용하기 시작했다는 것을 확인한 Med Rec 약사는 병원 담당의에게 omeprazole 을 pantoprazole 로 대체할 것을 제안하였다. PPI 제제들 중 그나마 pantoprazole이 clopidogrel 의 anti-platelet 효과를 감소시킬 가능성이 상대적으로 적기때문이지만 의사는 필요하다면 아예 PPI 를 H2 blocker로 대체할지도 모른다. 필자의Med Rec 경험에 비추어 보았을때, Sustained release, extended release, delayed release 등 Bioavailability 에 영향을 줄 수 있는 제형이 혼동되어 표기 되어 있거나, 의사와 상의 없이 환자 자신이 복용량을 바꾸거나, 최근 신장 기능이 현저히 저하되었음에도 불구하고 몇 년 전 용량을 그대로 복용하고 있는 경우등 다양한 (potential) prescribing med errors를 Home Med History Consult 와 Med Rec 과정 중에 발견하게 된다. 임상 약사의 Home Med History Consult 와 Med Rec 은 결국 Med Error 를 초기 발견하여 입원 중 발생할 수 있는 약화사고 리스크를 감소시키고 나아가서 Incorrect Home Med History 에 근거하여 퇴원 환자에게 처방될 prescribing errors를 미연에 방지함으로써 불필요한 재입원율을 감소시킬 수 있을것이다. 수년 전 발표된 어느 미국 병원 통계자료를 살펴보면, 환자 입원 기간 중 발생하는 medication error 중 46% 는 입원 초기 잘못된 Med Rec 에서 야기된 것이고, 퇴원 시 처방되는 약들의 27%가 입원시 작성되는 Med Rec 오류에 의해 잘못 처방되어진다는 통계가 나와있다. 또한 US Pharmacopeia 에 보고된 통계 자료에는, 어느 10 개월간 보고된 잘못된 Med Rec 이 2 천건이 넘는다. 다시 말해서, 환자의 생명과 관련된 안전 사고 리스크 그리고 이에 따른 불필요한 의료비 지출을 야기할 수 있는 케이스가 10 개월 동안에만 2 천건 넘게 발생했다는 것이다. 이렇듯 환자의 안전과 효과적 의료재정 지출에 기여할 수 있는 임상 약사의 활약이 더욱 기대되어 진다는 것이 곧 필자만의 바람이 아닐 것이다. 참고로, 독자의 이해를 돕기위해서 밑에 그림은 잘못된 Med Rec 으로 인해 일어날 수 있는 환자의 안전과 의료 재정 낭비의 악순환을 설명한 싸이클이다. <필자소개> 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다

