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팜플러스
진단명에 의한 한방과립의 응용
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[한방] 갑상선기능저하증(甲狀腺機能低下症)하연석원장<양·한방 병용연구원> 혈중 콜레스테롤·CPK 높으면 발병 가능성 시사 고령·장기간환자 경우 예상 유지량 1/2로 투약 개시 갑상선기능저하증(甲狀腺機能低下症) Hypothyroidism (Myxedema) 갑상선기능저하증은 일반적으로 생각하고 있는 것보다도 더 빈도가 높은 질환이다. 진단이 되어 있지 않은 예는 지금까지 갑상선기능검사를 받아본 사실이 없다는 것뿐이다. 그 이유는 갑상선 호르몬 부족으로 인해서 생기는 증상이 비교적 부드러운 형이 많기 때문이다. 예를 들어 체중증가, 변비, 내한성의 저하 등의 증상은 원인질환이 갑상선기능저하증 이외에도 여러 가지가 있기 때문에 혈중 갑상선 호르몬의 농도를 측정해야 할 형편까지는 이르지 않는 경우가 적지 않기 때문이다. 실제 인간 dock(단기간에 신체 각부의 정밀검사를 받는 일)이나 검진 등으로 고지혈증이 있다 하더라도 검진하는 담당의사로부터 갑상선기능이상을 시사하는 정보를 제시하지 않는 상황이다. 혈중cholesterol의 농도가 높은데다가 혈중 CPK(creatinine phosphokinase) 농도가 높은 값으로 합병되어 있으면 갑상선기능저하증일 가능성이 높은 것이다. 병의 상태로서 갑상선기능저하증에는 두 가지의 형태가 있다. 그 하나로 갑상선 자신에 이상이 있는 원발성인 것과 또 하나는 시상하부, 하체에 이상이 있는데, 빈도는 앞의 것이 압도적으로 많다. 앞의 것은 혈중 TSH(갑상선자극 호르몬)의 값이 상승되어 있는 한편 뒤의 것은 혈중TSH가 정상 내지는 값이 낮은 편이다. 앞의 것의 원인은 만성갑상선염이 가장 많고, 혈중에 갑상선 관련항체 즉 thyroglobulin(Tg) 자기항체 및 갑상선peroxidase(TPO) 자기항체가 塏竪홱? 1)치료의 원칙 치료로서는 갑상선 호르몬의 보충을 빼놓을 수 없다. 약제의 종류로는 종전의 건조갑상선말, 합성 T3제제(liothyronine sodium정)를 사용하는 수는 적다. 합성 T4제제가 사용하기에 가장 쉽다. 그 이유는 내복한 T4의 체내 대사속도 즉 반감시간이 약 10일간으로 길며, 그 치료효과는 혈중 free T4의 값과 TSH 값의 2항목으로 monitor되기 때문이다. 2) 처방상의 주의 주로 사용되는 levothyroxine sodium(T4~Na, 50μｇ)은 경증인 증례의 경우라면 0.5~1정, 갑상선기능이 완전히 결실된 증례에는 3~4정을 사용한다. 적정량에 대해서는 내복 중인 혈중free T4의 값과 TSH의 값으로 판정하여 증감시킨다. 나이가 많은 환자나 갑상선기능저하증이 오래 되었다고 생각되는 증례에는 예상할 수 있는 유지량의 1/2 양으로 투약을 개시하여 약 4개월에 걸쳐 서서히 양을 늘여가면서 최종의 적정 유지량에 도달시킨다. 3)주로 사용되는 처방 갑상선기능저하증은 한방의학적으로는 陰證(생체의 기능과 대사의 저하, 병의 증상이 잘 나타나지 않는 상태)으로 거의 모두가 갑상선 호르몬劑를 필요로 한다. 한방으로는 溫補劑를 사용하고 있다. 眞武湯, 人蔘湯, 當歸芍藥散, 補中益氣湯, 當歸四逆加吳茱萸生姜湯, 加味逍遙散 등이 쓰여지고 있으며 수반증상의 개선에 도움이 된다. 冷症이 심하면 修治한 附子의 가루 1~5g내지는 3g을 위 처방에 더하여 사용한다.
2002-11-25 09:00
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[한방] 갑상선(방패샘)기능항진증(甲狀腺機能亢進症)하연석원장<양·한방 병용연구원> 젊은층·거대갑상선종…갑상선아전적술 노년층·수술후 재발 경우 ¹³¹I요법 적용 갑상선(방패샘)기능항진증(甲狀腺機能亢進症)Hyperthyroidism 1. 항갑상선 약제로의 치료 Thiamazole 또는 propylthiouracil을 사용한다. 혈중갑상선 호르몬의 정상적인 값을 하한으로 목표를 해서 항갑상선약을 감량해 간다. 효과가 없는 경우에는 양을 늘인다. 맥박이 빨라지기 때문에 심장고동의 항진을 호소하면 심부전이 없는가를 확인하고서 β~blocker propranolol를 추가한다. 근육의 경련을 호소한다든지 기능저하증상 등이 있으면 환자 자신에게 복용량을 감량 조정하도록 지도한다. 평균 2년 이상 약을 먹는 기간이 필요하다. 유지량(1정/일~격일로 1정)으로 TBII 음성, TSH 정상으로 반년 정도가 지나면 일단은 증상이 감소된 것으로 판정한다. 단 2년 이내에 흔히 재발한다. 예후를 가장 크게 좌우하는 것은 갑상선종의 크기이다. 축소경향인 것은 일반적으로 예후는 양호하다. Basedow병 임신부에게는 충분한 항갑상선약의 투여로서 갑상선기능을 정상으로 보존하는 것이 중요하다. 2. 수술이나 또는 ¹³¹ I요법 이 요법은 항갑상선약제에 과민증이 있는 예, 결혼 등으로 조기에 증상완화를 희망하는 예, 갑상선종대가 심해서 항갑상선약제 만으로는 증상을 완화시키기가 어려운 예 등에 실시한다. 젊은 사람이나 거대한 갑상선종인 증례에는 갑상선아전적술을, 수술 후 재발한 증례나 나이가 많은 사람에게는 ¹³¹I치료를 적용한다. 외과요법으로 증상이 완화되는 율은 약 80% 정도이다. 방사선요도요법의 경우는 10년 후에 50% 이상이 갑상선기능저하증이 된다. 3. Basedow病의 갑상선 외의 증상 a. 惡性眼球突出症:이 돌출증은 외안근을 위시해서 후안와조직의 비후 때문이다. 치료는 먼저 steroid요법, 이어서 방사선요법, 최후로 후안와조직을 수술로서 떼어내 제거한다. b. 前脛骨部粘液水腫 (pretibial myxedema):이 수종은 동양인에는 드문 편이다. 이 수종은 혈중에 강한 갑상선자극항체가 환자에게 때로 관찰이 된다. 치료로는 국소 주사가 유효하다. 주로 사용되는 처방 갑상선기능항진증의 증상인 기초대사의 상승, 빠른 맥박, 저절로 흐르는 땀, 못 견디게 더워함 등의 증상은 한방에서 말하는 陽症(대사기능항진에 따라 일어나는 모든 증상)의 증상과 일치한다. 虛證에는 炙甘草湯, 柴胡桂枝建姜湯. 實證에는 柴胡加龍骨牡蠣湯, 白虎加人蔘湯이 비교적 많이 쓰여지고 있다. 한방요법의 기초치료로서는 자각증상의 개선, 몸의 condition 회복에 도움이 된다. 증상과 검사소견에 따라 양방학적으로 항갑상선제를 사용해야 한다. <간호상의 주의> ① 갑상선 crisis:이 경우는 Basedow병에 의한 갑상선중독증을 치료하지 않고 방치해 두었다든지, 불충분한 복약치료를 하고 있는 경우에 감염이나 외상을 계기로 증상이 생겨 위독한 상태로 된다. 증상으로는 고열, 심한 맥박이 빨라지고, 심한 발한, 구토, 설사 나아가 의식장애에 빠져 생명을 잃게 될 위기에 직면하게 된다. 적절한 긴급처치를 하지 않으면 사망률은 50% 이상으로 높아진다. ② 가려움과 無顆粒球症:항갑상선약제의 부작용 중 가장 많은 것이 피부의 가려움증이다. 가려움증에는 chlorpheniramine을 사용한다.
2002-11-11 09:00
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[한방] 내분비 질환①하연석원장<양·한방 병용연구원> 심장고동 항진·급격한 체중감소 등 발생 남성…주기성 사지마비·근위축성 가능성 갑상선(방패샘)기능항진증(甲狀腺機能亢進症)Hyperthyroidism 갑상선기능항진증이란 갑상선 자신의 기능항진에 의해서 갑상선 호르몬의 분비가 높아진 상태를 말한다. 갑상선기능항진증의 대부분은 Basedow병이다. Basedow병은 TSH(갑상선자극 호르몬)수용체를 자기항원으로 하는 자기면역성질환이라고 생각하고 있다. 즉 혈중의 자극성 TSH수용체항체에 의해 갑상선이 자극을 받아 기능항진증으로 되는 것이다. 그러므로 갑상선기능항진증은 아급성갑상선염이나 무통성갑상선염과 같이 염증에 의해 갑상선 호르몬이 누출되어 발생하는 파괴성갑상선으로 발증하는 갑상선 중독증(thyrotoxicosis)과는 구별이 되는 것이다. 이러한 의미로서 TSH수용체유전자의 구성적 활성화에 의한 것이라고도 생각하고 있는 기능성갑상선선종(Plummer병)이나 TSH생산하수체종양 등도 갑상선기능항진증의 원인이 되는 것이다. 최근에는 역시 TSH수용체유전자변이에 의한 비결절성 비자기면역성갑상선기능항진증의 가족례 등도 보고되어 있다. 그러나 Basedow병 이외는 일상 임상에서는 그리 흔하지 않기 때문에 여기에서는 주로 Basedow병에 대해서만 기술하기로 한다. 스스로 느끼는 주된 증상으로는 심장고동의 항진, 피로한 느낌, 땀을 많이 흘림, 급격한 체중감소 (수kg~10kg 정도), 손이 떨려 글씨를 쓰기가 어렵다. 휘청거리는 느낌 등이 있고, 남이 본 주된 증상으로는 갑상선종, 눈알이 튀어나옴, 맥박이 빨라짐(Merseburg의 三主徵), 무의식적으로 손가락이 떨림, 피부가 습기를 띠고 있음, 몸이 마르고 파리함 등. 일반적으로 젊은 사람은 증상이 심하나 나이가 많은 자는 비교적 증상이 나타나지(masked hyperthyroidism) 않은 반면 종종 심방세동을 나타내는 수는 있다. 그리고 특히 남자의 경우에는 주기성사지마비가, 중년 이후의 남자의 경우는 근위축증이 심하게 나타나는 수가 있다. 검사할 부분은 다음과 같다. ① 혈중갑상선 호르몬(fT4, fT3)의 값이 높다. 치료가 끝나지 않은 Basedow병환자의 경우는 정상상한(正常上限)의 2~3배가 되는 것이 보통이다. ② 혈중 TSH의 값은 낮다. 종종 측정감도이하, 항갑상선제 치료중에 fT4, fT3가 정상이라도 잠시간 낮은 값을 나타내는 수가 많다. ③ TSH recepter 항체(TBII)양성. 치료가 끝나지 않은 Basedow병 환자는 90% 이상으로 양성이며, 항갑상선제의 치료로 저하된다. ④ 항thyroglobulin항체(TgAb), 항peroxydase항체(TPOAb). 종래의 thyroid test((TGHA)와 microsome test(MCHA) 외에 최근에는 보다 감도가 높은 TgAb와 TPOAb의 정량법이 있다. 이들 정량법은 Basedow병에 만성갑상선염이 합병하는 경우(hashitoxicosis)와 무통성갑상성염과의 감별에도 필요하다. ⑤ 123I 갑상선섭취율(RAIU)의 값이 높다. 진단으로는 임상증상과 지금까지의 검사로 모든 경우 충분하나 무통성갑상선염과 같은 일과성갑상선중독증과의 감별에 필요할 수도 있다. color doppler 초음파도 참고가 된다. 이상의 검사로도 혼돈이 되며 확실치 않는 경우 무통성갑상선염은 임상증상이 비교적 가벼우므로 1개월 정도의 혈중갑상선 호르몬의 변동과 임상경과의 관찰을 하도록 한다. 분만 후나 血中steroid hormone이 급격히 저하된 경우(steroid withdrawal thyroid dysunction) 등에 흔히 관찰이 잘됨으로 주의해야 한다. 아급성갑상선염은 감기가 걸린 뒤에 일과성으로 갑상선중독증을 나타내며, 그 후 일과성으로 혈중갑상선 호르몬이 저하하는 수가 많다. 발열, 갑상선부의 자발통과 압통, 적침값의 고도촉진, CRP 양성, TSH recepter항체(TBII)는 음성, 때로는 약 양성, RAIU가 극히 값이 낮은 점등으로 미루어 Basedow병과 감별하는 데에 비교적 용이하다. TSH 생산하수체종양에서는 혈중갑상선 호르몬이 높은 값임에도 불구하고 TSH는 억제되어 있지 않다. Plummer병 기타의 종양성인 것에는 scintigram 등의 화상진단이 유용하다.
