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팜플러스

진단명에 의한 한방과립의 응용

하연석원장<양·한방 병용연구원> 발열·출혈경향·빈혈 있으면 말초혈·골수검사 歸脾湯·補中益氣湯 등 보익제 선택적 사용 급성백혈병(急性白血病)Acute Leukemia 이 병명은 조혈기의 악성종양이다. 조혈세포가 간세포 level에서 종양화하여 분화가 억제된 결과 미분화된 병적조혈세포가 증식하게 된 상태이다. 급성백혈병은 골수성과 림프성으로 나누어지는데, mixed lineage leukemia도 때로는 볼 수 있다. 갑자기 발증하는 수도 많으나 골수이형성증후군(MDS) 등으로부터 이행되는 증례도 있다. 진단은 발열, 출혈경향, 빈혈 등이 있는 경우에 이 병증을 의심해 보는 데서부터 시작한다. 말초혈검사, 골수검사는 무엇보다도 중요하다. 혈액상, 골수상의 관찰이 기본이다. 병형진단은 FAB의 분류에 따른다. 골수성은 M0에서 M7까지, 림프성은 L1, L2, L3으로 분류한다. 저형성백혈병, 이차성백혈병 등 FAB분류의 개념으로는 규정할 수 없는 병형도 있다. 세포화학적 검사에서 중요한 것은 peroxidase가 3% 이상의 세포로 양성이면 골수성으로 진단한다. M4, M5의 진단으로는 esterase 염색을 사용한다. M7의 진단에는 GPⅡb/Ⅲa(CD 41), 전자현미경에 의한 혈소판 peroxidase 염색을 사용한다. 세포표면 marker의 해석도 중요하다. 급성골수성백혈병(AML)에서는 CD13, CD33이 양성된다. 때로 미분화한 간세포 maeker CD34가 양성이 된다. CD7 양성인 AML도 있다. B 세포계의 급성림프성백혈병(ALL)에는 CD19, CD20, HLA~DR, T세포계에서는 CD2, CD5, CD7이 양성이 되는 수가 많다. 각각의 병형에서 특이적 염색체이상을 나타내는 수도 있다. M2의 t(8:21), M3의 t(15:17), ALL의 t(9:22) 등이다. 유전자해석으로는 lineage 특이성과 monoclonality의 진단이 가능하다. B세포계에서는 Ig 유전자, T세포계에서는 TCR 유전자의 재구성을 나타낸다. AML 1/MTG 8 (ETO), PML/RARA, BCE/ ABL 등의 chimera 유전자의 검출도 이루어지고 있다. 기술적으로는 PCR법, FISH법 등이 사용되고 있다. 치료는 다제병용에 의한 화학요법이 원칙이다. 적응이 가능하면 골수이식, 말초혈간세포이식을 한다(조혈간세포이식의 적응 참조). 급성전골수성백혈병(M3)인 경우에는, ATRA(베노사이트)에 의한 분화유도요법이 제일의 선택이 된다. 화학요법은 증상의 감소와 나아가 치유를 목적으로 하기 때문에 가능한 한 강력히 실시하도록 한다. 최근 미소잔존백혈병세포가 문제로 되어 있으나 기본은 백혈병세포의 근절에 있다. 이 때문에 백혈구의 수 1,000/μℓ 이하, 호중구의 수 500/μℓ 이하가 되도록 하는 것이 보통이다. 따라서 화학요법에는 보조요법이 빠질 수가 없다. 호중구의 감소에는 G~CSF로 대처하고, 항생물질, 항진균제를 사용한다. 혈소판의 감소에는 1일 20단위 한도의 혈소판을 수혈한다. 65세 이상의 나이 많은 사람에게는 2/3의 양을 원칙으로 한다. Ara~C 등의 소량요법을 시행하는 수도 있다. 주로사용되는 처방 이 병증의 실제 치료에 있어서 대부분이 현대의학적인 치료를 받는 것이 현 실정이다. 보조 치료로서 사용되는 처방으로는 歸脾湯, 加味歸脾湯, 十全大補湯, 補中益氣湯 등의 보익제를 선택적으로 사용한다. 특히 歸脾湯, 加味歸脾湯이 많이 사용되고 있다. <간호상의 주의> 환자에게 병명을 알려주는 것을 원칙으로 한다. 알려주는 시기는 환자의 성격, 정신상태를 배려해서 결정한다. 알려준 뒤에는 정신 care를 충분히 실시하여 치유의 가능성도 있다는 것, 환자와 의사가 서로 밀접하게 협력할 필요가 있음을 강조해 둔다. 화학요법을 실시할 때는 감염에 주의한다. Isolator의 사용, 손을 깨끗하게 소독한다. 출혈 등 급변하는 상황에 대응토록 준비해 둔다. 증상이 감소된 후에는 쓸데없이 신경질나지 않도록 불안을 제거해 주고 정신적으로 떠받쳐준다.

2002-04-10 10:37

[한방] 혈액질환-혈전성혈소판감소성자반병

하연석원장<양·한방병용연구원> 동맥+혈소판 상호반응…기계적으로 용혈 발생 현대의학치료 보조로 歸脾湯·加味歸脾湯 혈전성혈소판감소성자반병(血栓性血小板減少性紫斑病) Thrombotic ThrombocytopenicPurpura (TTP) 질환의 개념과 병태:혈전성혈소판감소성자반병 (TTP)의 원인은 불명이다. 발증의 병태는 세소혈관(동맥)과 혈소판이 상호반응을 일으켜 혈소판의 혈관에 침착하여 작은 혈전을 형성, fibrin사(絲)에 적혈구가 엉켜붙어 기계적으로 용혈을 일으키게 된 것이다. 증상으로는 파쇄적혈구의 출현과 빈혈, 황달, 그리고 각종장기, 특히 중추신경계의 일과성인 기능장애와 신(腎)의 장애, 그리고서 발열이 일어나게 된다. 흔히 치명적이어서 1980년대까지는 사망률이 약 50% 정도였다. 전형적인 경우는 5징(미소혈관성용혈성빈혈, 혈소판감소, 정신·신경증상, 신장장애, 발열)을 나타낸다고 하나 부전형도 많다. 5징이 출현하기 이전에 서둘러 진단하는 것이 바람직하다. 병인과의 관련으로는 임신이나 약물사용에 의한 면역이상, von Willebrnd 인자의 이상대(異常大) multimer의 출현, 혈소판응집야기인자(PAF) 등이 있는 것으로 생각하고 있다. TTP와 유사한 용혈성요독증증후군(HUS)에서는 어린이로 신장애가 강하나 TTP와의 사이에 이행하는 것도 있어 함께 취급되는 수도 있다. 病型:급성형, 만성(반복)형, 선천성, 그리고 이차성이 있다. 이차성은 SLE(전신성에리데마토데스)나 mitomycin, cyclosporine 등의 약제사용, 감염, 악성종양 등에 동반한다. 급성증이나 만성의 경증의 예에는 미진단인체 지나쳐 버릴 가능성이 있다. 1. 치료의 思考方法 근본 치료는 없는 형편이다. 혈장 중의 유해물질 제거, 혹은 정상인에게 있는 혈소판활성화(또는 응집)억제인자의 결손을 보충하기 위해 혈장교환요법이 실시되고 있다. 억제인자의 결손 보충, 혹은 유해인자를 중화한다는 의미에서 혈장수주가 이루어지고 있다. 혈소판의 활성화·응집(혈전형성)을 약간 억제하기 위해서는 항혈소판약제가 사용된다. 면역이상의 억제로는 부신피질 steroid가 사용되고 있다. 파종성혈관내혈액응고증후군(DIC)과의 감별이 어려운 증례(혹은 시기)에는 DIC 치료를 병용한다. 혈장수주 보다는 혈장교환이 더 유효하다. 두 가지 요법 출현 후, 사망률이 많이 저하하고 있다. 2. 치료의 실제 급성형 ① 혈장교환·혈장수주요법 신선동결혈장(또는 대체물)을 치환액으로 초회 치료는 먼저 순환혈장량의 1.5배의 양을 3일간 계속해서 교환한다. 계속해서 tapering에 넣어 1배량의 교환을 격일로 3~4회 시행한 후 3~4일간 간격으로 실시한다. 환자의 혈행동태 등 조건에 따라 양을 감소시킬 필요가 있다. 특히 overload가 되지 않도록 주의한다. ② 抗血小板療法 Aspirin, dipyridamole, ticlopidine 정도의 사용을 원칙으로 한다. 효과판정:혈소판감소의 회복경향, 높은 값인 LDH의 저하, 상승된 bilirubin의 저하 등이 판정의 조기 지표가 된다. 정신신경증상이 개선되고, 혈소판의 수나 LDH가 정상화하면 유효로 판정한다. 後療法의 필요성:치료의 효과가 빨리 나타났다 해도 치료를 중지하면 단시일 내에 재발하는 경우가 있으므로 tapering요법이 중요하다. 효과가 없을 때:혈장교환의 초회 치료를 반복한다. 면역이상을 동반하는 경우에는 prednisolone(20mg/day)를 병용한다. 그리고 vincristine(1~2mg, 주 1회의 정주), 비장의 절제, PGI₂가 유효한 경우도 있다. e. 만성으로 반복되는 型:경증의 증례에는 혈장수주만을, 혹은 항혈소판제제만으로도 경쾌해지는 수가 있다. 반복형으로 중증인 증례에는 급성형에 준해서 처치한다. 주로 사용되는 처방 이 병증의 실제 치료에 있어서 대부분이 현대의학적인 치료를 받는 것이 현 실정이다. 보조 치료로서 사용되는 처방으로는 歸脾湯, 加味歸脾湯, 十全大補湯, 補中益氣湯 등의 보익제를 선택적으로 사용한다. 특히 歸脾湯, 加味歸脾湯이 많이 사용되고 있다.