2014-08-14 14:51

[약사·약국] <1> Sick Care to Health Care

Sick Care to Health Care(질병관리 중심에서 건강관리 중심으로) “We need a pharmacist, please… “ 응급실에서 구원 요청이 들어왔다. 페렴 증상과 AMS (altered mental status)로 인해, 장기 요양 시설에서 이송된 노인 환자 때문이었다. 그쪽 간호사가 보낸 팩스를 검토해보니, 환자가 현재 복용하고 있는 처방약과 OTC 품목 (home medication)이 20 개 정도이고, 당뇨병, 고지혈, 고혈압 등 복합 병력을 가진 환자이기에 임상 약사의 medication history consult and reconciliation (이하 Med Rec) 이 필요하기 때문이었다. 예전같으면 응급실 간호사나 의사가, 환자 또는 보호자의 구두 진술, 환자가 가지고 온 약병들을 토대로 Med Rec하는 것이 통례였는데, 소위 오바마케어 (the Affordable Care Act, ACA)가 2012 년 실시된 후로는 약사의 전문적인 도움이 필요하게 되었다. 규모가 제법 큰 병원의 경우에는 Med Rec 전담 약사를 고용하고 있지만, 아직까지 대부분 병원에서는 (재정적인 이유로) 기존 약사들이 짬짬히 시간을 내어 하는 것이 현실이다. 어느 통계 수치를 빌리자면, Med Rec 전담 약사를 고용한 병원은 4% 미만에 불과하지만 앞으로 더 늘어날 것이라고 필자는 생각한다. 이유는 약사의 전문적인 Med Rec 을 통해 환자의 재입원율을 낮추어 줌으로써 병원 재정에 도움을 주고 있다는 것이 여러 문헌을 통해 밝혀지고 있기 때문이다. 그렇다면, 환자가 병원을 더 자주 이용해야 의료 수가 수입이 늘어나고 결국 재정 이득 창출이 가능한 것이 아닌가? 현재 미 의료보험 시장의 40% 을 쥐고 있는 갑은, 연방 정부가 주관하는 노약자 프로그램 메디케어(Medicare)이다. 메디케어 통계에 의하면, 퇴원한 환자 5 명 중 1 명은 30 일 이내에 재입원을 하는데, 이러한 재정 낭비는 입원 환자에게 의료 서비스를 보다 효과적으로 제공함으로써 미연에 방지할 수 있는 preventable cause 라는 것이 메디케어의 설명이다. 다시말해, 환자가 퇴원 후 (같은 증상이나 입원 휴유증으로 인해) 30 일이내에 재입원을 하여 발생되는 추가 의료수가에 대해서는 병원측에 수가 감각을 통해 책임을 묻겠다는 것이다. 이것이 바로 의료수가 삭감인 Readmission Penalty라는 것이다. 오바마케어 원년에는 1 % 패널티가 적용되었지만, 매년 1% 증가하여 수년 내에 3 %까지 높아진다면, 미 정부가 절감할 수 있는 의료수가 지출비는 $ 17 Billion (원화 1 조 7 천억원 정도) 이고 동시에 이것은 고스란히 병원들이 떠안게 되는 재정 이익 감소인 것이다. 물론 이러한 패널티 적용에는 구체적인 가이드라인이 있다. 현재에는 (1) 페렴 (2) MI (myocardial infarction) 그리고 (3) CHF (congestive heart failure)환자에게만 한정되어 있지만 앞으로 적용진단 대상이 점차 확대된다고 하니, 지금껏 cost control 보다는 외형적 덩치 키우기에만 치중하던 미 병원 입장에서는 결코 반가운 일이 아닐 것이다. 또한 과거 메디케어의 새로운 정책을 점차적으로 수용해오던 나머지 60 % 의료 사보험시장도 Hospital Readmission Penalty 를 포함한 ACA 정책을 수용한다면, 이것은 의료계의 무한 서바이벌 게임의 신호탄이 될 것이다 . 2012 년 10 월 오바마케어로 인한 의료수가 감소와 이에 따른 병원들의 구조 조정은 이미 시작이 되었다. 19개 메디컬 캠퍼스와 25000 명의 종업원과 3000 명 이상의 의료진이 근무하는 필자 회사의 경우, 지난 겨울 약사 간호사를 포함 800 명의 강도 높은 감원이 있었다. 인력 구조 조정 뿐만 아니라 복사지, 프린트 레벨 등 사무 용품 아껴쓰기, 병원 물품 supply chain 재협상, 강도높은 inventory asset management, hospital formulary expansion & therapeutic interchange 등 총체적인 cost control 전쟁이 시작되었다. 인근 대형 경쟁 병원도 사정은 비슷하다. 미 전역에 걸쳐 병원 인력 감축, 임금 동결 그리고 재정 적자 병원들의 폐업 현상은 현재 진행형이다. 오바마케어 실행 취지중 중요한 포인트는 quantitative care based 에서 therapeutic outcome based 로 패러다임 쉬프트를 하겠다는 것이다. 다시말해 아픈사람을 치료하던 기존의 “Sick Care”에서 preventative care로, 그리고 유기적인 치료체계 (Accountable Care Organization) 를 구축함으로써 보다 효과적인 의료 서비스를 유도하여 정부 의료 서비스 공공 지출을 줄이는 “Health Care (stay healthy)” 로 전환하겠다는 것이다. 오바마케어의 성공적인 정착을 위해 필요한 여러가지 실행 도구들 중 하나가 바로 Clinical Pharmacy Intervention 이라는 것에는 의심의 여지가 없다. 앞으로 연재되는 필자 칼럼을 통해, 어떻게 임상 약학이 Therapeutic Outcome 향상에 기여하고 궁극적으로 효과적인 의료 재정 지출에 도움을 줄 수 있는 지 예를 통해 독자들에게 설명을 하려고 한다. 필자의 사견이긴 하지만, 이제 태동하고 있는 한국의 6 년제임상 약학 교육이 지향해야 할 것은, 임상 약학 케이스 스터디를 통한 학문적 성숙뿐 아니라, 현실적으로 한국 정부의 효과적인 의료 재정 지출에 기여하는 실질적 학문이 되도록 의료계와 함께 심사 숙고하는 상생의 기회가 되어야 할 것이다. 앞서 필자의 어느 칼럼에서 언급했듯이, 미국 임상 약학도 도입 초기에는 의료계의 적지 않은 반대를 야기했지만, 이제는improved therapeutic outcomes를 지향하는 의료계의 중요한 지원군이 되었다 . 또 한가지 필자의 바람은, 그간 필자 칼럼 연재를 통하여 다양한 독자층을 접하였는데, 이외로 많은 수의 한국 유학생들이 한국 약대과정를 거치지 않고 바로 미국 6 년제 약대에 진학하여 임상 약학을 배우고 있는 것을 알게 되었다. 한국의 약학계가 이들을 능동적으로 수용하여 한국 임상 약학의 발전을 함께 도모할 수 있기를 기원한다. New Opinions are always suspected, and usually opposed, without any other reason but because they are not already common…John Locke - <필자소개> 임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다