2002-10-28 10:00
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[한방] 대사·영양장애 질환-통풍, 고요산증②하연석 원장<양·한방 병용연구원> 고요산혈증…요산 생산과잉·배설저하가 원인 혈청요산치 급속 저하시 통풍관절염 유발 우려 통풍, 고요산혈증(痛風, 高尿酸血症) Gout, Hyperuricemia (5) 통풍회복기 이 시기에는 naproxen, diclofenac 서방형 capsul을 사용한다. b. 고요산혈증의 시정:고요산혈증은 그의 성인에 따라 병형이 구별되며 그 구별에 따라 약제의 적응이 달라지므로 먼저 병형진단을 한다. 고요산혈증은 요산의 생산과잉이나 또는 배설저하에 의해서 발생한다. 이 두 가지의 감별은 creatinine clearance(Ccr), 요산clearance(Cua)시험으로 이뤄지고 있다. Ccr/Cua의 값이 5% 이하이면 배설저하형이고, 11% 이상이면 생산과잉형으로, 정상역은 혼합형으로 진단이 된다. 요산을 조절하는 약제는 원칙으로서 생상과잉형에는 생산저해제를, 배설저하형에는 배설촉진제를 투여한다. 혼합형에는 어느 쪽을 사용해도 좋다. 생산과잉형에 배설촉진제를 투여하면 요로결석이나 통풍신을 조장하고 배설저하형에 생산저해제를 투여하면 축적이 되기가 쉬우며 고도의 빈혈이나 간장장애를 일으키는 수도 있다. 더구나 혈청요산치를 급속하게 혹은 과도하게 저하시키면 흔히 통풍관절염을 유발시키거나 조장시킨다. 따라서 고요산혈증 치료제의 투여는 상용량의 1/3~1/2 정도의 소량으로 시작하여 2~4주간마다 혈청요산치를 측정해서 투여 양을 점차 늘리고 3~6개월에 걸쳐 서서히 5~6mg/㎗로 저하시킨다. 이차성통풍, 고요산혈증에는 원인질환의 치료를 우선하고, 개선이 안 되는 경우에는 원발성고요산증에 준해서 치료를 한다. 투여개시 후 6개월 정도가 경과하면 통풍발작도 거의 일어나지 않게 되고, 1년 이후에는 통풍결절도 축소하거나 소실됨과 아울러 신기능도 개선된다. 단 복약을 중지하면 다시 혈청요산치가 상승하기 때문에 장기간 투여를 해야하는 수가 많다. ① 생산과잉형통풍, 고요산혈증, 요로결석 합병증례 이 경우에는 allopurinol을 사용한다. ② 배설저하형통풍, 고요산혈증 이 경우에는 benzbromarone, karium citrate와 natrium citrate (390mg)의 합제를 사용한다. 요로결석이나 신장애를 피하기 위하여 오줌의 알카리화제인 처방을 병용한다. 소량씩을 자주 복용시켜 오줌의 pH가 6.5 전후가 되도록 양을 조절한다. ③ 痛風腎 (Cer>30㎖/分) 이 경우는 allopurinol, benzbromarone을 사용한다. 오줌이 산성으로 기울고 있는 경우에는 산성뇨를 교정한다. 그리고 생산저해제와 배설촉진제를 소량 병용투여하면 유효한 수가 있다. ④ 신기능저하의 증례 (Ccr≤30㎖/分) 이 경우에는 allopurinol을 사용한다. ⑤ 透析例 이 경우에도 allopurinol을 사용한다. 단 allopurinol은 만성신부전에 많은 용량으로 투여하면 골수억제 등의 위독한 부작용을 일으키기 때문에 Ccr에 따라서 투여할 양을 줄인다. 2. 통풍, 고요산혈증의 생활지도 ① 적절한 energy를 섭취하여 비만을 해소한다. ② 알코올 특히 맥주는 과음해서는 안 된다. ③ 하루의 요량이 2리터 정도가 되도록 수분을 많이 취한다. ④ 적당한 운동을 한다. ⑤ 스트레스를 해소한다. 등의 생활지도를 한다. 단 purine을 많이 함유한 식품을 과도하게 섭취하는 것을 피하는 정도면 된다. 주로 사용되는 처방 이 병증은 實證 質者가 많으며, 食毒, 瘀血, 水毒이 관여되어 있는 것으로 본다. 체질개선을 위해서 防風通聖散, 大柴胡湯 등이 사용되고 있다. 이들은 瀉下作用을 갖고 있으며 食毒의 배설을 노린 것이다. 이 외에 桃核承氣湯, 通導散, 桂枝茯笭丸 등의 驅瘀血劑를 이 병증에 응용하는 수도 많다. 〈간호상의 주의〉 통풍발작 그 자체는 생명과는 관계가 없는 질환이나 통풍으로서 두려운 것은 발작이 되풀이하는 동안에 신장애가 서서히 진행한다는 것을 환자에게 설명해준다. 약물의 복용이 불규칙하여 혈청요산의 값이 변동하면 발작이 일어나기 쉽다는 것을 환자에게 이해가 되도록 설명해 준다. 고요산혈증의 치료는 평생에 걸쳐 약물을 사용해야 한다는 것을 충분히 설명해 둔다. Allopurinol은 6~MP 및 azathioprine의 작용을 증강한다. 그리고 ampicillin과 병용하면 발진의 발현이 증가하는 수도 있다. 간호를 담당하고 있는 사람은 혈청요산의 값을 상승시키는 요인을 제거시키고 일상생활에서 조절하기 위한 식이요법, 약물요법 등을 계속하도록 도와준다. 그리고 정기적으로 수진하여 검사를 받도록 도와준다.
2002-10-24 09:00
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[한방] 대사·영양장애 질환-통풍, 고요산증하연석 원장<양·한방 병용연구원> 통풍 발작시 혈청요산치 경감 재발작 유발 아스피린 다량 복용 오히려 증상 심화 통풍, 고요산증(痛風, 高尿酸血症) Gout, Hyperuricemia 통풍은 요산의 축적으로 인해 고요산혈증이 생기고 녹지(溶解) 않고 석출된 요산염결정에 의해 결정유발성관절염(통풍발작)을 일으키는 질환이다. 통풍발작은 엄지발가락 관절 등의 다리 관절에 잘 생긴다. 통풍관절염은 격렬한 동통, 종창과 발적이 강하고, 7~10일이면 자연히 증상이 완화되며, 다음 발작까지는 전혀 무증상인 것이 특징이다. 30세대 이후의 남성에 많으며, 젊은 사람들에게 잘 발작하는 경향에 있다. 혈청요산치를 조절하지 않고 방치해 두면 관절염이 연달아 빈발하게 된다. 그래서 통풍결절이라 하는 요산염을 중심으로 한 육아조직이 출현하여, 신부전(통풍신)이나 동맥경화성질환을 합병하게 된다. 통풍의 진단은 전형적인 관절염 발작과 고요산혈증으로 비교적 쉽게 내릴 수가 있다. 단 급성으로 발작했을 때는 혈청요산치가 비교적 낮은 값을 나타내는 수가 많으므로 주의해야 한다. 확정진단은 급성관절염을 일으킨 곳의 관절액이나 통풍결절로부터 호중구에 탐식된 요산염결정을 증명으로 이루어진다. 1. 통풍, 고요산혈증의 약물치료 통풍의 치료는 통풍발작의 치료와 고요산혈증의 시정으로 나누어 생각한다. a. 통풍발작의 치료:통풍발작은 급성의 관절염이므로 치료의 기본은 `항염증'이다. 주로 non steroid계 항염증제가 투여되고 있으나 관절염의 증상이 심할 경우에는 상용량으로는 효과가 적어 상용량 이상으로 비교적 대량을 단기간 사용하는 경우가 많다. 이 때에 사용하는 약┫?혈중농도의 상승이 빠른 것으로 한다. 단 소화성 궤양이나 신장장애의 증례에는 신중을 기하여 투여한다. 중증의 통풍발작으로 통상적인 치료로서 염증이 경감하지 않는 경우에는 단기적으로 경구용 부신피질 steroid를 투여한다. 슬관절의 통풍발작에는 무균적으로 천자하여 관절액을 배액함과 아울러 steroid제를 주입하면 유효하다. 최근에는 liposteroid의 정주가 유효하다고 한다. Colchicine은 통풍발작의 전조기나 초기에 소량만을 사용한다. 하루에 대량을 투여하면 극심한 설사를 일으키기 때문에 조심하는 것이 좋다. 일단 생긴 발작의 경우는 혈청요산치를 낮추어도 발작증상이 경감되지 않고 낮추면 오히려 재발작을 유발하여 악화된다. 따라서 통풍발작 중에는 새롭게 요산을 조절하는 제제의 투여개시를 해서는 안된다. 요산조절제에 항염증작용이 없는 것은 통풍발작의 치료약으로서는 가치가 없는 것이다. 발작이 개선된 후에도 동통 때문에 일상생활이 지장이 있는 경우에는 non steroid계 항염증제의 상용량 투여하도록 한다. (1) 통풍발작의 응급처치 1) 환부를 냉각시킨다. 2) 발작이 일어난 관절은 안정시키고, 거상(발을 들어올린다)할 것, massage를 해서는 안된다. 3) 금주를 시킨다. 4) Aspirin을 대량으로 복용하면 발작증상이 더욱 심해지므로 사용하면 안된다. (2) 통풍발작 前兆期 발작이 예감되면 즉시 colchicine을 복용한다. 이 약은 이 목적 이외에는 사용하지 않는다. (3) 통풍발작의 極期 이 시기에는 naproxen, diclofenac, fenbufen 등의 약제 중에서 선택 사용한다. (4) 통풍발작 (염증이 심할 때) 이 경우에는 prednisolone, dexamethasone palmitin ester(정주) 중에서 선택 사용한다.
