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팜플러스
Sun & Vinny의 임상 약학 이야기
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[약사·약국] <4> 약력학적 복용량 (Pharmacodynamic/Pharmacokinetic Dosing)74 세의 호흡 곤란증 환자가 응급실로 찾아왔다. 심호흡과 심박동수 그리고 혈중 이산화탄소 수치가 정상치 보다 높았고 혈중 산소 포화도는 78% (low)로 환자는 산소 소흡기를 착용하고 있었다. 응급실 의사는 COPD 와 obesity-hypoventilation 그리고 hypercapnea 로 인한 2 차적 metabolic alkalosis 로 진단하였다. 곧바로 병동으로 옮긴 후, 담당의는 sputum culture 에 앞서 혈액과 chest X-ray로 페렴을 의심하여 empiric antibiotic therapy 을 다음과 같이 시작하였다. Vancomycin 처방에 의문이 생겨 의사를 호출하였더니, 이 환자가 지난 주 퇴원 후 재입원을 하였기에 hospital acquired pneumonia (HAP; MRSA 포함)가 의심이 되어 일단 일회분만 투약하고 내일 follow up 할것이라 한다. 하지만 필자가 생각으로는, 환자는 healthcare associated pneumonia (HCAP) 이고 vancomycin kinetic dosing을 위해 일단 3 회분의 투약 (or until sputum culture is available)을 의사에게 권하였다. 필자는Creatinine Clearance (CrCl) 18에 근거하여, vancomycin 과 Cipro의 kinetic dosing 을 하였고 clinical lab을 간호사에게 부탁하여 vancomycin혈중농도 결과(at the end of dosing interval)를 바로 필자의 호출기로 보내 달라고 부탁했다. 몇해 전 부터 광범위 항생제Zosyn의 extended infusion 에 대한 retrospective cohort study가 다수 임상저널에 소개되었다1-2. 물론 각 병원의 antibiogram이 조금씩 차이가 있겠지만, HCAP/HAP의 원인균 중 하나인 내성이 강한Pseudomonas aeruginosa(PA)는 확실한 공공의 적임에 틀림이 없다. 위 임상저널의 요지는 30 분에 걸쳐 투여하는 intermittent infusion 의 횟수를 줄이고 대신 투여 시간을 4 시간으로 늘린 extended infusion 을 시도함으로 더 높은 “Time/MIC” 유도하여 나은 치료효과를 기대할 수 있다는 pharmacodynamics of Zosyn에 대한 설명이다 . 필자의 병원에서도 infectious disease specialist 와 clinical pharmacy specialist 팀이 2009 년 11 월 ACCP 연총에서,” the effect of renal function on the pharmacodynamics of Zosyn”, 실험 데이터를 제시한 바 있다. 따라서, 위 환자의 경우, < Zosyn 3.375 g 매 6 시간 투약>을 <3.375 g 매 12 시간 투약>으로 바꾸어 주고 투약시간을 30 분에서 4 시간으로 연장하도록 약사가 처방전을 수정할 수 있다 . 물론 이러한 약사의 therapeutic intervention은 의사/약사/간호사로 구성된 P & T (Pharmacy and Therapy) 회의에서 허가된 룰에 따라 이루어지고, 약사는 kinetic dosing 를 전자 차트(e-clinical note)에 기록 하여 담당의/간호사가 항시 열람할 수 있도록 한다. 