2014-07-24 17:31

[약사·약국] 타이레놀 overdose에 관한 임상 케이스

한 열흘 전쯤, 임신 37주째인 26세 여인이 응급실로 남편의 부축을 받으며 들어왔다. 마약성 진통약인 Hydrocodone/acetaminophen (5mg/325mg)을 한번에 21알을 먹은 지 2시간 경과 후 였다. 당시 RR (respiratory rate)은 11 breaths/min 이고 혈압은 84/32 그리고 O2 saturation 84%를 나타내고 있었다. Social history에는 이번이 3 번째 임신이고, 출산 후 우울증을 겪은 적이 있으나 심리치료나 항우울증약을 복용한 적이 없다고 나와있다. 얼굴이 창백하고 호흡이 느린 것 외에는 현재 보이는 중독 증상은 없었고 다행히 환자는 의사의 질문에 순순히 응하였다. 이 여인의 의도적 타이레놀 과복용 (intentional acetaminophen overdose) 이유는 다소 의외였다. Intentional suicide 목적으로 한 줌의 약을 입에 집어 넣는 것이 아니라, 이 여인왈, 계속 복통을 호소하였으나 아무도 자기의 증상을 이해하고 도와주려 하지 않기에 일시적 충동으로 빨리 출산을 하려고 21 정을 입에 넣었다는 다소 황당한 사연이었다. 다행히 바로 자기의 행동을 후회하고 남편에게 이 사실을 알려 응급실로 오게 된 것이었다. 치료를 시작함과 동시에 이 여인의 정신 상태 진단(psychiatric evaluation) 과 태어날 아이를 보호할 목적으로 child protective services (주정부 아동 보호 기관) 에 연락이 취해졌다. 즉시 응급실 담당의에 의해 산소 (분당 2 리터)와 혈압 상승을 목적으로 1 liter 의 생리식염수 (normal saline) 가 투여되었고, 시간이 얼마 지나지 않은터라 활성탄소(activated charcoal) 50 gram 을 경구투여함과 동시에 opioid reversal 을 위해 naloxone 0.4 mg IV push 를 하였다. 체중대비 일회 복용양이 150mg/kg (이 환자의 경우 113mg/kg) 을 넘지 않아 간독성(hepatotoxicity)은 염려되지 않았지만, 과량의 타이레놀은 placenta을 통과하여 태아에 해을 입힐 수 있기에 즉시 NAC (N-acetyl cysteine)을 정맥 주사를 시작하였다 (경우에 따라서는 경구로 투여할 수 있지만 태아의 안전을 고려해, 빠른 혈중 농도 증가를 위해 IV line 으로 투여가 시작되었다). 타이레놀 overdose 는 주 정부에서 운영하는 poison control center 에서 제공하는 Antidote NAC 프로토콜에 의해 총 12 gram 을 21시간에 걸쳐 단계적으로 투여하게 되어있다. 몇달 전 필자의 임상 약학 칼럼에서 소개하였듯이, 미국의 경우 주 정부마다 24 시간 운영되는 poison control center에는 의사, 약사, 간호사가 항시 대기하고 있고 chemical intoxication에 대한 정보를 지원하고 있다. 필자가 5 년 전 근무했던 다른 병원의 경우, 거의 매 주말마다 약물 중독으로 자살을 시도한 환자들이 응급실로 실려오곤 했는데 10 환자 중 8 명은 타이레놀로 기억된다. 식품점이나 주유소에서도 구하기 쉽고 가격이 비싸지 않으니 특히 젊은사람들을 경우 거의 타이레놀인 것으로 기억된다. 한편, 부유층 주거 지역에 위치한 필자의 현재 근무 병원은 opioids/opiates 가 약물 과복용의 주범이다. 2000년과 2004년 사이에 발표된 미국 CDC 통계로는 매년 평균 타이레놀 과복용으로 56,000명이 응급실을 찾고 그중 2,600명이 입원 치료를 받았으며 458명이 사망했다고 나와있다. 