2002-10-10 09:32
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[한방] 대사·영양장애 질환⑦하연석 원장<양·한방 병용연구원> 생활습관 개선 필수…약물요법 부작용 유발 초저칼로리 식이요법 6주 이상 지속 금물 비만증(肥滿症)Obesity 비만증치료의 원칙은 섭취 에너지 보다 소비에너지를 상회시켜 체중을 감량하고, 합병증의 개선 또는 예방을 꾀하는 일이다. 그러나 잘못된 감량요법은 영양장애나 부정맥 등의 위험을 동반할 위험이 있으므로 정확한 영양학적 지식에 기초를 둔 지도와 관리가 필요하다. 그리고 장기간에 걸친 체중조절에는 식생활을 중심으로 한 life style에 대한 문제점을 명확히 하여 개선하지 않으면 안된다. 1. 식이요법 a. 低칼로리食餌療法(low calorie diet:LCD):저칼로리식으로서는 하루에 1,000~1,500kca가 적당하다. 단백질은 적어도 표준체중 1kg당 1g/일, 탄수화물은 ketosis를 방지하기 위해 80~100g 이상을 섭취시키고, 비타민·미네랄이나 수분을 충분히 섭취시킨다. 장기간에 걸쳐 低칼로리식을 계속시키기 위해서는 칼로리가 적고 배가 가득 찬 느낌을 느낄 수 있는 곤약·해조류·버섯류·야채류를 먹도록 한다든지 시판하는 저칼로리식 등을 이용하도록 한다. 설탕은 내장지방을 증가시킴으로 삼가도록 한다. b. 超低칼로리食餌療法(very low calorie diet:VLCD):저칼로리 식이요법으로 충분한 효과를 얻지 못하는 증례나 체중감량을 짧은 기간에 해야할 필요가 있을 경우에는 입원을 시켜서 초저칼로리 식이요법 (VLCD)을 실시한다. VLCD요법은 1일 600kcal 이하의 식이요법이다. 하루에 단백질 70g·당질 30g·지방 2g, 필요량의 비타민·미네랄·전해질을 기본으로 하여 섭취되도록 한다. 이 요법을 시행할 때는 尿中의 keton체와 질소 balance의 체크 ?주의 깊게 관찰할 필요가 있다. 그리고 위의 식이요법을 6주 이상은 계속하지 않는 것이 좋다. 2. 운동요법 운동요법은 식이요법만큼 효과를 바랄 수가 없으나 내장지방의 감소, 인슐린 저항성, 지방대사이상, 고혈압 등은 개선이 된다. 수영·cycling·jogging 등의 유산소운동을 적어도 10~20분 이상 계속하도록 하고 운동의 강도는 심박수를 표준으로 하면 20~30세대는 130/分, 40~50대는 120/분, 60~70대는 110/分 정도의 심박수가 바람직하다. 매일 계속한다는 것은 대단히 어려운 일이므로 만보계(萬步計) 등을 사용하여 1일 1만보 이상을 걷도록 생활습관을 익히도록 생각해 둔다. 3. 行動療法과 집단요법 비만증치료를 장기간에 걸쳐 계속하려면 환자의 life style을 바꾸지 않으면 안 된다. 즉 기본적으로는 식사행동, 체중의 변화, 운동량 등을 매일 상세하게 기록하고 그것을 분석 평가하여 자기관리를 하도록 함과 아울러 감량에 대한 동기를 강하게 환기시킨다. 집단요법(비만교실 등)은 혼자서 감량이 안 되는 것을 서로서로 감시하고 독려해가면서 감량을 계속해 나갈 수가 있다. 4. 약물요법 고도의 비만에 대해서는 mazindol이 사용되고 있다. Mazindol은 시상하부에 직접작용해서 식욕억제효과를 나타낸다. 사용법으로서는 0.5mg을 점심 식사 전제 1정을 투여하는 것으로 시작하고, 그 후 투여는 부작용 등의 출현에 주의하면서 1일 2~3정까지 서서히 증량한다. 주된 부작용으로서는 항choline작용에 기인된 것으로 생각되는 구갈, 변비, 胃部의 불쾌감 및 수면장애 등이다. 그리고 내성이 생기기 때문에 3개월 간 이내로 사용한다. 5. 비만치료의 실제 a. 초진환자의 경우:이차성비만의 감별 등 비만 원인의 정밀검사와 합병증의 정밀검사를 하고서, 감량치료를 해야겠다는 비만증으로 진단된 경우에는 먼저 低칼로리 식이요법과 운동요법, 이에다 행동요법을 조합하여 치료를 개시한다. 식이요법:1,200kcal/일의 영양지도 운동요법:10.000步/일 이상의 보행 행동요법:체중, 보행 수 등의 기록 b. 통상의 식사·운동·행동요법으로 효과가 없는 高度의 비만인 사람의 경우:전항의 세가지 요법에 추가해서 식욕억제제를 병용한다(정신분열병 등, 금기사항이 있으므로 주의) c. 高度·難治性肥滿이나 급속하게 감량을 필요로 하는 경우:입원을 시키고서 안전성을 체크하면서 초저칼로리 식이요법을 실시한다. 6. 주로 사용되는 처방 단순성비만의 치료에는 저calorie식이 필요하다는 것은 말할 여지가 없다. 일반적으로 한방약의 내복으로 비만은 쉽게 개선되지 않는다. 實證 체질자의 경우는 防風通聖散, 大柴胡湯, 桃核承氣湯, 通導散을 사용하며, 虛證인 체질자의 경우는 防己黃耆湯이 각각 사용되고 있다. 이들 처방은 비만에 수반된 증상의 개선에 도움이 된다.
2002-09-26 09:26
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[한방] 대사·영양장애 질환⑥하연석 원장<양·한방 병용연구원> 수분공급에 의한 탈수 보정이 핵심 노인 신·심기능장애 환자 시간당 요량 체크 비케톤성고침투압성…저장성 식염수 보액 권장 PET bottle 증후군…속효형 인슐린 자주 투여 당뇨병성혼수(糖尿病性昏睡)Diabetic Coma 당뇨병성 혼수란 고혈당에 동반된 혼수상태를 총칭하고 있으며 당뇨병성 ketoacidosis, 비(非)keton성 고침투압성혼수, 유산acidosis와 최근 주목을 받고 있는 PET bottle 증후군 등이 있다. 이전에는 당뇨병성 ketoacidosis 혼수와 비keton성 고침투압성혼수와는 별도의 병태라 생각하고 있었으나 비대상성에 빠진 당뇨병환자는 고혈당, acidosis, 탈수와 함께 잔존 인슐린 분비 등이 정도의 차를 갖고 혼재해 있으며, 양자의 사이에는 연속성이 있는 것으로 되어 있다. 따라서 양자간에 치료의 기본인 보액과 인슐린 투여법과는 크게 틀린 것은 없으나 각각의 병인에 따라 다소의 주의가 필요하다. 1. Ketoacidosis성 혼수 Ketoacidosis의 치료 기본은 세포내외의 탈수, ketoacidosis, 전해질상실과 고혈당 등의 시정을 목표로 한다. 시간의 경과에 따라 얻어지는 검사소견(전해질, HCO₃, keton체, 혈액 pH, 유산)을 참고로 적절한 수분 및 전해질의 보급, 그리고 소량의 인슐린을 지속적으로 정맥내에 투여하는 일이다. 또한 감염증 등 ketoacidosis의 유인으로 되어 있는 인자의 제거도 동시에 실시하지 않으면 안 된다. 무엇보다도 탈수를 보정하는 것이 가장 중요한 요점이다. 수분공급은 환자마다 임상상태에 따라 실시해야 하는데 기본적으로 처음 1~2시간은 0.9% 생리 식염수를 1ℓ/시간으로 보급하고, 그 뒤에는 0.5%ℓ/시간으로 주沌磯? 혈당치의 저하에 동반하여 혈청 나트륨(Na)이 상승되어 있으면 0.45%의 생리식염수 혹은 그것 이하의 농도를 함유한 포도당액으로 바꾼다. 최초 12시간에는 3~5ℓ를 보급하는 것으로 하고, 첫날에는 수분 부족의 1/2을, 둘째 날은 남은 것의 1/2이 보충되도록 조절한다. 그러나 나이 많은 사람이나 신, 심기능장애 환자에게는 방광에 유치 catheter를 삽입하여 시간당 요량을 체크하면서 탈수의 시정을 꾀한다. 혈액의 pH가 7.0 이하로 생명의 위기에 이르고 있는 경우라면 초기 보액 1~2ℓ에 중탄산나트륨염의 50~100mEq를 첨가해야 하나 과잉투여로 인한 alkalosis의 위험성이 있기 때문에 pH가 7.1 이상이 되면 그의 투여는 중지한다. Ketoacidosis일 때는 전해질상실에 비해 수분상실 쪽이 큰 고장성탈수 때문에 혈청전해질은 외견상 정상의 값을 나타내는 수가 많다. 그러나 일반적으로는 3~5mEq/kg의 칼륨(K)부족이 존재해 있는 것으로 해서 대응한다. K보급으로 주의해야할 점은 고K혈증이라면 인슐린 요법으로 그것이 정상치에 가깝게 되고서는 10~20mEq/시간으로 보충을 개시한다. 이미 K의 값이 정상이거나 값이 낮으면 부정맥을 일으켜 호흡마비를 일으킬 위험성이 있기 때문에 즉시 20~40mEq/시간으로 K를 보급한다. 투여 중에는 K의 값을 자주 측정하고, 심전도로 U파를 monitor하면서 과잉투여가 되지 않도록 주의한다. 속효형 인슐린을 사용해서 5~10단위/시간으로 소량 정맥내 지속주입이 인슐린 요법의 주체이겠으나, 0.2~0.3단위/kg의 인슐린을 4시간마다 피하에 주사해도 된다. 혈당 측정은 2시간마다 실시하여 혈당이 내려가지 않을 때에는 인슐린 투여의 양을 4시간마다 2배의 용량으로 한다. 그러나 혈당치가 250~300mg/㎗로 저하하게 되면, 뇌부종의 발병을 예방하기 위해 보액 내에 10% glucose를 첨가해서 100㎖/시간으로 보액을 한다. 당뇨병성혼수를 치료할 때 병발증으로는 뇌부종, 횡문근융해증, 무콜 균증(mucormycosis), 감염 등이 있다. 이러한 것들의 예방으로서는 서서히 대사이상을 시정하는 것과 K의 보급을 충분히 해 두는 것이다. 2. 非keton性高浸透壓性昏睡 이 혼수는 경증의 당뇨병 환자나 당뇨병을 자각하지 않고 지내는 사람에게도 발증한다는 것, 尿keton체가 음성인 수가 많다는 것, 탈수가 심한데도 불구하고 요량이 보전 유지되고 있기 때문에 탈수증상을 예사로이 생각해 버리는 등의 이유로 진단의 확정이 늦어지는 수가 많다. Steroid제, 이뇨제나 고calorie수액 등의 고혈당이나 탈수를 조장시키는 약제투여와 수술 등 의원성이 유인이라고 생각되는 것이 전체의 2/3를 차지하고 있다. 치료는 기본적으로 ketoacidisis의 경우와 동일하나, 수분의 보급이 더욱 중요하여 치료효과가 좋고 나쁜 것은 보액의 시정에 달려있다고 해도 과언이라 할 수는 없다. 보액은 고침투압과 고혈당이 되기 쉽기 때문에 저장성 식염수(0.45% 식염수)의 사용이 권장되고 있다. 그러나 환자는 장시간에 걸쳐 등장의 체액을 상실하고 있으며, 혼수인 시기에는 저혈압과 요량감소가 있기 때문에 최근에는 등장의 생리식염수(0.9%=154mM/ℓ식염수)로 보급하는 것이 좋은 것으로 알려져 있다. 0.45% 식염수와 인슐린을 사용하면 저혈압, 잠재성의 폐수종이나 뇌부종을 병발하기 쉽기 때문에 저혈압이 시정되고 요량이 저당한 양으로 될 때까지는 0.9% 식염수를 사용한다. 그 후에 또다시 탈수가 고도로 심해지면 상실한 수분보급으로 0.45% 식염수를 사용하는 것이 좋은 것으로 되어 있다. 인슐린 요법이나 K보급 등은 ketoacidosis 치료의 경우와 동일하나, acidosis가 없기 때문에 중탄산염에 의한 산염기평형의 보정을 할 필요가 없다든지, 소량의 인슐린으로 혈당치가 급속하게 저하하는 등의 차이가 있다. 3. 乳酸acidosis 이 acidosis는 조직저산소상태를 일으키는 여러가지의 원인질환을 동반하고 혈중의 유산이 5mM /ℓ 이상으로 증가하여 심하게 대사성 acidosis를 일으켜 혼수에 빠지는 예후가 나쁜 질환이다. 구미에서는 일상진료에서 가장 흔히 볼 수 있는 대사성 acidosis의 하나이나 우리나라에서는 아직 일반적으로 널리 인식되어 있지 않는 것이 현상이다. 유인으로서는 알코올의 多飮이 가장 많고, 그 다음으로 감염증이 많다. 쇼크나 급성순환부전이 있으면 그에 대한 치료를 하여 조직의 혈류감소나 혹은 산소결핍의 원인을 제거한다. 이상의 치료와 동시에 포도당 5g 대 1단위의 인슐린을 정맥내에 주입하여 조직의 피루빈산탈수소효소(pyruvate dehydrogenase)의 활성상승을 기대한다. 이전에는 중조수의 점적정주가 제1의 선택이었으나 acidosis의 악화나 유산의 증가가 나타나기 때문에 현재로는 혈액 pH 7.0 이하가 아니면 사용하지 않는다. 4. PET bottle 증후군 최근 경증 당뇨병 환자의 ketosis혹은 ketoacidosis가 주목되고 있는데 그의 배경에는 대량의 청량음료수를 마신 이유가 있다. 이 증후군에 대해서는 속효형 인슐린을 자주 투여하고, 2~4주 이내에 인슐린을 끊어도 된다. 이후로는 식이요법만으로도 조절이 가능하다. 이것은 심한 고혈당하에서 당독성에 의한 췌장 β세포의 가역적인 기능장애가 원인이다. 주로 사용되는 처방 당뇨병의 한방학적 치료의 의의는 주로 자각증상과 합병증의 개선을 추구하는 것이다. 기본적인 치료는 현대의학의 입장에서 이루어지지 않으면 안 된다. 實證의 체질인 사람은 防風通聖散, 白虎加人蔘湯, 大柴胡湯, 六味丸 등을, 虛證의 체질인 사람에게는 八味地黃丸, 牛車腎氣丸, 麥門冬湯, 柴胡桂枝建姜湯, 補中益氣湯, 十全大補湯 등을 각기의 상태에 따라 가려 쓴다. 당뇨병성 신경장애에는 牛車腎氣丸이 유효하다.