약사의pharmakinetic dosing은 vancomycin, aminoglycosides, meropenam, Zosyn, Cipro 같은 항생제를 비롯하여 환자의 신장기능과 나이 등이 변수가 될 수 있는 약 ( ketorolac, zolpidem)들에까지 종류는 다양하다. 아래에 필자의 병원에서 사용하는 약사의Zosyn dosing의 일부를 첨부하였다. ** 단, 병원마다 차이가 있을 수 있으며 응급실이나 수술실 환자, 생후 30 일 이하 신생아는 제외됨 ** 참고문헌 1. Piperacillin-tazobactam for Pseudomonas aeruginosa infection: Clinical implication of an extended-infusion dosing strategy. CID 2007;44 (1 Feb), 357-363.2. Outcomes of extended infusion piperacillin/tazobactam for documented Gram-negative infections. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 64 (2009) 236-2402012-04-05 11:34
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[약사·약국] <3> 당뇨병성 족부 궤양(Diabetic Foot Ulcer)77 살의 백인 베벌리가 왼쪽 다리의 통증과 swelling으로 지방 소병원의 응급실에 찾아 왔다. X-Ray 판독결과 이물질(foreign body) 이 삽입된 것으로 보이고 빨갛게 부어 있었다. Wound care specialist 의 조치로 먼저 외물질을 제거하였는데 그것은 인슈린 주사 바늘이었다. 베벌리는 당뇨병으로 인한 peripheral neuropathy로 인해 발의 감각이 무딘 (numb)한 상태였다. 혈액 검사 결과 WBC 와 neutrophils (band)가 예상대로 높았고, nephropathy의 병력을 가지고 있어BUN 과 creatinine 이 정상치 보다 꽤 높아있는 상태였다. 이물질 제거시 상당량의 농(pus)이 나왔고 균배양 결과 Staphylococcus Aureus 로 판명되었으나 susceptibility 아직 나오지 않았기에 일단 MRSA로 의심한 의사는 vancomycin 으로 시작하였으나 Staph. Aureus의 susceptibility 결과 MSSA (Methicillin Sensitive Staph. Aureus) 로 판명되어 곧 Cipro IV 로 바꾼 후 deep infection (limb threatening) 이 의심되어 필자의 병원으로 후송되었다.당뇨병성 족부 궤양은 보통 하나의 균보다는 복합균에 의한 것이 일반적이다 (polymicrobial). American College of Clinical Pharmacy (2009)에 의하면 평균 2.1 에서 5.8 개의 복합균이 감염을 일으킨다고 나와있다. 필자병원에 이송된 후 bone scan과 MRI 결과 다행히 osteomyelitis 가 아님이 판명되어 일단 deep infection을 rule out 한 후, 담당의 (hospitalist)는 약사에게 항생제 선택을 문의하였고 약사는 cefazolin, clindamycine 또는 nafcilline을 추천하였다. 이유인 즉, 뼈로 감염이 되지 않았고 원인균이 MSSA 로만 나와 굳이 broad spectrum으로 할 필요가 없기 때문이다 (targeted microbial therapy). 앞서 Cipro는 이 환자의 경우 좋은 선택이라고 볼 수 없다. 왜냐면 Cipro는 물론 MSSA을 커버하지만 대부분 G(-)를 더 커버하기때문에 G(+) 균을 치료하기 위한 최적의 선택은 아니기 때문이다. 하지만 감염 전문의(infection specialist)는 약사의 권고를 따르지 않고 ceftriaxone 으로 적용 범위을 넓혔다. 