타이레놀 과복용으로 사망에 이르는 과정이 얼마나 고통스러운지를 미리 알았다면…. 필자가 매번 환자를 접하면서 생각하게 된다. 앞서 말했듯이 일회 복용량이 250mg/kg 이 넘어가면 간독성이 진행된다고 가정할 수 있고 350mg/kg이 넘어가면 거의 확실시 된다. 혼수 상태로 실려오는 환자의 경우, 복용 후 경과 시간과 복용량은 혈중 농도를 확인 한 후 대충 가늠할 수 있지만, 복용 후 2일이 지난 후 발견되었다면 소생 가능성이 희박하다고 할 수 있다. 복용 후 24시간 까지는 보통 무증상이거나 구토 메스꺼움, 무기력증을 호소하고 72시간이 지나면 황달과 정신이상, 출혈이 일어난다. NAC 를 이용한 치료는 복용 후 8시간내에 시작하면 거의 대부분의 환자는 증상이 호조된다는 것이 응급실 담당의 말이다. 이 환자는 그마나 다행히 hydrocodone을 같이 복용하여 타이레놀 체내 흡수 속도가 감소된 운이 좋은 케이스였다. 이유는, opiates 은 gastric emptying 을 지연시키기에 혈중 농도 상승이 지연되기 때문이다. 알콜 또한 이경우 희소식이 될 수 있다((in a binge drinking episode). 왜냐면 타이레놀을 간독성 물질인 NAPQI 로 만드는 효소가 CYP2E1 인데 이 효소의 substrate 중 하나가 알콜이기 때문이다. 혹 필자가 지도하는 학생들이 gastric lavage나 cathartics 를 이용한 emesis를 권하는데 이것은 charcoal 에 비해 효과가 떨어지고 자칫 신체의 electrolytes disturbance 를 일으키기에 권장되는 방법은 아니다. 복용 후 2시간내에 charcoal 을 투여하였다면, NAC 가 필요하지 않은 경우가 대부분이다. 아래에 NAC 을 써야 할 경우을 설명한 그래프를 첨부하였는데, 표시된 원점은 이 환자의 혈중 농도를 나타낸 것으로, 그래프에서 보듯이 굳이 NAC 를 투여하지 않아도 되는 sub-therapy line 경우이지만 태아의 안전을 위해 응급실 담당의가 투여을 결정하였다. 이 환자의 경우, 혈중 농도가 23 (4시간 경과 후) 에서 4시간 후 10 이하로 떨어졌고, 호흡도 naloxone 투여 2시간 후 정상으로 회복되었으며, 응급실 수송 5시간 후 결국 환자가 바라던대로 출산 유도를 하여 건강한 태아가 나왔다. (APGAR score 9) 응급실 담당의와 산부인과 담당의의 출산 유도 결정은, 타이레놀의 태아 중독성을 염려하여 결정된 것이 아니라 정신 이상을 보인 여인이 퇴원 후 태아를 출산할 경우 태아의 안전을 장담할 수 없어 이루어진 결정이었다. 태아는 즉시 산모에서 분리되어 태아의 생부한테 인계되었고, 산모는 정신과 상담과 child protective services 에서 태아의 양육을 모티터링히도록 되었다. 또한 산모에게는 즉시 sertraline 50 mg 이 처방되어 졌다. 몇일 전 접한 한국의 한 신문매체 보도에 따르면, 편의점에서 제일로 구하기 쉬운 일반약이 타이레놀이라고 나와있다. 많은 일반인이 편의점에서 파는 약은 안전하다고 오해하고 있다. 또한 적지않은 처방 진통약에는 타이레놀 성분이 함꼐 함유되어 있으니 의사나 약사의 복약 지도가 없다면, 통증 치료를 위해 처방약과 함께 편의점에서 구입한 타이레놀 복용하여 하루 권장량 4000 mg을 넘게 복용하고 이것이 만성이 될 경우 간독성으로 이어질 확률이 높아진다. 필자가 일부러 지어내는 이야기가 아니라 미국에서 실제로 매일 일어나는 일이다. 입원에 따른 치료 비용은 물론이고 치료에 사용되는 NAC 의 가격이 만만치 않다. 한국과 같이 국가 주도 보험이라면 이것 또한 건강 재정 낭비가 아닐 수 없다. 편의점의 일반약 판매와 더불어 오남용 방지 대책과 약사들의 복약 지도가 더 절실히 필요한 시점이라고 생각한다.