2002-09-02 09:15
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[한방] 대사·영양장애 질환⑤하연석 원장<양·한방 병용연구원> 어린이의 당뇨병(糖尿病)Diabetes Mellitus in Children 30세 미만 IDDM중 70% 15세 미만에 발증 IDDM 발병 연령 젊을수록 급성 발병 10세 전후 인슐린 필요량 급증 매달 2~3회 혈당 측정…주사량 설정 어린이 당뇨병이란 일반적으로 15세 미만에 발병한 당뇨병을 말한다. 어린이 당뇨병은 인슐린 의존형 당뇨병(IDDM)뿐만이 아니다. 15세 미만 발병 당뇨병(어린이 당뇨병)은 IDDM가 약 80%이고, 인슐린 비의존형 당뇨병(NIDDM)이 약 20% 정도이다. IDDM은 또한 어린이의 시기에 한해서 발병하는 당뇨병은 만은 아니다. 30세 미만에 발병하는 IDDM 중 70% 정도가 15세 미만발증 IDDM에 해당된다. 30% 이상은 16세 이상에서 발병하고 있다. IDDM는 반수 이상이 자기면역기전에 의한 췌장 β~세포의 파괴에 의한 것이라고 생각된다. IDDM은 발병 연령이 젊을수록 급성으로 발병하는데, 사춘기 이후에 발병하는 IDDM이 되면 다소 서서히 발병하는 형이 되고, 40대 이후가 되면 더욱 느리게 발병하는 수가 많다. 따라서 처음에는 NIDDM로 진단이 되는 수가 많다. A. 인슐린 의존형당뇨병 진단의 요점으로는 급성으로 발병한 ketoacidosis 상태로 비만의 내림이 없는 경우 쉽게 IDDM으로 진단을 내릴 수 있다. Ketosis 상태로 NIDDM의 가족 내림이나 비만 내림이 있는 경우, ICA·항GAD항체·IA~2항체 등의 췌장 β~세포 특이적 자기항체가 존재해 있으면 IDDM으로 진단해도 좋다. 항GAD 항체측정은 현재 상업 base로 검사가 가능하므로 간단히 이용된다. Ketoacidosis인 경우 수액과 인슐린 주입에 의한 집중치료를 필요로 한다(당뇨병성혼수의 항 참조). ㈀藪【??급성의 시기를 벗어난 후의 치료에 대해서 기술한다. 1. 食事 식사의 양은 어린이 영양소요량에 일치하면 된다. 11세까지는 (1,000＋100×나이)kcal로 계산하면 족하다. 그 이후에는 남자 2,700, 여자 2,300 정도면 된다. 학교에서의 보식(補食:당뇨병식)을 다른 아동과 같지 않도록 보식의 방법을 될 수 있는 한 피하도록 하고 인슐린 주사의 가감으로 대처하도록 한다. 초등학교 입학시기에는 보식에 대해 학교측에 설명해 두도록 하고, 학교생활에 익숙해지면 보식이 아닌 일반식사를 취하도록 고려해 본다. 다음 식사까지 혈당이 보전 유지되지 않고 저혈당을 일으킬 가능성이 있을 때는 식품교환표를 참고해서 약간 식사의 양을 늘리는 방법을 취해본다. 2. 운동 체육이나 club 활동 등에는 전혀 제한이 없다. 운동에 의한 저혈당을 방지하기 위해서는 그 시간대의 책임 인슐린의 양을 줄이는 방법을 생각해 보도록 지도한다. 운동할 때의 혈당 조절이 익숙해지면 scuba diving의 license를 따내는 것도 가능하다고 할 수 있다. 3. 인슐린 주사 초등학교 3학년 경까지는 1일 2회의 주사로도 HbAIC가 7%대로 혈당 조절이 가능하다. 그러나 그 후로는 아침에 N(중간형 인슐린)과 R(속효형 인슐린)의 혼합 주사로 저녁에는 R만을, 잠자기 전에 N만을 주사하는 것이 조절이 쉽다. 늦어도 중학생부터는 4회 주사방법으로 생활에 맞는 인슐린 요법이 가능하며 혈당의 조절도 쉬워진다(tailor~made 인슐린 요법). 10세 전후가 되면 인슐린의 필요량은 급증하게 된다. 보통 체중 1kg 당 1단위를 필요로 한다. 20세를 넘어 23~24세경부터는 식사 calorie를 감소시키고 인슐린의 양도 줄여간다. 30세 중반부터는 체중 1kg 당 0.5~0.8 단위 정도로 주사해도 충분한 경우가 많다. 4. 혈당의 자기측정(SMBG) 성장기는 인슐린 주사량의 설정을 위해서 SMBG을 빼놓을 수 없다. 한달에 2~3회 하루의 혈당을 측정해 두는 것이 좋다. 5. 저혈당에 대한 대응 저혈당 증상이 나타나면 설탕 glucose supplycer 등의 당분을 보충한다. 당을 보충하면 혈당은 상승되나 증상이 바로 없어지지 않으므로 지나친 보충이 안되도록 주의한다. 저혈당일 때는 인슐린 길항 호르몬이 분비됨으로 저혈당이 후에는 고혈당으로 기울어지기도 한다. 가족은 glucagon의 주사방법 등을 숙련시켜 두는 것이 좋다. 〈간호상의 주의〉 발병이 된 어린이는 처음부터 양친이나 가족으로부터의 충분한 배려를 필요로 한다. 발병만으로 초진한 경우에는 다음과 같은 사항을 반드시 설명해 준다. 앞으로 치료를 해 가는데 가족의 협력이 없어서는 안되기 때문이다. ① 아이가 IDDM가 된데 대해서 가족에게 전적인 책임이 있는 것이 아니라는 것. 지금부터는 모친의 협조가 크게 필요하므로 부친이 모친을 충분히 도와주어야 한다는 것. ② 아이가 IDDM를 발병했다 하더라도 가정에서는 발병 전과 같이 접하는 것이 바람직하다는 것. 아이가 가엾다 하여 응석을 받아 주어서는 안 된다는 것. ③ 형제간에 사이 좋게 커가도록 하는 것이 바람직하다는 것. 퇴원 후에는 형제끼리 통원하는 것 등을 제안해 본다. B. 인슐린 非依存性糖尿病(NIDDM) 젊은이 또는 청년기의 NIDDM에서도 급격히 ketosis를 발증하는 경우 종종 청량음료수를 많이 마신 것이 원인인 수가 많다. 치료는 NIDDM에 준한다 (당뇨병의 항 참조).