이유는, 비록 deep limb-threatening infection이 아니라해도 육안으로 확인 결과 상당히 피하 조직을 침범하였기에 moderate-to-severe infection으로 보고 G(-) 균까지 커버할 수 있는 broad spectrum 으로 바꾼것이다. 아마 다시 한번 몇 일 뒤 microbial culture를 해서 감염 정도를 확인 할 것 같다. 요새 큰 종합 병원을 중심으로 anti-microbial stewardship program 이 자리를 잡아가고 있다. 다시말해, 의사와 임상 약사 (infectious disease clinical pharmacy specialist)가 한팀이 되어 광범위 항생제의 이용을 줄임으로 항생제 저항성을 지양하고 또 Intravenous infusion에서 경구 투여제로 바꿔 의료 수가를 낮추려고 노력한다. Amphotericin 은 좋은 항균제이지만 부작용과 모니터링으로 인한 부가 비용이 많이 소요되기에 micafungin 쪽으로 바꾸는 것이 아마 좋은 예가 될것이다. 결국 이러한 의사/약사의 CDTM (collaborative drug therapy management)는 환자의 입원일수를 줄일 수 있고 또 readmission (재입원)을 감소시켜 결국 총체적으로 의료 수가 절감을 실현할 수 있기에 현재 미국 임상 약학의 트랜드라고 말할 수 있다. 당뇨병성 족부 궤양은 조기 발견이 중요하고 또 이에따른 족부 관리가 중요하기에 개국약사들은 당뇨병 환자에게 처방약 조제시 발 관리의 중요성에 대해 카운셀링을 꼭 해야 할 것이다. 발이 부르트지 않도록 겨울에는 특히 스킨 로션을 발라야 할 것이며 자주 발 상태를 살펴 혹 외상이 없는지를 자가 검사를 하도록 환자에게 교육을 해야 할 것이다. 미국의 경우 당뇨병 환자들을 위한 Foot care cream이 있으나 주 성분은 바세린이거나 농도가 짙은 스킨 로션이다. 간혹 urea나 arginine 을 사용한 것도 있으나 어떤 것이 굳이 더 효과가 있다고 보기는 어렵다. 또한 통풍이 잘되고 패딩이 많이 들어간 항균성 당뇨병 환자용 양말도 판매되고 있으나 의약품으로 분류되지 않아 얼마만큼의 효과가 있는지는 의문 사항이다.2012-03-05 09:48
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[약사·약국] <2> 암페타민 과복용 (intentional amphetamine overdose)암페타민 과복용 (intentional amphetamine overdose) 14살의 여아가 암페타민 과복용 (intentional amphetamine overdose) 으로 인한 Acute Respiratory Failure 증상을 일으켜, 헬기로 급히 필자의 병원 PICU (Pediatric Intensive Care Unit) 로 이송되었다. ADHD 병력을 가지고 있는 환자는 guanfacine, 과 암페타민 각 20 알, 그리고 용량을 알수 없는 멜라토닌 7 알을 삼켜 자살을 시도하였고 몇 시간 후 가족에 발견되었다고 의사의 소견서에 나와있다. PICU에 도착당시 여아는 암페타민 과복용으로 인한 mental status changes 그리고 malignant hypertension (190s/110s) 과 reflex bradycardia증상을 보이고 있었다. 또한 CT 는 PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome)을 보이고 있어 MRI를 찍었다 (final reading pending). 병원에 수송 즉시 airway protection을 위해 intubation을 시도함과 동시에 potential seizures를 방지하기 위해 lorazepam drip을 시작하였다. 동시에 malignant hypertension 치료를 위해hydralazine IV push 를 매 4 시간 마다 PRN으로 투여하기로 하였고 stress GI prophylaxis를 위해 famotidine 주사를 매 12 시간 마다 투약이 시작되었다. 