2013-09-23 10:15

[약사·약국] 미국 팜디 임상로테이션 교육후기

지난 여름 필자 칼럼 “미국임상약학현재와미래를듣는다” 인터뷰에 응해준 James Tisdale 교수의 Purdue-Wishard Hospital 임상약학부 Pharm D student- Infectious Disease (ID)로테이션을, 약업신문의 지면을 빌려 후학들과 병원 프리셉터약사들에게 간략하게 소개하고자 한다. 필자가 일전에 인터뷰했던 펴듀약대생중 레이첼(팜디본과 4년차)이 최근 ID 로테이션을 마치고 필자에게 소감을 적어보내왔다. 펴듀약대의 경우, 팜디 4년차 임상로테이션은 12개월안에 10개(4주/로테이션)를 소화하도록 짜여 있다. 이중 ID 로테이션은 학생들의 선호도가 높은 반면 수업/실습의 질과 강도가 만만치 않은 core rotation 중 하나이다. 레이첼이 파견된 Wishard/IU Hospital ID consultteam의 구성원을 살펴보면, 1 attending physician, 2 intern physicians, 1 clinical pharmacist(preceptor), 1 fellowship physician, 1 resident physician 과 2 senior med students로 짜여져 있다. 레이첼의 병원 도착시간은, 라운딩이 시작되기전 오전 7:30 이고 저녁 5-6시경에 병원문을 나서는데, 오전 라운딩시작전 자신에게 배정된 환자의 프로필을 읽어보고 지난밤 Lab results를 확인하기 위해서는 7시전에 출근하는 날도 적지 않았다. 레이첼은 ID 로테이션 기간중 3개의 프리젠테이션 (renal TB, MAC in HIV patients, pyomyositis) 을 준비하였는데, power point presentation 과 handouts을 직접 만들어 프리셉터와 다른 팜디학생들과의 group discussion 형식으로 infection & treating plan 에 대해 토론하였다. 각 로테이션 마지막날, 프리셉터는 Pass/Fail 로 지도학생을 평가하는데, 프리셉터에 따라 로테이션 시작 첫 날 pre-test 형식으로 쪽지시험을 봐서 학생들의 이해수준을 가늠하고 로테이션 마지막날 다시 한번 같은 문제를 가지고 post-test를 실시하여 이해도를 확인하기도 하지만 펴듀약대의 경우 필기시험 여부는 각 로테이션을 담당하는 프리셉터에게 재량권이 주어져 있다. 다음은 레이첼이 필자에게 보내온 ID 로테이션을 마친 소감을 보내온 것이다. 필자의 사견을 달지않기 위해 영어원문을 수정 없이 올려 놓았다. Infectious Disease Rotation On the first day of my infectious disease rotation at Wishard, my preceptor oriented me and the other Purdue student on the rotation to what we would be doing that month. She told us what she would expect from us, what we were to expect from her, and how our responsibilities would advance every week until the end. Her expectations were that we would be given patients to follow completely and present to her when we met for the day. On the first day we would be given one patient during rounds. On the next day, we would be given another patient, and the number would increase until all patients on the infectious disease service were covered between us. We were informedof the format that she wanted us to use to type up and present our patients to her until we were comfortable finding our own system to remember everything about the patient. In addition, we were to only use primary literature (clinical trials) or guidelines for anything we did not know.She wanted us to learn how to use primary literature as resources instead of relying on outdated class notes or text books.Furthermore,we were told that each week we were to prepare a handout about an infection that we would present to her on Mondays. On that first day we went to afternoon rounds and met the rest of the infectious disease team. It consisted of an attending, a fellow, a resident, interns, and senior medical students. I was assigned one of the new patients during rounds. After rounds, I looked up my patient’s electronic chart and gathered all the information about my patient and their infection. The next morning we met with our preceptor and presented our new patients. She asked us a ton of questions about lab work, monitoring parameters, medical terms, and what we were going to recommend once we found out what type of infection the patient had. At this time, we learned more about what we should be looking at in our patients. It was important to know what labs were pending, what exams have been done, imaging results, current medications, symptoms of the infection, what we thought the infection might be, and empiric therapy plus doses. Furthermore, we were to write our impression and plan based on the most likely infection and pathogens. For every possibility, we would need the number one recommended treatment, doses, and duration based on guidelines or primary literature. Lastly, we were to list any monitoring parameters we would need to watch for once one of the therapies are initiated. After the first week, I developed a routine for the daily activities. I would arrive at the hospital about an hour before morning rounds to look up my current patients. I looked for any lab results, medication changes, or changes overnight. In addition, I would calculate new CrCls for all the patients on our service. I would then attend rounds with my updated monitoring forms for all of my patients. On rounds, I would be asked multiple drug and dosing recommendations. When recommending a dose, I would have to keep in mind kidney function, hepatic function, allergies, and appropriate doseage form for each individual patient. After morning rounds, I would eat lunch and update any changes on my current patients. I would then start preparing monitoring forms and presentations on any new consults we were going to do during afternoon rounds. If we had to do presentations, meet with our preceptor to go over patients, or take extra time to look up primary literature for any issues that came up during morning rounds, I would not have time to look up new afternoon consults. On these days, I would quickly gather those patients’ weight and calculate their CrCls in case I was asked to dose a medication. During afternoon rounds we would do the same things we did in the morning, except they would be all new patients. After rounds, I would begin researching my new patients and typing up their presentation. If there were multiple new patients, I would have to finish up this process at home. Timing of morning and afternoon rounds was always changing, because the physicians would have conferences or clinic hours they would have to do. Our schedule had to be very flexible and try to meet with our preceptor at random times to do presentations due to the changing schedule. In addition to the daily routine, on Wednesday mornings our preceptor had OPAT (outpatient parenteral antibiotic therapy) clinic. We would walk to the clinic on those mornings at eight in the morning and see the patients that were scheduled on that day. The patients at our clinic needed to be seen because they were sent home on IV therapy and we had to make sure that everything was okay with their antibiotic regimen and PICC lines. Our infectious disease team had to see every patient that were being considered for OPAT, because we had to make sure that the patient could pay for the antibiotics, did not have a previous drug history, and could take care of themselves with dosing and line maintenance. I learned more than I ever thought I could have on this rotation but had to work extremely hard with long hours. Some of the infections I saw and learned about were: pyomyositis, diabetic foot infection, Tb, HIV, endocarditis, Renal Tb, Syphilis, epiglotitis, pancreatitis, and brain abscesses. The hard work definitely paid off, because I know a lot more about antibiotic therapy and monitoring patients in the hospital setting.

