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팜플러스

임성락 약사의 파마시리포터

M은 최근 3 일동안 피로와 무기력증 (fatigue/weakness), 구토 그리고 하지근경련 (leg cramps) 증상을 경험하고 있다. 작년에도 hyponatremia (저나트륨혈증)으로 인해 비슷한 증상을 경험했던 M은 오늘 아침 가정주치의가 측정한 혈액 검사 결과 심각한 저나트륨혈증으로 진단되어 바로 병원 응급실로 후송되었다. M은 과거alcohol abuse, alcoholic cirrhosis, chronic hyponatremia 병력이 있고 최근 스트레스로 인해 1500 cc 이상의 맥주를 매일 마시고 있다고 한다. M은 며칠간 심한 구토 증상으로 제대로 음식을 섭취하지 못하였고 어제 저녁부터는 기립성 저혈압 (orthostatic hypotension)으로 어지러움증을 경험하고 있다. 응급실에서 채취한 혈액검사 결과 혈중나트륨은 106, 혈중칼륨은 2.3으로 상태가 심각하여, 염화나트륨 (3%) 50 cc주사와 60 mEq 경구 염화칼륨을 투여한 후 바로 준중환자 병동으로 입원 조치가 되었다. 병동의는 beer potomania 즉 “과도한 맥주 섭취로 인한 저나트륨혈증” 으로 일단 의심하였지만, SIADH (항이뇨호르몬과다분비증)으로 인한 저나트륨혈증 (dilutional hyponatremia)도 베제 (rule out)할 수 없는 상황이라 serum & urine osmolality, urine sodium, TSH 측정과 함께 혈중 코티졸 (cortisol level) 측정을 주문하였다 (cortisol 은 ADH (항이뇨호르몬)의 네거티브 메카니즘으로 인해 cortisol 분비 결핍시 ADH 분비 증가를 가져와 dilutional hyponatremia을 야기할 수 있다). 병동의는 혈중 나트륨 농도 정상화을 위해 앞으로24 시간 동안 수분 섭취 제한(free water restriction)을 800 cc 로 하고 12 시간 동안 매 2시간 마다 나트륨 혈중 농도 측정을 간호사에게 부탁하였다. 또한 전해질보충 프로토콜 (peripheral electrolyte replacement)에 따라 혈중 칼륨 농도 보정을 주문하였다. M은 그동안 cirrhotic ascites 로 인한 fluid accumulation 치료를 위해 furosemide, spironolactone 그리고 metolazone을 장기 복용하고 있었는데, 병동의는 신장전문의 컨설팅을 한 후 ascites가 어느정도 compensated되었다고 판단하여 이들 이뇨제 투여를 입원 기간 중 중단하기로 하였다. 또한 혈중나트륨 농도 정상화 속도 조절을 위해 24 시간 동안 DDAVP 경구약을 매 12 시간 마다 2 번 투여하였다. 이외에 알콜 중독으로 인한 영양 결핍을 우려해 경구용 thiamine과folate을 주문하였고 입원 기간 중benzodiazepine alcohol withdrawal management 를 주문하였다 . Beer Potomania 란 과량의 맥주를 섭취함으로써 야기되는 체내 전해질 이상 현상이다. M과 같은 알콜중독자의 경우, 식욕 감퇴로 인한 영양 섭취 불량으로 인해 체내에서 필요한 양의 전해질를 섭취하지 못함으로 정상인보다 적은 수분을 소변을 통해 배출한다. 또한 전해질 성분이 부족한 알콜 음료는 과음시 체내 과다 수분 섭취로 인한 urine hypo-osmolality를 야기한다. 결국 이들은 정상인과 비교시 평균1/3 가량의 필요전해질만을 섭취함으로 인해 하루 평균 4 리터정도의 수분만 소변을 통해 배출하게 되는데 만약 그이상의 수분을 섭취할 경우 체내 수분 (free water) 증가로 인한 저나트륨혈증 (dilutional hyponatremia)을 야기할 수 있는 것이다. 저나트륨혈증 치료를 위해서는 먼저 한시적 수분 섭취 제한으로 혈중 나트륨 농도를 정상치로 회복 시킴과 동시에 칼륨, 마그네슘과 같은 부족한 다른 전해질을 추가 투여하면서 실시간 혈중 전해질 농도를 모니터링하는 것이 중요하다. 한가지 조심해야 할 것은 너무 빠른 속도로 전해질 균형을 시도해서는 안된다는 것이다. M의 경우에도 신장전문의 컨설팅하에 DDAVP를 하루 2 번 24 시간 동안 투여함으로써 전해질 균형 속도 조절을 했음을 알 수 있다. 또 한가지, 알콜 중독자의 경우에는 장기간 신체가 저나트륨혈증에 적응하고 있었기에 정상인과 같은 수치로 갑자기 올려놓는 것 또한 osmotic demyelination (삼투압탈수초화증후군) 같은 부작용을 야기할 수 있다. 한 두달 전 hyponatremia 로 인해 입원한 노인 환자의 경우, 가정의가 처방한 이뇨제Hydrochlorothiazide 와 정신과의가 처방한 항우울약 Escitalopram이 문제를 일으킨 케이스이다. Thiazide 계통 이뇨제와 SSRIs 항우울약은 서로 다른 기전으로 hyponatremia를 일으킬 수 있는데, 같이 복용시 신장에서 free water clearance 를 저하시켜 (synergistic) 심각한 저나트륨혈증이 발생할 수 있기 때문이다. 노인들의 경우는, 젊은 사람들에 비해 일반적으로 신장 기능이 저하되어 있기에 상호작용으로 인한 hyponatremia발생 리스크가 더 높다고 설명할 수 있다. 따라서, 이 두계통 약을 같이 복용하는 환자가 최근 무기력증, 근경련, 구토증, 간질 그리고 정신 혼미와 같은 증상을 약사에게 상담하였다면 상담약사는 바로 환자 주치의에게 알려야 할 것이다. 일선 개국 약사의 복약 지도와 처방약 상호작용 모니터링의 중요성을 일깨워 주는 임상 케이스이다. 환자 M의 경우 (1) 65 세 이상의 노인이고 (2) low body mass 를 가지고 있으며 (3) 과거 hyponatremia 병력과 (4) 상습적으로 많은 양의 맥주를 마시는 환자이기에 입원전 장기 복용하고 있던furosemide 처방은 좋은 선택이라 할 수 없고 환자의 가정주치의의 혈중 나트륨 모니터링 부재가 아쉬웠던 임상케이스로 사료된다. 다행히도 3일 후 M은 상태가 호전되어 퇴원을 하였고 퇴원 즉시 알콜 중독 재활 프로그램에 등록하였다. 전해질 균형에 대한 중요성을 볼 수 있는 또 다른 케이스는 DKA (Diabetic Ketoacidosis)이다. 다음 기회에 DKA임상 케이스를 자세히 소개하고자 한다. <임성락약사 프로필> -성균관 약대 졸업 -버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2016-08-24 10:26

[약사·약국] <22> 거머리요법 (MLT)

거머리 ‘Why me?”테레사는 고참 약국 테크니션(pharmacy technician)이다. 필자가 마침 약국 문을 열고 들어서는데, 씩씩 거리며 동료 테크니션들에게 불평을 하고 있었다. 이유인즉, 오늘부터 약국 냉장고에 보관중인 거머리들에게 밥을 주고 배양물도 갈아 주어야 하는 임무가 내려졌단다 . “You said…LEECHES??” 필자가 물었다 “YEP!” 테레사의 퉁명스런 대답이다. 필자가 본과 3 년차 병원 임상 로테이션할 때인 것으로 기억된다. 재건수술(reconstructive surgery)을 한 어느 환자 얼굴에 거머리가 붙어있는 것이었다. 응? 저것이…. 거머리…?? 당시 필자에게는 상당히 충격적이었다. 거머리 요법의 정식 명칭은 Medicinal Leech Therapy (MLT) 또는 Hirudotherapy라고 한다. 임상 문헌을 참조해보니, 재건수술, Surgical replantation (접합수술) 후 또는 외상으로 생긴 Venous Congestion (정맥울혈) 이나 Hematomas 치료에 쓰인다고 나와있다. 고대 병원 성형의학 동은상 교수 말을 빌리자면, 미세혈관 문합술을 이용하여 피판(flap)을 생착시도 후 보통 3-4 일간 프로스타글렌딘이나 헤파린 제제를 써서 혈전 생성을 방지하게 되는데 어떠한 이유로 3-5 일 째 정맥 관류가 막혀서 울혈이 생길 경우, 최후의 수단으로 MLT를 시도하는 경우가 종종 있으나 기술적으로 선호하는 방법은 아니라고 한다. MLT에서 사용되는 거머리의 정확한 학명은 Hirudo medicinalis 이다. 북미와 유럽 개천에서 많이 발견되는데 다른 거머리류에 비해 깊은 상처를 내고, 분리된 후 호스트의 출혈 (post bite extravasation) 시간이 제일 긴 종류로 알려져 있다. 보통 12 센티미터까지 자랄 수 있고 침샘에서 펩타이드 계통의 강력한 항응고제 Hirudin을 배출한다. 거머리가 병치료에 사용된 기록은 기원전 1500 년 이집트 벽화에도 남아있고, 서구에서17-19 세기 초까지도 널리 이용되었는데 인체내 피를 뽑아냄으로써 질병 치료와 예방을 할 수 있다고 믿고 널리 시술되었던 소위 “bloodletting” 또는 “purification” 이란 의료 행위였다. 거머리가 호스트에 부착하면 고통을 주지않고 triad shaped incision 상처를 낸 후, 상처 부위를 마취함과 동시에 상처 주변 조직을 이완시킨 후 지혈 작용을 지연시키면서 약 5 ml 의 체혈을 섭취한다. 호스트에서 떨어져 나온 후에도 물린 상처에서는 계속하여 약 50 ml 정도까지 체액이 분비된다. 수술 후 환자에게 사용한 거머리는 재활용되지 않고 70% 알콜 용액에 넣어 처리하는 것이 보통이다. MLT을 이용한 치료 기전은, (1) congesting fluids를 뽑아내고 (2) 주위 조직의 산소 포화도를 증가시켜서 neovascularization과 thrombolysis 를 가능케 해준다. 혹 거머리를 이용한 임상 결과에 관심이 있는 약학도는 인도에서 발간되는 임상 저널 J. Postgrad Med 2011; 57:65-71 을 참조하길 바란다. 거머리를 이용한 다른 임상 적용 사례는 Alopecia, Arthritis, Glaucoma, Migraines 라고 문헌에 나와 있지만 실지로 임상 현장에서 빈번하게 사용되지 않는 것으로 알고 있다. 미국에서 MLT에 쓰이는 거머리를 전문적으로 공급하는 회사가 있는데 거머리 한 마리 당 대략 우리돈 2 만원 정도이다. 의료용 거머리 취급에 좀더 궁금한 독자는 www.LeechesUSA.com 이라는 회사 웹을 방문하기를 바란다. MLT 의 부작용도 물론 있다. 판매되는 거머리는 멸균 처리가 안된 상태이기에, 거머리로 인한 2 차 박테리아 감염을 고료하여 prophylactic antimicrobial agents를 쓰는 것이 보통이다. 가장 흔한 전염균은 그램 음성균인 Aeromonas hydrophilia (Ah) 로 알려져 있다. MLT 하기 전에 항생제를 처방하지 않은 경우, MLT 를 받은 환자의 3-20% 까지 감염 사례가 보고되어 있다. 임상 저널 Plast Recontr Aesthet Surg 2006; 59:94-5 에 의하면, Ah 균은 cellulitis, gastroenteritis, sepsis, muscular necrosis, septic shock 등을 일으킬 수 있다고 나와 있다. 보통 Ah 균에 대한 치료는 2/3 세대 세파계 항생제, 아미노글라이코사이드, 플루오로퀴놀론계 또는 trimethoprim 이 사용된다. 아마도 필자가 마지막으로 MLT 거머리를 본 것은 한 6 년 전 쯤 된 듯하다. 불행히도 필자가 아직도 또렷이 기억하고 있는 이유는, 당시 테레사의 간곡한 부탁으로 20 여 마리의 거머리를 한마리씩 집어서 옮긴 후 또 배양액을 갈고 먹이를 준 사마리아인이 바로 필자였기 때문이다….. <임성락약사 프로필> -성균관 약대 졸업 -버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2016-07-15 09:29