2002-04-03 11:33

[한방] 혈액질환-재생불량성빈혈

하연석원장<양·한방 병용연구원장> 재생불량성빈혈(再生不良性貧血)Aplastic Anemia 경증엔 안드로겐, 중증은 골수이식 재생불량성빈혈:歸脾湯·加味歸脾湯 등 보익제 사용 이 질환은 말초혈의 범혈구감소증과 골수의 저형성을 특징으로 한다. 다른 원인질환은 없으며, 골수나 말초혈의 혈구 형태에는 이상이 없다. 대다수의 재생불량성빈혈은 원인불명(특발성)이나, 약제성인 것, 드물기는 하나 선천성인 것(Fanconi 빈혈) 등이 있다. 재생불량성빈혈의 병태에는 면역이상, 특히 T세포의 이상이 크게 관여하고 있는 것이 아닌가 생각하고 있다. 重症度와 치료법의 선택 재생불량성빈혈은 중증도에 따라서 치료법의 선택이 달라진다. 중증도의 분류는 다음(표)에 따르는 것이 편리하다. 중증도에 의한 치료법의 선택에 대한 일반적인 지침을 그림으로 나타낸 것이다. 중증인 증례로 환자의 나이가 젊고(일반적으로 45세 이하), HLA(인백혈구항원)가 합치된 골수제공자(donor)가 있는 경우에는 골수이식을 적응한다. 최근의 비(非)혈연자간골수이식의 성적을 보면 무병생존율이 50%를 넘고 있기 때문에 HLA가 합치되는 사람(donor)이 없는 경우에는 골수bank를 통한 이식을 한다. 중증인 증례에서 골수이식이 불가능하면 항흉선세포 글로부린 (antithymoc yte globulin:ATG)과 cyclosporine, G-CSF의 병용요법을 하도록 한다. 중등증인 증례에는 ATG와 androgen을 병용한다. ATG가 무효이면 cyclosporine으로 바꿔 보도록 한다. 경증인 증례에는 androgen을 투여한다. 극히 경증이라면 치료 없이 경과를 관찰한다. 支持療法 a. 출혈경향:혈소판수혈을 자주하면 항체가 생겨 효과가 없어지므로 燻諮?위험이 있을 만한 출혈이 있을 때를 제외하고는 가능한 한 하지 않도록 한다. b. 빈혈:정기적인 적혈구수혈이 필요한 경우에는 철과잉증의 발증을 조금이라도 억제할 목적으로 철 chelate약제를 투여한다. 적아구로 적아구로란 골수에 있어서 적아구의 심한 감소, 말초혈에 있어서 망적혈구가 심하게 감소되어 있는 것을 특징으로 한 질환이다. 골수는 원칙으로서 정형성이며 과립구계, 혈소판계에는 이상이 없는 것을 말하며 면역이상에 의한 질환으로 생각된다. 흉선종을 동반한 경우도 있는데, 이 경우에는 흉선을 떼내어 제거한다. 흉선종이 없는 경우나 또는 흉선을 적제해도 효과가 없는 경우에는 cyclosporine이나 부신피질 steroid 등의 면역억제요법을 실시한다. T세포성의 과립 림프구증다증에 동반하는 적혈구로에는 cyclophosphamide를 사용한다. 주로 사용되는 처방 이 병증의 실제 치료에 있어서는 대부분이 현대의학적인 치료를 받는 것이 현실이다. 사용되는 처방으로는 歸脾湯, 加味歸脾湯, 十全大補湯, 補中益氣湯 등의 보익제를 선택적으로 사용한다. 특히 歸脾湯, 加味歸脾湯이 많이 사용되고 있다. 특발성혈소판감소성자반병(特發性血小板減少性紫斑病) Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) 특발성 혈소판 감소성 자반병:출혈 악화 방지에 노력해야 질환의 개념:특발성혈소판감소성자반병(ITP)은 분명한 기초질환이나 원인을 인지할 수 없이 만성으로 경과하는 후천성의 혈소판감소증으로서 성인 특히 20~40세여성에 많다. 원인으로서 혈소판막특이항원에 대한 자기항체가 생산되고, 혈소판에 결합(PAIgG)하여 망내계에서 Fc receptor를 매개로 해서 탐식된 결과 혈소판의 감소를 초래하게 된다. 임상증상은 피하출혈, 코(鼻), 잇몸, 생리출혈 등의 점막출혈이 있다. 급성형은 바이러스 감염에 속발하여 발증, 6개월 이내에 치유가 된다. 진단:① 출혈증상(무증상인 증례도 있다). ② 혈소판의 수 10만/μℓ 이하, 도말표본으로 혈소판감소를 확인한다. ③ 골수에 있어서 거핵구수는 정상, 내지 증가하여 혈소판 생산능은 보존되어 있다. 다른 혈구에는 수적, 질적 이상이 없다. ④ 혈소판감소를 초래하는 각종 질환을 제외한다. 예를 들면 SLE(전신성 에리데마토데스), MDS(골수이형성증후군), 간질환, 조혈기종양 등. 1. 초회치료 (표준적 치료) ① 혈소판 수가 5만/μℓ 이상으로 출혈경향이 없으면 치료를 하지 않고 경과를 관찰한다. ② 치료대상이 되는 목표는 혈소판수 3만 이하, 또는 출혈경향이 있는 증례라면 아래의 표준적 치료를 실시한다. a. 부신피질 steroid:Prednisolone으로 환산 1mg/kg/일(日)의 비율로 4주간 내복하고, 이후 2~4개월간 유지량(5~10mg)으로 하여 점감한다. 60세 이상의 증례에는 부작용을 고려하여 prednisolone의 초회량을 0.5~0.6mg/kg/일로 감량한다. Prednisolone (5mg) 10정 3회분으로 나누어(아침 5, 점심 3, 저녁 2의 비율) 복용, 4주간 투여한 후 점감하여 2~1정을 아침에만 복용토록 한다. 이 요법으로 80%가 반응하나, steroid를 감량함에 따라 다시 혈소판이 감소하는 증례가 많다. 혈액학적으로 병세의 진행이 멎는 것은 10~30% 정도이다. 따라서 혈소판의 수에 집착하여 막연하게 중·대량의 steroid를 되풀이해서 사용한다는 것은 부작용의 면에서 좋지가 않다. 유지량으로 경과를 관찰하여 혈소판의 수가 5만/μℓ 이상으로 유지되지 않는다. 혹은 출혈경향이 되풀이되는 증례에 대해서는 서둘러 비장을 떼어내도록 권한다. b. 적비(摘脾):초회 치료개시 후 6개월에서 적어도 2년 이내에 비장을 떼어내는 것이 치료의 효과 면에서 바람직하다. 비장을 떼어내는 수술의 유효성을 처음부터 예측한다는 것은 어려운 일이나 증례의 50~60%는 완전히 병세의 진행이 멎게 된다. 23% 정도는 재발이 되는데 주로 60세 이상에 많다. 적비(摘脾)로 인한 위독한 합병증은 없으며, 소화관 유착이나 흉수저류 등이 있을 정도이다. 수술을 할 때에는 부비(副脾)가 있는가를 check하여 제거하도록 노력한다. 최근에는 내시경하에서 수술이 이루어지고 있어 수술창의 축소, 입원일수의 단축 등이 이점이다. 비장을 떼어내는 요법의 반응이 나쁜 증례나 떼어내야 될 이유가 이해되지 않는 증례에 대해서는 약물과 병용치료를 한다. 2. 緊急時, 외과적 처치시 뇌, 폐, 소화관, 흉복강내 등 중요장기에서의 출혈이나, 혈소판 5만/μℓ 이하인 경우라면 외과적 처치로 혈소판의 수를 증가시키는 것이 필요해진다. 이 방법으로는 γ~globulin의 대량요법, dexa methasone 대량요법, 농후혈소판 수혈 등을 실시한다. 3. 난치성 ITP의 치료 증례 중 표준적 치료에 반응치 않고 혈소판의 수가 5만/μℓ 이상으로 유지가 되지 않는 증례가 있다. 증례에 따라 각종 치료를 시도해 봐야 하겠으나 일상적으로 danazol, dexamethasone, hydroxocobalamin(VB12), vincristine 기타 interferonα~2b(IFNα~2b), cepharanthin의 내복 등도 이루어지고 있다. 4. 생활지도 혈소판의 수가 2만/μℓ 이하에서는 자연출혈이나 치사적 출혈을 일으키기 쉽고, 또한 5만/μℓ 이하에서는 타박 등의 외력에 의해 출혈을 초래하기 때문에 육체노동, 과로를 피하도록 한다. 감염에 의해 출혈경향이 악화하는 일이 있으므로 감염예방에 힘쓴다. 진통제나 해열제는 출혈경향을 조장하기 때문에 사용할 때에는 주의하도록 한다. 급격한 출혈경향의 출현, 다발하는 점막출혈 등이 생긴 경우에는 전문의에 의뢰한다. 다른 과에 진찰을 받고자 할 때는 이 병증임을 진찰하는 의사에게 이야기를 한다. 주로 사용되는 처방 이 병증의 실제 치료에 있어서 대부분이 현대의학적인 치료를 받는 것이 현실이다. 보조 치료로서 사용되는 처방으로는 歸脾湯, 加味歸脾湯, 十全大補湯, 補中益氣湯 등의 보익제를 선택적으로 사용한다. 특히 歸脾湯, 加味歸脾湯이 많이 사용되고 있다. <간호상의 주의> 환자에 대해서 만성으로 경과하는 원인불명의 혈소판의 감소로 발생한 출혈성질환이다 라는 것과 생명의 예후는 나쁘지 않다는 것, 오랜 동안 이 병증과 함께 생활을 해야 한다는 것, 난치의 증례가 2~3할 정도가 된다는 것 등을 설명한다. 기타 치료약에 대한 용법, 용량을 엄수토록 함과 아울러 부작용에 대해서도 구체적으로 설명을 해준다. 특히 steroid, 면역억제제에 대해서는 주의를 기울이도록 한다. 진통, 해열제를 사용할 때는 출혈경향의 악화에 주의를 시킨다. 경험적으로 어쩔 수없이 mafenamic acid을 사용해야 할 경우에는 써야 하겠으나 혈소판기능을 억제하는 작용이 있다고 알려져 있으니 주의 깊게 관찰을 하면서 사용하도록 한다. 출혈경향이 악화할 때는 누어서 안정토록 하고, 피부, 점막의 출혈증상의 출현, 악화를 check하여 외력을 피하도록 한다. 치료약의 부작용에 주의를 하고 감염예방에 유의토록 한다.