아직까지는respiratory acidosis 증상이 보이지는 않고 early intubation으로 인해 가능성은 별로 없는 것으로 판단되며, 환자의 심한 emesis 와 dehydration으로 인한 cardiovascular collapse risk로 인해 의사는 continuous IV fluid 를 시작하였다. 의사의 소견서와 Lab results를 확인 한 약사는 WBC, Hgb, neutrophils 이 정상 수치보다 높게 나왔으나 (normal high) 아직까지는 이외에 이상 증후는 발견되지 않아 clinical pharmacy specialist가 follow up 을 추후에 하기로 하였다. 이러한 약물 과복용일 경우 병원은 경찰에 신고함과 동시에 추후 suicidal attempts를 방지하기 위해 social service가 개입하게 되지만 이것은 clinical pharmacy의 영역이 아니기에 언급을 하지 않겠다. 만약 더 늦게 발견되어 혼수 상태에 빠질 경우 vital organ damage가 와서 치명적 상황으로 오는 경우도 있었으나 이 여아의 경우는 이러한 최악의 시나리오는 오지 않을 것 같아 일단 안심이다. 아마 필자의 생각으로는 이후로는 몇 일간 supportive care 위주의 care plan이 될 듯 싶다. 독자들이 알듯이 미국은 청소년의 의약 남용이 심각하다. 흔히 designer drug이라 하여 골목 모퉁이에서 암페타민류의 다양한 환각제를 어렵지않게 구할 수 있어 더욱 문제이다. 일반 의약품 중 타이레놀은 자살을 시도하는 청소년들이 자주 이용하는 약 중의 하나이고, 코막힘에 쓰이는 슈도에페드린은 간단한 화학 반응을 걸어 쉽게 환각약으로 바꿀수 있어 한번에 다량을 구입하는 환자에게 약사들의 관심과 복약 지도가 필요하다. 미국의 경우 슈도에페드린제제를 구입하려면, 환자의 전자 운전 면허증을 스캔하여 환자의 신상 정보를 약국 컴퓨터에 저장하여 혹 24 시간안에 3600 mg 이상 구입할 경우 계산대 컴퓨터에서 자동적으로 판매를 막도록 되어 있고 경찰도 주기적으로 각 약국 마다 구매자의 신상 정보를 수집하여 drug traffic을 모니터링한다. 물론 이것으로는 오남용을 막기에는 역부족이지만, 지역 약사회와 경찰이 유기적인 관계를 가지고 정보를 교환한다. 한국 정부가 성급하게 일반 의약품 슈퍼판매를 결정하기 앞서 오남용 방지를 위한 구체적인 계획과 안전 장치를 갖추어 주길 바라는 것이 필자의 간절한 바람이다.2012-02-20 17:49
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[약사·약국] <1> 임상약학이야기임성락 약사 - 성균관 약학대학 졸업- Purdue University 약학 대학원 졸업- Butler University 약학 대학 졸업- Walgreens Co., USA- Eli Lilly & Co., USA- Clinical pharmacist @ Community Hospital Network, Indianapolis- 현, Indiana University Hospital (www.IUHealth.org) @ North Campus - E-mail : pharmexpert@gmail.com |연재를 시작하며|최근 일반 의약품의 약국외 판매에 대한 갑론을박으로 약사회는 물론 사회 전반에 적지않은 파장이 일고 있음을 알고 있다 환자의 편의성을 생각한다면 약국외 판매을 추진하는 것이 옳다고 생각되지만 이것은 자칫 나무만 보고 숲을 보지 못하는 결과를 가지고 올 수 있어 걱정이 된다. 