[약사·약국] <21> Pharmacy Malpractice Insurance

Pharmacy Malpractice Insurance 오늘 아침 병원 소속 변호사의 호출을 받았다. 어느 환자 가족이 병원을 상대로 의료 소송을 걸었는데 필자와 동료 약사가 소장에 이름이 올라와 있었던 것이다. 필자에게는 생소한 일은 아니다. 과거에도 필자가 의료팀과 함께 환자 가족의 소송을 당한 적이 있었다. 처음 소송을 당한 동료 약사 K는 개인 변호사를 따로 선임할 수 도 있다는 병원 변호사의 말에 근심이 이만 저만 아니다. 처방전과 다른 약 또는 용량이 잘못 조제된 단순 약화사고와는 달리, 임상약사들의 경우 의료팀과 함께 치료약의 선택과 사용 그리고 환자 치료 모니터링에 관여하였다면 약사의 이름도 관련 의료차트에 기록되기 때문에 여러 이유로 인해 환자나 환자 가족에게 소송을 당하는 일이 생길 수 있다. 임상약사는 헬스케어 프로페셔날이란 자부심과 함께 이에 따른 책임도 피할 수 없는 것이다. 처음 소송을 당한 이후 필자는 직장에서 제공하는 의료사고 (malpractice) 보험외에 개인적으로 2백만 달러 상당의 의료사고 보험에 가입한 상태이다. 미국에서 의료 소송 청구액은, 혹 의료진의 심각한 과실로 인정될 경우 환자 사망시 천만불(100억원)을 넘을 수 있기에 각 의료 기관에서는 예방과 재발 방지을 위한 제도적 장치를 마련하고 있다. 그중의 하나가 의료사고 발생 시 이를 목격하거나 또는 의료사고를 야기한 병원 스텝이 자발적으로 작성하는 소위 “사건경위서 (incident report)” 제도이다 . 사건경위서 작성은 해당자 징벌 목적이 아니라, 사고 원인 규명 (root cause)과 추후 유사 사고 예방과 스텝교육을 위한 정보수집이 주된 목적이다. Incident Report 가 다루는 이슈는 상당히 포괄적이다. 물리적 해 뿐만 아니라 환자나 환자 가족에게 정신적 스트레스를 야기한 경우도 보고 대상이다. 어느 간호사가 환자앞에서 주사 바늘을 교환하면서 이미 사용한 주사 바늘을 누워 있는 환자 침대병상 머리 맡 메트리스에 잠시 꽂아 둔 일이 있었다. 환자에게 사용된 주사 바늘은 biohazardous device 이기 때문에 사용 즉시 전문수거통 (bio-waste disposal (sharp) container)으로 회수되어야 하는데 간호사는 이를 지키지 않았고 이것을 지켜본 환자 가족이 병원에 불만 신고를 한 것도 incident report의 예가 될 것이다. 어느 환자에게 TPN (비경구영양요법) 과 함께 20 % Fat Emulsion 투여가 시작되는 상황에서 담당 간호사는 주사관이 막히고 있음을 발견하고 급히 투여을 중단하였다. 내래 약국서 작성한 간호사를 위한 투약 설명서에 1.2 마이크론 필터가 아닌 0.2 마이크론 필터를 사용하라는 잘못된 정보가 입력되어 생긴 결과이다. 이역시 Incident Report 보고 대상이다. 반면 ”Near Miss” 라는 것도 있다. 잘못된 약이나 기구가 환자에게 투여되기 전에 발견되어, 환자에게 직접적으로 해를 입히지 않은 경우에 이를 Near Miss report 로 작성한다. “Near Miss” 를 굳이 번역하면, “하마터면” 이라 할까? 타이레놀로 자살을 시도한 환자에게 투여할 20% acetylcysteine 주사액을 약국 테크니션이 만들고 주사제 담당 약사가 최종 점검을 한 후 환자 담당 간호사에게 전달하였다. 전달 직 후 주사제 당담 약사는 테크니션이 주사용이 아닌 흡입용 20% acetylcysteine을 사용했음을 발견하고 바로 담당 간호사에게 연락을 취해 주사액을 투여전 회수하였다. 이 사건은 Near Miss 로 보고해야 한다. M은 14 세 소아암 말기 환자이다. 18 개월 전 급성 ALL (Acute Lymphocytic Leukemia) 로 진단받고 현재는 병상에서 호스피스케어를 받으며 생의 마지막을 준비하고 있었다. 필자가 병실을 방문했을때, 고용량의 진통제를 맞으며 의미없이 고개를 오른쪽으로 다시 왼쪽으로 돌리며 어렵게 호흡을 하고 있었다. M주치의 부탁으로 pain management pharmacy consult 를 통해 하이드로몰폰 PCA (환자 자가 제통기) parameter를 설정한 후 약국에 처방전을 보냈고 PCA 투여가 시작된 후 얼마 지나지 않아 M이 갑자기 코마(coma) 상태가 되었다. 다행히도 응급조치를 한 후 환자의 호흡과 의식은 정상으로 회복되었고, 담당의사는 하이드로몰폰PCA의 용량설정을 약사가 높게 허용하여 환자에게 코마를 가져온 의료사고로 판단하였다. 임상약사팀에 비상이 걸렸다. 임상약사팀은 심각한 의료사고를 일으킨 책임을 면할 수 없는 상황이었다. 하지만 원인은 예상치 않은 곳에서 발견되었다. 원내 약국에서는 성인용과 소아용 두가지 용량을 가진 하이드로몰폰 자가 제통기를 가지고 있는데 그만 내래 약사의 실수로 소아용이 아닌 성인용으로 컴퓨터에 입력이 되어 소아 환자에게 성인용 자가제통기가 전달된 것이고 이것을 소아과 병동 간호사가 재차 확인을 하지 안했던 것이다. 성인용 자가제통기 1ml 당 하이드로몰폰 용량은 소아용의 약 열배 정도이다. M 은 몇 달 후 짧은 어린 생을 마감하였다. 이 일이 있은 후 1 년 정도 지나서 필자와 내래 약국 약사가 병원과 함께 부모에게 소송을 당한 것이다. 의료진의 실수로 과용량을 투여함으로 코마가 온 자식을 앞에서 지켜본 부모의 정신적 트라우마 (mental trauma)를 보상하라는 것이 소송의 요지이다. 최근 한국에서 전문 법조인 수의 증가는 국민에게 양질의 법률 서비스 제공을 위해 반가운 일이지만 임상약학계에는 이것이 양날의 검이 될 수 있다. 미국과 같은 빈번한 의료 소송이 머지않아 남의 나라 이야기가 아닐 수 있다. 앞으로 여건이 허락된다면, 후학들에게 약사법과 약화사고 실례를 통한 임상약사로서의 책임 또한 가르쳐야 한다는 것이 필자의 사견이다. 멀지않아 임상약학이 한국의 보건시스템에 정착되고, 국민과 정부가 임상약사를 헬스케어 전문가로 인정한다면, 임상약사도 자신의 잘못된 판단과 실수로 인한 법적 책임을 감당해야 할 시기가 분명 도래할 것이다. <임성락약사 프로필> -성균관 약대 졸업 -버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2016-06-30 16:26

[약사·약국] <20> Antimicrobial pharmacy consult

Antimicrobial pharmacy consult 고열과 복통을 호소하는 35 세 여성이 응급실로 찾아왔다. 복부 감염을 의심한 응급실 전문의는 균주 배양 결과가 나올 때 까지 empiric 광범위 항생제 메로페넴을 고려하였으나, 현재 제약 회사의 사정으로 공급이 원할하지 않아 병원 재고가 거의 바닥난 상황이었고 또 오래 전 환자가 페니실린 복용 후 생긴 엘러지 반응을 anaphylaxis 로 의심한 응급의는 임상 약사에게 대체 항생제를 문의하였다. 임상약사는 환자를 인터뷰하여 과거 약력을 확인한 결과, 환자가 소아적에 페니실린계 아목시실린(amoxicillin) 항생제를 복용한 후 경미한 호흡곤란증을 경험한 것으로 확인하였으나 이로 인해 병원치료을 받은 기억이 없으며, 몇달 전 벌레에 물려 생긴 피부염으로 인해 세파렉신(cephalexin) 항생제를 복용하고도 별다른 부작용이 없음을 확인하였다. 시중에 나와 있는 어느 유명 참고서를 보면, 메로페넴/세파계 항생제와 페니실린 항생제의 앨러지 반응 cross sensitivity 가 10% 라고 나와 있는데, 필자를 비롯 동료 약사들은 경험상 1-2 %로 보고 있다. 만약 환자가 과거 페니실린 복용 후 anaphylaxis를 경험했다면 설사 통계적 확률로 따진 cross sensitivity 리스크가 낮더라도 페니실린계 항생제의 대체약으로 메로페넴 사용을 피해야 한다. 임상 약학 현장에서, ESBL (extended spectrum beta-lactamase) 그램 음성균이 의심되는 상황이 아니라면 일차적 empirical broad spectrum 항생제로 메로페넴을 추천하지 않는다. 약사들이 알다시피 다제내성균에 쓸수 있는 유용한 광범위 항생제가 많지 않은 상황에서 굳이 사용하여 균주 내성을 키울 필요가 없기 때문이다. 참고로 필자의 경험상, 응급실에서 작성한 환자들의 약력을 읽다 보면 많은 환자들이 약물 복용 후 경험하는stomach upset, 메스꺼움, 구토 증상을 앨러지 증상과 혼동하고 있음을 알 수 있다. 따라서 약사는 환자와의 인터뷰를 통해 약물에 의한 부작용(side effects)인지 아니면true allergy인지를 재확인하여야 한다. 필자는 메로페넴의 대체 항생제를 다음과 같이 추천한다.Pseudomonas aeruginosa (녹농균) 또는 acinetobacter 같은 치료하기 힘든(multi-drug resistant)그램 음성균들에는 (1) Cefepime + Tobramycin 또는 (2) Zosyn + Tobramycin 을 추천할 수 있다. 4 세대 항생제인 cefepime 은 ceftazidime 과 함께 녹농균에 높은 susceptibility를 보여준다. 조신의 경우, 하루 세번 투여(every 8 hours over 4 hour infusion)이 하루 네번(every 6 hours over 30 min. infusion) 보다 bactericidal 농도를 더 지속적으로 유지하는 것으로 임상 문헌에 나와있다. 전 칼럼에서도 언급했듯이, 베타락탐계 항생제는 혈장내 높은 농도를 유지하는 것 보다는 time of exposure 가 그램 음성균에 대한bactericidal 효과를 결정하기 때문이다(time > MIC). 만약 intra-abdominal 감염이 의심된다면, 단일 치료제로 zosyn (3.375 gm q 8 hr over 4 hour infusion)을 추천할 수 있다. 왜냐면 조신은 Streptococcal 과 enterococcal 에 상당히 효과적이기 때문이다. 여기에 그램 음성균 확인 사살을 위한다면 tobramycin을 추가 사용할 수 있겠다. 또는 조신 대신 Cefepime + Metronidazole 을 쓰고 enterococcal 커버를 위해 반코마이신을 추가 할 수 있다. 필자의 위의 항생제 선택은 지역과 환자에 따라 susceptibility 을 일반화 할 수 없기에 가이드라인 정도로 이해하면 될 것이다. 예를 들어 ESBL 균에 cefepime를 쓸 수 있지만 MIC가 상대적으로 높다면 좋은 선택이 아닐 것이다. 조신 또한 마찬가지이다. 병원과 의사에 따라 메로페넴 대체 항생제로서 cefepime/조신 + amikacin이나 tigecycline을 사용하지만 이들 나름대로의 단점이 있어 필자 병원에서는 사용하지 않거나 감염내과 전문의 컨설팅하에 특정 환자에게 사용한다. 한 2 년 전쯤 중환자실 병동주치의가 nosocomial pneumonia 환자에게 tigecycline을 처방하였다. 필자 소견상, nosocomial pneumonia(병원 획득 페렴)이라면 페렴 원인균이 분명 multi-drug resistant 다제내성균일 것이고 이미 주치의는 다양한 항생제를 시도해본 후 최후 선택으로 tigecycline을 처방했을 것이다. 2010 년 FDA는, tigecycline을 nosocomial 다시 말해 HAP (hospital acquired pneumonia) 나 ventilator associated pneumonia 에 쓸 경우 사망 리스크가 증가할 수 있다고 경고한 바 있다(black box warning). 당시 필자는 위 환자가 ventilator 호흡을 하고 있음을 알고 있었기에 병동 주치의 동의하에 감염내과 전문의를 호출하여 컨설팅을 받아 optimized antimicrobial therapy를 시도한 적이 있다. 위에서 설명한 임상 약사의 역활은, (1) 특정 항생제의 일시적 품절(drug shortage) (2) 특정약에 대한 심각한 엘러지 반응으로 인한 대체 (alternative)항생제 선택에 관한 컨설팅이 될것 이다. Antimicrobial therapy영역에서 임상약사의 역활은 중요하다. 특히 antimicrobial stewardship에서 임상약사는 일명 오바마케어의 Healthcare Provider로서의 역활을 톡톡히 해내고 있다. Antimicrobial stewardship 이란, 의사, 약사, 간호사가 한팀을 이뤄 임상 현장에서 효과적 항생제 사용을 도모하여 항생제 오남용으로 인한 균주내성을 줄이며 환자의 치료 효과를 증가시키고 결과적으로 효과적 의료비 치출을 지향하는 일련의 프로젝트를 수행하는 프로그램이다. 병원 응급실은 항생제의 오남용이 빈번이 일어나는 곳 중의 하나이다. 응급실 환자 상태의 심각성과 적절한 치료의 다급함을 고료할 때, 응급실에서 감염 질병 진단과 치료는 혈액/소변 검사 같은 laboratory data에 의존하는 경향이 강하다. 요로 감염증 진단에서Asymptomatic Bacteriuria (무증상 균뇨)가 좋은 예가 될 것이다. 채취한 환자의 뇨에서 세균이 검출됐다고 바로 urine culture를 시작하고 이것에 근거하여 일차적으로 항생제를 처방하는 예일 것이다. 다시말해, Infection, Contamination 그리고 Colonization 을 혼동함으로 항생제 남용을 일으킬 수 있고 이것이 항생제 내성을 키울 수 있는 것이다. 임상약사가 응급실에 상주하면서 항생제 처방 컨설팅을 할 수도 있고 응급실 스텝을 위한 특정 질병 진단/치료 알고리즘을 만들고 상시 교육을 제공하는 병원들도 있다. HCAP (Healthcare Associated Pneumonia) 환자도 좋은 예가 될 것이다. HCAP 이란 병원이 아닌 요양기관 같은 준 의료 시설에 수용된 환자에게 많이 발생하는 페렴으로 원인균이 CAP (Community Acquired Pneumonia)와 다를 수 있다. 응급실 환자가 HCAP으로 의심될 경우 empirical antimicrobial therapy로 (1) dual anti-Pseudomonas agents와 (2) anti-MRSA 로 총 3개의 항생제를 처방하는 것이 다반사인데 이 또한 antimicrobial stewardship 을 통해 불필요한 항생제 처방을 줄일 수 있을 것이다. 다시 말해, 다제내성균이 의심되지 않은 상황에서 2 개의 녹농균 치료 항생제가 과연 필요한지, antimicrobial stewardship을 통해 병원에 맞는 치료 알고리즘을 개발하여 항생제의 남용을 막을 수 있다. 통계적으로 응급실에서 빈번히 추가되는 그램음성균 치료항생제는 퀴놀론계 항생제인데 임상 자료에서 나와 있듯이 베타락탐계 항생제에 ciprofloxacin을 추가할 때 그램음성균의 susceptibility 에 특별한 추과 효과를 보기 어렵다. 임상약사의 antimicrobial stewardship역활에 관한 자세한 내용이 궁금한 약학도들은 www.IDSA.org 나 Antimicrobial Stewardship Guidelines • CID 2007:44 (15 January) 또는 www.ashp.org 를 참조하기 바란다. <임성락약사 프로필> -성균관 약대 졸업 -버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2016-05-30 11:28