2002-03-29 17:59

[한방] 혈액질환-철결핍성빈혈

하연석원장<양·한방 병용연구원> 철결핍성빈혈(鐵缺乏性貧血)Iron Deficiency Anemia (IDA) 혈색소치 10 이하 경구철제 치료 철제와 한방약 내복하면 빈혈개선 최근에 이르러 철결핍성질환은 혈액학적 연구에서 그 주류를 벗어나고 있다. 따라서 이 질환은 극히 소홀히 취급을 받고 있는 실정이다. 그 근거로는 임상의 현장에서 잘못된 치료가 이루어지고 있는 예가 많다. 잘못된 치료 중 가장 많은 두 가지를 들면 ① 철제(鐵劑)의 사용을 너무나 조기에 중단하고 만다. ② 철결핍성빈혈로 오진을 하고서 철제를 투여하고, 철제가 효과가 없다하여 정주 철제를 사용하는 수가 있다. 鐵代謝의 기본:인체의 총 철의 양은 3∼5g이나, 그 중에서 이동가능한 철(저장철)은 1g이다. 저장철은 간, 골수 등에 저축이 되고, 저장된 철이 없어지면 비로소 빈혈이 일어나게 된다. 저장철의 유무는 골수 hemosiderin의 유무에 따라 판정하는 것이 가장 정확하나, 최근에는 혈청 ferritin의 값이 대용되고 있다. 간장애의 환자는 혈청 ferritin의 값이 높으므로 주의한다. 저장철이 zero이나 빈혈이 되어있지 않는 상태는 월경이 있는 성인 여성에서 많이 볼 수 있다. 식량 사정이 나쁜 나라는 별도로 하고, 경제사정이 좋은 나라에서는 철의 섭취부족만으로는 결코 빈혈이 되지 않는다. 그 이유는 몸 속에서 철의 재 이용이 거의 완전하게 이루어지고 있기 때문이다. 성인 남성으로서 철의 1일 필요량은 1mg, 월경이 있는 여성은 2mg이며, 정상에서 철의 체외배출량도 이 정도이다. 보통의 식사에 포함되어 있는 철은 10mg 이상이어서 충분히 여유가 있다. 그러나 혈액1㎖에는 0.5mg가 포함되어 있어, 1일 4㎖ 정도의 출혈을 했다해도 1일 2mg의 철을 잃게되므로, 매일 출혈이 계속된다면 빈혈의 원인이 된다. 위절제를 한 환자의 경우라면 철의 흡수부족으로 빈혈의 원인이 된다. 그 이외에 소화관의 흡수불량에 의한 빈혈은 우리나라에서는 거의 없다고 본다. 따라서 철결핍성빈혈의 대부분의 전례는 만성적인 출혈에 의한 것이라고 생각해서 실혈원을 검색하도록 한다. 가장 많은 실혈원으로서는 소화관과 여성성기이다. 흔히 지나쳐버리는 실혈원으로서는 치핵인데, 치핵으로부터 출혈이 오래도록 계속되면 중증의 빈혈을 일으키게 된다. 최근에 이르러 대장암이 증가하고 있으므로 암 연령의 환자라면 소화관에서 실혈의 원인을 검색할 때 대장내시경도 사용하도록 한다. 여성의 빈혈의 원인으로는 월경과다가 가장 많다. 1회의 월경출혈량이 80㎖를 넘게되면 빈혈이 되기 쉽다고 한다. 그렇지만 월경이 과다해도 마음을 쓰지 않는 여성이 많다. 자궁근종이 있으면 월경의 출혈량이 많아지므로, 출혈량이 많은 중년 여성이라면 산부인과의 진찰을 반드시 받도록 한다. 진단의 요점:진단의 방법으로 transferrin 포화도를 사용하면 가장 간단하고, 정확하게 철결핍성빈혈을 진단할 수가 있다. transferrin 포화도는 다음 식으로 구한다. Transferrin포화도＝혈청철/총철결합능×100% 이 값이 13% 이하이면 진단으로서 철결핍성빈혈이 확실하다 하겠다. 이 기준에 맞지 않는 증례의 경우에는 진단이 어려워지는데 이 경우에는 만성염증이나 종양 등에 의한 빈혈, 신부전에 의한 빈혈, thalassemia 등과 감별이 필요하다. 이 감별을 위해서 미국의 혈액전문의는 말초혈의 적혈구형태나 골수 hemosiderin으로 진단을 해야 하는데 이는 전문적 연수를 필요로 한다. 경구제로서의 치료는 혈색소치가 10 이상이라면 철분이 많은 음식의 섭취만으로도 충분하다. 10 이하라면 경구철제로 치료한다. 상술한 기준에 맞는 증례는 95% 이상이 경구철제에 반응한다. 경구철제에는 여러가지 종류가 있으나 어느 철제를 사용해도 효과에 우열은 없다. 경구철제의 부작용으로는 오심과 구토가 가장 많다. 부작용이 심하게 나타나는 경우에는 다른 회사 제품으로 바꾸어 본다. 똑같은 황산철이라도 제품에 따라, 또는 환자에 따라 부작용이 생기기도 하고 그렇지 않기도 한다. 철제를 투여하기 전 환자에게 대변이 검어진다는 것을 말해둔다. 이 말을 일러주지 않으면 불안해할 수가 있다. 철제에 대한 효과판정을 반드시 실시한다. 환자의 대부분은 외래이므로 효과판정에는 망상 적혈구보다는 혈색소치를 사용하는 쪽이 더 편리하다. 철제를 투여개시한 후 2주째가 되면 대부분 환자의 혈색소의 값이 상승해 있음이 확인된다. 만성류머티스 등의 합병증이 있다든지 위절제를 한 환자의 경우에는 혈색소의 상승이 늦어지므로 4주가 지나야만 비로소 상승이 확인되는 수도 있다. 6주가 되어도 상승하지 않으면 진단이 잘못된 것이 아닌가 재검토해 볼 필요가 있다. 철제를 투여할 때는 차(茶)를 금하도록 되어 있으나 녹차의 경우는 철제의 효과에 영향을 미치지 않는다고 한다. 정주철제(靜注鐵劑)로 치료할 경우 철제를 손쉽게 사용하는 것은 절대 피하도록 한다. 상술한 진단기준에 맞는 증례이거나 구역질 등의 부작용 때문에 경구철제를 사용할 수 없는 경우에 한해 정주철제를 사용하도록 한다. 정주철제는 anaphylaxis의 위험과 혈철증의 위험이 있다. 혈철증의 예방을 위해서는 철의 총 투여량을 계산하는 것이 좋다고 하나 그의 실용가치는 의문시되고 있다. 주로 사용되는 처방 철결핍성빈혈은 기본적으로 철제를 내복하거나 철주사제를 사용하는 것이 좋다. 철제와 함께 각종 한방약을 내복하는 것은 위장기능의 개선이라는 점에서도, 보혈작용, 보익작용의 면에 있어서도 빈혈을 개선하는데도 도움이 된다. 사용하는 처방으로는 四君子湯, 六君子湯, 加味歸脾湯, 連珠飮 (四物湯合桂朮甘湯), 當歸芍藥散, 十全大補湯, 補中益氣湯 등이 있다. 四君子湯과 六君子湯은 체력이 저하되어 있고 위장이 약하며, 복부가 연약한 것과 같은 경우에 사용한다. 임신에 의한 빈혈에는 철결핍성빈혈과 水血症(수분과 혈액 이상)의 두 가지 인자가 관여되어 있다. 즉 利水劑가 함유되어 있는 當歸芍藥散이 수혈증의 개선에 도움이 된다.

2002-03-13 10:30

[한방] 만성관절 류머티즘(Rheumatoid Arthritis)

하연석 원장(양ㆍ한방 병용연구원) 만성 류머티스 : 桂枝加朮附湯·薏苡仁湯 운동·기초요법 중요성 인지해야 만성관절 류머티즘(RA)는 활막염에 의한 관절의 염증·파괴가 주된 병변으로 때로는 다양한 관절 외의 증상(혈관염, 간질성폐렴, 흉막염 등)을 일으키는 것으로 알려져 있다. 진단의 요점으로는 지속하는 관절의 염증을 확인하는 일로서 ACR(American College of Rheumatology)의 진단기준에 의해서 이루어지고 있다. 주된 소견으로는 아침 잠자리에서 일어났을 때 온몸이 굳어져 뻣뻣하며(이 증상이 1시간 이상 지속됨), 관절의 종창(3곳 이상, 손목, MCP·PIP, 대칭성), 피하결절, Rheumatoid 인자, X선 소견 등이 있으며, 이들 7개 항목 중 4개 항목 이상이 갖춰져 있으면 만성관절 류머티즘으로 진단을 내려도 된다. 내과치료의 주체는 면역이상에 바탕을 둔 염증을 약물요법으로 억제하는 것으로 두 단계의 치료방법으로 생각할 수가 있다. 먼저 관절의 염증에 의한 동통, 종창 등의 증상에 대해서 non-steroid성 항염증제(NSAIDs)로 대증요법을 한다. 다음은 anti rheumatic drug(DMARDs)로 면역이상의 억제를 기도한다. anti rheumatic drug로서 사용이 가능한 약제가 몇 종류 있으나 한 종류의 사용을 원칙으로 하고 있다. 효과가 불충분할 경우에는 병용요법을 하고 있으나, 그 혼합의 유효성에 대해서는 결론이 나와 있지 않다. 1. 기초요법 기초요법이나 류머티즘에 대한 교육, 일상생활, 재택 care 등 병원의료 담당자에 의한 폭넓은 care는 물론, 사회적으로도 신체장애를 가진 사람들에 대해 보다 적극적인 대응이 요구되고 있다. 2. 약물요법 a. RA가 의심되는 다발성관절염의 동통에 대해서:이 시기에는 관절증상을 나타내는 RA 이외의 질환도 포함되었을 가능성이 있어, 치료는 non-steroid성항염증제(NSAIDs)를 기본으로 증상의 경감을 목적으로 하고 있으나, 될 수 있는 한 RA인가 아닌가의 진단을 조기에 내리도록 노력해야 한다. RA로 확신이 되면 다음과 같이 조기 RA에 대한 대처를 한다. NSAIDs로서는 속효성으로 비교적 비지속성인 것(short acting)과 중간형, 지속형 등의 것이 있으나 처음에는 short acting을 사용하는 것이 효과판정이나 약물의 교체가 쉬워진다. 사용할 약물을 바꿀 때에는 작용기전으로서 계통이 다른 약물을 선택한다. b. 早期 RA:RA인 것으로 의문이 농후하거나 또는 조기에 RA로 확신이 된 증례에 대해서는 증상을 보아가며 상술한 NSAIDs에 추가하여 조기부터 DMARDs를 병용한다. 처음에는 부작용이 적은 것이나 있다 하더라도 경도의 것을 선택하여 효과가 나타날 때까지 2~3개월 간 상태를 관찰한다. c. 진행기의 RA:진행성인 경우에는 NSAIDs에 추가해서 DMARDs 중에서 선택해 사용한다. 각각 항류머티스 작용은 강력하나, 환자에 따라서는 반응이 다르므로 유효한 것을 찾을 때까지 몇까지의 약제를 사용해 봐야 하는 증례도 있다. 치료경과 중 계속해서 염증반응이나 관절국소의 열감과 종창이 강한 경우에는 적은 용량의 steroid제 병용도 고려해 본다. 어느 약제이든 효과가 나타날 때까지는 1~3개월 정도가 걸리기 때문에 염증의 개선이 지연되고 있는 경우에는 약을 병용하면서 효과발현을 기다리되, 이 약의 부작용에 주의하면서 신중히 투여하도록 한다. 어느 약제이든 2~5개월 투약을 해도 효과가 없으면 다른 약으로 교체한다. d. 난치의 증례, 관절 외의 증상을 동반한 증례:상술한 어떠한 방법으로도 효과가 없는 경우에는 methotrexate와 prednisolone을 혼합해서 사용한다. 이 방법의 치료는 그 유효성이 높으나 간장장애, 폐장염, 구내염, 소화기 증상 등의 부작용이 나타나기 때문에 증례를 선별하여 사용하는 것이 중요하다. 주로 사용되는 처방 만성류머티스에 사용되는 처방으로는 桂枝加朮附湯, 薏苡仁湯, 越婢加朮湯, 大防風湯, 疎經活血湯, 桂芍知母湯, 防己黃耆湯 등 많은 것이 있다. 가벼운 증상이나 中等症에는 한방 단독 요법도 가능하나 이 병증은 진행하고 있음을 염두에 두어야 한다. 활동성병변에 대해서는 DMARD(遲性抗류머티즘 약제)를 병용하도록 한다. 염증이나 동통이이 심한 경우에는 항염증제의 병용이 필요하다. 한방치료는 진통효과와 함께 전신적인 몸의 condition 개선(冷症, 관절과 근육이 굳어지는 증상, 부종, 식욕감소, 피로감 등의 개선), 抗류머지즘의 효과를 목표로 한다. 발병의 초기로서 체력이 좋을 때는 越婢加朮湯, 越婢加朮湯合桂枝加朮附湯을 사용한다. 발병 초기에서 中期로서 輕症 및 中等症에는 桂枝加朮附湯, 桂枝加朮附湯合四物湯, 薏苡仁湯, 防己黃耆湯, 疎經活血湯 등을 많이 사용한다. Stage Ⅳ의 진행된 증례에는 大防風湯, 桂芍知母湯 등이 쓰여지고 있다. 그리고 전신증상의 개선에만 중점을 두는 경우에는 十全大補湯, 補中益氣湯, 人蔘쫢湯 등을 사용하는 수도 있다. 간호상의 주의 치료를 담당하고 있는 자는 기초요법·운동요법의 중요성을 환자나 보호자에게 인식시킴과 아울러 신체에 과도한 부담을 주지 않도록 하고 규칙적인 생활을 하면서 안정을 충분히 취하도록 지도한다. 그리고 사용하고 있는 약물의 부작용이나 병발되는 합병증 등에 대해서 설명해 주고, 이러한 의심이 있을 때는 즉시 진찰을 받도록 한다. 약물요법의 중요성을 인식시키고 지시 한데로 복약을 할 것과 약의 부작용이라고 생각되는 증상이 나타나면 즉시 담당 의사를 찾도록 지도한다. 복약을 변경(양, 횟수, 시간대, 병용약 등)하고자 할 때는 반드시 주치의사와 상담을 하고서 실행하도록 지도한다. 간호를 담당하고 있는 자는 환자가 통증을 호소하고 있는 관절을 보호하도록 생활지도를 한다. 그리고 자조구(自助具)의 이용방법이나 신체의 회전방법 등에 대해서도 지도한다. 생활환경의 개선, 특히 현관, 복도, 난간, 계단, 목욕탕 등에서 안전하게 움직일 수 있도록 하고, 몸에 부담을 받지 않도록 개선한다. 가능하면 이상의 모든 주의를 기재한 류머티즘 책자를 만들어 환자 스스로 자신의 건강이나 요양관리에 마음을 쓰고 노력하도록 할 필요가 있다. 특히 이 병증은 아직 불치의 질병이기 때문에 일생동안 관리가 중요하며 사회적 경제적 문제 이외에 의료상의 문제도 있어단순히 의료자측의 노력만으로는 되지 않으므로 환자 스스로 자각해서 자기관리를 철저히 해야함이 요구된다.