미국의 경우, 진통 해열제, 콧물 감기 증상약, 항 알러지 약 등을 일반 슈퍼에서 판매하는 것은 사실이지만, (1) 대부분의 슈퍼에는 약국이 있어 약사의 카운셀링을 필요로 할 시 환자에게 복약 지도가 가능하고, (2) 약의 심각한 오남용/ 부작용이나 제조 상의 실수로 약을 리콜할 경우, 일반 비 약국 상점까지도 체계적인 리콜 시스템이 갖추어져 있으며, (3) 필요할 경우 일반약을 판매하는 곳은 모두 약사회의 지도 감독을 받을 수 있는 시스템이 갖추어져 있기에 국민의 편의성과 함께 안정성이 확보되어 있다. 또한 약사가 슈퍼에 근무하는 시간 외의 심야에도 근처에 24 시간 약국이 있어 환자가 약사의 복약 지도를 원할 경우 타 약국의 약사는 무료로 전화상으로 복약지도를 제공할 수 있기에 안정성이 확보되어 있다. 한국의 경우 일반 슈펴의 영세성으로 볼 때 과연 이러한 국민의 일반약에 대한 안정성이 확보되어 있는 지 의심스럽고 또한 중앙/지역 약사회의 통제 시스템이 확보되어 있는지 염려가 된다. 미국의 모든 주에는 중앙 정부 차원의 Poison Control Center 가 운영되고 있는데, Medical Toxicologist/약사/간호사가 24 시간 상주하여 의약 부작용/남용에 대한 전문적인 상담을 일반 환자는 물론 지역 약사/의사/간호사에게 제공하고 있다. 다시 말해, 편의성과 함께 안정성이 확보되어 있는 것이 일반 의약품 약국외 판매의 미국의 현황이다. 필자는 clinical pharmacist 로 인디애나폴리스 소재의 Community Hospital 에 근무 당시 Emergency Room (응급실) 을 담당하고 있었다. 거의 예외없이 매 격주로 타이레놀 overdose 응급 환자가 수송되어 오는데, 자살을 기도하거나 심한 통증 자가 치료를 하면서 과복용한 경우 둘 중 하나이다. 타이레놀을 과복용할 경우, 수송된 거의 대부분의 환자는 심한 간독성을 보이며 안타깝게도 사망에 이르는 경우를 자주 보게 된다. 이러한 응급 상황에서는 필자는 인디애나 주에서 운영하는 Poison Control Center 의사와 필자 병원 응급실 담당 의사와 같이 팀을 이루어서 환자의 복용양과 방치 시간을 추정하여 N-acetylcysteine 을 투약한 후 hepatic transaminase 와 환자의 반응을 모니터링을 한다. 필자가 걱정하는 것은, 만약 한국과 같이 자살률이 높은 나라에서 약사회의 감독과 약사의 복약지도가 미치지 않는 일반 영세 슈퍼에 타이레놀 판매를 방치할 경우, 과연 편의성과 동시에 안정성이 확보될 수 있는 지이다. 타이레놀의 24 시간 최대 복용량은 4000 밀리 그램이다 따라서 Extra Strength 500 mg 알약 8 알이면 하루 최대 복용량을 넘게 되고 환자에 따라 차이가 있겠지만 서서히 간독성이 진행될 수 있다. 또한 진통 처방약 중에는 타이레놀 성분이 같이 들어 있는 것이 많아서 환자 자신도 모르게 과량의 타이레놀을 복용하게 되는 경우가 많다. 위험한 것은, 쉽게 구할 수 있는 타이레놀은 안전한 약이라는 사회의 잘못된 상식이고 이는 미국도 예외가 아니다. 많은 환자들이 약국이나 슈퍼에서 쉽게 구입할 수 있는 타이레놀은 다량 먹어도 안전하다고 생각하지만, 과연 하루 최대 용량에 대해 알고 있는 소비자는 얼마나 있으며 다른 진통 처방약에도 적지 않은 타이레놀이 함유되어 있다는 것을 아는 소비자는 과연 얼마나 될것인가? 타이레놀 간독성으로 고통스러워 하는 환자를 옆에서 지켜보는 필자의 단순 기우일까? 안정성을 떠나서 사회 지출 비용을 볼 때도, 편의성에 앞서 안정성이 먼저 확보되어야 한다는 것이 필자의 생각이다. 특히 한국과 같이 국가가 주도하는 국민 의료 보험일 경우, 응급실로 실려오는 타이레놀 환자의 치료 비용은 고스란히 국민 세금으로 충당될 것이고, 특히 청소년 자살률이 높은 한국의 경우, 다시 한번 안정성과 관리 시스템을 먼저 갖추어고 편의성을 생각해야 한다는 것이 필자의 생각이다. 이칼럼을 빌려 약사의 복약 지도가 꼭 필요한 일반 의약품에 대해 설명하고자 한다. | 소아들의 진통 해열제 사용 |아마도 심야에 약국을 찾는 많은 사람들은, 어린 자녀들의 진통해열제를 구하는 부모들일 것이다. 