[약사·약국] <19> 와파린

와파린 일반 병상 주치의 닥터 K가 임상 약사에게 응급실에서 올라온 71 세 여성 환자의 와파린 용량 결정 (warfarin pharmacy to dose)을 부탁하였다. 이 여성 환자가 응급실로 찾아온 이유는 왼쪽 종아리에 홍반(erythema)을 동반한 통증이 점차 심해졌기 때문이다. 응급실 전문의 진단 소견에 의하면, 환자는 현재 비만에다, 당뇨, 고혈압, 고지질증, 갑상선호르몬 저하증과 우울증을 가지고 있으며 약 일년 전 승모판 폐쇄부전으로 인한 역류 (mitral valve regurgitation)/atrial fibrillation (심방세동) 진단을 받았다. 환자는 현재 호흡곤란이나 가슴 통증을 느끼지 않고 있다. 응급실에서 환자가 작성한 현재 복용하고 있는 처방약을 살펴보면, 인슈린 glargine 매일 45 units Levothyroxine 매일 아침175 mcg Sotalol 80 mg 하루 2 회 와파린 1 to 3 mg daily based on INR as directed by MD 딜티아젬 서방제 매일 240 mg 졸로프트 정 저녁 식사 후100 mg 이 여성 환자의 가족력을 살펴보면, 친부가 심근 경색증을 가지고 있었던 것으로 나와 있다. 환자 왈, 왼쪽 종아리 통증은 하루 전 갑자기 생겼으며, 특히 서있을 시 통증의 정도가 심해지며 통증 정도는 시간이 갈수록 점차 심해지고 있다고 한다. 응급실에서 실시한 초음파 검사 (Doppler Ultrasound) 결과는 (1) positive acute superficial thrombophlebitis of the left saphenous varicose vein (2) partially occlusive acute deep vein thrombosis of the left popliteal vein 으로 나와있다. 응급실에서 측정한 INR 은1.7 로 나와있다. 환자를 인계받은 닥터 K는 먼저 에녹사파린(enoxaparin) 피하 주사제 100 mg 매 12 시간 주사 (환자 몸무게 97 kg) 처방하고 와파린 용량을 일회 5 mg 처방한 후, 앞으로 입원 기간 동안 임상 약사에게 warfarin pharmacy to dose (target INR 2 -3)를 부탁한 것이다. 임상 약사는 환자 병실을 방문하여 먼저 환자가 복용하는 처방약 성분과 복용량을 재차 확인한 결과, 현재 환자는 와파린 2.5 mg을 최근 3 주 이상 가정 주치의가 처방한대로 매일 복용하고 있음을 알게 되었다. 상황을 종합해보면, 환자는 승모판 폐쇄부전으로 인한 심방 세동 증상을 겪고 있었으며 심방 세동으로 인한 thrombosis 리스크가 현실화 되어 혈전이 발생, 체내를 순환하다 그만 환자 왼쪽 종아리 하지 정맥류 일부분을 폐쇄하여 혈관내 홍반 염증과 통증을 유발 시켰고 동시에 종아리 근육내 정맥을 부분적으로 막아 통증과 부음을 야기한 것으로 사료된다. 닥터 K가 판단컨대, 환자의 현재 와파린 용량이 최적화되어 있지 않아 일단 일회 용량으로 5 mg 으로 높여 투여한 후, 임상 약사에게 매일 INR 을 모니터링 하면서 와파린 최적 용량을 결정하도록 한 것이다. 참고로 에녹사파린 투여는 “warfarin bridging” 을 하면서 DVT 치료 목적으로 처방한 것으로 현재 환자의 신장 기능은 정상이다 (Creatinine Clearance =75). 위의 임상 케이스에서 약사의 임무는 “dosing warfarin to find optimal INR which minimizes both bleeding and thromboembolism in patients with atrial fibrillation” 이라고 정의할 수 있겠다. 임상 약사는 먼저 병실 주치의에게 일회 용량 5 mg을3 mg 로 낮출 것을 권고하였다. 이유는 와파린의 pharmacodynamics 의 특성과 현재 이 여성 환자가 가지고 있는 출혈 리스크(risks for bleeding)**를 고료할 때 현재 복용양의25-30% 용량 증가로 시작하는 것이 적절하다고 판단되었기 때문이다. 현재 환자는 두가지 리스크를 가지고 있다. 나이가 70 세 이상이고 복용하고 있는 levothyroxine이 와파린과 상호 작용을 일으켜서 급격한 용량 증가시 출혈 리스크를 증가할 수 있기 때문에 conservative dosing이 요구되어 진다. 옆에 있던 인턴 왈, 이 환자는 고용량 (therapeutic dose) 에녹사파린 처방으로 인해INR이 필요이상 높아질 수 있기에 초기 용량을 더 낮추자고 한다. 아마도 에녹사파린과 와파린 작용 기전을 착각한 모양이다. 에녹사파린은 와파린과는 작용기전이 달라서 와파린 투여에 따른 INR 수치 변화와는 상관이 없지만 병영 사용시 출혈 리스크를 높일 수 있어서, 필자의 경우 와파린 으로 적정 INR 수치가 나오고 2 일 정도 더 오버랩 투여를 한 후 중단을 의료진에게 권고한다. 임상약사 마다 조금씩 이견이 있을 수 있지만 필자의 경우 와파린의 작용발현(onset of action)을 24- 72 시간으로 그리고 작용기간(duration of action)을 환자에 따라 2-5 일로 보고 와파린 용량 결정을 하지만 경험 상 환자에 따라 차이가 많이 날 수 있다. 또한 적정 INR을 찾기위해서는 최소 2 일간은 와파린 용량을 변경하지 않을 것을 주치의에게 권한다. 작용기전상 2 일 정도 지나야 clotting factor 7, 9, 10 까지 INR 수치에 영향을 미치기 때문이다. 초기 용량 결정이 끝난 후 약사는 매일 INR 수치를 체크하고 매일 Hgb (헤모글로빈) 와Hct(헤마토크리트)를 모니터링하여 혹시나 와파린 과용량으로 생길 수 있는 출혈 여부를 체크한다. 또한 위의 모든 용량 결정과 모티터링 결과를 전자 차트에 기록하여 의료진이 항시 열람할 수 있도록 한다. 와파린 용량을 결정하는 것은 (1) 처음 복용을 시작하는 환자와 (2) 이미 복용하고 있는 환자 또는 잠시 복용을 중단했다 다시 시작하는 환자(수술 전 후) (3) 매일 다른 용량을 되풀이하여 복용하는 환자 (alternating regimen)등 접근 방법에 차이가 있음을 알고 있다. 각 병원 임상 약학팀마다 조금씩 다른 warfarin dosing resource 를 가지고 있기에 자세한 필자 병원 프로토콜은 생략하기로 한다. ** Warfarin Dosing Risks for Bleeding INR > 4 Age ≥ 70 신장 기능 저하 간 기능 저하 약물 간 상호작용 영양 실조 (malnourished) 출산 직후 산모 History of PUD (peptic ulcer disease) <임성락약사 프로필> -성균관 약대 졸업 -버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2016-05-09 13:53

[약사·약국] <18> Opioid Pain Management

Opioid Pain Management 50 대 중반 여성이 수술 후 집중 치료실(progressive care unit)로 이송되었다. 수술 환자의 회복을 모니터링 하면서 수술 부위 감염 방지을 위한 항생제 (antimicrobial prophylaxis)를 투여하는 SCIP (Surgical Care Improvement Project)* 가이드라인에 따른 병동 입원 절차이다. 집중 치료실 입원 당일 오후 늦게, 환자의 담당 간호사로 부터 SOS 타전이 왔다. 수술 담당 외과의사가 처방한 통증약으로는 통증 조절이 되지 않아 임상약사의 pain management consult 가 필요하다는 구원 요청이다. 병원 각 진료과마다 입원 환자들의 통증 조절 (pain management) 가이드라인이 있다. 응급실에서의 흉부/복부 통증 (chest/abdominal pain), 감염, 외상 또는 수술 후 통증 조절 가이드 라인도 있고 또 암 환자들이나 호스피스 환자들의 통증 조절 가이드라인도 있다. 필자 병원 수술 환자의 경우, 담당 외과의사와 마취과의사가 수술 후 24 - 48 시간 동안 통증약을 처방하고 이후로는 입원 병동 당담의 (hospitalist 또는 internist)가 통증약을 처방하는 것이 일반적이다. 하지만, 환자의 약력이 복잡하거나 간/신장 기능의 저하, 그리고 급성/만성 통증이 같이 오는 경우 (acute pain on chronic pain), 주사제에서 경구약으로의 전환, 현재 복용중인 통증약에 대한 내성이 생겨 다른 약으로 대체할 경우와 같이 좀더 맞춤형 (customized) 진통 완화 치료가 요구될 경우, 임상 약사는 의료진의 요청이 있을 경우 통증약 선택과 용량 결정 컨설팅을 할 수 있다.이 50 대 중반 여성 환자는, 평소 허리 통증과 섬유근통(fibromyalgia) 이 심하여, 지난 수년 동안 (1) 옥시코돈 서방제 (Oxycodone ER 60 mg하루 2 회) 그리고 (2) 옥시코돈 (Oxycodone IR 15 mg 매 4 시간)을 복용하고 있었는데, 수술 후 담당 외과의사는 다음과 같이 진통제를 처방하였다. 환자의 (진통 처방약) 약력과 외과의사 처방을 살펴본 약사는 이 환자가 왜 통증을 계속 호소하는지 바로 이해할 수 있었다. 임상 약사가 일차적으로 참고 한 것은 바로 Equianalgesic Chart **이다. Equianalgesic Chart 에 의하면, 이 여성 환자에게 처방된 하이드로몰폰 주사제 하루 최대 용량 (6 mg/24 h)은 (차트를 참조했을 때) 곧 80 mg/24h 옥시코돈에 상당하는 복용량이다. 하루 6 mg 하이드로몰폰은 결코 작지 않은 용량이지만, 이 환자의 과거 진통제 약력을 보면 상황은 달라진다. 환자가 수술 전날 까지 매일 복용하고 있던 옥시코돈 하루 복용량은 총 210 mg [( ER 60 mg x2) + ( IR 15 mg x 6)] 이기 때문이다. 허리 통증과 섬유근통과 같은 만성 통증외에 수술로 맨 살을 베어낸 통증 (acute pain)을 완화하기 위해, 평소 이 환자가 복용하던 opioid 복용량 1/3 수준으로 외과 의사는 처방을 한 것이다. 아마 필자라도 머리 카락을 쥐어 뜯으며 고통을 참아야 했을 것이다. 환자가 현재 느끼고 있는 자각 통증 정도 (pain scale)은 10/10으로 더이상 설명이 필요 없었다. 위의 도표는, 현재 처방된 하이드로몰폰 용량으로도 환자의 만성통증 조차 효과적으로 차단하지 못함을 잘 보여 주고 있다. 현재 외과 의사의 하이드로몰폰 처방은 이 여성 환자의 만성적 통증 치료만을 위한 것이라고 가정한다 하더라도 over-dosing 인 동시에 under-dosing 임을 보여 주고 있다. 위 도표의 만성통증과 함께 환자의 수술통증(acute pain)을 겹쳐보면 아래 도표 2 와 같이 나타난다. 따라서 이 환자의 케이스는 하이드로몰폰 주사제외에 만성 통증을 완화시킬 수 있는 지속적으로 작용하는 진통약이 필요한 상황이다. 효과적인 Opioid pain management 는 각 환자와 사용될 진통약의 많은 변수들을 고료하여야 한다. 환자의 진통제 복용 약력과 반응 민감도(naïve vs. tolerant), 각 약물의 내성 발현 속도(onset of tolerance), 환자 나이, acuity of illness 그리고 incomplete cross tolerance 등을 고료하여 진통 효과를 극대화 할 수 있는 약물 선택과 용량을 결정해야 한다. 또한 각 약물군들의 kinetics (onset of action, time to peak/duration of effect)를 고료하여 임상 케이스에 따라 다른 약물들을 배합 사용하여야 한다. 약물 효과 지속이 긴 neuraxial opioids같은 예외는 있지만 보통 IV push로 투여하는 모르핀, 하이드로몰폰 같은 약물들은 빠른 시간안에 높은 혈중 농도에 도달하는 반면 대사가 빨라 약효 지속 시간이 짧다 (예. 도표 1 하이드로몰폰). Short Acting Oral Opioids (SA) 는 주사제에 비해 작용 발현이 지연되는 반면 주사제 보다 긴 4-6 시간 지속 효과를 갖는 장점이 있지만 주사제에 비해 최대 혈중 농도 (max peak conc.)는 상대적으로 낮다. Long Acting (LA) 경구제는 더 낮은 최대 혈중 농도를 갖는 대신 상대적으로 더 지속적이고 일정한 혈중 농도 (longer and consistent)를 유지하여 만성 통증 관리에 유효하다. 따라서 위 환자의 효과적 진통 조절을 위해서는 만성 통증을 잡기 위한 서방형 제제와 함께 수술 통증(acute pain)을 잡기 위한 IV Push opioids를 간헐적으로 사용하는 것을 권장한다. 혹 이 환자의 IV line을 제거할 경우나 경구 투여가 여의치 않을 경우 펜타닐 페치 (fentanyl patch)로 대체할 수 있으나 펜타닐 패치의 약력학적 특성상 acute pain 조절이 여의치 않고 작용 발현 지연과 steady state 도달 시간을 고료하여 dose titration timing 을 결정하여야 하며 환자의 지방 분포도 (habitus) 을 고료하여 초기 용량을 결정하여야 한다. 입원 환자의 통증을 빨리 그리고 진통 효과를 극대화하는 것이 환자와 가족들의 의료진에 대한 신뢰도와 만족도를 높이기에 pain management 는 결코 소홀이 할 수 없는 영역이다. 환자의 입원과 함께 약력과 특정약 알러지를 파악하고, 처방약간의 상호 작용 그리고 약들의 물리/화학/동역학적 지식을 가진 임상약사야 말로 pain management 전문가로 손색이 없을 것이다. 하지만 앞서 말했듯이 pain management 는 많은 변수를 가지고 있다. 또한 통증의 병리학적 기전과 처방약들의 작용 기전이 완전 이해되지 않은 것도 제약이 될 수 있다. Pain management에서 임상 약사가 명심해야 할 것은 (1) 처방약 투여와 함께 환자의 치료 반응과 부작용 (예. 호흡곤란)을 지속적으로 모니터링 해야 한다. 또한 (2) 의사나 임상약사 뿐 아니라 환자, 간호사 그리고 환자 간병인이 참여하는 팀위크가 중요하다(team based approach). 마지막으로, 앞서 언급한 Equianalgesic chart 또는 각 약물들의 pharmacokinetic data는 일차적 참고 자료일 뿐 의료진의 경험이 우선시 되어야 한다. *SCIP (Surgical Care Improvement Project): 2005 년 부터 미 전역 병원에서 시작한 수술 후 환자 케어 모니터링 프로그램으로, 근본 취지는 수술 후 합병증 유발을 줄임으로 mortality 와 morbidity 를 감소시키는데 있다. 병원마다 포로토콜에 차이가 있겠지만, 임상 약사들의 역활은 주로 항생제 선택과 수술 후 24 시간 동안 항생제 투여 모니터링이다. **Equianalgesic Chart: 다른 opioids 처방약들이 같은 정도의 진통 효과를 내는 용량 비교표이다. 예를 들어 경구용 모르핀 30 mg의 진통 효과는 주사제 모르핀 10 mg 과 같고 옥시코돈 20 mg 알약과 같은 효과를 나타낸다. 다만 이 비교표는 소수의 opioid tolerant 환자를 대상으로 작성된 것이라 일차적 참고 자료로 사용하여야 하며 실제 임상케이스에는 위에서 언급한 여러 다른 요소들을 함께 고료하여야 한다. 특히 메사돈(methadone) 과 같이 혈중 농도가steady state에 도달하는 시간과 반감기가 길고, 팬타닐 (Fentanyl)같이 지방 조직에 축척될 수 있는 약물들의 opioid conversion은 임상약사의 전문적 소견과 경험 그리고 투약 후 진통 효과와 부작용에 대한 세심한 모니터링이 요구되어진다. <임성락약사 프로필> -성균관 약대 졸업 -버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2016-03-16 11:32