2002-03-06 10:28

[한방] 진행성전신성경화증

진행성전신성경화증(進行性全身性硬化症:强皮症) Progressive Systemic Sclerosis(Scleroderma) 내장 섬유화하는 원인불명 전신질환 D-페니실린 사용시 비타민B6 결핍등 주의 이 질환은 피부의 경화를 주 증상으로 하고 있으며 Raynaud 현상을 위시하여 작은 혈관의 장애를 동반하고 내장의 모든 장기를 섬유화하는 원인불명의 전신질환이다. 발증의 남녀의 비는 1:7로 여성 쪽이 많다. 발증이 잘 되는 연령은 30~50세대로 어린이들에게는 드문 병이다. 진단으로는 1980년의 미국의 류마티즘 학회의 분류 기준을 널리 사용하고 있다. 즉 그 기준 중에서 큰 기준으로는 수족관절을 둘러싼 피부의 경화이고, 작은 기준으로는 3개의 항목 ① 손가락 피부의 경화, ② 손가락 끝의 피부의 함요성반흔, ③ 양쪽 폐의 아래 부분의 섬유증 중 2개 항목 이상이 해당되면 강피증으로 진단이 된다. 피부의 경화범위가 팔꿈치를 넘어서지 않는 한국성피부경화형과 그 이상의 미만성경화형, 및 기타의 교원병과의 중복증후군으로 병형을 분류하고 있다. 이 병증에 대한 근본적인 치료법은 없으므로 대증요법과 일상생활의 주의가 중심이 되며, 치료의 목표는 피부경화나 내장병변의 진행을 억제하는 일이다. 이 병증으로서 예후를 좌우하는 신, 심, 폐의 병변에 대해서는 주의 깊게 대책을 세울 필요가 있다. 1. 약물요법 a. 섬유화병변에 대해서:Collagen의 중합을 저해하는 면역조절제, D-penicillamine이 현재로서는 유일하게 피부의 비후를 개선시키는 약제로 확인되어 있으며, 강피증에 있어서 질환수식제(疾患修飾劑)로서 주로 사용되고 있다. 이 약의 부작용으로서는 발열, 발진, 미각장애 외에 골수억제, 신장장애, 자기면역질환의 유발 등 위중한 것이 있으므로 주의를 해야 한다. 그리고 vitamin B6의 결핍증을 일으키는 수가 있으므로 pyridoxal을 병용하고 미각장애를 예방하도록 한다. 간질성(間質性)폐병변의 경우 경증으로서 비진행성인 것은 치료를 할 필요가 없으며 진행성으로 고정화된 섬유증에 대해 유효한 치료법은 유감된 일이나 없는 실정이다. 그러나 기관지폐포세정법으로 확인되는 염증성폐포염에는 steroid, cyclophosphamide가 유효하다는 보고가 있다. 심근의 섬유화에 의한 부정맥에는 항부정맥제를 투여한다. b. 혈관병변에 대해서 ① Raynaud 현상:이 경우에 대해서는 한랭을 피하는 것을 원칙으로 하고 혈관확장제를 투여하면 다소 증상을 경감시킬 수 있다. ② 피부궤양 이 경우는 alprostadil을 사용한다. ③ 强皮症腎(악성고혈압):이 병증의 腎crisis는 renin-angiotensin계가 활성화되어 발증하는 대단히 위중한 내장병변으로 예후가 나쁘다고 했으나 근년에 이르러 angoitensin 변화효소(ACE) 저해제의 도입에 의해서 조절할 수 있게 되었다. 신부전이 진행하여 투석하기에 이른 증례라 하더라도 ACE저해요법을 계속하면 약 50% 정도가 6~18개월 후 투석에서 벗어난다고 한다. ④ 폐고혈압증:간질성폐섬유증에 의하지 않는 폐고혈압증은 강력한 혈관확장제, 항염증제 혹은 면역억제제도 효과가 적고, 저산소혈증에 의한 부정맥, 혹은 폐동맥혈전증이나 호흡부전에 의한 폐성심으로 6개월에서 5년 이내에 사망하게 된다. 산소, 항응고요법, 우심부전의 조절을 대증요법으로서 실시한다. c. 염증병변에 대해서 ① 관절염, 腱墅炎:이 병변의 치료에 대해서는 non-steroid계의 항염증제의 사용을 기본한다. ② 筋炎, 심근염, 심외막염:Steroid제로서 치료한다. d. 소화기 증상에 대해서 ① 식도병변:연동저하나 역류성식도염에 대해서는 연동촉진제나 H₂ blocker, 프로돈폰프 저해제를 사용한다. ② 小腸病變:소장내의 내용물정체에 동반하여 장내에 세균이 증식됨으로써 복부팽만, 고창, 설사, 흡수불량 등을 일으키는 수가 있다. 이 경우에는 lactobacillus bifidus와 cisapride을 혼합 사용한다. 중증인 증례에는 광범위항생제를 2주간 단위로 투여하거나 낮은 용량으로 연속 투여한다. 2. 생활지도 환자에게 질병에 대해서 바른 지식을 교육시키고 불필요한 불안감을 떨쳐 버리도록 한다. Raynaud 현상은 혈관병변을 진행시키므로 환경을 따뜻하게 유지하도록 하고, 혈관을 수축시키는 작용이 있는 흡연은 삼가도록 한다. 피부가 궤양화하기 쉬우므로 피부보호에 유의하고 과도한 목욕은 피부가 건조해지므로 피하는 한편 보습 크림을 사용한다. 감염예방에 힘쓰고 발열이 있으면 서둘러 진찰을 받도록 한다. 소화관의 병변에는 영양이 풍부하고 소화가 잘 되는 음식을 먹도록 하고 자극성인 음식은 피하도록 한다. 역류성식도염이 있으면 상반신을 높여 취침하도록 한다. 관절의 구축을 예방하기 위해서는 stretch 운동이나 massage paraffin浴 등 이학적 요법을 실시한다. 주로 사용되는 처방 피부증상에 대해서는 十全大補湯, 溫經湯 등이 적당한 수가 많다. Raynaud 증상에 대해서는 當歸四逆加吳茱萸生薑湯, 當歸芍藥散, 眞武湯 등이 쓰여지고 있다. 〈간호상의 주의〉 환자에게 다음 사항을 설명해 준다. 질병에 대한 설명으로서, Raynaud 현상은 혈관의 연축에 의한 것이므로 혈관의 장애는 피부뿐만 아니라 내장에도 일어나며, 순환부전 때문에 조직에 섬유화가 진행되고, 피부가 굳어지며 여러가지 내장장애를 불러일으키게 된다는 것. 검사의 필요성에 대해서, 이 질환은 면역이상에 의한 질환이긴 하나 아직 원인을 모르고 있으므로 내장병변의 유무, 부위, 정도를 확실하게 평가하여 그에 상응되는 치료를 해야된다는 것. 예후로서는 거의가 만성으로 경과하며 생명에 대한 예후는 좋은 편이라는 것 등. 약제를 사용함에 있어서 D-penicillamine은 섬유화를 억제하는 약이긴 하나 chelate작용이 있으므로 식간에 복용하는 것이 중요하며, 다른 약과는 다르므로 주의하도록 한다. 피부의 보호와 궤양을 치료하는데 있어서는 피부궤양 부위의 감염에 특히 주의하도록 한다. 식사와 그리고 관절의 구축을 예방하기 위해 운동 등 일상생활에 대해 지도를 한다.

2002-02-15 16:34

[한방] 신경·근질환 - 전신성 에리데마토데스

여성 청장년층에 집중 발병…임상증상 다양 피부증상 溫淸飮·신장증상 시령탕 처방 전신성 에리데마토데스 Systemic Lupus Erythematosus(SLE) 전신성 에리데마토데스(SLE)는 증상의 완화와 증악을 되풀이하는 원인불명의 전신성만성염증성질환으로 다채로운 자기항체를 생산하는 자기면역질환이다. 발병은 20~40세대의 여성으로 남녀의 비는 1:10 정도이다. 임상증상으로는 여러 장기에 미쳐 다채롭다. 전신성인 염증 증상으로는 발열, 전신 권태감이 있으며, 피부증상으로서 접형홍반, 원판상홍반, 일광과민, 손가락에 홍반, 탈모, Raynaud 현상을 나타낸다. 이들 증상은 이 병증을 진단하는데 중요하다. 점막증상으로는 구강내 궤양이다. 다발성관절염이 높은 빈도로 나타난다. 내장병변으로서는 신염, 중추신경증상(경련, 정신증상), 장막염(흉, 심, 복막), 간질성폐렴이 있으며 빈혈, 백혈구나 혈소판감소도 나타난다. 한편 항DNA 항체, LE 세포, 항Sm 항체 등의 항핵항체, 항cardiolipin 항체, 순환항응혈소, STS 생물학적 위양성(僞陽性) 등 항인지질항체도 검출된다. 1. 치료의 원칙 치료는 장애장기의 분포와 정도에 질환활동성을 추가해서 이루어지고 있으나, 자기항체나 혈청보체가를 참고로 하여 실시한다. 치료에 대한 평가는 여러 가지 방법이 있다. 세계적으로는 SLEDAI(SLE 질환활동성지수), SLAM(전신성 루푸스 활동지표) 등이 있다. SLEDAI를 간단히 설명하면 병변을 1~8로 rank한다. rank 8에는 경련, 정신증상 등 7개의 중추신경증상과 혈관염에 두고, rank 4에는 관절염, 근염, 요원주(尿圓柱), 혈뇨, 단백뇨, 농뇨를, rank 2에는 피진, 탈모, 흉막염, 심막염, 저보체혈증, 항DNA 항체를, rank 1에는 발열, 혈소판감소, 백혈구감소로 하고 있다. 10일 전부터 환자의 상태에 따라 종합점수를 질환활동성으로 결정한다. 활동성은 0에서 105점까지로 한다. 2. 치료의 방침 약물요법, 체외순환에 따른 면역흡착요법, 그리고서 생활에 주의하면서 치료를 한다. 약물요법의 제1 선택제는 steroid hormone이다. 이 약제에 반응하지 않는 경우나 부작용이 출현하여 감량이 필요한 경우에는 면역억제제의 적용을 생각해 본다. 이 약제에도 반응하지 않는 경우나 부작용이 있는 경우에는 체외순환에 의한 항체의 제거요법이 이루어지고 있으나 이는 보조적인 요법에 불과하다. 중증인 증례:신장염, 중추신경장애, 용혈성빈혈, 고도의 혈소판감소, 혈관염의 증상을 나타내는 증례, 저보체혈증이 고도이면 요소견은 경도라 하더라도, 신생검으로 조직소견이 분명하고, 또한 미만성증식성사구체신염(DPGN)이 있으면 중증인 증례로 판정한다. 이 경우에는 prednisolone 1.0mg/kg 1회분으로 아침에 돈복하거나, 혹은 2회분으로 나누어 아침과 점심 식후에 복용한다. 위 약제의 투여로 부작용이 있으면 아침에 1회 투여하고, 효과가 나타나면 2~3주간 후부터 10%/2주간의 비율로 감량한다. 효과가 없다 하더라도 투여 4주간 후에는 감량을 개시한다. 20mg/일까지 감량이 되면 격일투여로 이행해서 감량해 나가도 좋다. 신염인 경우에는 항응고제를 병용한다. 주로 사용되는 처방 이 병증에서 한방약이 적용되는 것은 慢性期이다. 피부증상에 대해서는 溫淸飮, 黃連解毒湯, 白虎加人蔘湯, 三黃瀉心湯 등이 쓰여지고 있다. 신장증상에는 시령탕, 八味地黃丸, 防己黃耆湯, 越婢加朮湯, 猪쫢湯 등이 사용된다. 관절증상에는 關節류머티즘의 항을 참조한다. Raynaud 증상을 나타내는 증상에 대해서는 當歸四逆加吳茱萸生薑湯, 當歸芍藥散, 眞武湯 등이 쓰여지고 있다.