2002-08-23 15:32
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[한방] 대사·영양장애 질환④하연석원장<양·한방 병용연구원> 임신부(姙娠婦)의 당뇨병Diabetes Mellitus in Pregnancy 임신부 당뇨 임신중독증·기형아 탄생 유발 당뇨환자 혈당 관리 후 계획임신 추진 임신부의 당뇨병은 임신 전부터 당뇨병이었던 당뇨병합병임신과 임신 중에 처음으로 발증 또는 발견된 당대사이상인 임신성당뇨병으로 나누어진다. 임신부의 당뇨병으로서 문제가 되는 것은 임신 초기의 고혈당으로 기형아가 태어나기 쉽다는 것. 임신 중에 치료와 관리가 나쁘면 모체 쪽으로서는 임신중독증, 절박유조산, 양수과다증, 요로감염증이 일어나기 쉽고 망막증과 신증이 악화되며 태아 쪽으로는 거대아, 발육부전, 가사, 호흡장애, 고bilirubin혈증, 저칼슘혈증, 저혈당, 다혈증, 주산기사망 등이 되기 쉽다. 1. 계획임신 치료에 있어서 임신 전부터 당뇨병인 경우에는 혈당관리를 잘하면서 계획임신을 하도록 한다. a. 식이요법:식이요법은 임신이 아닐 때와 동일하나 식품교환표를 사용해서 적정한 식이요법을 하고 있는가를 재확인한다. 그리고 비만한 자에 대해서는 식이요법의 목표범위 내에 들어간 다음 임신하도록 지도한다. b. 약물요법:경구약을 복약 중인 NIDDM(인슐린 비의존성당뇨병)이라면 인슐린 치료로 바꾸고 혈당 자기측정(SMBG)방법을 지도한다. 인슐린 주사의 용량과 회수는 병형이나 병태에 따라 달라진다. c. 임신의 허가조건:HbAIC 6.0% 이하(허용범위는 7.0% 이하), 단순망막증까지는 무조건 허가하고 전증식·증식망막증은 광응고를 시행한 후 안정되면 허가한다. 신증은 고혈압이 없고 요단백 1g/일 이하, creatinine 2mg/㎗ 이하, creatinine clearance 70㎖/분 이상으로 한다. 2. 姙娠中의 관리 a. 식이요법:비만이 아닌 사람의 경우 임신전반은 150kcal, 후반은 350kcal을 표준체중에 대한 식사량에 부가하고 체중증가는 6~8kg 이하로 한다. 비만자의 경우는 부가하지 않고 체중증가는 4~5kg 이하로 한다. 1일 3회의 식사로 조절이 안되면 5~6회로 나누어 먹도록 한다. b. 약물요법:약물요법은 임신 전과 동일하나 임신 경과와 함께 인슐린의 필요량이 증가하여 임신 전의 약 1.5~2배가 되므로 SMBG와 HbAIC의 값을 봐가며 인슐린의 양을 늘려 투여한다. 그리고 식후 2시간의 값이 ① 150~180mg/㎗에는 속효형 2단위, ② 180~250mg/㎗에는 속효형 4단위, ③ 250mg/㎗ 이상에는 속효형 6단위를 그 시점(식후 2시간)에서 추가하는 방법도 유효하다. 1일 4회의 잦은 주사로 조절이 되지 않고 환자의 능력이 충분하면 CSII (지속피하 인슐린 주입요법)를 실시한다. c. 外來受診:임신초기는 1회/4주, 중기는 1회/2주, 후기는 주 1회 수진을 한다(조절이 불량할 때는 수진의 회수를 늘이거나 전화 또는 FAX로 대응한다). 검뇨·혈당·혈압·체중측정은 매회, HbAIC·요중 알부민은 월 1회 측정한다. 안저검사는 이미 망막증이 되어 있는 경우는 안과의사의 지시에 따르도록 하고, 아무런 소견이 없는 경우는 임신 전·중·후기에 1회씩 하도록 한다. 3. 분만 중 및 산욕기의 관리 a. 분만 중:혈당관리의 한 방법으로서 5~10% 포도당을 포함한 전해질액 100㎖/시(점적)와 속효형 인슐린 0.5~1.0단위/시(미량 pump 주입)로 개시, 1~2시간마다 혈당을 측정해서 투여할 양을 조절하여 정상혈당으로 유지한다. 합병증이 문제가 될 때는 산과·신생아과·안과·내과와 상의하여 분만일 및 분만방법을 결정한다. b. 분만 후:신생아의 저혈당에 대해서는 분만 후 1~2시간 후에 혈당을 측정한다. 저혈당일 때는 10% 포도당을 지속적으로 주입하여 대처한다. 그리고 어린이의 고bilirubin혈증, 저칼슘혈증 등의 합병증에 주의한다. c. 산욕기:이 시기는 인슐린의 수요량이 급격히 감소하므로 투여할 양을 분만 전의 약 1/2의 양으로 투여를 개시하고, SMBG의 값을 봐가며 조절한다. 식사는 모유로 보육하는 경우에는 600~700kcal을 추가한다. 4. 임신당뇨병(gestational diabets mellitus:GDM) 임신 중에 처음으로 알게된 당대사이상, 정상임신부의 초진에는 수시로 혈당을 체크하여 100mg/㎗를 넘어서는 사람 또는 당뇨병인 가족의 내력, 비만·거대아를 출산한 일 등의 위험인자를 가진 사람에게는 75g OGTT(경구 포도당 부하시험)을 시행한다. 정상인 경우라 해도 24~28주에는 수시로 혈당을 재검한다. 내당능에 이상이 있는 경우에는 식이요법·SMBG를 지도하여 혈당이 정상화되지 않으면 인슐린 요법을 개시한다. 노인(老人)의 당뇨병Diabetes Mellitus in the Elderly 합병, 증상없이 비전형적인 경우 빈번 약물 반응성에 대한 개인차 염두 노인(65세 이상)으로서 당뇨병이 있는 비율은 약 15% 정도라 하며 앞으로 고령화가 진행함에 따라서 노인의 당뇨병은 더욱 증가할 것이다. 노인 당뇨병은 ① 여러가지 질환의 합병 ② 증상 없이 전형적인 것이 아닌 경우 ③ homeostasis나 제어계(制御系)의 실조 ④ 약물에 대한 반응성에 개인차 등이 있기 때문에 식사, 운동, 약물요법을 실시할 때 항시 염두에 두어야 할 요점이다. 특히 물, 전해질의 실조로 쉽게 고침투압성 비(非)케톤성 혼수(昏睡)를 일으키기도 하며, 또는 전형적인 저혈당증상을 나타내지 않든 사람이 혼수가 되어 의식장애의 상태가 길어지기도 한다. 혈당 조절의 목표는 당뇨병 합병증의 발증 저지와 진전방지에 두고 전력을 다해야 하겠으나 이를 위해 필요한 조절이 너무 엄격해지면 노인들에게는 생활이나 사회환경의 적응에 방해가 되는 경우도 있으므로 유의하지 않으면 안 된다. 1. 식이요법 당뇨병에 대한 식이요법은 노인에 있어서도 치료의 중심이 된다. 총 calorie의 수는 표준체중 1kg 당 25~30kcal로 하고 그 중 당질 60%, 단백질 15%, 지질 25%의 조성으로 한다. 일반적으로 노인의 경우는 식사의 기호를 바꾸는 데 어려움이 많으며, 이(齒牙)의 잔존 감소와 음식을 씹는 힘의 저하, 더욱이 미각의 저하 등이 어우러져 식사의 내용이 간소하며 획일화되기 쉽다. 따라서 전문영양사에 의한 개개인의 생활상황, 경제상태를 가미해서 세심한 지도가 바람직하다. 2. 운동요법 나이가 많은 노인에게 나타나는 내당능장애는 췌장 인슐린의 분비감소 보다도 말초조직에서의 인슈린의 감수성 저하가 큰 요인이라 생각된다. 이러한 의미에서 비만의 시정이나 체중의 최적화를 통해서 인슐린의 저항성을 개선시키기 위해 적당한 운동을 할 필요가 있다. 단 당뇨병에 걸린 기간이 장기간에 미친 노인 당뇨병인 사람은 망막증 등의 세소혈관합병증의 증악이나 진행된 동맥경화증에 의한 허혈성심질환 등이 운동을 하는 중에 발생하기 쉬우므로 주의하기 바란다. 게다가 탈수가 되기 쉽고, 저혈당의 증상이 전형적이 아니며, 운동능력에도 개인차가 크다는 것 등에도 유의해야 한다. 구체적으로 운동은 보행이나 몸 체조 등 언제나 어디서나 혼자서 할 수 있는 운동이 계속하기가 쉽다. 보행은 심박수 115/분 정도나 다소 빠르게 오전과 오후 식사한 다음 20분 정도 하도록 한다. 이른 아침이나 깊은 밤, 날씨가 나쁠 때는 피하도록 한다. 3. 약물요법 상술한 식이요법과 운동요법을 1~3개월 간 실시해도 공복일 때 혈당이 140mg/㎗ 이상, HbAIC가 8% 이상인 경우는 약물요법을 병용한다. Control의 기준은 저혈당을 극력 피하기 위해서 청장년인 사람보다 약제의 양을 약간 높게 설정한다. 노년기 이후에 발증한 증례에 비교해서 청장년에 발증하여 그 기간이 길었던 증례에는 합병증의 진행도가 강하므로 보다 더 엄격히 조절을 해야한다. 공복시 혈당이 140mg/㎗ 이하이나 식후 혈당이 200~250mg/㎗ 이상으로 고혈당을 나타내는 비교적 가벼운 증례에는 α~glucosidase저해제가 유효하다. 두 가지 제제 다같이 소량으로부터 투여를 개시하고, 매 식사 직전에 복용한다. 배속이 그득히 차있는 느낌이나 방귀 등의 부작용은 서서히 소실하는 경우가 많다. 단 간기능장애에 유의한다.
2002-08-21 10:54
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[한방] 계절과 인체순환한형선약사<충주 이생약국> 외부 온도 변화 내부 순환에 영향 우리 인체에서 일어나고 있는 여러 가지의 대사 과정과 순환에 영향을 미치는 요인 중에 외부의 환경을 생각할 수 있는데, 이는 계절과 기온의 변화에 따른 공기의 흐름(대류현상)이 인체의 체표에 영향을 미치게 되면서 체표와 대기 사이에 발생되는 체표의 대류 때문에 인체의 내부가 영향을 받게 되는 현상을 말하는 것이다. 체표와 내부의 장기는 떨어져 있고 그 사이를 조정하는 것이 자율신경이며 일꾼은 혈액이다. 따라서 외부온도의 변화에 따라 체표의 혈관이 수축, 확장하게 되면서 그때마다 인체의 내부와 외부에서 일어나고 있는 작용이 바뀌게 된다. 이러한 변화가 대사과정과 순환에 영향을 미쳐 병의 원인이 된다. 요즘처럼 무더운 여름철에는 외부 기온이 높아져서 우리 몸 안에 있는 혈액이 주로 체표로 나오게 되고 내부쪽으로 흐르는 혈액량이 자연히 줄어들게 됨에 따라 속이 냉해지기 쉽다. 여름철에 덥다고 차가운 음식을 너무 많이 먹게 되면 배탈이나 설사가 생기는 원인도 이러한 이유이다(겨울철에는 이와 반대로 체표쪽의 혈관이 줄어들면서 내부쪽으로 혈류량이 증가하게 되므로 오히려 어느 정도 차가운 음식이나 냉수를 섭취하여도 배탈이나 설사가 잘 생기지 않는다.). 참고문헌) `본초문답과 순환구조론의 대화'(이학로 저, 주민출판사 발행)
2002-08-21 10:27
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[한방] 건강이야기 上淸, 中通, 下溫한형선 약사<충주이생약국> 상청…맑은 기운 순환 유도 중통…영양분 소통·공급 하온…따뜻한 기운 상승 우리 인체의 건강에 관해 여러가지 관점에 따라 기준을 달리하여 설명할 수 있지만 체온의 분포와 순환의 관점에서 해석하면 인체를 크게 상·중·하로 분류하여 상부에 위치한 폐(심장포함)의 윗부분을 상초, 위장(비장포함)과 간장 등 중앙에 위치한 장부를 중초, 신장 이하의 아랫부분을 하초로 구분한다. 상초·중초·하초의 올바른 건강상태를 설명하면 상초부분은 淸한 기운이 살아 있어야 건강하다고 볼 수 있다. 실제로 폐에서는 호흡작용을 하면서 항상 맑은 것을 받아들이고 탁한 것을 버리는 일을 하면서 항상 맑고 깨끗한 기운(`청'이라는 뜻에는 맑고 약간은 시원하다는 의미를 포함함)이 하강(숙강작용)할 수 있도록 순환작용을 돕고 있다. 중앙에 위치한 위장이나 간장 등 주로 소화기관은 음식물의 섭취를 통하여 얻은 영양분을 올바르게 소통시키고 우리 몸에 공급함으로서 자기의 역할을 하고 있다. 또한 신장을 포함한 하초는 따뜻한 기운으로, 위로 올라가려는 힘이 살아나서 정상적인 흐름을 유도한다. 지금 설명한 것은 추상적이고 개념적이어서 현대의학적 개념과는 거리가 있어 보이지만 곰곰이 살펴보면 사람이 노화하거나 건강을 잃어갈수록 위에서 이야기한 흐름의 정체가 나타나고 있음을 알 수 있다. 음식물을 제대로 소화시키고 공급하지 못하여 정체되게 함으로서 소화불량, 지방간, 빈혈 등으로 상하교류가 안되게 하거나 호흡기능이 떨어져 신선한 기운이 아래로 못 내려오고 탁한 기운만 상부에 적체되게 하여 만성두통, 기억력감퇴, 흉부부위의 번잡함 등과 하초 부분의 정체로 인한 소변불리, 부종 등 머리를 끈으로 매고 두통과 함께 무릎관절로 찬바람이 들어오는 듯하다고 표현하는 노인들의 혈액순환장애는 모두 이러한 관점에서 이해가 되는 현상인 것이다. 예전부터 “머리는 차갑게 하고 발은 따뜻하게 한 상태로 잠을 자야 한다”는 말이 있다. 주) 상청·중통·하온의 개념을 기준으로 하여 상초에는 냉성약을, 중초에는 적체를 해결(消滯)할 수 있는 약을, 하초에는 따뜻한 온성의 약을 중심으로 증상에 따라 강약을 달리하여 약을 사용하면 좋은 효과를 볼 수 있다.