[약사·약국] <17> Pharmacy Informatics Basics 1

2016-01-29 09:26

[약사·약국] <16> IRB와 임상 약사의 역활

IRB와 임상 약사의 역활 지난 11 월 중순, 삼성서울병원 기관윤리심의사무국팀이 필자 병원을 방문하였다. 보스턴에서 열린 학회에 참석한 후 필자 병원의 IRB 운영위원회 옵져버로 참관하기 위함이었다. IRB 란 Institutional Review Board 를 지칭하는데 한마디로 신약 임상시험(Clinical Trials)에 참여하는 피험자의 권리, 안전, 복지를 보장하기 위한 다양한 전문가들로 이루어진 패널이다. 필자 병원의 경우 약 2백명 정도가 IRB에 관여하고 있는데, 의사, 간호사, 약사, 변호사 등 전문가 외에 비전문 일반인들로 구성되어 있다. Clinical Trials 또는 Clinical Study라 함은, 임상 시험용 의약품의 안전성과 유효성을 증명할 목적으로 해당 약물의 약동, 약력, 약리, 임상효과를 확인하고 혹 해당약으로 인한 부작용 또는 이상 반응을 조사하기 위한 사람(피험자)을 대상으로 실시하는 연구이다. 필자 병원을 방문한 조현인 약사는 현재 삼성서울병원 기관윤리심의사무국 운영파트장으로 근무하고 있고 이화여대 생명윤리협동과정에서 IRB에 관한 출강과 약학대학 재학생들에게 “임상시험에서 약사의 역활”에 대한 맨토링을 하고 있다. 최근 한국 제약회사들의 신약 개발 쾌거 소식을 접한 필자는, 약업신문 지면을 통해 IRB 분야에서 약사의 역할에 대한 조언을 조현인 약사에게 부탁하였더니 흔쾌히 승낙하여 비롯 짧은 시간이 었지만, IRB 분야에서 임상약사의 역활에 대한 조현인 약사의 멘토링을 간략하게 정리하여 소개하고자 한다. 약학대학을 졸업하면 대부분 진로를 약국이나 병원, 제약회사 또는 정부기관에서 약사로서의 업무를 연상하는 경우가 많다. 하지만 약사의 직능을 필요로 하는 곳은 사회 곳곳에 많이 있으며 그 중 요즘 많이 관심을 받는 분야가 임상시험 분야일 것이다. 한국에서 임상시험 중 약사들이 관심을 가질만한 허가용 의약품 임상시험(제1상~3상까지)은 매년 증가추세[표.1]에 있으며 한국 정부에서도 임상시험 분야에서 규제 선진화, 전문인력의 체계적 양성, 임상시험 종사자의 윤리강화 등을 통해 임상시험의 국제경쟁력을 높여 세계 5대 임상 국가로 성장하고자 하는 계획을 가지고 있다. 아래 도표에서 보듯이 2001년을 시작으로 한국 임상시험 승인는 해마다 늘어나서 2014년 기준으로 600건이 넘어 섰다. 특히 신약 초기 개발에서 국제 경쟁력 지표가 되는 임상 1 상의 경우 2012년 한해 무료 68% 증가를 보여주고 있다. [표.1] 최근 10년간 식품의약품안전처 임상시험 승인현황 (2015.130) 임상시험 분야에 약사의 참여는 크게 두 가지로 구분하여 볼 수 있는데 첫 번째는 임상시험의 수행에 참여하는 것이다. 여기에는 제약회사에 소속되어 신약개발연구자로 참여하거나 임상시험 의뢰자(Sponsor)에 소속되어 임상시험 진행과정을 모니터링 하는 CRA(Clinical Research Associate), 또는 생물학적 동등성시험을 직접 수행하는 시험자(Investigator), 병원에서 임상시험용 의약품의 투약과 관리를 담당하는 임상시험 관리약사 등이 있다. 두 번째는 임상시험을 윤리적 원칙과 관련 법규를 준수하면서 수행할 수 있도록 관리감독하는 것이다. 바로 임상시험심사위원회(Institutional Review Board)에 참여하는 것으로 IRB위원으로 심사 업무를 수행하거나 또는 IRB Office 상주 직원으로 근무하면서 IRB운영을 측면에서 지원하는 약사들이 있다. 과연 ‘IRB란 무엇을 하는 곳인지’ 와 약사의 IRB 참여에 대한 내용을 간략하게나마 다루어 볼 것이다. IRB는 사람을 대상으로 하는 연구에서 계획서(Protocol)와 연구참여 동의서 그리고 동의절차 등을 검토하여 연구에 참여하는 연구대상자의 권리, 안전, 복지를 보호하는 기능을 가지고 있는 일종의 윤리위원회로 유럽 쪽에서는 EC(Ethics Committee), REC(Research Ethics Committee)로 불리기도 한다. IRB는 연구계획을 사전에 검토하여 해당 연구가 사람에게 시행해도 될 만큼 위험을 최소화하고 이득을 최대화하였는지를 평가하여 연구의 진행을 승인하거나 불승인 할 수 있으며 연구자에게 연구계획을 고치도록 요구할 수 있으며 해당 연구가 승인되어 진행하더라도 종료될 때까지 지속적으로 검토하여 연구대상자 보호에 필요한 조치를 연구자에게 요구하거나 조치할 수 있다. IRB의 시작은 제2차 세계대전 말 사람을 대상으로 반인도적인 생체시험을 자행한 나치의 의/과학자를 처벌하기 위한 뉘른베르그 강령(Nuremberg Code)을 기반으로 하고 있으며 이를 1964년 세계 의사협회에서 재해석하여 사람을 대상으로 한 의학연구에서 중요한 윤리적 기준을 제시한 헬싱키 선언에 따라 시작되었다. 현재 사람을 대상으로 하는 모든 연구는 IRB의 사전 검토를 받아 승인되는 경우에 한해 연구 진행이 가능한 것으로 법제화 되어 있는데, 임상시험을 수행하는 병원이나 설문조사나 자료분석 같은 인간대상 연구를 수행하는 대학에서도 대부분이 IRB를 설치하여 운영 중이다. 임상시험은 주로 (1)의약품이나 (2)의료기기의 안전성이나 효능, 효과를 보고자 하는 시험으로 그 중 대부분이 의약품 임상시험이기 때문에 임상약사가 IRB위원으로 참여하는 일은 자연스럽고 당연한 일이다. 다만 IRB위원으로 활동하는 것은 직업으로서 참여가 아니라 본인의 전문가적 직능을 사회에 기여하기 위한 재능기부나 봉사와 같은 개념이다. 대학에 설치한 IRB를 제외하고 거의 모든 IRB에는 약사가 IRB위원으로 참여하고 있으며 예로 매년 많은 임상시험을 진행 중인 삼성서울병원의 경우에는 IRB위원으로 8명의 약사가 패널에 참여하여 IRB심사에 중요한 역할을 수행하고 있다. [표.2] 삼성서울병원 IRB위원 구성도 직업으로 IRB Office에 상주하여 근무하는 약사는 일반적이거나 많지는 않지만 대형 병원 IRB Office에는 약사가 근무하고 있으며 행정 업무적으로 약사의 참여를 선호하는 입장이다. IRB Office에 근무하는 약사는 새로 개발되는 약제의 이해와 신약 개발 경향을 미리 엿볼 수 있다는 점에서 약사로서 직능을 살릴 수 있으며 약사로서 직능이 아니더라도 대부분 연구대상자를 직접 보거나 만나지는 않지만 보이지 않는 곳에서도 연구대상자 보호를 위해 중요 업무를 직접 수행한다는 점에 있어서 피험자가 스스로는 누군가로부터 보호를 받고 있다는 점을 인지하고 있지 못하더라도 해당 업무를 수행하는 약사는 사회적 안전장치로써 많은 보람을 느끼게 될 것이다. 멘토링을 마치면서 조현인 약사는 현 한국 임상시험에 참여하는 약사에 대한 수요에 비해 현 약대 교과 과정에서 임상시험에 대한 커리큘럼을 충분히 제공하지 못하고 있어 아쉬움이 있다고 한다. 필자가 생각컨대 이곳 미국 약대 6년 팜디 과정에서도 임상 실험에 대한 교과 과정은 딱히 없다고 알고 있다. 한국 임상 약학 교육을 한단계 더 업그레이드하는 2016년 한 해가 될수 있기를 기대해본다. 또한, 필자 병원 방문을 마치고 귀국하여 약업신문 독자을 위해 자세한 IRB 내용과 도표를 제공해준 조현인 약사와 삼성서울병원에 심심한 감사를 표한다. <필자약력 / 임성락 약사> -성균관 약대 졸업 -버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2015-12-30 11:58