2002-01-23 10:03

[한방] 베제트병(Behcet's Disease)

발병후 활동기 시력·장기 장애 안남도록 주의 구강증상 급성기 黃連解毒湯·甘草湯·拮梗湯 등 Behcet병은 급성 염증발작을 반복하면서 오랜 시일이 연장되는 경과를 취하는 다장기 침습성인 염증질환을 말한다. 이 병증을 진단하는 기준으로는 잦은 정도가 많은 구강점막의 재발성 아프다성 궤양, 피부증상(결절성 홍반, 모낭염 모양의 피진, 피하의 혈전성 정맥염), 외음부궤양, 눈의 증상(홍채모양체염, 망막포도막염) 등을 주 증상으로 하고, 이상의 병증 이외 관절염, 부고환염, 소화기병변(회맹부의 다발성 궤양성 병변), 중추신경성병변(정신증상, 수막자극증상, 뇌간부증상), 혈관병변(중소혈관의 염증성 혹은 혈전성 폐색과 동맥류 형성)을 부증상으로 하여 주·부증상을 조합하여 진단하고, 병형을 분류한다. 부증상 중에서 관절염 이외의 잦은 정도는 적으나 특수형(장관형, 혈관형, 신경형) Behcet병은 생명과 관계되므로 신중을 기해 치료하도록 한다. 최근에는 정형적인 눈의 증상은 없는 반면 경증형이 자주 되풀이해서 증가하고 있다. 특징적인 검사소견은 없으나 발작의 시기에는 급성염증반응(적침항진, CRP의 높은 값, 백혈구수 증가)이 나타난다. 그리고 HLS-B51 양성, 혈청 IgD 의 높은 값, 피부의 침반응(피자극성 항진)도 진단하는데 참고가 된다. 이 병증의 병인은 불명이나, 병변형성에는 면역이상을 배경으로 한 호중구와 혈소판기능항진이 관여되어 있으므로 치료에는 호중구와 혈소판기능억제약을 사용한다. 치료는 전신적 치료와 각 증상에 대한 국소적인 대증요법으로 나누어지며, 증상의 중증도에 따라 치료약의 선택도 달라진다. 일상생활에 별로 지장을 끼치지 않을 정도의 경증인 피부·점막병변에는 steroid 외용제를 사용하나 빈번히 증상이 나타나는 경우에는 colchicine을 사용한다. 그리고 생명의 예후를 좌우하는 신경, 혈관, 장관병변이나 실명할 우려가 있는 망막포도막병변에 대해서는 발병 초기부터 적극적으로 치료를 하도록 한다. 일반적으로 병세는 발병한 후 5년 전후가 극기이며 그 후로는 진정화 경향으로 접어들고, 10년 이상을 경과하면 증상이 개선되는 증례도 있다. 발병 후 수년간의 활동기에는 비가역성의 시력장애나 장기장애가 남지 않도록 주의한다. 일상생활에서 주의할 점은 상기도 감염, 이빨의 치료, 한랭 등 일반적으로 지적되는 악화인자나, 환자 자신이 경험적으로 알고 있는 증상의 악화·유발과 관련이 있는 외적 자극이나 과로는 될 수 있는 한 피하도록 한다. 여성의 경우에는 생리의 전후에 더욱 악화하는 경우가 있으므로 주의하기 바란다. 대표적 치료약의 사용법 Colchicine은 호중구의 기능을 억제하므로 눈과 피부의 증상, 외음부궤양, 구강 내 궤양 등 모든 증상에 유효하다. 이 약을 1-2개월 투여하면 증상이 가벼워지거나 발증 출현이 빈번해지는 정도가 감소함을 볼 수 있다. 이 약은 최기형성이 있으므로 아기를 갖고자 희망하는 여성의 경우에는 최저 3개월의 휴약 기간을 두도록 한다. Steroid약의 전신투여는 중추신경, 장관병변, 고열을 동반한 중증발작 등에 적응한다. 특수형(장관형, 혈관형, 신경형)에 대해서는 대량투여로 치료를 시작하여 점차 감량한다. 이 이외의 증례라면 소량 내지는 중등량의 steroid로도 충분하다. 면역억제약은 눈의 병변의 활동성이 충분히 억제되지 않는 경우나, steroid제의 불충분한 중추신경병변에 적응한다. 눈의 병변에 대해서는 cyclosporine을 중심으로 해서 치료한다. 이 약의 사용법은 5mg/kg로부터 투여를 개시하여 증상을 봐가며 점감한다. 이 약의 투여 중 트라푸 레벨이 150ng 이상이 계속되면 신장애를 일으킬 위험의 빈도가 높아진다. 그리고 cyclosporine은 수막염양증상을 유발시키는 경우가 있으므로 이 약을 사용하기 전에 두부 MRI로 이상의 유무를 확인해 두도록 한다. 중추신경병변에는 cyclophosphamide를 사용한다. 기타 사용되는 약물로서 salazosulfapyridine은 장관 Behcet병에 유효하며, 만성관절염에 대해서도 유효한 수가 있다. non steroid 항염증약은 관절염, 결절성 홍반, 외음부궤양에 유효하다. EPA (항혈전, 항동맥효과작용, 항염증작용), azelastine(백혈구억제, leukotriene억제)은 점막·피부병변에 유효한 경우가 있으며, 항혈소판약(aspirin, ticopidine)이나 항응고약(warfarin)은 혈관병변에 사용하고 있다. 주로 사용되는 처방 이 병증 중에서 구강점막 aphtha성궤양, 음부궤양, 피부증상은 한방치료로서 비교적 좋은 결과를 얻는 수가 있다. 實證의 증례에는 溫淸飮을 사용한다. 虛證의 증례에는 十全大補湯, 加味逍遙散 중에서 선택 사용한다. 구강증상의 급성기에는 黃連解毒湯, 甘草湯, 升麻葛根湯, 拮梗湯 중에서 선택 사용한다. 이들 처방은 어느 것이든 탕액을 입 속에 머금어 환부에 충분히 약액이 접촉되도록 한 다음 넘어 삼키도록 한다. 기타 구강의 증상을 완화시킬 목적으로는 黃連湯, 半夏瀉心湯을 사용하고, 음부궤양에는 龍膽瀉肝湯, 淸心蓮子飮을 각각 사용하는 수가 있다.

2001-12-05 11:12

[한방] 신경·근질환 - 악성종양과 신경장애

악성종양 항암제 치료중 신경장애 부작용 신경조직에 항체 자기면역기전으로 발생키도 악성종양(惡性腫瘍)과 신경장애(神經障碍) Malignant Tumor andNeurological Disorder 악성종양에 동반되는 신경장애로서는 다음의 네 가지가 있다. 1. 악성종양이 신경계에 直接浸潤하거나 轉移된 경우 이 경우의 신경장애로는 폐암, 유암, 대장암 등의 전이, 부비강에 생긴 암의 직접침윤 등이 있다. 수술로서 종양의 제거가 가능한 것은 수술의 적응을 생각한다. 다발성뇌전이로 수술불가능한 경우라도 γ-knife의 치료로 종양의 크기를 축소시켜 압박증상이나 뇌압항진증상을 경감시키면 환자의 quality of life를 개선시킬 수가 있다. 악성림프종은 방사선요법이나 화학요법으로 종양이 축소된다. 급성림프성백혈병은 중추신경계로의 침윤이 높은 빈도로 형성되므로 항암제의 예방투여(髓注)를 한다. 단 악성림프종과 급성림프성백혈병의 화학요법은 혈액질환전문의가 실시하도록 한다. 2. 악성종양 치료(항암제)에 의한 부작용으로서 신경장애 항암제로 악성종양을 치료하는 중에 의식장애, 경련, 정신증상, 신경증상 등이 나타나면 먼저, 첫째로 항암제에 의한 부작용일 가능성을 생각해 보도록 한다. 아래에 잘 알려진 항암제에 의한 부작용(신경계)의 일부를 기술한다. a. 말초신경장애:Vincristine은 악성림프종, 백혈병, 어린이 고형종양 등의 치료에 널리 사용되고 있으나 높은 빈도로 말초신경에 장애를 일으킨다. 가벼운 말초신경장애, 즉 건반사의 감소와 약화 그리고 발가락의 저린 느낌은 대부분의 환자가 경험하는 증상이다. 원질환의 중대성(생명예후를 결정), vincristine의 높은 유효성 등을 고려해서 말초신경장애가 극히 위중한 경우 이외에는 투약을 계속한다. Cisplatin은 고환종양, 방광암, 난소암, 전립선암, 두경부암, 위암 등 고형종양에 대해서 사용하고 있다. 이 약의 총 투여용량은 300mg/m²(체표면적) 이상이 되면 용량 의존적으로 감각장애 우위의 말초신경장애가 나타나게 된다. 따라서 막연하게 약을 사용해서는 안 된다. b. 腦症:Carmofur에 의한 백질뇌증이 유명하다(carmofur 뇌증). Carmofur는 소화기암이나 유암 등의 치료에 널리 사용되고 있다. 이 약제를 연속투여하면 뇌에 축적되어 백질뇌증을 일으켜 사망하는 증례도 있다. Tegafur이나 methotrexate도 뇌증은 일으키는 수가 있다. 이런 경우에는 조기에 복약을 중지하고, 그 후로는 전신상태의 관리를 철저히 한다. 3. 악성종양의 遠隔效果(remote effect)로서의 신경장애(paraneoplastic neurological syn drome) 악성종양의 존재하에서는 사람의 신경조직에 대한 자기항체가 생산되어 자기면역기전에 의해서 신경장애가 생기는 것으로 생각하고 있다. 자기항체로서는 항Yo항체가 관여하는 아급성소뇌변성증, 항Hu항체가 관여하는 아급성감각성 polyneuropathy/대뇌변연계뇌염, 전위의존성 Ca channel에 대한 자기항체가 관여하는 Lambert-Eaton 증후군 등이 있다. a. 아급성소뇌변성증, 아급성감각성 polyneuropathy/대뇌변연계뇌염:생명예후를 생각한 경우라면 먼저 종양의 조기발견, 조기치료에 힘쓰도록 한다. 폐소세포암이나 난소암의 빈도가 높으나 다른 종양도 보고되어 있다. 종양의 제거로서 신경증상이 개선된 증례나 진행이 정지된 증례도 있다. 신경증상의 발현에는 자기면역적 기전(자기항체)이 관여되어 있는 것으로 생각하여 혈장교환, steroid제, 면역억제제 등으로 치료를 하기는 하나 극히 소수의 증례에 한해 약간의 효과는 있으나, 대부분의 증례에는 효과가 없다. 따라서 신중을 기하지 않으면 안된다. b. Lambert-Eaton 증후군 이 병증도 악성종양의 조기발견, 조기치료에 힘쓰도록 한다. 면역억제요법은 악성종양의 진행을 빠르게 할 위험성이 생각되므로, 이 요법의 적용은 발증에서 4년 정도가 경과해도 악성종양이 발견되지 않는 증례에 한해서 실시하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 이 병증의 근력저하에는 3, 4-diamino pilydine, 4-diaminopilydine, 염산 guanydine 등이 유효하다고 보고되어 있으나 4-diaminopilydine, 염산 guanydine은 부작용이 강하기 때문에 그리 많이 사용치 않고 있다. 3,4-diaminopilydine은 부작용이 적어 구주나 미국 일부의 병원에서 사용하고 있다고 한다. 4. 기타 항암제를 투여함으로써 골수억제가 일어나 출혈경향(혈소판감소), 면역부전(백혈구감소) 등이 생겨 신경계에 출혈이나 감염이 되는 수도 있다. 그리고 신경계가 방사선치료의 조사범위 안에 들어 있는 경우에는 방사선장애가 생기게 된다. 주로 사용되는 처방 癌治療에 있어서 한방은 보조요법으로서 체력보강을 위한 수단임에 그 뜻이 있다. 수술이 불가능한 증례, 한편 수술을 한 후의 증례에 방사선, 制癌劑 등과 한방치료를 병용하면 백혈구 수의 감소를 방지하고, 全身的으로 기력이 떨어지고 나른한 증상, 식욕부진 등의 자각증상을 줄일 수있다. 아울러 延命效果와 이어질 수 있다. 十全大補湯, 補中益氣湯, 人蔘養營湯, 歸脾湯, 六君子湯, 四君子湯, 黃耆建中湯 등의 처방 중에서 증상과 상태에 맞춰 선택 사용한다.