2013-07-10 18:06

[약사·약국] Bariatric Patient를 위한 약사의 복약지도

Bariatric surgery는 필자 병원 주 수입원 중의 하나이다. 굳이 한국말로 하자면 비만 절제 수술이라고 말할 수 있는데, 한마디로 약도 써보고, 운동과 식생활 변화 시도 그리고, 정신과 상담을 받아도 효과가 없는 고체중 환자가 당뇨, 대사성 질환, 고지혈/고혈압, obstructive sleep apnea, 불임과 발기 불능, 관절염, Pickwickian Syndrome과 같은 헬스 리스크를 가지고 있을 경우 인위적인 수술로 위를 절제하거나 변형 시켜 체중 감소를 유도하는 최후의 방법이다. “뚱뚱하다”를 좀더 의학적으로 구분해보면, obese, severe obese, morbid obese, super obese 로 나눌 수 있는데, bariatric surgery candidate가 되려면, obese (BMI > 30 kg/m2)와 함께 최소 한가지 이상의 위에서 언급한comorbid conditions을 가지고 있거나, BMI 가 40 이상 즉 severe obesity 이상으로 판명이 될 경우 수술을 고려해 볼 수 있다. 수술만 하면 자연히 체중이 감소되는 것이 아니고 환자의 꾸준한 노력(생활 패턴의 변화와 복약)이 필요하기에, 돈만 있다고 할 수 있는 수술은 아니다. 미국의 경우, 비만으로 야기되는 비용이 매년 $190 billion dollars 그리고 비만한 사람 하나가 정상 체중 한사람 보다 약 $2800 의료비가 더 든다고 하니, 요새 뉴욕 시내에서 튀긴 음식 금지와 전국적으로 교내에서 탄산 음료 퇴출 운동을 벌이는 것이 이상한 일은 아닐 것이다. 많은 미국기업들이 종업원들을 대상으로 매년 검강 검진을 실시하여 혈압/콜레스테롤/체중에 따라 월급외에 금전적 인센티브를 주거나 비만한 종업원에게 더 많은 의료 보험료를 징수하는 것과 같은 맥락일 것이다. 필자도 health screening 결과에 따라 매달 $100 달러 정도의 월급외수당을 받았다. 필자 병원 자체 통계에 의하면, 수술 후 당뇨 (86%), 고혈압 (78%), 고지질 (70%) 그리고 obstructive sleep apnea (84%)의 감소를 가져온 것으로 나와 있다. 물론 부작용도 있고 심하면 합병증으로 인해 수술 후 몇 일안에 사망에 까지 이를 수 있다. 수술 후 부작용들 중 비교적 빈도수가 많은 것을 열거해보면, 영양실조, bleeding/thrombotic events, bowel obstruction/stomach perforation, dumping syndrome, ulcers, hernia 그리고 알약이 소화관내에 걸리는 현상(pills lodging throughout GI tract) 들이다. 주로 laproscopic surgical 테크닉을 사용하고 있는데 소요 비용은 대략 $17000 - $35000 이고 의료 보험 혜택을 받을 수 있다. 크게 수술을 두가지로 나눈다면, (1) 위장을 75%에서 85% 까지 절개하거나 (Sleeve gastrectomy) 아니면 위를 밴드로 묶어 조여주어 (gastric banding) 식사량을 줄여주는 Restrictive surgery 가 있고 (2) Restrictive 와mal-absorptive 테크닉을 혼합한 Roux-en-Y gastric bypass(REY)가 있다. REY는 한마디로 미식 축구공 크기의 위장을 탁구공 만하게 줄여준 후(gastric pouch), 십이지장을 거치지 않고 직접 공장(Jejunum)과 연결하고 또 십이지장(Duodenum)을 공장과 멀리 연결하여 한마디로 음식물이 제대로 소화 흡수되는 것을 방해하여mal-absorption 을 유도하는 수술이다. 지금까지 필자가 장황하게 설명한 이유는, 수술후 환자의 성공적 체중 감소와 부작용 유발 방지를 위해 약사의 복약 지도가 꼭 필요하기 때문이다. 필자 병원에서 가장 많이 시술되는 REY 경우, 경구 투여약이 (위산 분비가 일어나는)위장 본체를 그냥 통과하기에 위산에 대한 노출이 적고 또 음식물이 위장안에서 위산과 섞이는 transit time 이 줄어듬으로서 처방약의 선택에 제한을 받게 된다. 