[약사·약국] <15> Time is Muscle

Time is Muscle 가슴이 답답하다 (feel like an elephant sitting on my chest) 가슴을 누르고 숨이 차다 (pressure on my chest and shortness of breath) 어깨, 턱 그리고 팔이 아프고 저린다 (radiating pain from chest pain to the shoulders, neck, jaw and arms) 어지럽고 구토증상이 나고 식은땀이 난다 (dizzy, sweating and nauseated with chest pain) 소화 불량과 같은 통증 (discomfort in the stomach) 바로 급성 관동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS) 환자들이 호소하는 증상이다. ACS 증상 발현 후10 분 안에 의료진은 환자의 증상과 Vitals 과 12-lead ECG 를 토대로 원인 분석과 치료를 시작하여야 하는 것이 American Heart Association(AHA)의 가이드라인이다. 필자 병원의 예를 들면, 의사와 간호사로 구성된BAT (Bed Assessment Team) 이 있어 ACS환자에게 심장마비(heart attack/ myocardial infarction)가 올 수 있는 리스크를 판단하여 필요시 코드블루(Code Blue) 경계로 전환하게 되는데 이때부터 임상 약사가 코드블루팀에 합류한다. 12 Lead ECG (electrocardiogram, EKG) 는 ACS 원인 분석과 치료에 있어 가장 중요한 역활을 하기 때문에 임상약사는 심혈관계 질환(Cardiovascular Disease) ECG 패턴을 보고 판별할 수 있어야 한다. AHA ACS 치료 알고리즘은 ECG 결과에 따라 세가지로 나뉘어 진다. (1)STEMI (ST segment Elevation Myocardial Infarction) (2)NSTEMI (non ST segment Elevation Myocardial Infarction)/Unstable Angina (UA) (3)Low/Intermediate risk ACS 심혈관계 임상 약학에 관심이 있는 약학도들은 ACS 의 발생 기전과 STEMI/NSTEMI 차이를 설명할 수 있어야 한다. 또한 STEMI, NSTEMI/UA의 치료 알고리즘과 Heart Arrhythmias 발생 기전을 연관지어서 설명할 수 있어야 한다. 유투브에 유익한 영어 동영상 강의 (keyword: ACS, heart attack, STEMI)들이 많이 게시되어 있으니 참고하기 바란다. 약학도들은 각개 전투식으로 심혈관계 약물들의 개별 작용 기전과 부작용 암기을 지양하고 Heart Circulation을 그림으로 그려보며 심혈관계 질환 발생 기전과 처방 약물군 기전을 설명할 수 있어야 한다. ACS 환자 치료는 먼저 M.O.N.A. (Morphine/Oxygen/NTG/Aspirin) 시작된다. 아스피린 324mg 은 장용성코팅(Enteric coated)제형보다는 씹어먹는 아스피린(chewable)을 경구 투여하는데 이유는 씹어먹는 제형이 체내 흡수가 더 빠르기 때문이다. 구토 증상이 심한 환자, 위궤양 환자에게는 경구약 대신 아스피린 좌약(300mg)을 투여한다. 가슴 통증 완화를 위해서는 니트로그리세린 (NTG) 또는 모르핀을 투여한다. (1) 니트로그리세린: 알약 또는 스프레이를 설하 (sublingual)투여한다. 니트로그리세린은 혈관 확장제(vasodilator) 이다. 따라서ACS 환자가 현재 저혈압, bradycardia(서맥) 또는 tachycardia(빈맥) 증상을 보일 경우에는 투여하지 않는다. 또한 환자가 바이아그라 또는 씨알리스와 같은 phosphodiesterase inhibitor를 ACS증상 발현 24-48 시간내에 복용했을 경우에는 투여하지 않는다. 이외에, RV (right ventricular) MI 일 경우에도 사용하지 않는다. 왜냐하면, NTG 혈관 확장 작용은 RV preload를 낮추어 산소 공급을 감소시키는데 이는 심근 괴사를 더욱 악화 시킬 수 있기 때문이다. (2) 모르핀 주사는 니트로그리세린으로 가슴 통증 조절이 잘 안될 경우 투여할 수 있다. ACS 치료에 있어서 또 다른 중요한 모르핀의 작용은 바로 좌심실(left ventricular) preload 을 줄임으로써 심근 산소 요구량을 줄여 심근 괴사 속도를 지연할 수 있다. 모르핀 역시 혈관 이완 작용이 있기 때문이다. 이외에 쓰이는 약물이 Beta Blockers, ACE Inhibitors, ARB, CCB (calcium channel blockers) 그리고 스타틴계(HMG-CoA reductase inhibitors) 이다. 이들 약물들은 Adjunctive Treatment 로 ACS 치료 알고리즘에서 환자의 약력, 병력에 따라 선택되어진다. (1) 베타차단제 (Beta Blockers): ACS 발생12 시간 이내 사용시, MI 재발, Ventricular Arrhythmia발생 리스크 저하 등 상당한 효과를 볼 수 있는 약물이다. 1998 년 발표된 임상 결과를 보면(N Engl J Med) 심장마비 환자들의 치사율을 40% 까지 저하시킬 수 있다고 나와있다. 따라서 환자가 베타차단제에 알러지 반응 또는 Cardiogenic Shock리스크를 베제할 수 있는 경우 우선적으로 쓰이는 약물군이다. 작용 기전 상 베타차단제 약물은 myocardial workload을 감소시킴으로 심근의 산소 요구량을 줄일 수 있다. (2) ACE Inhibitor 역시 베타차단제와 함께 쓰이는 약물이고 특히 당뇨 환자이거나 LV systolic (좌심실 수축기) dysfunction 일 경우 부가적인 효과를 볼 수 있다. ACE Inhibitors 는 혈관 확장으로 인한 “afterload” 를 낮추어서 심근의 산소 요구량을 낮추기 때문이다. 혹 지속적인 기침 (dry hacking cough)같은 부작용 때문이라면 ARB (Angiotensin II Receptor Blocker)로 대체할 수 있다. 역시 Cardiogenic shock 리스크가 있는 환자에게는 피해야 할 약물군이다. (3)CCB 는 Beta Blocker를 사용 할 수 없을 경우 쓸 수 있지만 LV dysfunction 이거나 bradycardia 일 경우는 사용할 수 없다. 이유는, 심근 수축력을 저하시키고 SA node/AV node 속도를 낮추어 bradycardia을 악화시킬 리스크가 크기 때문이다. (4) 아스피린과 크로피도그렐(clopidogrel)같은 Antiplatelet 과 함께 헤파린 계통 (Heparin/LMWH) 항응고약 또한 adjunctive treatment 로 사용된다. 이외에 STEMI 로 인한 pulmonary edema (폐 부종)을 치료하기 위한 이뇨제(diuretics) 그리고 ACS 의 주범인 plaque 형성을 저하시키기 위한 스타틴계 약물이 있다. 코드블루팀 임상 약사는 의료팀에게ACS 환자의 약력과 병력에 따른 치료 약물 선택에 대한 자문을 할 수 있어야 한다. 다행히(?) 실제 상황에서는 병원 의료진이 선택한 (customized) ACS 치료 알고리즘에 따라 치료하지만, 필자 경험 상 코드블루팀 의사에게 약 선택에 관해 컨설트를 해야할 경우가 종종 있다. 환자의 복잡한 약력, 병원 ACS 알고리즘에 익숙치 않은 (신참) 레지던트, 치료 알고리즘이 없는 소규모 병원/클리닉 (대장 클리닉, 패밀리 클리닉)에서의 환자 발생 등이다. 몇 일전 65 세 환자가 수일간 지속된 피로와 어지러움증으로 인해 응급실로 찾아 왔다. 고혈압으로 인해metoprolol tartrate 200 mg 을 수년간 복용하고 있던 중 최근 혈압 조절이 되지 않아 Lisinopril 로 바꾼 후 부터 어지러움증 (dizziness at rest)와 숨이 참(shortness of breath on exertion)을 지속적으로 경험하고 있다고 한다. 응급실 ECG 판독 결과, 현재 환자는 2-1 AV block (bradycardia) 으로 나와 있다. Lisinopril 의 흔한 부작용은 아니지만 Lisinopril 이 bradycardia 을 야기시킨 것으로 판단되어 진다. 응급의는 metoprolol 주사제로 일단 환자의 혈압 안정을 시도하려 했으나, 요사이 전국적으로 metoprolol 주사제 품귀 현상으로 인해 필자 병원에는 재고가 없는 상태였다. 응급의는 metoprolol 주사제 대체약에 대해 필자에게 문의 하였다. 환자는 구토 증세를 보여 경구약을 투여하기 어려운 상황 이었다. 주사제 Metoprolol을 대체약으로는 Heart Rate control/ A-Fib 일 경우Diltiazem IV 만약Hypertension일 경우라면 Labetalol/Hydralazine IV를 추천할 수 있겠다. ACS 는 촌각을 다투는 상황이다. 초기 진단/ 치료가 지연될 수록 심장 근육 세포 (Myocardiocytes) 괴사는 회복될 수 없기 때문이다. MI 발생 20 분 정도 지나면 이미 심장 근육은 정상으로 회복되기 힘든 상태로 접어든다. 따라서 심장전문의 들은 흔히 “TIME is MUSCLE” 이라는 표현을 쓴다. 초기 진단과 대응이 MI 치료와 재발 방지에 중요하다는 뜻이다. ACS 환자의 약력과 병력에 따라 better outcomes 를 내기위한 약물 선택에 대한 이해는 임상약사에게 필수이다. 따라서 이곳 병원 임상 약사들은AHA ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support) 자격증을 획득한 후 다시 2 년 마다 재시험을 통과하여 ACS 치료에 대한 지식을 업데이트하여야 한다. 올 2015년 5 월 ISMP (the Institute for Safe Medication Practice) 는 병원 환자들의QT prolongation 발생 리스크를 모니터링 할 것을 권고하였고 병원 의료진과 pharmacy informatics 부서는 해당 환자의 임상 데이터 (EHR: Electronic Health Record)를 가지고 QT prolongation발생 리스크를 숫자로 산정한 후 임상약사들에게 바로 통보하는 경보 시스템을 개발하였다. 임상약사는 경보 내용을 분석한 후, 리스크 유발약의 용량 변경, 경구약으로의 대체 전환, 칼륨 함유 수액제 처방 변경, 또는 QT prolongation유발 리스크가 낮은 약으로 대체할 것을 담당의에게 권고하여야 한다. QT prolongation 은 환자에게 자칫 치명적이 될 수 있는 Ventricular Tachycardia 의 일종인 Torsade de Pointes (TdP)을 야기할수 있고 이것이 곧 코드블루 상황으로 악화될 수 있기 때문이다. Better therapeutic outcomes 을 위한 임상약학의 책임이 그만큼 무거워 지고 있다. 심도있는 임상약학 교육을 위한 7 년제 또는 8 년제 약대 교육 프로그램으로의 전환이 시작되고 있다. 최근 필자는, 미국 임상 약학의 미래에 관한 주제로 2012년 인터뷰에 응해준 퍼듀 약대 임상약학 제임스 티스데일 교수와 담소를 할 기회가 있었다. 아마도 2017 년 까지는 심혈관계 전문 BCPS 시험이 새롭게 도입될 것이라는 소식을 전하면서 관심있는 한국 약사들의 도전을 기대해 본다고 인사말을 전했다. <필자약력 / 임성락 약사> -성균관 약대 졸업 -버틀러 약대 졸업 -퍼듀 약대 대학원 졸업 -월그린 약국 근무 -미 일라이 릴리 제약 근무 -현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2015-11-27 16:24

[약사·약국] <14> 독성 쇼크 증후군 (Toxic Shock Syndrome)

독성 쇼크 증후군 (Toxic Shock Syndrome) “We have a kid getting airlifted to us… Can you do vancomycin and clindamycin dosing? We need those ASAP when he gets here” 소아과 전문의Dr. Smith 가 임상약사에게 S.O.S.를 쳐왔다. 다행히도 같은 병원 소속 지방 캠퍼스 응급실에서 이송되는 환자라서, 임상약사는 데이터베이스 (central medication profile)를 접속하여, 응급실 진단 소견서를 읽어보고 그곳에서 투여한 약물 성분과 용량을 환자가 도착하기 전에 미리 검토할 수 있었다. 환자는 약 7일 전 야외 활동 중 거미에게 물려 발생한 cellulitis (봉와직염)으로 인해 박트림 (Bactrim) 처방약을 매일 복용하던 중 어제 오후 갑작스런 발열과 몸 전신에maculopapular rash (홍반성 반구진 발진), 저혈압(hypotension), 빈맥(tachycardia) 증상을 보이자 박트림 약물 과민 반응이라 판단하여 그곳 응급실을 방문한 것이다. 응급의는, 환자가 병원 도착 시 보였던 clinical manifestation (1) sudden onset of fever (갑작스런 발열) (2) rash (발진) (3) 저혈압 (4) 빈맥 (5) 정상치 보다 높은 BUN (혈중 요소 질소) 과 SCr (혈중 크레아티닌) (6) 혼미한 정신 상태 (confused thinking)를 근거로, 설파 알러지 반응 보다는 Toxic Shock Syndrome (독성 쇼크 증후군)에 무게를 두고 전문적인 감염 치료를 위해 이곳 소아과 중환자 병동으로 이송한 것이다. 환자를 헬기로 이송하기 전, 응급실에서 반코마이신(vancomycin), 클린다마이신(clindamycin) 그리고 세프트리악손 (ceftriaxone) 주사제를 일회 투여하였다. 약학도들은 먼저 TSS 와 Septic Shock (패혈증 쇼크) 차이를 알아야 하겠다. 또한 패혈증 쇼크를 이해하기 위해선 Bacteremia(균혈증: 박테리아 혈중 오염), Sepsis (폐혈증: 균혈증에 의한 인체 면역 반응) 과 SIRS (systemic inflammatory response syndrome, 전신성 염증 반응 증후군)의 상관 관계도 설명할 수 있어야 한다. 아래 그림을 참조하기 바란다. 균혈증 감염과 동시에 환자가 SIRS 증상을 보이면 이를 패혈증이라 한다. 이때 폐혈증 환자의 혈압이 빠른 속도로 내려가고 혈류의 감소로 장기 기관 손상이 시작되면 이를 패혈증 쇼크라고 진단 한다. 독성 쇼크 증후군이란 폐혈증 쇼크의 하나로, 스트랩토균(Streptococcus pyogenes) 또는 스태필로균 (Staphylococcus aureus)이 균혈증을 일으키고 이들 박테리아가 만들어내는 단백질 독소(toxins)로 인해 인체내에 (1) 발열 (2) 발진 (3) desquamation (낙설) (4) 설사 (5) hypotensive shock 같은 반응을 야기할 경우를 말한다. 한편, 패혈증은(위 그림에서 보듯이) 박테리아 감염에 의한 균혈증외에 바이러스, 기생충(parasites) 그리고 균주(fungus)에 의한 감염으로도 발생할 수 있기에 TSS를 포함한 포괄적 병명으로 이해할 수 있다. 참고로, 위의 그림에서 SIRS과 폐혈증이 완전히 겹치지 않은 이유는, SIRS 발생 원인으로 외상(Trauma), 화상(Burns) 그리고 체장염 (PAncreatitis)같은 비감염성(noninfectious cause)인자들도 있기 때문이다. 환자 도착 후 소아과 전문의는 혈액 검사(CBC, BMP)와 혈중procalcitonin 체크 그리고 혈액배양(blood culture)를 간호사에게 부탁하였다. Procalcitonin 혈중 농도는 신속한 진단(rapid diagnosis)을 위한 목적으로, 패혈증 여부를 가늠할 수 있는 척도 (marker)로 쓰인다. 예를 들어, 수치가 0.5 이하일 경우 패혈증 가능성은 별로 없지만 2 이상이 된다면 패혈증일 가능성이 높고, 만약 10 이상이라면 패혈증이 거의 확실시 된다. 하지만 환자의 clinical manifestation만으로도 패혈증 진단이 확실하다면 굳이 procalcitonin을 diagnosis tool로 사용 안 할 것이다. 혈액 배양 결과는 시간이 걸리지만 원인균을 찾아낼 수 있다면 적합한 항생제로 정밀 타격을 가능케 할 것이다. 필자의 경우 보통 3 일 후에도 혈액 배양에서 균주가 음성으로 나오면 항생제 중단을 의사에게 권고한다 (무산소균 제외). TSS 치료제는, combination antibacterial therapy 전략으로 bactericidal반코마이신과 베타람탐계 페니실린을 쓰는데 둘의 시너지 효과를 이용하여 원인균 제거를 하기 위함이다. 이 두 항생제 외에 클린다마이신 (clindamycin)을 함께 쓰는 이유는 무엇일까? 클린다마이신의 작용 기전을 이해한다면 바로 답이 나올 것이다. 클린다마이신은 리보좀 기능을 방해하여 박테리아 증식에 필요한 단백질 합성을 방해한다. 따라서 더이상의 독소(단백질) 생산을 차단시킴으로 치명적인 TSS 증상을 완화시킬 수 있다. 외과 영역에서의 클린다마이신 사용에 대해선 할 얘기가 많지만 다음 기회로 미루기로 하자. 또 한가지… 약학도를 위한 질문….이 환자 초진을 한 의사는 봉와직염에 cephalexin 대신 왜 박트림을 처방하였을까? 초진의는 MRSA(Methicillin Resistant Staphylococcus aureus) 까지 확실히 커버하려는 의도로 박트림을 처방한 것이다. 임상 약사는 의사 소견서(clinical note)를 읽어보고 TSS환자임을 감안하여 반코마이신 용량(19mg/kg/dose)을 높이고 지방 병원 응급실에서 일회 투여한 ceftriaxone을 1그램 하루 2 회로 조정하여 이를 전자 차트(pharmacy consult note) 에 상세히 기록하였다. 임상약사가 작성한 pharmacy consult note는 소아과 전문의가 검토할 것이고 혹 약사의 항생제 용량 결정에 궁금한 것이 있다면 간호사 역시 참조할 것이다. 또한 임상 약사는 daily Lab results를 참조하여 신장 기능에 따른 처방약 용량 조절, 가능하면 주사제를 경구제로의 전환 등 스텝들과 라운딩을 하면서daily follow up을 할 것이다. 입원 2 일째, 환자 혈액 균주 배양이 음성으로 나왔고 입원 직 후 검사한procalcitonin 수치도 0.4 로 나왔다. 또한 입원 2 일이 지나면서 혈압이나 다른 수치들이 빠른 속도로 정상치로 돌아오고 환자의 상태(objective /subjective)도 좋아지고 있다. 입원 4 일째, 환자는 퇴원 수속을 하고 경구 처방약으로 클린다마이신과 세파렉신(cephalexin)을 처방 받았다. 왜 혈액 배양을 2 일째 끝냈을까? 배양이 음성으로 나왔는데 왜 항생제을 처방하였을까? 물론 전문의가 내린 임상적 판단이겠지만 필자의 소견으로는 환자의 clinical manifestation이 빠른 회복세로 돌아섰기에 더 이상의 입원 진료가 필요 없고 만일의 경우를 위해 경구 항생제를 처방하고 몇일 후 의사와 follow up을 하리라 사료된다. 지금껏 생명선을 왔다 갔다하는 SIRS 중환자도 목격했지만 위의 환자같이 애메한 케이스도 종종 접한다. 흑/백과 같이 쉽게 구별되는 교과서적 임상 약학 케이스 보다는 좀 애매한 케이스를 실지 임상에서 더 자주 보게 된다. 아니면 이것이 필자의 실력 부족에 대한 궤변일까? 독자의 판단에 맡기도록 하겠다. <필자약력 / 임성락 약사> -성균관 약대 졸업 -버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2015-09-21 17:24