2001-11-07 10:09

[한방] 신경·근질환 - 신경통, 늑간, 좌골신경

만성기에 한방요법 실시 동통발작 제거 설인신경통(舌咽神經痛)에 立效散 효과 신경통(神經痛) [삼차(三叉), 설인(舌咽), 늑간(肋間), 좌골신경(座骨神經)] Neuralgia (Trigeminal, Glossopharyngeal, Intercostal and Sciatic Neural gia) 신경통이라는 용어는 임상에서 모호하게 사용하기 쉬우나 엄밀히 따지자면 하나의 신경지배영역이 방산하여 그 중에서 발증한 국한된 동통을 말하고 있다. 동통은 수분간의 발작이 주체로 증상이 없는 간헐기가 있으며, 발작을 유발하는 trigger point가 있다. 위에 기술한 이외의 신경증상이 없는 것으로 되어 있는 병태이다. 1. 삼차신경통 특발성삼차신경통은 상소뇌동맥이나 상추체정맥이 삼차신경근의 root entry zone을 압박한 결과 탈수(脫髓)로 인해 `short circle'이 형성되어 동통이 발생하는 것으로 생각하고 있다. 증후성에서는 후두개와종양, 혈관기형, 다발성동맥경화증에 동반되는 수가 있다. 발증은 40~60세가 많으며, 발증 남녀의 비는 2:3 정도로 약간 여성 쪽이 많다. 발증부위는 상악지(제2지), 하악지(제3지)영역에 많고, 그리고 오른 쪽에 다소 많다. 유발은 일반적으로 구강점막, 입술, 뺨 부위 등의 trigger point의 기계적 자극에 의하며 환자는 세수, 대화 이빨 닦기, 음식을 씹어 먹기가 곤란해진다. a. 약물요법 Carbamazepine을 주로 사용한다. 이 약의 부작용으로는 피부반응, 간장기능장애, 백혈구감소 등이 있으므로 주의한다. 약효가 감소되거나 부작용이 있는 경우에는 타제와 병용하도록 한다. b. 외과적 치료법 외과적 치료로는 소위 Jannetta의 수술이라고 하는 것으로 신경혈관압박설에 바탕을 둔 치료법이다. 가장 치료효과가 높으므로 전신마취가 가능하면 나이가 많은 사람이라 해도 처음부터 선택하는 치료법이다. 수술은 옆으로 누운 자세에서 귓바퀴의 뒤쪽 부위를 약 4cm 정도 피절(皮切) 및 지름 2cm로 천두(穿頭)하여 압박혈관을 신경으로부터 제압(除壓)한다. 이 치료법으로 80~90%는 증상이 감소되나, 6~38% 정도가 재발한다고 한다. c. 신경 block 요법:동통신경목표점에 알코올을 주입한다. 이 요법에서는 감각저하를 동반하기 때문에 말초지(末梢枝)부터 실시하여 최후에 반월신경절을 block한다. 유효기간은 약 1년, 그리고 동일한 시술방법으로 고주파열응고(thermorizotomy)를 실시한다. 2. 舌咽神經痛 삼차신경통 중에서 약 1% 정도를 차지하고 있으며 발증의 남녀 차이는 없다. 통증은 설인-미주신경지배영역부위에 일어나 귀·편도·인두·혀의 순으로 번져간다. 또한 통증은 음식물을 씹거나 섭취, 넘겨 삼킴 때 유발되며, 정신을 잃고, 맥박이 늘여지고, 저혈압 등을 수반한다. 원인으로서는 혈관의 압박이 主이며, 기타로는 혈관기형, 종양 등으로 알려져 있다. 치료는 삼차신경통과 같이 carbamazepine을 사용하며, 다음으로는 외과적 치료(신경혈관감압술)를 실시한다. 3. 늑간신경통 이는 가슴의 신경 혹은 늑간신경 유래의 신경통을 말한다. 통증의 원인으로서는 특발성인 것은 적고, 신경초종, 수막종(드물다) 등 증후성인 것이 많다. 그리고 늑간신경에 연해있는 외상, 수술이나 염증, 척수손상 등이 통증을 유발하는 것으로 알려져 있다. 치료에 있어서는 협심증·심근경색·herpes·흉막염·척추골절·척수수내종양 등에 의해서 발생한 신경통에는 당연히 원인치료를 우선한다. 만성적인 동통에는 non-steroid계 진통제를 사용한다. Minor tranquilizer나 삼환계 항우울제도 효과가 있다. 수술 후의 통증이나 암전 등에 의한 통증에는 늑간신경 block이나 경막외 block을 실시한다. 4. 좌골신경통 이는 좌골신경을 따라 하지에서 요배부에 걸쳐 동통을 일으킨 것으로 80%는 요추추간판 hernia가 원인이라고 한다. 기타의 원인으로서 척추, 척수종양·염증성신경염 등인 수도 있으므로 원인의 검색이 필요하다. 이 통증은 다른 신경통과는 달리 통상 지속적인 동통인 수가 많고, 신경학적으로는 L5 혹은 S1 dermatome에 감각저하, 근력저하가 있으며, 앞의 것은 모지배굴마비, 뒤의 것은 Achilles 건반사의 소실이 있는 수가 많다. a. 약물요법:요추추간판 hernia인 경우에는 먼저 안정을 취하고 누워있도록 하고 약물로는 근이완제를 치료의 제일 선택으로 한다. 진통제의 투여는 통증을 견디어 내기가 어려울 때에 한해서 처방한다. 다음으로는 골반견인이나 온열요법이 바람직하다. Steroid의 경막외 주사도 효과가 있으나 다용으로 인한 유착에 대해 엄중히 주의할 필요가 있다. b. 수술요법:증상이 강하고 약물로 조절이 안될 경우에는 수술을 고려해 본다. 주로 사용되는 처방 이 질환에는 오령산, 입효산, 계지복령환, 桂枝加朮附湯, 加味逍遙散 등이 쓰여지고 있다. 이 病症에서 한방치료는 그 효과가 충분치가 않다. 치료의 실제에 있어서는 carbamazepine의 복용, 혹은 신경 block과 한방요법을 병용하는 수가 많다. 급성기에 한방요법은 효과를 얻는 수가 적으나, 만성기에 계속적으로 한방요법을 실시하면 동통발작이 일어나지 않게 된다. 설인신경통에는 입효산이 효과를 나타내는 수가 있다.

2001-10-17 10:03

[한방] 신경·근질환 - 말초성안면신경마비

말초성안면신경마비:항염증·항부종요법·이학요법 실시 桂枝加朮附湯·葛根湯·八味地黃丸·五積散 처방 말초성안면신경마비(末梢性顔面神經麻痺-벨 마비) Peripheral Facial Nerve Palsy(Bell Palsy) 안면신경마비에는 말초성인 것과 중추성인 것이 있다. 앞의 것은 전두근이 장애를 받으나 뒤의 것은 장애를 받지 않는 점으로 두 가지를 감별한다. 말초성마비 중 경유돌공부(莖乳突孔部에)서의 장애에는 장애를 받은 쪽의 전두근, 안륜근, 구륜근, 광경근 등 얼굴 신경지배근의 근력저하에 의한 얼굴의 비대칭 토끼눈(兎眼), 환측구강내로의 음식물의 저류, 환측구각에서의 침 흘림이 주된 증후인데, 슬신경근부장애에는 눈물과 타액분비장애, 미각장애(甘·酸·味), 청각장애 등이 추가되기도 한다. 말초성마비의 원인질환으로서는 뇌혈관장애·다발성경화증·뇌종양(뇌간, 얼굴의 신경핵이나 수내(髓內)말초성섬유의 압박, 또는 순환장애가 원인), 다발뇌신경염·Guillain-Barr 증후군(傍感染性, 면역학적 기전이 원인), 교원병·sarcoidosis·당뇨병(말초신경의 순환장애가 원인) 등, Ram say Hunt 증후군(대상포진 바이러스 감염), Melkersson-Rosenthal 증후군(반복성인 구순부종, 추상설`皺狀舌'을 수반, 원인불명), 외상성 등이 있다. 여기에서 위의 원인이 아닌 것으로서 원인이 분명하지 못한 마비를 Bell 마비라 한다. 근년에 이르러 Bell마비에 대한 원인검색이 이루어지고 있으며, 이의 원인에는 단순 herpes의 감염이나 특수한 항체의 존재 등이 보고되어 있다. 이 병증의 치료는 항염증·항부종요법(원인불명, 또는 안면신경의 염증이나 부종으로 추정)이나 이학요법을 실시하고, 재발예방에 마음을 쓰며, 후유증이 생겼을 때는 그에 대한 대책을 세우도록 한다. 1. 약물요법 급성기에는 항염증·항부종약으로서 부신피질 steroid를 사용한다. 당뇨병이나 소화성궤양이 합병한 증례, 발증한 후 2주간을 경과한 것 및 경증인 증례는 이에 한하지 않는다. 2. 理學療法 등 발증 후 1주간은 이마에 주름을 펴도록 하고, 눈꺼풀의 감김(閉瞼), 입이 닫침(閉口), 휘파람 부는 모양의 입술, 볼을 부풀게 하는 등의 운동을 한다. 손이나 혹은 소형 진동안마기(vibrator)를 사용해서 살갗을 밑에서 위로 들어 올리는 듯한 움직임으로 massage를 끈기 있게 실시해 나간다. 저주파통전, 적외선조사, 성상신경절 block 등을 병행해서 실시하면 더욱 좋다. 3. 후유증 대책과 발증예방 마비의 부전치유, 악어의 눈물 증후군(咀嚼時의 流淚), Marcus Gunn 현상(이상연합운동) 등은 외과적 치료를 고려하고, 안면경련을 일으켰을 때에는 항경련제를 혹은 botulinustoxin type A을 국소 주사한다. 발증의 유인으로서는 한냉폭로나 안면에 지속적인 바람(送風) 쏘임, 감염, 당뇨병의 악화 등임으로 이런 유인에 노출되지 않도록 유의하는 것이 중요하다. 주로 사용되는 처방 이 병증에는 桂枝加朮附湯, 葛根湯, 八味地黃丸, 五積散 등이 쓰여지고 있다.