중요한 몇 가지를 소개해보면,(1) Extended Release (서방형) 제제 보다는 immediate release 제제가 효과적이다. (2) 위산 감소로 인해 효과가 반감되는 PPI, H2 blockers, 에스트로젠, pravastatin의 흡수와 활성이 증대된다. 따라서 복용량의 조절이 필요할 것이다.(3) 반면, 흡수에 어느정도의 산도(acidity)가 필요한 와파린, phenytoin, ketoconazole, phenobarbital의 효과는 감소되어지기에 수술 후 용량을 높여야 할 수도 있다. (4) REY 시술 후, 위장과 공장의 폭은 약 1.7 cm 정도이다. 따라서 가능하면 사이즈가 큰 알약을 피하거나 liquid, chewable, sublingual 제형으로 바꾸어 주고 또는 분쇄가 가능하거나 캡슐을 개봉할 수 있는 처방약을 선택하여야 한다(5) 환자가 당뇨약을 복용할 경우는 복약지도가 조금 복잡해진다. 제일 중요한 카운셀링 포인트는, 식후 혈당량을 주기적으로 측정하여 수술 후 신체의 혈당 조절 능력이 어느정도 변하였는 지를 가늠해야 한다. 왜냐면 수술 후, 음식양 감소와 영양소 흡수 감소로 인해 hyperglycemia 유발 가능성이 낮아졌기에 수술전과 같은 용량의 인슐린, sulfonylurea 계통 약물 (hypoglycemia 리스크가 많음), DPP-4 억제제의 용량을 줄이거나 다른 군으로 대체할 것을 약사들은 고려하여야 한다. 또한 저혈당 증세가 올 때는 glucose tablet 은 소화관 내에 lodging 이 될 수 있으니 젤 타입을 권해야 한다.(6) 아스피린이나 NSAID 계통은 가급적 피할 것을 지도하여야 한다. (7) 수술후 환자는 평생 몇 종류의 비타민 제제를 복용하여야 한다. 그 중 하나가 칼슘인데 환자에게 calcium carbonate 보다는 calcium citrate을 권한다. 왜냐면 carbonate 제제는 citrate 제제보다 체내 흡수에 위산을 더 필요로 하기 때문이다. 용량은 하루 1500 mg을 복용하여야 하는데 한번에 500mg 이상은 권하지 않는다. 생리를 하는 여성 환자일 경우 철분을 따로 복용해야 하는데 이때 칼슘과 같이 복용하지 말 것과 수술 후 최소 몇 달은 오렌지 쥬스와 함께 복용을 피해야 할 것을 카운셀링 하여야 한다. 이유는, 비록 비타민 C 가 철분 흡수를 도와줄 수는 있지만, 수술 후 민간해진 위장 점막을 자극할 수 있기 때문이다. REY 환자는 Vitamin B-12를 평생 복용하여야 하는데, 경구용 알약 보다는 sublingual type 이나 근육 주사를 권한다. 보통 경구용 B -12 알약은 체내 흡수가 되려면 intrinsic factor 가 필요한데 이것이 수술 후 감소하기 때문이다. 복약지도와는 별도로 약사를 포함한 의료진은 bariatric 환자를 대하는 말투와 태도에 대해 별도의 교육을 받는다. 환자가 남들 보다 체중이 높다는 것에 정신적으로 민감한 것은 동서양 다 똑같기 때문이다. 실제로 필자가 접한 많은 환자들이 우울증, 자신감 저하, 대인 기피증을 가지고 있는 것을 보았다. 환자 복약 지도만 약사가 할 일은 아닌 것이다. 병원문에 들어오는 순간 부터 그들은 남의 눈길를 의식하게 된다. 휠체어가 보통 사이즈의 2 배 이상이기에 쉽게 남의 눈에 띄게 된다. 임상 약사는 약의 전문 지식 뿐만 아니라 환자를 배려하는 소양도 가져야 한다는 것은 굳이 설명한 필요가 없을 것이다. <필자소개> 임성락 약사 - 성균관 약학대학 졸업- Purdue University 약학 대학원 졸업- Butler University 약학 대학 졸업- Walgreens Co., USA- Eli Lilly & Co., USA- Clinical pharmacist @ Community Hospital Network, Indianapolis- 현, Indiana University Hospital (www.IUHealth.org) @ North Campus- E-mail : pharmexpert@gmail.com