[약사·약국] <13>황산마그네슘 (magnesium sulfate)

이른 오후 2시경, 38세의 산모가 엠뷸런스에 실려 응급실에 도착하였다. 산모 남편에 의하면, 현재 임신 32주째인 산모는 집에서 점심을 먹고 안정을 취하던 중 갑자기 10 여분 간 generalized tonic clonic seizure (전신성 강직 강대성 발작)이 일어 났고 발작이 멈춘 후 수 분 동안 자신에게 일어났던 발작을 기억 못하는 post ictal phase (발작후 기억 상실)과 함께 얼굴 왼쪽 부위 마비(Bell’s palsy) 증상을 경험하였다. 이번이 세번째 임신으로, 20살 첫번째 임신 기간 중gestational diabetes(임신 당뇨병)이 생긴 후부터 지금까지 sulfonylurea 계통 혈당약을 복용하고 있으며 역시 첫번 째 임신 중 생긴 preeclampsia (전자간증)으로 인해 임신 기간 중 혈압을 규칙적으로 체크해 왔는데 오늘 아침 수축기 혈압은 165 그리고 확장기 혈압은114로 나왔다고 한다. 또한 산모는 응급의에게 말하기를, 지난 몇 주 동안 산발적으로 Bell’s palsy를 경험하고 있다고 하였다. 응급실 도착 후 산모는 정신 혼동(altered mental status)이나 시야 이상(abnormal vision) 음성 반응을 보였으며, 손발 부종(edema)과 proteinuria(단백뇨) 검사에도 음성으로 나오는 등 검사 결과 (physical examination and lab results)는 정상으로 나왔지만, 응급전문의는 산부인과 전문의를 호출하여 상의한 결과, 환자의 현재 상태를 eclampsia 로 진단하고 산모와 태아의 안전을 위해 속히 제왕 절개 수술이 필요함을 환자에게 설명하였으며 산모와 남편의 동의를 얻은 후 산모을 산부인과 수술실로 이송하였다. 간질 방지 (seizure prophylaxis) 를 위해, 응급실에서 magnesium sulfate (황산 마그네슘) 6 그램을 bolus로 30분안에 투여한 후 시간당1그램을 투여 (continuous intravenous infusion)하였다. 또한 수술 후 24 시간 동안 황산 마그네슘 지속적 투여를 산부인과 전문의는 처방하였다. 임신 전 혈압이 정상이었던 산모가 임신20째주가 넘어서면서 혈압이 140 (수축기) /90(확장기) 이상으로 올라가는 증상을 gestational hypertension(임신 고혈압)이라 하는데 이때 혈압 상승과 함께 여러 이상 증상을 동반할 경우 이것을 preeclampsia (전자간증)라고 한다. 만약 preeclampsia 환자에게 발작 증상(seizure)이 나타나면 이것을 eclampsia (자간증)이라 한다 (Eclampsia = Preeclampsia + Seizure). 전자간증(preeclampsia) 동반 증상을 살펴보면, proteinuria (단백뇨), edema (부종), 시야의 흐려짐(blurred vision), 빛에 민감함 (light sensitivity), 순간적 시력 상실 (temporary loss of vision), 심한 두통, 복통, 구토증(nausea/vomiting), 신장 기능 저하로 인한 뇨 배출양 감소 (decreased urine output), 호급 곤란증 (respiratory distress), thrombocytopenia (혈소판감소증), 간의ALT/AST 효소의 수치 증가이다. 혹 산모가 이전 임신 기간 중 preeclampsia 병력이 있거나, 당뇨, 편두통, 다산 (multiple pregnancy), 비만, 고령 임신(40세 이상)일 경우 eclampsia에 대한 리스크가 높아진다고 알려져 있다. 만약 preeclampsia 초기 발견 실패 또는 약물 과 바이오피드백 (biofeedback)등을 이용한 혈압 상승 조절이 효과적이지 않다면, 임신고혈압 (gestational hypertension)은 산모의 신장 또는 다른 장기 기관 손상을 야기시켜 산모와 태아 모두에게 치명적인 해 (morbidity/ motility)를 입힐 수 있다. 따라서 산부인과에서는 조산(preterm labor)이 아니라면 유도 분만을 시도하거나, 위의 산모와 같이 상태가 심각하여 (eclamptic seizure) 시간적 여유가 없을때는 제왕 절개를 시도하는 것이 산모와 태아를 위한 현재까지 알려진 최선의 방법이다. 황산마그네슘 (magnesium sulfate)는 임상 현장에서 자간증 치료/예방 외에 다양한 적응증에 사용되고 있다. 병원마다 정해놓은 magnesium protocol에 의해 혈중 마그네슘이 일정치 이하로 떨어질 경우 일회성 또는 산발적 정맥 투여(intermittent infusion)를 하여 hypomagnesemia를 치료/ 예방한다. 임상적 무증상일 경우(asymptomatic) 산화마그네슘(magnesium oxide) 이나 염화 마그네슘(magnesium chloride) 경구 투여가 가능하지만 심할 경우에는 근육 주사나 정맥 주사로 4 그램내지 8 그램까지 사용한다. Eclampsia 적응증 외에 산부인과에서는 황산마그네슘을 tocolytic (분만 지연제)로도 빈번히 사용한다. 태아의 폐가 정상 발육(lung maturation)이 미처 되기도 전에 조기진통이 시작되는 preterm(premature) labor일 경우(보통 임신 37주 전), 산모에게 황산마그네슘을 투여하여 분만을 48 시간에서 최대 7 일까지 지연시킬 수 있다. 분만을 의도적으로 지연시킴으로써 (1) 상태가 중한 산모를 산부인과 전문 병원으로 이송하는 시간적 여유를 얻는 동시에 (2) 태아의 폐기능 성숙(pulmonary maturity)을 촉진시키기 위한 스테로이드제(antenatal corticoids) 투여를 가능하게 하여 미숙아의 RDS (respiratory distress syndrome) 리스크를 줄일 수 있다. 황산마그네슘의 acute tocolysis 사용에 대한 적응증은 아직까지는 FDA 정식 승인이 안된 off label use (오프 레밸)이다. 황산마그네슘과 함께 실제 임상 현장에서 많이 쓰는 또 다른 tocolytic는 기관지 확장제로 쓰이는 terbutaline 인데 이 또한 오프레벨 적응증이다. 실제 응급 상황에서는, 조기 진통을 시작한 산모가 triage에 도착하면, 혹 산모가 특정약에 민감한지 여부 (drug allergy), 증상의 현재 상태 및 심각한 정도 (clinical status and severity), IV line accessibility (정맥투여 가능 여부), 약의 부작용 (혈압, 전해질 이상 야기)등을 고료하여 적절한 tocolytic 을 선정한다. Tocolytics 사용은 preeclampsia나 eclampsia가 있는 환자에게는 사용을 신중히 고료해야 할 것이다. 미숙아의 lung maturation을 위하여 tocolytics을 이용한 분만 지연 시도는 곧 시간 지연으로 인해 eclampsia산모와 태아의 생명까지 위협할 수 있는 리스크를 높여주기 때문이다. 결국은 benefit vs. risk (어느정도 리스크를 감수하면서 효과를 최대한 얻음)를 고려한 산부인과 전문의의 임상적 판단일 것이다. 위 산모의 경우 황산마그네슘을 투여하였다 하더라도 곧 제왕 절개 수술을 하였기에, 이경우 황산마그네슘은 eclampsia의 치료와 예방에 쓰인 임상 케이스라 할 수있다. 덧붙여 황산마그네슘은, 심장이 빨리 뛴다고 응급실로 달려온 ventricular tachycardia (심실 빈맥) 환자에게 사용될 수 있다. 응급실에서 실시한 ECG 검사 결과가 torsades de pointe 로 나온 경우이다. 또한 흔히 약국에서 구할 수 있는 근육통 완화에 쓰이는 soaking aid (물에 풀어서 사용)제제가 바로 황산마그네슘이다. Epsom Salt라고 흔히 불리어 진다. <필자약력 / 임성락 약사> -성균관 약대 졸업 -버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2015-07-21 08:42