2002-08-16 16:29
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[한방] 대사·영양장애 질환③하연석 원장<양·한방 병용연구원> 당뇨병합병증(糖尿病合倂症) Complications of Diabetes Mellitus 세소혈관장애 치료시 조기진단·치료 중요 대혈관장애는 혈당관리 더불어 종합적으로 관리해야 당뇨병은 합병증의 질병이며, 이 합병증은 생명의 예후와 quality of life를 좌우한다. 당뇨병합병증, 특히 만성합병증은 주로 혈관합병증으로, 세소혈관(소동맥과 모세혈관)에 주된 병변이 있는 세소혈관합병증(세소혈관장애:microangiopathy)과, 큰 혈관(중·대동맥)을 주 병변부위로 하는 대혈관합병증(대혈관장애:macroangiopathy)으로 크게 나눈다. 세소혈관장애의 대표는 신증 및 망막증인데, 3대 합병증의 하나인 신경장애도 이 범주에 포함시키는 수가 많다. 대혈관장애는 동맥경화를 기반으로 해서 생기는 합병증으로서 뇌혈관장애, 허혈성심질환(협심증과 심근경색), 폐색성동맥경화증 등이 이에 포함된다. 기타로 고혈압, 고지혈증, 요로감염증 등도 당뇨병에 합병하는 빈도가 높은 병태이다. 1. 당뇨병 합병치료의 기본방침 세소혈관장애는 당뇨병에 특유한 합병증으로서 당뇨병에 바탕을 둔 대사이상이 그 성인이라 생각된다. 특히 고혈당의 지속이 세소혈관장애의 발증과 진전에 가장 중요하다는 것은 많은 임상연구로부터 얻어진 결론이다. 세소혈관의 치료는 조기진단과 조기치료가 매우 중요하며 조기치료를 하면 혈당 조절이 본질적 치료법이 된다는 것은 DCCT(diabetes 조절 and com plications trial)의 성적으로 봐서도 확실하다. 세소혈관장애의 치료는 혈당 조절이 가능한 한 좋은 것(HbAIC 7% 이하)이 바람직하나 적어도 HbAIC 7.5% 이하로 조절하는 것이 세老耽活孃?치료에 기본이 된다. 한편 대혈관장애는 당뇨병에 특유한 것이 아니고 당뇨병의 위험인자 중의 하나이며, 대혈관장애는 가장 위험한 인자로 알려져 있다. 따라서 혈당 조절이 대단히 중요하다 하겠다. 그러나 비만, 고지혈증, 고혈압, 흡연 등 기타의 위험인자에 대한 치료도 포함해서 종합적으로 관리를 하는 것이 대혈관장애 치료의 기본이 된다. 아래에 주된 합병증의 치료방법을 개략적으로 설명하겠으나 신증 및 망막증에 관해서는 당뇨병성신증의 항과 당뇨병망막증의 항을 참고하기 바란다. 2. 각종 합병증의 치료방법 a. 당뇨병성 신경장애:당뇨병성신경장애는 말초신경장애와 자율신경장애로 크게 나눌 수 있다. 말초신경장애는 말초신경조직내의 대사이상, 세소혈관병변 등을 원인으로 하는 다발신경장애를 주체로 하는데 신경영양혈관의 폐색성병변에 바탕을 둔 단신경장애나 당뇨병성근위축증(amyotro phy)도 있다. 다발성신경장애의 주 증상은 하지(下肢)에 대칭성으로 저린 느낌이 있으며, 통증, 냉감 등의 증상도 생긴다. 한편 자율신경장애로서 기립성저혈압, 배뇨장애, 위장장애 등 다양한 증상이 나타난다. ① 대사개선제:신경장애도 당뇨병 특유의 대사이상에 기인된 것이므로 본질적으로 혈당을 조절하는 것이 최상의 방법이다. 신경장애의 발증기전으로서는 현재 신경내의 대사이상 특히 포리올 경로의 항진 및 신경혈류장애가 주목되고 있다. 포리올 경로의 항진에 대해서는 aldose 환원효소저해제가 개발되어 이미 임상에 응용되고 있다. 이 제제는 자발통이나 저린 느낌 등의 자각증상이나 정중신경전도 속도저하에 유효함이 보고되어 있으며, 특히 혈당 조절이 좋지 않는 증례(HbAIC 7.5% 이상)에 유효성이 높은 것으로 되어 있다. ② 순환개선제:혈류장애에 대해서는 혈류개선제로서 prostaglandin E1제제 등이 사용되고 있으며, 이 제제는 자각증상이나 신경전도속도저하를 개선시키는 작용이 있다고 보고되어 있다. ③ 대증요법:위의 치료로서 개선이 안 되는 경우 및 자율신경장애의 모든 증상에는 대증요법이 필요한 경우가 있다. 당뇨 혈압 130/85mmHg 미만으로 조절 알코올 섭취 제한 등 생활습관 개선이 우선 1) 통증과 저린 느낌:이 증상에는 소염진통제, 항간질제, 삼환계나 사환계의 항우울제가 이전부터 사용되고 있었으며 현재도 사용하고 있다. 최근 동통성신경장애에는 항부정맥제가 유효하다는 보고가 있으며, 이 제제를 대증요법으로서 사용하고 있다. 2) 기립성저혈압증:먼저 체위변환훈련, 탄성stocking의 착용을 시도해 보되 무효한 경우에는 저혈압치료제를 사용한다. 3) 설사:광범위 항생제나 지사제를 투여하면 유효한 경우가 있다. 4) 神經因性膀胱:이 경우에는 정기적인 배뇨습관을 위해 손으로 압박하여 배뇨를 유도한다. 필요한 경우에는 지속적 drainage나 자기도뇨로 잔뇨를 시정하고 방광이뇨근의 수축력이 회복되도록 노력한다. 아래의 약제들이 유효한 경우가 있다. 요로감염증을 병발한 경우에는 항균제로 치료한다. 5) 胃 아토니:음식을 소량으로 자주 먹도록 함과 아울러 metoclopramide와 cisapride를 사용한다. b. 당뇨병성괴저:이 괴저에는 신경장애에 의한 지각저하 때문에 외상이나 화상의 발견이 늦어져 생기는 궤양에 바탕을 둔 괴저와 폐색성동맥경화증 때문에 생기는 괴저 및 두 가지의 혼합형이 있다. 이 경우에는 국소의 처치와 항생물질의 투여를 함께 하도록 하되 외과의나 정형외과의에게 진찰받도록 한다. 때로는 폐색성동맥경화증에 사용하는 약제를 사용해야하는 경우도 있다. c. 대혈관장애:아래의 각종 위험인자를 시정하는데 노력한다. ① 고지혈증:일반적인 고지혈증에 준해 치료한다. 혈당을 조절해도 cholesterol의 값이 220mg/㎗ 이상, triglyceride의 값이 150mg/㎗ 이상인 경우에는 약물요법을 한다. ② 고혈압:당뇨병에는 고혈압이 합병하는 빈도가 높다. 이에는 본태성고혈압의 합병, 당뇨병성신증을 합병한 경우의 고혈압, 인슐린 저항성과 관련된 고혈압 등이 있다. 1997년 발표된 고혈압의 예방·발견·진단·치료에 관한 미국합동위원회의 제6차보고(Joint National Committee:JNC~VI)에서는 140/90mmHg 이상을 고혈압으로 정의하고 있는데, 당뇨병에 합병하고 있는 경우에는 130/85mmHg 미만으로 조절하도록 권고하고 있다. 먼저 life style의 적정화(비만의 해소, 적절한 운동, 알코올의 섭취제한, 나트륨의 섭취제한, 금연 등)를 기해야 하나 혈압이 저하하지 않는 경우에는 약물요법을 한다. 이 경우 신증을 동반하는 IDDM(인슐린 의존성당뇨병)에는 angiotensin 변환효소저해제(ACEI)가 제1선택약으로 되어 있으며, 신증(腎症)을 동반한 NIDDM(인슐린 비의존성당뇨병)에도 ACEI, 다음으로 Ca길항제를 선택하는 것으로 되어 있다. 그리고 신증을 동반하지 않는 당뇨병에는 ACEI, α~차단제, Ca길항제, 소량의 이뇨제가 권장되고 있다. 종래에 비해 혈압 값의 조절 목표가 낮게 설정되어 있어 적극적인 혈압관리가 바람직하다. d. 감염증:당뇨병환자는 여러가지 감염증의 합병(호흡기감염증, 요로감염증이 많다)에 항상 주의하지 않으면 안된다. 감염증이 발증하면 적절한 항생물질, 항균제를 투여한다.
2002-08-14 10:53
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[한방] 아토피질환 임상례한형선 약사<충주이생약국> 땀 흘리는 운동으로 피부터짐 방지 월 1회 장청소로 축적 독소 제거 27세 직장생활을 하는 여자 환자가 직장생활이 불가능할 정도로 전신에서 진물이 나고 소양증이 심하여 밤에 잠을 잘 수가 없다고 호소하여 왔다. 그동안 직장생활을 하면서 받는 스트레스와 불규칙한 식생활, 인스턴트식품의 잦은 섭취가 원인인 것으로 생각되었다. 1년 가까이 피부과의원과 약국을 여기저기 다녔는데 처음에는 증상이 호전되는 것 같다가도 약만 중단하거나 줄이면 도로 재발이 되고 지금은 훨씬 악화된 것 같다고 하였다. 스테로이드제를 많이 사용하게 된 것도 치료를 어렵게 만드는 원인 중의 하나로 판단되었다. 먼저 식생활과 일상생활에서의 문제점을 상담하면서 식생활 개선, 땀을 흘리는 운동의 필요성을 설명하고 장청소 등을 통하여 몸에 축적된 독소를 배독시키는 배독요법과 아래에 있는 처방을 기준으로 약 1년 정도를 치료하였는데 거의 몰라볼 정도로 증상이 회복되었으며, 그 후 2년이 지난 지금도 스스로 아토피를 생활 속에서 조절하는 원리를 이해함으로서 재발되지 않고 난치성질환을 잘 관리해 나가고 있다. Rx 1. 유산균, 맥주효모, 달맞이꽃 종자유, 철분제, 칼슘, 아연(혹은 크롬)이 들어 있는 제재 2. 간장약 合 폐음을 보충해주는 생약 (Ex, 소시호, 시호계지건강탕, 시호청간탕, 계지가용골모려, 온청음, 맥문동탕, 황기건중탕, 갈근탕, 계마각반탕, 마황탕, 사물탕…) 3. 연고류 ; 아연제재 ＊땀을 흘리는 운동(혹은 냉·온욕/마사지)을 생활화한다. ＊장독소를 제거하기 위하여 장청소를 월 1회 이상 실시한다. ＊소양증이 심할 때는 항히스타민제를 보조제로 선택한다. ＊식생활과 생활요법을 충분히 이해할 수 있도록 교육한다.