2013-03-21 09:50

[약사·약국] Walgreens "WellTransitions": 美 헬스케어의 또다른 진화

2010 년 3 월 오바마 대통령이 서명한 "the Affordable Care Act" 는 기존의 미 헬스케어의 패러다임을 "treating the sick" 에서 "keeping people healthy"로 변화 시켰다. 이것을 구현하기 위한 방법 중 하나가 CMS (미 연방 정부 산하 노인층과 저 소득층 의료/처방약 지원 프로그램 관장 기구)가 작년 10 월 1 일 부터 시행하고 있는 Hospital Readmission Reduction Program(병원 재입원율 낮추기) 이다. 한마디로 요약하면, 퇴원 후 30 일 이내에 같은 증상으로 재 입원할 경우 페널티를 적용하여 의료 수가를 깍아 내겠다는 것이다. 현재는 AMI (acute myocardial infarction), HF (hart failure) 그리고 페렴으로 국한되어 있지만 점차 적용 범위가 늘어날 추세이고 페널티 액수도 올해에는 의료수가의 1% 이지만 매년 늘어나서 2015 년에는 3%가 될 전망이다. 3% 가 별 큰 액수가 아니라고 생각된다면 , 페널티로 인해 정부가 절약하는 달러 총액으로 따지면 올해 2013 년에만 거의 약 3 조 달러에 이를 전망이다. 2009 년에 발표된 뉴잉글랜드 매디컬 저널에 의하면, 평균적으로 퇴원한 성인 환자 5 명 중 하나가 30일 이내에 같은 증상으로 재입원하고, 재입원 사유의 50% 이상이 "preventable" 나와 있으니, 미 정부 입장에서는 불필요한 의료비 과다 지출을 치료한 병원에 일정 부분 책임을 묻겠다는 것이다. "Preventable" 말의 범위가 다소 모호할 수 있겠으나, 재입원 사유 중 하나가 바로 medication discrepancies 이다. Cardiac valve replacement 수술을 받은 환자에게 일어날 수 있는 시나리오 하나를 소개한다. 수술 후 thromboembolic prophylaxis 를 위해 enoxaparin bridging 과 함께 와파린 처방이 surgeon 한테 나올 것이다. 몇일 후 환자가 퇴원 시 embolic complications 방지를 위해 와파린 처방전을 환자에게 줄 것이다. 하지만 이환자는 과거 myocardial infarction 으로 인해 stroke 를 겪은 후부터 와파린을 장기 복용하고 있었고, 퇴원 한 후 예전처럼 와파린 처방 리필을 집 근처 약국에 부탁할 것이다. 병원 약국에서 가져온 와파린을 환자가 복용하는 것을 모르는 개인 약국은 와파린 리필을 하였고, 몇 일 뒤, 환자는 과다 출혈 증상을 일으켜 응급실로 후송되었다. 아마도 이 환자가 퇴원 할 당시, 의사나 약사가 환자의 상시 복용약을 확인하고, 와파린에 대한 복약 지도를 하였다면 미연에 방지할 수도 있었을 것이다 (종합 병원보다는 규모가 작은 surgery center에서 일어날 확률이 크다). 혹 환자가 치매 증상이 있거나 독거 노인일 경우, 또는 매일 복용하는 약의 가지수가 많다면 medication discrepancy 에 대한 리스크가 더 높아질 것이다. 이러한 post hospital medication discrepancies 를 가지고 있는 환자의 경우, 없는 환자에 비해 30 일 이내 병원 재 입원율이 두배 (14.3% vs. 6.1%) 가 넘는다는 데이터가 나와있다. 2005년에 한 의학 저널에 발표된 연구 결과를 살펴보면 (Post Hospital Medication Discrepancies, Arch Intern Med 2005; 165: 1842-47) 이에 대한 자세한 통계와 medication discrepancies 에 대한 분석이 나와 있으니 관심있는 독자는 참고하기 바란다. 과연 이러한 medication discrepancies 에 의한 재입원율을 낮추기 위해서 어떤 방법이 있을까? 미 ISMP (Institute for Safe Medication Practices) 는 두가지 실례를 소개하였다. 하나는 현재 오스트랄리아에서 시행하고 있는 일종의 "community liaison program" 이고 또 하나는 월그린 체인 약국에서 진행하고 있는 "WellTransitions" 라는 프로그램이다. 내용에 있어서는 비슷한 것 같은데 아마도 큰 차이는 앞에 것은 병원에서 직접 운영하는 프로그램이고, 두번째는 community pharmacy 와 병원간의 서로의 Win-Win 합작 프로그램이다. 현재 월그린은 미 전역 150 개가 넘는 병원과 헬스케어 기관안에 직접 약국을 운영하고 있는데(외래 환자 약국), 이중 플로리다 주 (Sarasota Memorial Health Care System), 인디애나 주 (Marion General Hospital), 그리고 메릴랜드 주의 Washington Adventist Hospital 에서 WellTransitions 프로그램을 시범적으로 운영하고 있다. 다음은 이들 병원에 상주하는 월그린 약사들의 역활들이다. (1) Medication Review 환자 입원과 퇴원시 환자의 처방약을 리뷰하여 (medication reconciliation) 하여 중복되는 약을 줄이고 상호 작용이 있는 지를 검토한다. (2) Bedside medication delivery 환자가 퇴원 후 복용해야할 약을 직접 월그린 약사가 병실로 배달하고 복약 지도를 한다 (3) Patient Counseling 환자와 환자 보호자에게 복약 지도를 하고 카운셀링 내용을 병원 의료진에게 알린다 (4) Follow-up Calls 환자가 퇴원 후에도 월그린 약사들은 정기적으로 환자와 전화 통화를 통해 복약 과정을 점검하고 약에 대한 환자의 질문에 대답한다 (5) 24/7 Pharmacist Support 온라인 또는 전화로 24 시간 항시 약사 운영 프로그램을 가지고 있어서 처방약에 대한 질문이 있을 시 환자에게 답변을 제공한다 또한 월그린 약사들은 환자와 정기적인 접촉을 통해, 환자가 과연 주치의에게 정기적인 follow up을 받는지, 혹 약에 대한 부작용이 있다면 이를 주치의에게 보고 했는지, 혈압, 체중 측정 등 증상 회복에 필요한 기본적인 것을 모니터링 하는 가를 체크한다. WellTransitions 프로그램 적용대상 환자는 현재는 몇개의 질병군으로 제한되어 있다. 플로리다 주 Sarasota Memorial 병원의 경우 heart failure patients 180 명이 현재 참가하고 있다. 아쉬운 것은 WellTransitions 프로그램이 시작 된지 얼마 지나지 않아 아직 정확한 outcomes 데이터가 없다는 것이지만 병원 관계자의 말을 인용하면, 프로그램 시행 후 환자 재입원율 감소 등 긍정적인 결과들이 나타나고 있다는 사실이다. 한국과 미국의 약국 개설과 운영에 대한 법규가 다르기에 아마 이글을 읽는 독자들이 전적으로 동감하는 내용은 아니라고 생각한다. 하지만 늘어나는 노년층과 이에 따른 헬스케어 지출비의 상승을 고료하고, 또 이제 시작한 6 년제 임상 약학 교육을 생각한다면, 이제 한국의 약사들도 적극적으로 healthcare professional 로서 환자의 치료 향상과 건강 재정 절약에 동참하여야 하지 않나 필자는 생각한다. <필자소개>임성락 약사 - 성균관 약학대학 졸업- Purdue University 약학 대학원 졸업- Butler University 약학 대학 졸업- Walgreens Co., USA- Eli Lilly & Co., USA- Clinical pharmacist @ Community Hospital Network, Indianapolis- 현, Indiana University Hospital (www.IUHealth.org) @ North Campus- E-mail : pharmexpert@gmail.com

2013-03-06 10:59

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[특별기고] 임성락약사의 파마시리포터

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입력 2013-03-06 10:59 수정

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