[약사·약국] <12> 미국 동물 의약품 처방에 대한 소개

미국 동물 의약품 처방에 대한 소개 (A) “I need a pharmacist NOW!” 다급한 목소리가 필자가 받은 전화기에서 터져 나왔다. (B) “Go ahead, I am the pharmacist, what can I help?” (A) “We have a patient here dying out of heart attack and we need Nifedipine(니페디핀) 10 mg right away, we will send our staff to pick up!” (B) “Okay, who is your patient? I need patient info…! (A) “It is an exotic bird, we are calling from Exotic Animal Clinic at 52nd Street!” 필자는 병원 근무외에 한 달에 몇 일은 집근처 체인 약국에서 파트 타임 약사로 근무한다. 부수입도 생기고 또 일반 의약품에 대한 정보도 얻을 수 있고 필자 병원 비처방약들에 대한 정보도 얻을 수 있기 때문이다. 체인 약국 주위에는 다수의 애완동물 병원들이 있어서 개, 고양이, 말을 비롯한 다양한 애완동물 환자들의 처방전을 접하게 된다. 처방전 양식은 동일하기에 동물 이름, 주인의 성(Surname), 생년 월일과 주소 그리고 처방 날짜가 적혀 있다. 개나 고양이만을 전문적으로 치료하는 병원이 있는가 하면 열대어, 열대조, 파충류같은 이국적 동물(exotic animals)이나 박쥐, 개구리, 설치류 같은 야생동물(wild animals)을 전문적으로 치료하는 병원, 그리고 24 시간 운용되는 응급 동물 환자만 치료하는 응급실(Animal Emergency Hospital)이 있다. 응급 상황은 쥐약, 두더지 퇴치약 같은 독약을 삼킨 경우, 차에 치이거나 심각한 외상을 입은 경우이다. 필자가 거주하는 인디애나 주 약사법에 의하면, 개/고양이에 붙는 벼룩, 기생충 약 정도는 직접 수의사에게 구입할 수 있지만 그외 처방약은 수의사가 발행한 처방전을 가지고 약국에서 구입하도록 되어 있다. 메디칼 닥터(MD)들과 같이 수의사(DVM)도 약사법규에 엄연히 처방자로 규정되어 있다. 따라서 수의사는 일반약 처방 면허는 물론 마약성/중독성/향정신성 약물을 처방할 경우에는 소위 Controlled Substances Act (CSA) 에 의거하여DEA (미 마약 관리국) 에서 발행하는 처방 면허를 따로 가지고 있어야 한다. 다시 말해, 사람이 먹느냐 동물이 먹느냐… 약을 복용하는 종(Species)만 다를뿐 처방약에 관한 행정 절차와 규제는 동일한데 그 이유는 필자의 약국에서 애완동물들에게 자주 처방되는 약을 보면 이해할 수 있다. Alprazolam Fluoxetine Zonisamide Levetiracetam Fentanyl Furosemide Cyclosporine Methimazole Carprofen Levothyroxine Enrofloxacin Pimobendan Trilostane 인슐린 Firocoxib Phenobarbital Spironolactone Gabapentin Tramadol Atenolol 비록 치료 용량에는 차이가 있을 수 있지만, 사람에게 쓰이는 약과 동일하거나 화학 구조가 별반 차이가 없는 것이 상당수이다. 특히 항 간질, 향정신성 약품, 마약성 진통약은 인간에게 쓰이는 약과 동일하기에, 수의사 처방전이 약사회와 DEA관리 감독을 받아야되는 이유를 독자들은 어렵지 않게 이해할 것이다. 2 년전 일로 기억된다. 인디애나 주 검찰에서 필자에게 증인으로 나오라는 소환장이 날아 왔다. 필자의 약국에서 애완견에게 사용할 Fentanyl 패치(Patch)를 받아간 개 주인을 고소하려는데 필자가 증인으로 채택되었다는 것이다. 이놈의 개 주인이 수의사가 발행한 Fentanyl 패치 #1 을 고쳐서 #10 으로 바꾼후 필자에게서 패치10장을 받아간 것이다.Fentanyl 은 이곳 미국에서는 모르핀, 코데인과 같이 Class II 로 분류되는 마약성 진통약으로 처방전을 위조하거나 처방 내역을 날조할 경우 연방정부 법에 저촉(Federal Crime) 되는 심각한 범죄 행위이다. 경력이 많은 동료 약사가 처방전이 미심쩍어 수의사에게 확인 한후 바로 경찰에 신고하여 개주인이 덜미가 잡힌 것이다. 개주인은 자기가 사용할 목적으로 수의사의 처방전을 위조하였던 것이다. 애완동물 주인들이 약사에게 자주 물어 보는 질문을 나열해 보면, (1) 천둥 번개, 큰 소음에 놀라는 개나 고양이을 진정시키는 일반약 추천 (2) 나이든 노견들의 관절에 좋은 건강 식품 추천 (3) 개벼룩에 효과 있는 일반약 추천 (4) 사람이 복용하는 처방약을 삼킨경우 부작용과 독성에 대한 질문 (5) 아스피린이나 타이레놀을 먹여도 안전한가? (6) 행동장애(excessive barking, chewing)에 좋은 일반약 추천 등이다. 치료약 용량, 부작용, 일반약 추천 등 Animal Health Care 에 관한 관심과 교육이 약사들에게 부족한 것이 사실이다. 대부분의 약학 대학은 아직까지는 전공 필수로 동물약을 가르치는 교과 과정이 없다. 학교에 따라 전공 선택으로 접할 수 있는 과정에는 Veterinary Pathophysiology (동물 병태학),Veterinary Pharmacotherapy (약물치료학), Veterinary compounding (컴파운딩) 정도이다. 따라서 동물약을 다루는 대다수 약사(veterinary pharmacist)들은 취직한 직장의 현장 교육을 통해 전문 지식을 습득하거나 , 약사를 위한 Veterinary Drug 에 관한 온라인 교육 프로그램과 수의과 관련 책자를 통해서 배우는 실정이다. 참고로, The American College of Veterinary Pharmacy 또는 The American College of Veterinary Pharmacists 웹싸이트를 가면 동물약에 대한 정보와 교육 프로그램을 접할 수 있다. Plumb’s Veterinary Drug Handbook (저자: Donald Plumb) 이나 웹싸이트 www.PlumbsVeterinaryDrugs.com 은 동물 처방약에 대한 용량, 부작용, 작용 기전등을 수록하여 애완동물 약전으로 약사들에게 널리 사용되고 있다. 2007년도 약업 신문 지면을 통해서, 어느 동물원에서 눈병에 걸린 고릴라와 300 마리 펭귄들의 안약을 조제(compounding)한 Veterinary Compounding Pharmacist 의 대박 성공기를 소개한 적이 있다. 물론 동물원 수의사가 처방을 한 것이다 (300 마리의 펭귄 이름을 처방전에 일일히 썼는지는 확실치 않다). 이제는 한국 약사의 조제와 복약 지도는 애완 동물약까지 확대해야 한다는 것이 필자의 생각이다. 사람에게 사용되는 약이 동물들에게도 사용될 경우 결국 만일에 하나라도 오용.남용이 될 경우 결국 우리 건강에도 영향을 미칠 수 있기 때문이다. 끝으로… 앞서 심장 마비로 죽어가는 열대조(exotic bird) 생사가 궁금한 독자을 위해, 한 30 여분이 흐른 뒤 동물 병원에서 다시 걸려온 전화 내용을 공개한다. “Hello… 52nd Exotic Animal Clinic here… we won’t pick it up, please cancel the order…” “Why not?” “She passed away…. (운명하셨습니다)” <필자 약력> 임 성락 약사 -성균관 약대 졸업-버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2015-05-27 15:15

[약사·약국] <11> BioMedical and Health Informatics

<인터뷰를 시작하며> 칼럼을 연재하면서 멘토링을 부탁하는 약학도들을 한국과 미국서 만날기회가 종종있다. 타향에서 지난 25년간 유학과 직장생활을 돌이켜보면서 제일로 후회하는것이 career mentor 를 찾지않았던 필자의 게으림이었다. “아….이분야의 아무개에게 이런정보를 듣고 이렇게준비를 했었더라면…” 그동안 만났던 약학도들의 공통된 질문과 고민들은 6년과정 졸업후 진로에관한 정보와 궁금증이었다. 필자의사견이지만, 아마도 새롭게접한 임상약학에 아직 생소한 졸업생들에게, 그들의 진로선택에 방향을 제시해 줄 정보와 맨토들이 사회전반에 아직 부족하기 때문이 아닐까싶다. 지난 4월23일 필자는 화창한 날씨임에도 쌀쌀한 바람이 부는 시카고 다운타운을 찾았다. 목적은 다름이 아니라 일리노이 주립대학 시카고캠퍼스(University of Illinois at Chicago)에 자리한 응용헬스과학대학(College of Applied Health Sciences)의 Dr. 로렌스 엠 파울라(Lawrence M. Pawola)에게 맨토링을 받기 위함이다. Dr. Pawola는 현재 바이오메디칼/헬스정보학과 (Dept. of Biomedical and Health Information Sciences) 대학원장을 역임하고있으며 팜디와 MBA 과정을 거친 약사이기도 하다. 5월 졸업시즌을 앞두고 졸업예정자 논문심사 기간의 바쁜 와중에도 다행히 필자친구의 인맥을 빌려 만남이 일사천리로 성사되었다. 정보학(Informatics)이 어떤학문인지를 물어본다면, 아마 독자중에는 1999년 상영된 키에나리브스 주연의 “The Matrix (매트릭스)”를 연상할지 모른다. 데이터수집, 변형조합 그리고상황에 따라 선택사용하는, 통계학과 컴퓨터싸이언스의 한중간부분이 바로 Informatics 라고생각한다면 합격점을 간신히 넘기긴 했지만 갈길이 아직 멀다. 과연 Informatics가 약사의직능과 어떤관계가 있고 향후 약사들의 진로 그리고 나아가서 약업계와 의료계에 어떤변화를 가져올수 있는지 궁금한 독자가 있다면 지금 Pawola 학장을 만나러 필자와 시카고여행을 떠나보도록하자. 일리노이주립대학(University of Illinois at Chicago, UIC)는 굳이 설명이 필요치않는 메디칼/바이오헬스싸이언스의 글로벌명문대학이지만 혹 캠퍼스와 커리큘럼에 대해 좀더 자세한 정보를 원하는 독자가 있다면 www.UIC.edu를 클릭하면 될것이다. 필자가 찾아간 응용헬스과학대빌딩은 약학대학건물이 있는 사우스우드스트리트에서도 보로5분거리의 메디컬캠퍼스구역에 자리하고 있고, 구글맵으로 확인하고 싶은 독자라면 1919 W. Taylor Street, Chicago, Illinois 60612를 찾아보기 바란다. 다음과 파올라박사와의 인터뷰 내용이다. 최근 Bio Medical Informatics, Health Informatics 그리고 Public Health Informatics 라는 용어를 자주듣게 되고 또 주위약사들이 이분야를 새롭게 공부하고 있는데 대체 약사직능과 무슨 상관이 있습니까? 또 세 분야의 차이점이 무엇입니까? (파올라) Informatics라는 학문은 한마디로 Study of Data 입니다. 다시말해 정보를수집(Collection)하여 변형조합시(Manipulation/integration/normalizatio또 저장하며 이렇게 모여진 정보들이 무엇을 의미하는지(Meaning &data relationship) 또 어떻게 특정분야에 활용할지를 배우는 학문입니다. 여기서 저장(Storage)이라함은 수집한 관련정보의 불필요한 유출을막고 안전하게 보관할수있는 테크놀로지를 의미합니다. Bio Health Informatics는 한마디로 분자구조단계의 정보를 다루는 학문입니다. 예를들어human DNA 라든가 게놈지도프로젝트을 수행하면서 얻어진 유전정보를 대상으로 하는학문입니다. Public Health Informatics는 한마디로 Big Population 헬스데이터를 다루고있습니다. 많은수의 인간집단을 대상으로 지정학적(geographical) 그리고역학적(epidemiological) 질병과건강에 관한데이터를 다루죠. 예를들어, 갑자기 어느특정지역에 wooping cough (백일해)가집단적으로 창궐하였을때 또는홍역이 어느학교에서 집단적으로창궐했을때 데이터를 수집하여 서로의 상관관계를 찾아 발병원인과 치료 향후방지대책을 찾는것이죠. 결국통계학과 관련이 많군요. 그렇다면 약사들이 관심을 가지고있는 Health Informatics란무엇인가요? (파올라) Health Informatics라는것은 상당히 광범위한 용어입니다. 여기서 갈라져 나온분야중에 바로 Pharmacy Informatics, Medical Informatics, Nursing Informatics 가있죠. 덧붙여 Health Informatics는 크게나누어 두가지영역에 연구초점을 맞추고있습니다. (1) Social & Technical Factors 그리고 (2) Operations, Assimilations &Use of Data 입니다. 조금난해하군요…Pharmacy Informatics의 예를 하나 들어주시죠. (파올라) 간호사가 입원환자에게 투여약을 전달한다고 가정합시다. 투여약의 성분과용량이의사처방내역과 동일한지 혹잘못해서 다른환자에게 전달되는것을 미연에 방지하기위해 간호사는 환자에게 투약직전 약봉투에 새겨진 바코드를 스캔하여 환자와 투약내용을 재차확인합니다. 또다른예로, 100정단위 약병의 알약들을 약국에서 한알씩 자체적으로 개별포장시 각포장지마다 성분명과(재포장으로인한 단축된) 유효기간을 바코드에 입력하여 간호사로하여금 투여직전 확인 스캔하도록 합니다. 또 다른예를 들자면,디작신(Digoxin) 주사제처방을 컴퓨터에 입력시 혹 환자의 혈중칼륨농도가 일정치 이하일 경우 경고창이 떠서 약사로 하여금의사와 상의하여 투약여부를 결정합니다. 혹 Labetalol주사제처방을 입력할때의 사가monitoring parameter(예를들어 수축기혈압이 170 이상일 경우에만 투여하시요)을 지정하지않았다면 처방전 입력컴퓨터에 경고창이 뜨게 됩니다. 결국 Cerner나 Centrix 같은 처방입력프로그램을말하는군요…또는Pyxis 나Omnicell 같은 medication dispense automation process 같은…. (파올라) 맞습니다. 하지만 앞서 예를들어 언급한것은 Pharmacy Informatics영역의 한일부분일뿐이죠. 이렇듯 Informatics는 특정직업군에게 주어진 역할수행에 필요한 테크놀러지와함께 비즈니스를 함께 연결해줍니다. 인근 노스웨스턴의과대학의Medical Informatics 과정은 의사에게 필요한 맞춤형 informatics 교육과정을 제공하고 있습니다. 결국HealthInformatics는 각분야의 헬스케어전문가들이 치료효과 향상을위한 최상의 clinical decision 을 할수있도록 지원사격합니다. 현재 우리과수강생들의 2/3은의사, 약사 그리고간호사입니다. 우리프로그램은 학생들에게 이러한정보를 관리하고, 정보의선택과 사용에관한정책을세우고 관련테크놀로지를 효과적으로 선택 이용할수있는 교육프로그램을제공합니다. 덧붙여, 원하는 학생들에한하여 전공선택과목으로 특정회사와 인턴십을 연결하여 졸업전 현장경험을 쌓을수있도록 지원하기도 합니다. 일주일에 2-3 일 해당회사에서 인턴으로 근무하도록 합니다. 말이 나온참에 UIC Health Informatics프로그램에 대해 독자들에게 설명해주시죠. (파올라) 현재 UIC의 Health Informatics프로그램에는 수료증과정(Certificate)과 석사과정이 별도로 있습니다. 당신과같이 이미 대학원학위가 있을 경우 굳이 석사과정이 아닌 단기과정의 수료증과정이 보다 효율적일것입니다. 석사과정 졸업을위해선 논문을쓰던지 아니면주어진 프로젝트를 수행하여야 합니다. 수료증과 석사과정 모두다 100% 온라인으로 진행되기에 등록학생들의 대다수가 시카고에 거주하고 있지않고 또 현직장을 포기하지 않아도됩니다. 박사과정은 아마도내년 8월쯤 개설이 될것입니다. 박사과정은 거의모든수업이 캠퍼스에서진행됩니다. UIC프로그램의 장점은 처음에는 수료증과정으로 입학하여 계속석사나 박사과정를 밟고싶다면 이미이수한학점의 어느정도를 그대로인정하여 학위취득기간을 단축할수있습니다. (참고로UIC Health Informatics는미국내에서 CAHIIM 인증을 받은 몇안되는학교이다) 이러한 Healthinformatics가 언제부터 시작이되었나요? 그리고 앞으로 이분야종사자들의 취업사정은 어떻게 되리라 예상하나요? (파올라) Health Informatics는 1960년중반 존슨대통령이 제창한 “Great Society”에서 시작이되었습니다. 바로Medicare 프로그램의 시작이기도하죠. 1970년초반 처음으로 clinical patient care health system이 만들어져 캘리포니아주에서 사용되기 시작되었는데 이것을만든것은 NASA 우주항공국과 로키드마틴군수물회사입니다. 무기생산외에 사회에 공헌을 하자는 취지에서 로키드마틴회사는 처음으로 Patient Care System 소프트웨어를 만들었고결국 이것은 날로발전하는 컴퓨터기술과함께 병행해 오늘날 현재의 헬스케어시스템테크놀러지까지 온것입니다. Health Informatics의 발전가능성은 무궁무진합니다. 이분야종사자는최소앞으로 50년은 직장구하느라 걱정하지않아도 될것입니다. 현재도 계속해서 진화(evolving)하는 분야입니다. 더욱이 2009년시작된 소위 오바마케어는 Health Informatics이용을 절실히 필요로 하고 있습니다. 파올라학장님, 오늘미팅을위해3 시간운전하고온보람이있었습니다.아주만족합니다. 제가8월에수강을시작하는데그때다시만나도록하죠. 바쁜시간내주셔서감사합니다. (필자의부연설명) : Health Informatics 는 상당히 광범위한 분야이다. 다시말하면, 이것을이용하는 비즈니스의 영역이너무나 다양하다. Health Informatics는 컴퓨터프로그래머를 양성하는 학문이아니다. 헬스정보를다루는데 필요한 윤리학을배우고, 어떤테크놀러지를 이용하여야 프로젝트를 완성할수 있는지 안목을 키우고, 현장에서 실지로 헬스정보를 다루는데있어서 필요한 정책을 만들어낼수있는 운영자를 양성하는 분야이지 테크니션을 배출하는분야는 아니다. Health Informatician은 통계학자, 전산프로그래머, 헬스케어종사자등각자의전문성을 활용하여 프로젝트를 리드하는오케스트라의 지휘자라고 생각할수있다. 좀더구체적인 내용은 필자가 직접수강을 하면서 독자들에게 전달할수 있으리라 기대해본다. 필자의 이번칼럼은,세남매를 끊임없는 기도로 키우시고 췌장암으로 투병하시다 부활절고난주간에 소천하시어 이제는 하나님나라에 평안히계신 필자의어머니, 고 이민자여사 영전에 바칩니다. <필자 약력> 임 성락 약사 -성균관 약대 졸업-버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2015-04-27 14:12