2001-10-10 09:28

[한방] 신경·근질환 - 만성경막하혈종

만성경막하열종:수술전 黃耆建中湯·人蔘湯 등 효과 노인, 편마비·의식장애 있으면 본질환 의심해야 만성경막하혈종(慢性硬膜下血腫) Chronic Subdural Hematoma 만성경막하혈종은 가벼운 두부 외상 후 수주간에서 수개월 안에 경막과 뇌표막의 사이에 피막으로 쌓여 혈종이 형성된 질환이다. 때로는 외상이 경미하여 본인이 두부 외상에 대한 기억조차 못하고 있는 수도 있다. 외상 후 CT로 경과를 보면 당초 경막하에 엷은 혈종이나 수종의 저류가 보이며, 시간의 흐름에 따라 농도가 진한 혈액성분으로 바뀌고 증대하는 것이 관찰된다. 따라서 수종강벽의 어딘가에 출혈되는 것이 성인이라 생각하며, 뇌위축 때문에 수종강이 되기 쉬운 나이가 많은 사람에게 많은 질환이다. 그리고 애주가에게 많은 것으로 되어 있는데, 이는 음주에 의한 혈관확장, 간기능장애 등이 관련된 것이라 생각된다. 젊은이들에게 보이는 경우는 sports 외상, 항응고요법, 지혈기능이상 등이 있는 수가 많고 신생아, 젖먹이의 경우에는 분만외상, 미숙아, 출생시 저산소혈증, 학대를 받은 아이 등에 어떠한 원인이 있는 것으로 보여진다. 증상으로서 나이가 많은 사람은 두통, 구기, 활동성의 저하, 보행장애, 기억력장애, 치매증상 등이 선행하고, 그 중에서도 압박이 강해지면 편마비나 말소리의 불완전, 의식장애 등의 증상이 출현하게 된다. 이러한 증상이 나타나면 이 질환을 의심하고 유념해야 할 것이다. 젊은이의 경우에는 울혈성유두, 편마비 등 전형적인 두개내압 항진증상을 일으킨다. 젖먹이나 어린아이의 경우에는 대천문이 부풀어오름, 구토, 불쾌감 등의 증상을 나타낸다. 어떤 경우이든 혈종증대를 방치하면 뇌hernia를 일으켜 죽음에 이르는 수가 있으므로 주의해야 한다. 진단으로는 CT scan으로 경막하강에 삼일월형의 혈종을 확인하는 것이다. 그러나 때로는 혈종의 짙기(濃)가 뇌실질의 CT의 값과 같은 정도이어서 간과해 버리는 수가 있다. 이런 경우라 해도 주의를 하면 뇌질의 변형이나 중심선의 shift 등으로 진단이 가능하다. 그러나 다른 종양성인 병변과 구별하기 위해 조영 CT를 실시하여 뇌표는 조영되나 혈종강이 조영되지 않는 경우 이 질환으로 진단을 내리는 수도 있다. MRI(특히 T2 강조상이나 FLAIR 법)로 혈종강이 명확하게 조영되고 다층구조의 혈종이 보이는 경우도 있다. 1. 수술요법 수술은 국소마취하에서 천두혈종세정술을 기본으로 한다. 이 수술은 혈종의 중심부직상의 두피의 머리털을 부분적으로 깎아내고, 머리피부를 약간 자르고·천두를 실시하여 경막과 혈종피막를 잘라 열어서 혈종이 자연히 배출되도록 한다. 그 후 혈종강에 가는 silicone tube를 넣어 생리식염수로 씻어 혈종성분을 배액한다. Tube는 그대로 drain해서 수일간 유치해 두야 하는 경우가 많다. 때로는 혈종에 다층성으로 격벽이 있고 천두만으로는 완전히 혈종을 배출시킬 수가 없는 경우도 있다. 이런 경우에는 직경 3~4cm로 약간 잘라 열어 혈종강을 모두 개방할 필요가 있다. 이미 증상이 있는 경우에는 수술적응에 갈피를 잡지 못하는 경우가 적지 않다. 그러나 증상이 없이 혈종의 두께가 엷고, 혈액성분이 적은 경우에는 수술적응에 결정을 내리지 못하는 경우도 있다. 2~3주간의 간격으로 CT를 재검하여 증대경향의 유무로 수술적응을 결정한다. 특히 나이가 많은 사람으로 뇌위축이 강한 경우 뇌압박증상이 나타나지 않고, 또한 수술 후 혈종이 잔존하는 수가 있어 수술적응에 고심해야 하는 수가 많다. 그러므로 각 환자에 따라 대응하도록 한다. 2. 예방 재발하는 수는 적은 셈이다. 그러나 나이가 많은 사람으로 뇌의 부풀어오름이 나쁘고 뇌표에 space가 남는 경우나 다층성으로 모든 층으로부터 배액이 안되는 경우는 재발하는 수도 있다. 따라서 수술전 충분한 informed consent가 중요하다 하겠다. 주로 사용되는 처방 생체에 侵襲을 크게 받은 외과수술 후에는 한방치료로서 좋은 효과를 얻을 수 있다. 환자의 상태와 증상을 정확하게 파악하여 처방을 선택 사용하면 체력의 회복, 식욕증진, 수술 후의 간장장애 등에 유효하다. 더욱 효과를 얻기 위해서는 수술 전부터 복용하는 것이 좋다. 十全大補湯, 補中益氣湯, 人蔘養營湯, 柴湯, 柴胡桂枝建薑湯, 人蔘湯, 六君子湯, 四君子湯, 黃耆建中湯 등의 처방 중에서 증상과 상태에 맞춰 선택 사용한다.

2001-10-08 10:01

[한방] 신경·근질환 - 하수체종양, 척수종양

하수체종양:歸脾湯·黃耆建中湯으로 체력보강 하수체종양 Pituitary Adenoma 이 하수체선종은 뇌하수체전엽에 발생하는 양성종양으로 전뇌종양의 약 15%를 차지하고 있으며, 성인에 잘 발생한다. 이의 분류는 비기능성선종(전하수체선종의 약 40%)과 기능성선종으로 크게 나누고 있다. 뒤의 것은 지나치게 많이 분비되는 하수체호르몬에 따른 분류로서 유즙분비호르몬(PRL) 생산선종(약 30%), 성장 호르몬(GH) 생산선종(약 20%), 부신피질자극 호르몬(ACTH)생산선종(약 5%), 기타 갑상선자극호르몬 생산선종 등으로 나누고 있다. 비기능성선종이나 임신연령 여성 이외의 PRL 생산선종은 압박증상을 일으키는 macroadenoma(지름 1cm 이상)로 증대할 때까지 발견이 안 되는 수가 흔히 있다. 압박증상으로는 시교차압박(視交叉壓迫)에 의한 귀 양쪽의 반맹(半盲)이나 전형적인 시력저하가 초발증상으로 나타난다. 그리고 하수체압박으로 인해서 월경불순, 성욕 저하 등 전엽기능저하도 있다. 기능성선종은 하수체호르몬이 지나치게 많은 분비로 인해 지름이 1cm 이하의 microadenoma로 발견되는 경우가 많다. 과잉호르몬의 증상으로서 PRL생산선종은 임신산욕기가 아닌 여성에도, 때로는 남성에도 이상유즙분비를 일으키는 수도 있으나 이 상태를 자각하지 못하는 경우도 있다. 임신연령의 여성으로는 생리불순, 무월경, 불임의 원인이 된다. GH생산선종에서는 거인증이나 말단비대증이 있는데, 뒤의 것은 아래턱이나 앞이마의 돌출, 코와 입술이나 수족의 비대 등 용모의 변화가 특징인데 그 변화과정이 워낙 느리기 때문에 그 현상을 알아차릴 수가 없다. 그리고 당뇨병이나 고혈압의 원인이 되기도 한다. ACTH생산선종은 Cushing 증후군의 원인이 되며, 보름달 모양의 얼굴 모양이나 중심성비만 외에 난치성인 당뇨병, 고혈압이나 정신이상을 초래하고, 호르몬이 정상화되지 않으면 치명적이 된다. 상술한 증상에 추가되어 두부X선으로 turco안의 확대(enlargement of sella turcica), MRI나 CT로 하수체의 증명, 및 기능성선종에는 혈중하수체 호르몬이 보통과는 달리 높은 값 등으로 진단을 내릴 수 있다. 1. 외과적 치료 및 약물요법 압박증상을 주로 하는 macroadenoma의 경우라면 약 90%의 증례가 경접형골동수술의 대상으로 제1선택으로 되어 있다. 이들의 치료목적은 시교차압박증상이나 하수체기능의 종양감압으로 증상을 개선한다는데 있다. Macroadenoma는 수술 후 잔존종양이 다소 남아 있어도 성장이 느린 종양이기 때문에 경과를 관찰하는 정도로도 좋다. 대부분의 선종은 부드러우며, 안상(鞍上)이 뻗어 펼쳐진 증례라도, turco안이 확대된 일반적 증례에는 종양이 안내로 낙하해 있어 효과적인 감압을 기대할 수가 있다. 기능성인 microadenoma는 내분비증상의 원인인 호르몬 값의 정상화가 치료의 목적이며, CH 혹은 ACTH의 생산선종은 경접형골동수술에 의한 선종의 전적이 제1 선택이다. PRL생산선종은 월경불순이나 불임이 되는 microadenoma와 같이 시야시력장애에 의한 macroad enoma에서 발견되는 수도 많다. 약물요법은 고율로 호르몬의 값을 정상화시키거나 종양의 축소를 기대해서 불임의 증례나 수술이 곤란한 두개내 진전의 증례에는 외과적으로 떼어내는 것 대신 약물요법을 실시하는 수도 있다. 단 부작용으로서 소화기 증상이 심해 복용을 할 수 없는 증례나 투약중지로 종양이 증대하는 증례에 대해서는 주의해야 한다. 시교차의 감압이 요구되는 경우는 수술이 적응되어야 하며, 그리고 불임증인 microadenoma의 경우도 익숙한 시술자라면 수술적 전적으로 조기완치를 기대할 수가 있다. 2. 방사선치료 통상의 외조사나 radiosurgery가 선택되는 경우도 있다. 조사 후 전엽기능의 저하가 반드시 발생한다. 주로 사용되는 처방 종양과 암치료에 있어서 한방은 보조요법으로서 체력보강을 위한 수단임에 그 뜻이 있다. 수술이 불가능한 증례, 한편 수술을 한 후의 증례에 방사선, 제암제 등과 한방치료를 병용하면 백혈구 수의 감소를 방지하고, 전신적으로 기력이 떨어지고 나른하며, 식욕부진 등의 자각증상을 줄일 수가 있다. 아울러 연명효과와 이어질 수 있다. 十全大補湯, 補中益氣湯, 人蔘養營湯, 歸脾湯, 六君子湯, 四君子湯, 黃耆建中湯 등의 처방 중에서 증상과 상태에 맞춰 선택 사용한다. 척수종양:저린 느낌으로 발증 보행장애 이어져 十全大補湯·補中益氣湯 처방 자각증상 줄여 척수종양(脊髓腫瘍) Spinal Cord Tumor 척수종양은 발생부위 및 발육방향에 따라 경막외종양, 경막내수외종양 및 수내종양 등 세 가지로 크게 나누고 있다. 빈도는 경막외종양이 약 반수를 차지하고 있으며 남어지 반수의 70%가 경막외수외종양, 30%가 수내종양의 순으로 되어 있다. ① 경막외종양:이 종양의 대부분은 악성종양의 전이성암이다. 원발소는 폐암, 유암, 전립선암, 신암, 갑상선암이 많다. ② 경막내수외종양:양성인 신경초종과 수막종이 대부분을 차지하고 있다. 신경초종은 후근으로부터 발생하는 수가 많고 경막내외로 발육하여 퍼져나가는 수도 있다(모래시계의 형). 수막종은 중년 여성에 많으며 흉추에 잘 발생한다. ③ 수내종양:신경교종이 많으며 상의종과 성세포종(양성-악성)이 대부분이다. 기타로는 혈관아종이 있으며, von Hippel-Lindau병의 척수병변으로 발견되는 수도 있다. 신경증상으로는 경부나 등뒤의 통증, 그리고 저린 느낌으로 발증하는 수가 많다. 팔이나 다리의 근력이 서서히 저하하고 감각장애가 나타나고 곧 이어 보행장애, 방광직장장애가 나타나게 된다. 경막외종양은 척수 및 지지조직의 파괴에 의한 근증상(根症狀)이 특징적으로 장애부위(목부분, 등뒤)의 극심한 동통과 함께 빠른 경과로 운동마비로 진행한다. 신초종은 Brown Sequard 증후군을 나타내는 수가 많다. 수내종양은 손가락의 정교함에 장애를 받거나 보행장애가 나타나며, 감각장애는 공중에 매달린 느낌의 형이나 선수부회피(sacral sparing:척수병변으로 장애부위 이하에 지각장애가 생기는데 이때 선수영역만은 장애가 생기지 않는 병태)가 나타난다. 화상진단으로는 ① MRI(조영제주입)가 가장 진단가치가 높다. 종양과 척수의 관계가 일목요연하며 경막외종양, 경막내수외종양, 수내종양의 진단도 쉽다. 그리고 종양에 동반하는 수내의 cyst 유무·크기도 판정이 가능하다. ② CT는 전이성암에 의한 척추골의 파괴나 침윤을 관찰하는데 유용하다. ③ 척추의 단순촬영·단층촬영으로는 전이성암에 의한 뼈의 파괴나 변형, 신경초종에 의한 추간공의 확대가 관찰된다. 1. 외과적 치료 현미경하에서의 수술의 진보와 MRI의 출현으로 척수종양의 수술은 근년 매우 빠른 속도로 진보를 하고 있다. a. 경막외종양:추체파괴가 있을 때의 치료는 경추에서는 앞쪽에서, 흉추에서는 앞쪽 옆으로부터 도달시켜 종양과 함께 파괴된 추체를 깨끗하게 청소해 내고, 척수·신경근을 제압하여 인공골을 삽입하여 금속 plate로 내고정술을 한다. b. 경막외수외종양:이 경우의 치료는 후방도달법으로 종양을 떼어내고 추궁형성술을 한다. 신경초종과 수막종은 모두 떼어낼 수가 있어 예후도 좋다. 모래시계형인 것에 대해서는 앞쪽 옆에서 접근(approach)해서 떼어내고 관절형성술 하는 수도 있다. c. 수내종양:이 종양에 대한 치료는 최근 가장 발전된 수술의 영역이라 할 수 있다. 수술법은 척수의 후정중열에서 수내에 이르러 종양을 떼어낸다. 상의종과 혈관아종은 전체를 떼어낼 수가 있다. 성세포종으로서 경계가 비교적 선명한 것에 대해서는 전체를 떼어내는 것이 가능하나 경계가 선명치 못한 것은 불가능하다. 2. 내과적 치료 증상이 갑자기 악화하는 경우에는 수술 전의 처치로서 글리푸롤 주사(대한약품)나 steroid를 사용한다. 동통에 대해서는 진통제를 사용한다. 주로 사용되는 처방 癌治療에 있어서 한방은 보조요법으로서 체력보강을 위한 수단임에 그 뜻이 있다. 十全大補湯, 補中益氣湯, 人蔘養營湯, 歸脾湯, 六君子湯, 四君子湯, 黃耆建中湯 등의 처방 중에서 증상과 상태에 맞춰 선택 사용한다.