타이레놀과 NSAID 의 소아에 대한 복약 지도에 대해 설명하고자 한다. 타이레놀 즉 아세트아미노펜은 소아일 경우 10 mg/kg/dose 내지 15 mg/kg/dose 를 매 4 시간마다 필요시 투약할 수 있다. 하루 최대 용량은 75 mg/kg/24 hours (또는 4000 mg/24 hours)으로 제한한다. 혹, 타이레놀로 해열이 잘 안될 경우, 이부프로펜을 다음과 같이 병행한다. 체중대 일회 용량은 10 mg/kg/dose (40mg/kg/24 hours)이고 매 6 시간 마다 투약할 수 있다. 따라서, 심야에 열과 통증으로 칭얼대는 소아일 경우 다음과 같이 복약 지도를 할 수 있다.먼저, 잠을 재우기전 이부프로펜으로 시작한다. 왜냐면 6 시간 지속 효과로 (타이레놀은 4 시간) 좀더 아기가 잠을 잘 수 있으니까. 하지만 이것으로 해열이 안 될 경우, 타이레놀과 병행하는데, 이부푸로펜 투약 6 시간 후, 타이레놀을 투약하고 4 시간 후, 이부프로펜을 투약할 수 있다. 다시말해 6-4-6-4 싸이클로 투약한다. 하지만 심한 고열일 경우 (39.2 도 이상), 두가지를 동시에 시작한다. 다시말해, 타이레놀과 이부프로펜을 투약하고, 4 시간 후 다시 타이레놀을 투약하고 다시 2 시간 후 이부프로펜을 투약한다. 이경우 투약 횟수를 늘리게 되어 보다 효과적으로 해열을 할 수 있다. 24 시간 이상 해열이 안될 경우는 의사의 도움을 구해야 하지만 6 개월 미만의 영아일 경우, 해열제를 권하는 동시에 즉각 의사의 도움을 받도록 해야한다. 체열 측정은 측정부위에 따라 차이가 있고 보통은 항문 측정이 제일로 정확하고 귀로 체열하는 것이 정확도가 떨어진다. 소아과마다 다소 차이가 있을 수 있으나, 보통 소아가 열이 있다함은, 항문 38 도, 겨드랑이 37 도, 경구 37.5 도 귀로 측정 시 37.8 도 이상이면 열이 있다고 판단할 수 있다. 따라서 약국에 찾아 온 부모에게 우선 어떤 신체 부위에서 체열을 하였는지를 질문하는 것이 옳다. 아이가 열과 구토로 경구약 복용이 어려울 경우, 타이레놀 좌약을 사용하는데 용량은 다음과 같다 (Riley Hospital, Indianapolis 제공). 덧붙여 이부푸로펜은 6 개월 이상의 소아에게 사용할 수 있지만, 주의해야 할 것은 혹 소아가 sore throat 증상을 동반하고 있다면 3 살 이하에는 사용할 수 없다는 것이다. 또한, 구토/설사로 인해 탈수 증상을 보일 경우, 나이에 관계없이 신장 기능을 염려하여 이부프로펜의 사용을 자제하여야 한다. 덧붙여, 같은 NSAID 계통인 나푸록센의 경우, 12 세 이하에는 사용을 자제하여 하겠다.2012-02-14 11:54
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<1> 임상약학이야기
소아들의 진통 해열제 사용
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- 입력 2012-02-14 11:54 수정
임성락 약사 - 성균관 약학대학 졸업- Purdue University 약학 대학원 졸업- Butler University 약학 대학 졸업- Walgreens Co., USA- Eli Lilly & Co., USA- Clinical pharmacist @ Community Hospital Network, Indianapolis- 현, Indiana University Hospital (www.IUHealth.org) @ North Campus
- E-mail : pharmexpert@gmail.com
|연재를 시작하며|최근 일반 의약품의 약국외 판매에 대한 갑론을박으로 약사회는 물론 사회 전반에 적지않은 파장이 일고 있음을 알고 있다 환자의 편의성을 생각한다면 약국외 판매을 추진하는 것이 옳다고 생각되지만 이것은 자칫 나무만 보고 숲을 보지 못하는 결과를 가지고 올 수 있어 걱정이 된다.