[약사·약국] <10> Snack and Share

Snack and Share (깜짝 미팅) 드디어 반가운 4월의 봄기운이 병원캠퍼스 곳곳에 느껴진다. 그동안 움츠렸던 어깨도 펴고 또 지난겨울 지독히도 춥고 건조한 공기로 인해 호흡기환자들로 바빴던 응급실은 이제는 찰과상, 낙상과같은 야외활동으로 인한 안전사고 환자들로 다시금 바빠지기 시작했다. 또한가지…. 약대본과 4년차학생들의 마지막 임상약학 로테이션은 긴장감이 풀리는 봄날과는 상관없이 5월 졸업식과 취업의 종착역을 향해 바쁘게 달리고있다. 현재 필자병원에서 퍼듀약대 4년차 학생들이 adult medicine 임상약학 로테이션을 하고있는데 어제점심시간에 동료프리셉터로부터 “Snack and Share” 콜이들어왔다. Snack and Share란 필자병원에서 제공하는 임상약학로테이션 과정에속한 journal club(정해진 임상약학저널을 가지고 약사들과 토론)이나 임상케이스 프레젠테이션과는 달리 정해진 룰없이,학생들이 담당한 환자를 follow up하면서 발견한 흥미있는 주제를놓고 10분정도 짬을내어 각자 스낵을 들고와서 약국내 휴게실에서 자유롭게 토론하는 일종의 깜짝미팅이다. Snack and Share는 직접적으로 성적점수로는 반영되지 않지만, 학생입장에서는 취업을위해 프리셉터 추천서가 필요할 경우를 대비하여 대충 넘어갈수 있는것은 아니다. 또한 프리셉터는 다른동료약사들로부터 해당학생의 성실도, 참여도, 케이스프레젠테이션에 대한 피드백을 수렴하기에결국 Snack and Share는 또 하나의 시험관문인것이다. 오늘은, 지난달 다운타운 시립병원에서 로테이션을 마친 수잔의 enoxaparindosing for obese patients/DVT prophylaxis에 대한 콜이였다. 수잔학생왈, 심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT) 방지(prophylaxis)을 위한enoxaparin투여용량은 신장청소율(Creatinine Clearance)이 최소 30 ml/min이상이라면 체중에관계없이 피하(subcutaneous)주사량40mg을 매일 투여하는것이 필자병원의 Dosing Guideline이지만,해당시립병원의 경우 비만환자의 주사용량은 체중에 근거하여 정해 진다는것이다(0.5mg/kg/dose). 수잔은 비만환자들의 enoxaparin DVT prophylaxis 임상시험 저널을 참석약사들에게 간단히 브리핑한뒤, Bariatric Surgery를 많이하는 필자병원에서 비만체중을 고려하지않은 enoxaparin용량은 이해가 안된다며 참석한 약사들의 의견을 물어보았다. 해당시립병원은 아마도 ASHP(American Society of Health System Pharmacists)의가이드라인을(1) 따르고 있는것 같은데, 필자병원에서는 현재까지고 도비만체중(morbid obesity)환자에 대한Thromboprophylaxis투여량 가이드라인을 따로 정하지 않고 있기 때문일것이다. 수잔의 발표가 끝나자 옆에있던 학생 필립이 즉석으로 자기가follow up 하는Type II 당뇨환자케이스를소개하였다. 이환자가 당뇨병약외에 엉겅퀴(Milk Thistle)캡슐을 먹고있는데 환자의Home Med History Consult를하던중 Drug-Herbal 상호작용을 찾아보니 엉겅퀴가 당뇨병약의 혈당감소효과를 증가시킨다는것을 알게되었다는 얘기였다. 이에 동료약사가 엉겅퀴의 혈당강하작용기전과 적정복용량에대해 질문하였고 필립은 이주제에 대해 자세한자료를 준비하여 몇일후 follow up 하기로하였다. 10분을 예상했던 미팅은 벌써 30 분이 훌쩍넘어가고 말았다. 필자는 가능하면 임상약학로테이션 학생들의 발표에 빠지지않고 참석한다. 참신한(?) 학생들의발표를 듣다보면 최신임상약학에 대한 새로운 흥미거리를 알게되고,요즘 약대임상약학교육이 어떻게 돌아가고있는지 정보수집 차원에서이다. 요사이 약대졸업생들의 임상약학레지던트 지원이 부쩍증가하였다. 의료계의 기대치가 높아지고또졸업생들의 구직을위한 스펙에 프리미움으로 작용하고있기 때문이다. 최근 병원약사직 지원자들의 이력서를 보면 PG1 레지던트과정수료는 거의 기본인것같다. 미국주요약학대학들은 6년제학제(2 + 4)를 이제는 7년이나 8 년으로 연장하여 임상약학과정을 강화하고있는추세이다. 또한Pharmaco-Informatics분야의 PG 1레지던트프로그램도 생겨나고, 임상약학지식을 겸비한일선약사들 이Health Informatics내지 Hospital Administration분야로 진출분야를 넓혀가고있다. 끊임없는 career 계발에 대한 심리적부담감이 필자를 비롯한 기성약사들에게 서서히 다가오고 있는듯하다. (1)New Practitioner Forum: Utilization of Low Molecular Weight Heparins in Special Populations: Renal Impairment and Obesity (June 2011) <필자 약력> 임 성락 약사 -성균관 약대 졸업-버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2015-03-23 17:08

[약사·약국] <9> Opportunistic Infection(기회감염)

Opportunistic Infection(기회감염) “I have just been short of breath and coughing and not feeling well” 약 5 일 전부터 기침(productive cough)과 호흡 곤란(dyspnea)을 겪던 58세 남성이 응급실로 들어왔다. 현재 그는 CLL(Chronic Lymphocytic Leukemia) 암 환자로 항암 치료를 중단하고 대체요법(holistic and complementary therapy)을 받고 있는 상태였다. 응급실 도착 당시 환자는 고열, 식은땀과 함께 심한 저산소증(hypoxia), 그리고 호흡곤란으로 인한 tachypnea 증상을 보이고 있었다. 환자상태와 흉부 엑스레이 결과를 토대로 응급의는 폐렴(Community Acquired Pneumonia)으로 진단하고 Empiric Antibiotics(경험적치료 항생제) Azithromycin 과Ceftriaxone투약을 시작하고 환자를 중환자실로 입원시켰다. 중환자실 병동 주치의는 곧 전염병 전문의와 암 전문의를 호출하였는데, 이유는 흉부 엑스레이가 보여준 pneumonia패턴이 atypical 하였고 환자가 CLL환자임을 고려하여 전체적 면역 저하로 인한 다른 감염리스크를 염려하였기 때문이다. 전염병전문의는,환자의증상과 흉부엑스레이/ CT 스캔이 보여준 패턴(atypical appearance)을 토대로 Differential Diagnosis를 (1) atypical (legionella, chlamydia, mycoplasma) (2) mycobacterial(3)mycoses (곰팡이 균) (4) PCP (pneumocystiscarinii pneumonia)로범위를 좁히는 한편 blood&sputum culture 외에 뇨 검사를 통한 곰팡이균 감염 검사를 실시하였고 Diagnostic Bronchoscopy를 폐전문의(pulmonologist)에게 의뢰하였다. 폐전문의는 BAL (Broncho Alveolar Lavage)를 통하여 PCP와 그램양성구균(Gram Positive Cocci, GPC) 감염을 확인하였고 현재 환자의 심한 호흡곤란 개선을 위해 투약 중인 기관지확장약외에 prednisone을 추가 하였다. 전염병 전문의는 PCP치료를 위해 Clindamycin/Primaquine(Cm/Prq)투약을 시작하였고, ceftriaxone을 광범위 항생제 Zosyn(조신)으로 대체할 것을 권고하였다. PCP 치료에 흔히 쓰이는 박트림(Bactrim)을 고려하지 않은 이유는 환자의 설파 알러지 때문이고 광범위 항생제 Zosyn 선택이유는 GPC뿐만 아니라 현 환자의 면역저하로 인한 다른 감염 리스크를 고려한 empiric antibiotic therapy로 판단되어 진다. 입원 후 환자의 신장기능이 계속 저하되자 약사는 병원 프로토콜(P&T)에 따라 Renal Dosing을 시작하였고 Cm/Prq 부작용(Skin Rash/Fever Hike/GI complaints) 모니터링을 담당 간호사에게 부탁하였다. Opportunistic Infection(기회감염)이란 평소 건강한 사람에게는 해를 입히지 않다가 어떤 이유로 체내 면역이 떨어지거나 (에이즈, 항암치료, 심한 피로와 스트레스), 피부 손상, 임신, 영양 결핍과 같은 상황에서 병원성을 드러내는 균주들에 의한 감염을 일컫는다. 에이즈가 대중에게 처음 알려진 1980년대초, 많은 에이즈 감염 환자들이 PCP나 Kaposi’s Sarcoma(카포시 육종)에 노출된 것을 독자들은 알고 있을 것이다. 1997년 가을, 필자의 약대 본과 병원 임상 로테이션이 기억난다. 필자는 당시 병동 주치의팀 아침 라운딩에 참여하였는데 전날 밤 입원한 어느 젊은 흑인 여성의 입안이 온통 하얗게 떠 있는 것을 보았다. 본인은 HIV 감염을 모르고 있었던 상태였다. 이 환자의Candidiasis (oral thrush) 또한 Compromised Immune System 에 의한 Opportunistic Infection 이다. 또한 Febrile Neutropenia를 일으킨 항암 치료 환자 역시 Opportunistic Infection 에 노출된 응급환자들로, 필자 병원의 경우 응급실 도착 30분이내에 항생제 투여를 하게끔 되어있다. 또 하나의 대표적 opportunistic infection이 바로 Pseudomonas Colitis이다. 아마도 독자들은 clindamycin과 Clostridium difficille을 떠올릴 것이다. 하지만 페니실린계통 항생제들이 Pseudomonas Colitis를 일으키는 사례를 더 많이 필자는 보아왔다. 더 빈번하게 사용되기 때문이다. <필자 약력> 임 성락 약사 -성균관 약대 졸업-버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사

2015-03-04 15:40

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미국병원약사 임상약학 현장 리포트

편집국 기자
입력 2015-03-04 15:40 수정

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