2001-10-04 10:24

[한방] 신경·근질환 - 일과성 뇌허혈발작

일과성 뇌허헐발작:급성기 지난후 한방치료해야 일과성뇌허혈발작(一過性腦虛血發作)의 내과적치료 Medical Treatment of Transient Ischemic Attack (TIA) TIA(일과성 뇌허혈발작:transient ischemic attack)란 일과성으로 국소의 뇌허혈이 원인으로 신경증상을 단시간(지속은 24시간 이내, 많기는 한 시간 이내)나타내나, 이 허혈은 가역성으로 경색에는 이르지 않는 것을 말한다. 이 허혈발작은 뇌혈관장애의 1병형으로서 제창되었던 것이나 현재로서는 뇌혈관장애의 1병기 혹은 전조라 생각하고 있다. 따라서 그의 치료는 뇌혈관장애(특히 경색)의 예방으로서의 의미도 있다. 일과성뇌허혈의 대표적인 병태는 atherom성 경부동맥, 뇌동맥병변에 관련된 미소색전, 뇌혈행동태이상 등이다. 일부에는 소혈전이나 심유래의 색전도 있다. 화상진단의 진보에 따라서 증상의 지속시간과 완전가역성을 주체로 한 진단기준에는 합치하나, CT scan, MRI 검사로 발작의 책임병소로 추정되는 경색소를 알리는 증례도 존재한다. 이와 같은 증례에는 뇌경색으로서의 대응을 고려해 볼 필요가 있다. 1. 동맥(대동맥, 頸動脈, 腦主幹動脈) 유래의 微小塞栓의 예방 이의 예방을 위해서는 혈소판응집억제제를 사용한다. Aspirin, ticlopidine는 발작회수감소 및 뇌경색이행억제의 효과가 확인되고 있다. 그리고 dipyrydamole이나 혈소판응집억제작용을 가진 뇌순환개선제를 병용하거나 단독으로 사용한다. 2. 心由來의 색전예방 심유래의 색전은 주로 fibrin 혈전이 색전원으로 되기 때문에 항응고제를 사용한다. 항응혈요법의 관리가 곤란한 증례에는 혈소판응집억제제를 투여한다. 3. 뇌경색과 감별불가능한 경우(발작이 길고 來院時에도 신경증상이 있는 경우) 이 경우의 치료는 뇌경색 급성기에 준해서 실시한다. 혈소판응집억제제(ozagrel)나 항thrombin제 (argatroban)를 비경구적으로 투여한다. 4. 腦卒中의 위험인자에 대한 관리 고혈압증, 고지혈증, 당뇨병 등의 치료를 엄중히 실시한다. 5. 외과적 치료에 의한 색전원의 제거 및 혈행동태의 개선(다음 항 참조) 간호상의 주의할 점은 이빨을 뺏을 때, 백내장수술 등 외과적 처치를 받을 경우에는 혈소판응집억제제 등의 복용을 중단하도록 지시한다. 주로 사용되는 처방 이 병증에 사용되는 처방은 뇌출혈의 경우와 동일하다. 급성기에는 한방치료가 적당치가 않다. 급성기가 지난 다음 rehabilitation과 함께 한방요법을 하는 것이 바람직하다. 일반적으로 八味地黃丸, 牛車腎氣丸, 六味丸, 眞武湯, 補中益氣湯, 桂枝加朮附湯, 釣藤散, 抑肝散, 抑肝散加陳皮半夏, 五積散, 柴胡加龍骨牡蠣湯 중에서 선택 사용한다. 이들 처방은 근육의 경련, 근육이 굳어짐, 혹은 저린 느낌 등의 신체적증상과 焦燥, 불안, 불면, 두통 등의 정신증상의 두 가지 증상에 대해서 보조요법으로서 의의가 있다. 陰證에는 桂枝加朮附湯, 眞武湯, 八味地黃丸, 牛車腎氣丸 등이 많이 사용되고 있다. 實證, 양증의 경우에는 大柴胡湯, 柴胡加龍骨牡蠣湯, 六味丸 등이 사용된다. 언어장애가 있는 경우에는 抑肝散, 抑肝散加陳皮半夏, 歸脾湯 등이 사용된다.

2001-09-26 10:01

[한방] 신경·근질환 - 뇌종양

뇌종양 制癌劑 등과 병용, 기력 쇠할 때 연명효과 十全大補湯·補中益氣湯 등 증상 따라 선택 뇌종양(腦腫瘍) Brain Tumor 뇌종양 중 원발성뇌종양의 발생빈도는 1만 명에 한 사람 정도라고 추정하고 있으며 어린이나 성인 모두에게 발생한다. 그의 치료법과 예후는 종양의 국재와 조직상에 의해서 달라진다. 일반적으로 뇌실질 안에서 발생하는 종양은 악성이므로 외과적으로 적출을 한 후 보조요법을 병용한다. 한편 뇌실질 밖에서 발생한 종양은 양성으로 외과적으로 적출이 되면 예후는 양호하다고 본다. 앞선 것의 대부분은 신경교종으로 그의 발생빈도는 전체의 약 35%. 뒤의 것은 수막종이 23%, 하수체선종이 10%, 신경초종이 9%, 두개인두종이 5%이 포함되어 있다. 뇌종양의 진단은 임상증상과 각종 화상진단으로 이루어진다. 뇌종양의 발생에 동반된 증상으로는 두통, 구역질, 복시 등 두개내압항진증상과 종양의 발생부위에 따라 달라지는 편마비, 실어증, 시력시야장애, 감각장애, 신경증상 경련발작 등의 국소증상이 있다. 그리고 화상진단법으로는 CT, MRI, 뇌혈관사, single photon 혹은 positron 단층촬영법이 있는데, 오늘날 이들을 구사함에 따라 종양의 정확한 국재 및 질적진단도 가능해 졌다. 1. 외과적 치료 뇌종양의 치료성적은 수술법의 진보에 따라 해마다 향상되고 있다. 특히 근년에 개발된 각종 수술지원장치(neuronavication장치, 생리기능 monitor 장치, 종양적출용 laser나 초음파파쇄장치, 정위뇌수술장치 등)를 사용함에 따라 현미경수술(microsrugery)을 보다 섬세하고, 안전하게 실시할 수 있게 되었다. 그 결과 합병증의 감소, 종양의 전적출률의 향상되고 있다. 그 외에 gammanife에 의한 방사선외과 치료법이나 혈관내수술, 내시경수술 등의 새로운 외과치료법도 도입되고 있다. 2. 보조요법 신경교종은 정상뇌에 침윤성으로 발육하는 뇌종양이기 때문에 수술로 종양을 모두 떼어낸다는 것은 극히 곤란하며 외과적 치료로서 완치한다는 것은 드문 일이어서 예후는 일반적으로 나쁜 셈이다. 그러나 방사선 조사나 다음의 화학요법, 면역요법 등을 병용하여 치료성적을 향상시키고 있다. 3. 악성신경교종 이 교종의 치료로는 nitrosourea계 약제(ACNU, MCNU)와 interferon-β를 조합한 IAR(IMR)요법을 실시하고 있다. a. 초기 증상 감소를 위한 도입요법·IAR (IMR)요법:수술 후 초기의 치료로서 방사선요법과 화학요법을 병용한다. b. 유지요법·IA(IM)요법:초기에 증상감소를 위한 도입요법으로 화상상에 50% 이상 축소율이 획득된 증례에 대해서는 다음의 유지요법을 1년간 실시한다. 4. 髓芽腫·杯細胞性腫瘍 현재로는 방사선치료 총량을 가능한 한 줄이고, 파종을 예방한다는 의미에서 화학요법의 병용이 넓게 쓰여지고 있다. 주로 사용되는 처방 癌治療에 있어서 한방은 보조요법으로서 체력보강을 위한 수단임에 그 뜻이 있다. 수술이 불가능한 증례, 한편 수술을 한 후의 증례에 방사선, 制癌劑 등과 한방치료를 병용하면 백혈구 수의 감소를 방지하고, 全身的으로 기력이 떨어지고 나른하며, 식욕부진 등의 자각증상을 줄일 수가 있다. 아울러 延命效果로 이어질 수 있다. 十全大補湯, 補中益氣湯, 人蔘養營湯, 歸脾湯, 六君子湯, 四君子湯, 黃耆建中湯 등의 처방 중에서 증상과 상태에 맞춰 선택 사용한다.

2001-09-24 09:31

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입력 2001-09-24 09:31 수정

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