미국의 경우, 진통 해열제, 콧물 감기 증상약, 항 알러지 약 등을 일반 슈퍼에서 판매하는 것은 사실이지만, (1) 대부분의 슈퍼에는 약국이 있어 약사의 카운셀링을 필요로 할 시 환자에게 복약 지도가 가능하고, (2) 약의 심각한 오남용/ 부작용이나 제조 상의 실수로 약을 리콜할 경우, 일반 비 약국 상점까지도 체계적인 리콜 시스템이 갖추어져 있으며, (3) 필요할 경우 일반약을 판매하는 곳은 모두 약사회의 지도 감독을 받을 수 있는 시스템이 갖추어져 있기에 국민의 편의성과 함께 안정성이 확보되어 있다. 또한 약사가 슈퍼에 근무하는 시간 외의 심야에도 근처에 24 시간 약국이 있어 환자가 약사의 복약 지도를 원할 경우 타 약국의 약사는 무료로 전화상으로 복약지도를 제공할 수 있기에 안정성이 확보되어 있다. 한국의 경우 일반 슈펴의 영세성으로 볼 때 과연 이러한 국민의 일반약에 대한 안정성이 확보되어 있는 지 의심스럽고 또한 중앙/지역 약사회의 통제 시스템이 확보되어 있는지 염려가 된다.
미국의 모든 주에는 중앙 정부 차원의 Poison Control Center 가 운영되고 있는데, Medical Toxicologist/약사/간호사가 24 시간 상주하여 의약 부작용/남용에 대한 전문적인 상담을 일반 환자는 물론 지역 약사/의사/간호사에게 제공하고 있다. 다시 말해, 편의성과 함께 안정성이 확보되어 있는 것이 일반 의약품 약국외 판매의 미국의 현황이다.
필자는 clinical pharmacist 로 인디애나폴리스 소재의 Community Hospital 에 근무 당시 Emergency Room (응급실) 을 담당하고 있었다. 거의 예외없이 매 격주로 타이레놀 overdose 응급 환자가 수송되어 오는데, 자살을 기도하거나 심한 통증 자가 치료를 하면서 과복용한 경우 둘 중 하나이다. 타이레놀을 과복용할 경우, 수송된 거의 대부분의 환자는 심한 간독성을 보이며 안타깝게도 사망에 이르는 경우를 자주 보게 된다. 이러한 응급 상황에서는 필자는 인디애나 주에서 운영하는 Poison Control Center 의사와 필자 병원 응급실 담당 의사와 같이 팀을 이루어서 환자의 복용양과 방치 시간을 추정하여 N-acetylcysteine 을 투약한 후 hepatic transaminase 와 환자의 반응을 모니터링을 한다. 필자가 걱정하는 것은, 만약 한국과 같이 자살률이 높은 나라에서 약사회의 감독과 약사의 복약지도가 미치지 않는 일반 영세 슈퍼에 타이레놀 판매를 방치할 경우, 과연 편의성과 동시에 안정성이 확보될 수 있는 지이다. 타이레놀의 24 시간 최대 복용량은 4000 밀리 그램이다 따라서 Extra Strength 500 mg 알약 8 알이면 하루 최대 복용량을 넘게 되고 환자에 따라 차이가 있겠지만 서서히 간독성이 진행될 수 있다. 또한 진통 처방약 중에는 타이레놀 성분이 같이 들어 있는 것이 많아서 환자 자신도 모르게 과량의 타이레놀을 복용하게 되는 경우가 많다. 위험한 것은, 쉽게 구할 수 있는 타이레놀은 안전한 약이라는 사회의 잘못된 상식이고 이는 미국도 예외가 아니다. 많은 환자들이 약국이나 슈퍼에서 쉽게 구입할 수 있는 타이레놀은 다량 먹어도 안전하다고 생각하지만, 과연 하루 최대 용량에 대해 알고 있는 소비자는 얼마나 있으며 다른 진통 처방약에도 적지 않은 타이레놀이 함유되어 있다는 것을 아는 소비자는 과연 얼마나 될것인가? 타이레놀 간독성으로 고통스러워 하는 환자를 옆에서 지켜보는 필자의 단순 기우일까?