2002-08-14 10:29
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[한방] 대사·영양장애질환②하연석 원장<양·한방 병용연구원> 합병증 유발시 인슐린 중단은 금물 발관리도 철저히…너무 짧은 경우 염증 유발 당뇨병환자(糖尿病患者)의 생활지도 Patient Education for Diabetes Care 당뇨병의 치료에는 철저한 자기관리가 필요하다. 환자는 당뇨병에 대해 많은 공부를 해야하며, 매일 똑같은 행동을 하지 않으면 안되므로 의료를 담당한 쪽에서는 환자의 생활에 대해서 상세하고 더욱 구체적으로 지도를 해야한다. 그 중에서도 당뇨병의 특수성에 바탕을 둔 지도항목(표 1)이 중요하므로 환자가 이 항목을 필요에 따라 매일 바르게 실시해 감으로써 좋은 효과를 얻을 수 있다. 여기에서는 지면의 사정상 중요한 것 몇 가지를 취해서 간단하게 기술키로 한다. 1. 생활지도의 첫걸음 당뇨병은 오랜 세월 치료를 하지 않고 그대로 방치해 두면 실명, 신투석, 하지(下肢)의 절단이라는 신체기능의 황폐화를 가져오는 질환인 것이다. 가능하면 당뇨병이라고 진단이 된 초기에 당뇨병에 대한 지식을 충분히 갖도록 노력하고 계통적으로 공부를 하도록 하는 것이 바람직하다. 2. 생활지도의 실제 a. 식사지도:식이요법은 치료의 기본으로 모든 당뇨병 환자에게 실시하는 중요한 치료법이다. 필요한 energy, 식품교환표의 사용법, 식사의 구분, 감량을 위한 식사, 합병증이 있는 경우의 식사, 외식의 구분 등 지도항목은 극히 많고 다양하다. 체중관리의 중요성에 대해서도 강조해 두기 바란다. b. 운동요법:가장 간단히 할 수 있는 운동은 보행이다. 하루 최소 7,000보, 가능하면 1만보 정도를 걷도록 권장한다. 가까운 거리는 걷는 습관을 드리도록 한다. c. 인슐린 주사와 저혈당에 대?대책:주사에 대한 기법은 많은 책자에 설명되어 있으므로 그것을 참조하기 바란다. 최근에는 pen형 주사기를 많이 사용하고 있다. 주사침도 개량되어 침의 길이가 5~6mm의 것이 나와 있어 종래 30이나 31G로 주사할 때 느끼는 통증을 느끼지 않도록 만든 침을 사용하고 있다. 환자에 대한 지도로서 인슐린의 주사시간, 종류, 작용시간 등에 대한 설명 외에 가장 큰 일은 인슐린 요법에 뒤따르는 저혈당 발작에 대한 지식과 그에 대한 대처방법을 철저히 지도해 두도록 한다. 저혈당에 대한 부담을 과대시하여 공포감을 갖도록 해서는 안 된다. 저혈당이 되는 것을 잘 예방하도록 하고 저혈당이 되면 처치하는 방법을 지도해 둔다. IDDM(인슈린 의존성당뇨병)에서는 저혈당으로 의식장애를 동반하는 수가 많으므로 가족들에게도 충분히 교육을 시키고 glucagon을 주사하는 방법도 교육시켜 놓도록 한다. d. 尿糖·血糖·尿아세톤의 측정:이들을 측정할 때는 각각을 측정해야 되는 의미를 설명해 준다. 측정은 실제 환자에게 실시하고 완전히 실시했다는 것을 확인해 둔다. 그리고 측정시간도 설명해 두도록 한다. e. 발 (足)에 대한 손질:당뇨병 환자는 당뇨병성신경증, 허혈성변화, 감염증 등을 배경으로 발에 병변을 일으키는 수가 많다. 백선, 티눈, 못 등이 종종 생기며, 미소한 병변에서 괴저가 생겨 다리를 절단해야 할 정도로 진전되는 수가 있다. 이를 예방하기 위해서는 평소 발을 보살피는 것이 중요하다. 당뇨병 환자로서는 발톱을 깎는 것에 문제가 많다. 나이가 많아지면 신체가 굳어져 굽혀지지가 않아 손이 발톱의 끝까지 미치지 않게 된다. 또한 당뇨병 환자는 눈이 부자유스러운 사람도 많아 발톱을 깊게 깎는다든지, 발톱의 살을 베어내는 수가 있다. 이것이 원인이 되어 염증을 일으켜 괴저까지 악화하는 수가 있다. f. 다른 질환에 걸렸을 때:이 경우는 당뇨병의 조절이 나빠진다. 특히 중요한 것은 인슐린의 주사를 맞고 있는 자가 식사를 하지 않았다 하여 인슐린 주사를 중단해서는 안 된다는 것이다. 만일 주사를 중지하게되면 IDDM인 경우에는 당뇨병성 혼수를 일으켜 생명에 위험이 생기게 된다. 식욕감퇴의 원인이 된 병태, 그것은 대사를 악화시키는 수가 많으므로 NIDDM(인슐린 비의존성당뇨병)에 있어서도 결코 인슐린 주사를 전면적으로 중지해서는 안되므로 반드시 주치의와 상담하는 것이 좋다. 이 외에 탈수의 예방과 1일 여러 번의 혈당 또는 요당의 측정, 필요하다면 요(尿)아세톤의 측정도 하도록 한다. 간호상의 주의 환자에게 당뇨병이라는 질환에 대해서 친절히 설명해 주는 것이 중요하다. 환자의 가족에 대해서는 식생활에 대해 협조 하도록 하고, 만일 저혈당으로 의식장애를 일으켰을 때는 가족들에게 일반적 처치방법과 glucagon의 주사방법을 지도해 둔다. 인슐린 주사에 대한 지도에는 주사라 하는 의료행위를 환자에게 하도록 하는 것이기 때문에 환자는 불안해하며 거부반응이 있다 하더라도 강력하게 지도해 둔다. 지도자 자신이 자기에게 주사를 해 보일 정도로 간호하는 자의 열의가 요구되는 경우도 종종 있다. 생활지도 항목 식사지도, 체중관리의 중요성 운동을 하는 방법 복약지도 인슐린 주사 저혈당의 처치, glucagon 주사와 그 의미 요당, 혈당, 尿ketone체의 측정방법 다른 병에 걸렸을 때 대응법(sick day's rule) 발에 대한 관리 해외여행 때의 주의 취직, 결혼, 임신, 출산에 대한 advice 실명자에 대한 생활지도 혈액투석, 복막투석자에 대한 지도 민간요법에 대한 지도 평소 발관리에 대한 열가지 조건 1. 당뇨병으로 인한 발의 병연에 대해 바른 지식을 갖는다. 2. 매일 발(특히 발가락 끝, 발가락 사이, 발바닥)을 관찰하여 이상이 있으면 의사에게 보인다. 3. 매일 발을 씻고 청결히 한다. 4. 발 피부의 상태를 좋게 보존(과도한 건조나 습윤은 좋지가 않다). 5. 발에 알맞은 신발은 신는다. 6. 백선, 티눈, 못 등을 올바르게 치료한다(자신의 멋대로는 안 된다). 7. 발톱을 짧게 깍지 않도록 한다. 8. 맨발로 걷지 않는다. 9. 금연 10. 낮은 온도에서의 화상에 주의한다(보온 기구 등에 의한)
2002-07-30 16:40
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[한방] 대사·영양장애질환①하연석 원장<양·한방 병용연구원> 지방 과다 식사는 인슐린 저항성 초래 당질 55~60%, 단백질 15~20%, 지질 20~25% 적절 당뇨병의 식이요법~영양사에의뢰치 않고 실시가능한 방법론 Dietary Management of Diabetes Mellitus 1. 먼저 주치의가 식이요법에 관심을 갖도록 할 것 식이요법은 당뇨병 치료의 기본이다. 대부분의 의사는 그 사실을 충분히 알고 있으나 환자의 지도는 영양사나 간호원에게 맡기고 있는 실정이며 환자의 지도를 직접하고 있는 의사는 그리 많지가 않다. 그에 대한 이유는 몇 가지 원인이 있다고 생각된다. 예를 들면 의사교육 중에서 영양학을 계통적으로 교육시키고 있는 대학이 적다는 것과 현재의 의료제도에 있어서 식사지도가 충분히 평가되어 있지 않다는 것 등이다. 그리고 식이요법의 효과에 대해서는 약물요법에 비해서 분명하게 정립되어 있지 않다는 점이다. 그러나 당뇨병 식이요법의 경우 그의 효과는 혈당개선이나 체중변화 등 정량적으로 평가할 수 있게 되어 있다. 실제 NIDDM(인슐린 비의존형당뇨병)환자의 경우에는 식이요법만으로도 혈당 조절이 가능한 증례가 상당히 많다고 본다. 따라서 주치의가 식이요법에 대해서 관심을 갖는 것이 무엇보다도 중요하다. 한가지 더 당뇨병의 식이요법이 어려운 것은 환자가 자각증상은 없고 식욕이 왕성함에도 불구하고 식이요법을 하지 않으면 안 된다는 점이다. 환자에 대해서 당뇨병이란 어떠한 질환인가를, 그리고서 당뇨병 치료의 목적과 그 중에서도 식이요법이 중요한 역할을 한다는 것을 납득이 되도록 설득해 두는 것이 중요하다. 여기에서는 영양사에게 의뢰하지 않고도 식이요법이 가능하도록 식이요법의 실제를 기술하려 한다. 2. 식이요법의 원칙 당뇨병 식이요법의 원칙은 ① 필요한 총energy양의 식사, ② 영양소의 균형에 맞는 식사, ③규칙적인 식사시간 ④ 합병증의 예방에 도움이 되는 식사, ⑤ 평생에 걸쳐 계속해야 할 식사 등이다. 이상에 대해 상세히 설명을 해 둔다. a. 적정한 總energy量의 식사:이는 식사의 양이 문제이다. 환자가 사회생활을 해 나가는데 필요최소한도의 energy의 양으로 할 것, 비만자인 경우는 특히 비만의 시정이 중요하다. b. 영양소의 balance가 좋은 식사:영양소의 양뿐만 아니라 질에도 주의할 필요가 있다. 당질, 단백질, 지질의 3대 영양소가 적정하게 분배되어야 함과 동시에 비타민이나 미네랄 등의 미량영양소와 식물섬유가 부족해지지 않도록 한다는 것이다. c. 규칙적인 식사시간:특히 약물요법을 하고 있는 환자의 경우라면 저혈당의 방지를 위해 규칙적으로 시간을 지킨다는 것이 무엇보다도 중요하다. 한꺼번에 많이 먹는 식사방법도 고치지 않으면 안 된다. d. 합병증 예방을 위한 식사:식이요법은 혈당 조절에 도움이 될 뿐만 아니라 병발증인 고혈압이나 고지혈증 또는 신증의 예방에도 도움이 될 것으로 기대할 수가 있다. e. 평생에 걸쳐 계속해야 할 식사:무엇보다도 중요한 것은 식이요법을 계속하지 않으면 안 된다는 것이다. 환자로서 먹는 즐거움을 갖고 양생이 되는 것으로 무리가 없도록 식이요법을 계속하게끔 하지 않으면 안 된다. 이들 식이요법에 대한 원칙의 의의를 당뇨병 병태의 입장에서 생각해 보기로 한다. 당뇨병은 인슐린의 작용부족으로부터 생기나 원인으로서는 인슐린의 분비장애와 인슐린의 작용장애 즉 인슐린의 저항성이라 생각하고 있다. 식사 양의 제한은 인슐린 분비에 지나친 부담이 되지 않도록 하는 것을 의미한다. 