안정성을 떠나서 사회 지출 비용을 볼 때도, 편의성에 앞서 안정성이 먼저 확보되어야 한다는 것이 필자의 생각이다. 특히 한국과 같이 국가가 주도하는 국민 의료 보험일 경우, 응급실로 실려오는 타이레놀 환자의 치료 비용은 고스란히 국민 세금으로 충당될 것이고, 특히 청소년 자살률이 높은 한국의 경우, 다시 한번 안정성과 관리 시스템을 먼저 갖추어고 편의성을 생각해야 한다는 것이 필자의 생각이다. 이칼럼을 빌려 약사의 복약 지도가 꼭 필요한 일반 의약품에 대해 설명하고자 한다.
| 소아들의 진통 해열제 사용 |아마도 심야에 약국을 찾는 많은 사람들은, 어린 자녀들의 진통해열제를 구하는 부모들일 것이다. 타이레놀과 NSAID 의 소아에 대한 복약 지도에 대해 설명하고자 한다.
타이레놀 즉 아세트아미노펜은 소아일 경우 10 mg/kg/dose 내지 15 mg/kg/dose 를 매 4 시간마다 필요시 투약할 수 있다. 하루 최대 용량은 75 mg/kg/24 hours (또는 4000 mg/24 hours)으로 제한한다. 혹, 타이레놀로 해열이 잘 안될 경우, 이부프로펜을 다음과 같이 병행한다. 체중대 일회 용량은 10 mg/kg/dose (40mg/kg/24 hours)이고 매 6 시간 마다 투약할 수 있다. 따라서, 심야에 열과 통증으로 칭얼대는 소아일 경우 다음과 같이 복약 지도를 할 수 있다.먼저, 잠을 재우기전 이부프로펜으로 시작한다. 왜냐면 6 시간 지속 효과로 (타이레놀은 4 시간) 좀더 아기가 잠을 잘 수 있으니까. 하지만 이것으로 해열이 안 될 경우, 타이레놀과 병행하는데, 이부푸로펜 투약 6 시간 후, 타이레놀을 투약하고 4 시간 후, 이부프로펜을 투약할 수 있다. 다시말해 6-4-6-4 싸이클로 투약한다. 하지만 심한 고열일 경우 (39.2 도 이상), 두가지를 동시에 시작한다. 다시말해, 타이레놀과 이부프로펜을 투약하고, 4 시간 후 다시 타이레놀을 투약하고 다시 2 시간 후 이부프로펜을 투약한다. 이경우 투약 횟수를 늘리게 되어 보다 효과적으로 해열을 할 수 있다. 24 시간 이상 해열이 안될 경우는 의사의 도움을 구해야 하지만 6 개월 미만의 영아일 경우, 해열제를 권하는 동시에 즉각 의사의 도움을 받도록 해야한다. 체열 측정은 측정부위에 따라 차이가 있고 보통은 항문 측정이 제일로 정확하고 귀로 체열하는 것이 정확도가 떨어진다. 소아과마다 다소 차이가 있을 수 있으나, 보통 소아가 열이 있다함은, 항문 38 도, 겨드랑이 37 도, 경구 37.5 도 귀로 측정 시 37.8 도 이상이면 열이 있다고 판단할 수 있다. 따라서 약국에 찾아 온 부모에게 우선 어떤 신체 부위에서 체열을 하였는지를 질문하는 것이 옳다. 아이가 열과 구토로 경구약 복용이 어려울 경우, 타이레놀 좌약을 사용하는데 용량은 다음과 같다 (Riley Hospital, Indianapolis 제공).
덧붙여 이부푸로펜은 6 개월 이상의 소아에게 사용할 수 있지만, 주의해야 할 것은 혹 소아가 sore throat 증상을 동반하고 있다면 3 살 이하에는 사용할 수 없다는 것이다. 또한, 구토/설사로 인해 탈수 증상을 보일 경우, 나이에 관계없이 신장 기능을 염려하여 이부프로펜의 사용을 자제하여야 한다. 덧붙여, 같은 NSAID 계통인 나푸록센의 경우, 12 세 이하에는 사용을 자제하여 하겠다.
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