지방이 많은 식사는 인슐린의 저항성을 초래한다고 한다. 그래서 식이요법으로서 비만을 시정한다는 것은 인슐린의 저항성을 경감시키는데 가장 중요한 일이다. 이와 같이 식이요법은 당뇨병의 상태 개선에 도움이 되고 있는 것이다. 3. 식이요법의 실제 a. 食事量의 결정방법:이를 결정하려면 먼저 표준체중을 산출한다. 표준체중을 구하는 방법은 여러 가지가 제안되어 있으나 최근에는 표준체중=신장(m)²×22로 계산하는 수가 많다. 이 계산 방법은 BMI (body mass index:체중/신장²가 여러 가지 질병에 대한 이환율(罹患率)이 가장 낮다는 지수이기 때문인 것이다. 다음은 표준체중당 energy의 양을 결정한다. 나이, 비만도, 활동량 등을 참고로 한다. 일반적으로 표준체증 1kg당의 energy의 양으로서 경노동인 경우는 25~30k calorie, 중노동에서는 30~35k calorie, 중노동에는 35k calorie를 표준으로 한다. 표준체중에 이 energy양을 곱하면 하루의 필요한 energy를 구하게 된다. 단 이와 같이 계산하여 얻은 지시 energy의 양은 탁상계산에 바탕을 둔 것이므로 환자의 경과를 봐가며 수정해 갈 필요가 있다. b. 식사의 balance:삼대 영양소의 balance는 당질 55~60%, 단백질 15~20%, 지질 20~25% 정도가 적당한 것으로 생각된다. 최근 식생활의 개선에 따라 지질 energy의 比가 25%를 넘어서고 있어 이에 대한 문제해결이 대두되고 있다. c. 食品交換表:식이요법을 지도하려면「당뇨병 식이요법을 위한 식품교환표」을 활용하면 편리하다. 식품교환표에는 특징이 크게 두 가지가 있다. 즉 그 하나는 식품에 함유되어 있는 영양소의 조성에 따라 4군6표로 분류하고 있다는 점과 또 하나는 각 표를 통해서 80k calorie를 1단위로 결정하고 있다는 점이다. 환자에 대한 설명의 요점 환자에게 식이요법의 필요성에 대해 납득을 시키는 것이 중요하다 함은 앞서 기술하였다. 당뇨병에 대해 설명을 한 다음 식사의 양을 감량한데 대해서「혈당이 높다는 것은 먹은 것이 소화흡수되어 혈액까지는 도달되었으나 인슐린의 활동성이 부족해 있어 세포가 당을 이용할 수가 없어 혈액 중에 당이 그대로 머물러 쌓여 있는 상태라는 것. 먹는 양이 줄어도 먹는 것이 유효하게 이용되도록 하는 것이 식이요법」이라고 설명해 준다. 식이요법을 처음 시작한 1개월 정도는 공복감을 호소하는 수가 많다. 공복의 느낌은 `식사의 양이 줄어들었기 때문이기도 하나 지금까지 높았던 혈당이 내려갔기 때문에 공복의 느낌이 든다는 것. 이럴 때는 혈당을 높이지 않는 차(茶)나 설탕을 빼낸 커피, 홍차를 마시면 공복의 느낌을 다소 줄일 수 있다'고 설명하여 납득이 되도록 노력한다. 이와 같이 하여 혈당이나 HbAIC가 저하하면 환자가 용기를 얻어 식이요법에 적극성을 띠고 노력하는 것을 많이 볼 수 있다.
2002-07-24 10:30
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대사·영양장애질환①
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- 입력 2002-07-24 10:30 수정
하연석 원장<양·한방 병용연구원>
지방 과다 식사는 인슐린 저항성 초래
당질 55~60%, 단백질 15~20%, 지질 20~25% 적절
당뇨병의 식이요법~영양사에의뢰치 않고 실시가능한 방법론
Dietary Management of Diabetes Mellitus
1. 먼저 주치의가 식이요법에 관심을 갖도록 할 것
식이요법은 당뇨병 치료의 기본이다. 대부분의 의사는 그 사실을 충분히 알고 있으나 환자의 지도는 영양사나 간호원에게 맡기고 있는 실정이며 환자의 지도를 직접하고 있는 의사는 그리 많지가 않다. 그에 대한 이유는 몇 가지 원인이 있다고 생각된다. 예를 들면 의사교육 중에서 영양학을 계통적으로 교육시키고 있는 대학이 적다는 것과 현재의 의료제도에 있어서 식사지도가 충분히 평가되어 있지 않다는 것 등이다. 그리고 식이요법의 효과에 대해서는 약물요법에 비해서 분명하게 정립되어 있지 않다는 점이다. 그러나 당뇨병 식이요법의 경우 그의 효과는 혈당개선이나 체중변화 등 정량적으로 평가할 수 있게 되어 있다. 실제 NIDDM(인슐린 비의존형당뇨병)환자의 경우에는 식이요법만으로도 혈당 조절이 가능한 증례가 상당히 많다고 본다. 따라서 주치의가 식이요법에 대해서 관심을 갖는 것이 무엇보다도 중요하다.
한가지 더 당뇨병의 식이요법이 어려운 것은 환자가 자각증상은 없고 식욕이 왕성함에도 불구하고 식이요법을 하지 않으면 안 된다는 점이다. 환자에 대해서 당뇨병이란 어떠한 질환인가를, 그리고서 당뇨병 치료의 목적과 그 중에서도 식이요법이 중요한 역할을 한다는 것을 납득이 되도록 설득해 두는 것이 중요하다.
여기에서는 영양사에게 의뢰하지 않고도 식이요법이 가능하도록 식이요법의 실제를 기술하려 한다.
2. 식이요법의 원칙
당뇨병 식이요법의 원칙은 ① 필요한 총energy양의 식사, ② 영양소의 균형에 맞는 식사, ③규칙적인 식사시간 ④ 합병증의 예방에 도움이 되는 식사, ⑤ 평생에 걸쳐 계속해야 할 식사 등이다. 이상에 대해 상세히 설명을 해 둔다.
a. 적정한 總energy量의 식사:이는 식사의 양이 문제이다. 환자가 사회생활을 해 나가는데 필요최소한도의 energy의 양으로 할 것, 비만자인 경우는 특히 비만의 시정이 중요하다.
b. 영양소의 balance가 좋은 식사:영양소의 양뿐만 아니라 질에도 주의할 필요가 있다. 당질, 단백질, 지질의 3대 영양소가 적정하게 분배되어야 함과 동시에 비타민이나 미네랄 등의 미량영양소와 식물섬유가 부족해지지 않도록 한다는 것이다.
c. 규칙적인 식사시간:특히 약물요법을 하고 있는 환자의 경우라면 저혈당의 방지를 위해 규칙적으로 시간을 지킨다는 것이 무엇보다도 중요하다. 한꺼번에 많이 먹는 식사방법도 고치지 않으면 안 된다.
d. 합병증 예방을 위한 식사:식이요법은 혈당 조절에 도움이 될 뿐만 아니라 병발증인 고혈압이나 고지혈증 또는 신증의 예방에도 도움이 될 것으로 기대할 수가 있다.
e. 평생에 걸쳐 계속해야 할 식사:무엇보다도 중요한 것은 식이요법을 계속하지 않으면 안 된다는 것이다. 환자로서 먹는 즐거움을 갖고 양생이 되는 것으로 무리가 없도록 식이요법을 계속하게끔 하지 않으면 안 된다.
이들 식이요법에 대한 원칙의 의의를 당뇨병 병태의 입장에서 생각해 보기로 한다. 당뇨병은 인슐린의 작용부족으로부터 생기나 원인으로서는 인슐린의 분비장애와 인슐린의 작용장애 즉 인슐린의 저항성이라 생각하고 있다. 식사 양의 제한은 인슐린 분비에 지나친 부담이 되지 않도록 하는 것을 의미한다. 지방이 많은 식사는 인슐린의 저항성을 초래한다고 한다. 그래서 식이요법으로서 비만을 시정한다는 것은 인슐린의 저항성을 경감시키는데 가장 중요한 일이다. 이와 같이 식이요법은 당뇨병의 상태 개선에 도움이 되고 있는 것이다.
3. 식이요법의 실제
a. 食事量의 결정방법:이를 결정하려면 먼저 표준체중을 산출한다. 표준체중을 구하는 방법은 여러 가지가 제안되어 있으나 최근에는 표준체중=신장(m)²×22로 계산하는 수가 많다. 이 계산 방법은 BMI (body mass index:체중/신장²가 여러 가지 질병에 대한 이환율(罹患率)이 가장 낮다는 지수이기 때문인 것이다.
다음은 표준체중당 energy의 양을 결정한다. 나이, 비만도, 활동량 등을 참고로 한다. 일반적으로 표준체증 1kg당의 energy의 양으로서 경노동인 경우는 25~30k calorie, 중노동에서는 30~35k calorie, 중노동에는 35k calorie를 표준으로 한다. 표준체중에 이 energy양을 곱하면 하루의 필요한 energy를 구하게 된다. 단 이와 같이 계산하여 얻은 지시 energy의 양은 탁상계산에 바탕을 둔 것이므로 환자의 경과를 봐가며 수정해 갈 필요가 있다.
b. 식사의 balance:삼대 영양소의 balance는 당질 55~60%, 단백질 15~20%, 지질 20~25% 정도가 적당한 것으로 생각된다. 최근 식생활의 개선에 따라 지질 energy의 比가 25%를 넘어서고 있어 이에 대한 문제해결이 대두되고 있다.
c. 食品交換表:식이요법을 지도하려면「당뇨병 식이요법을 위한 식품교환표」을 활용하면 편리하다. 식품교환표에는 특징이 크게 두 가지가 있다. 즉 그 하나는 식품에 함유되어 있는 영양소의 조성에 따라 4군6표로 분류하고 있다는 점과 또 하나는 각 표를 통해서 80k calorie를 1단위로 결정하고 있다는 점이다.
환자에 대한 설명의 요점
환자에게 식이요법의 필요성에 대해 납득을 시키는 것이 중요하다 함은 앞서 기술하였다. 당뇨병에 대해 설명을 한 다음 식사의 양을 감량한데 대해서「혈당이 높다는 것은 먹은 것이 소화흡수되어 혈액까지는 도달되었으나 인슐린의 활동성이 부족해 있어 세포가 당을 이용할 수가 없어 혈액 중에 당이 그대로 머물러 쌓여 있는 상태라는 것. 먹는 양이 줄어도 먹는 것이 유효하게 이용되도록 하는 것이 식이요법」이라고 설명해 준다.
식이요법을 처음 시작한 1개월 정도는 공복감을 호소하는 수가 많다. 공복의 느낌은 `식사의 양이 줄어들었기 때문이기도 하나 지금까지 높았던 혈당이 내려갔기 때문에 공복의 느낌이 든다는 것. 이럴 때는 혈당을 높이지 않는 차(茶)나 설탕을 빼낸 커피, 홍차를 마시면 공복의 느낌을 다소 줄일 수 있다'고 설명하여 납득이 되도록 노력한다. 이와 같이 하여 혈당이나 HbAIC가 저하하면 환자가 용기를 얻어 식이요법에 적극성을 띠고 노력하는 것을 많이 볼 수 있다.
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