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팜플러스

신재규 교수의 'From San Francisco'

2016-11-10 14:36

[약대·약학] <18> 당뇨병 치료제 사용에 대한 케이스 스터디

당뇨병 치료제 사용에 대한 케이스 스터디 Mr.G는 67세의 2형 당뇨병 환자로, 지난 번에 게재된 “당뇨병 치료에서 당화혈색소의 목표치를 얼마로 잡아야 할까?”편에 소개되었다. 케이스 스터디를 시작하기 전에 Mr.G의 병력과 현재 사용하고 있는 당뇨병 약에 대해 요약하면 다음과 같다.그는 당뇨병 외에 고혈압, 고지혈증, 갑상선저하증 등의 병력을 가지고 있으며, 당뇨병 치료를 위해 메트포민 (metformin)을 1000 mg씩 하루 두 번, 글리피지드 (glipizide)를10 mg씩 하루 두 번 복용하며 인슐린 글라진을 자기 전에 한 번 주사하고 있다. 이 환자가 3개월 전에 클리닉을 방문했을 때, 측정한 당화혈색소 수치가 목표수치인 7%보다 높은 7.6%였기 때문에, 인슐린 글라진의 용량을 당시 주사하고 있던 용량인 17 unit에서 아침 식사전 일주일 평균 혈당이80-130 mg/dL 사이에 들 때까지 매주 1 unit씩 올리도록 권고하였었다. Mr.G는 당화혈색소 검사와 당뇨병 약물치료를 위해 오늘 내 클리닉을 다시 방문하였다. 클리닉에서 측정한 Mr.G의 키는 170cm, 몸무게가 80 kg이었으며 혈압과 맥박은 각각 135/88 mmHg, 85 bpm이었다 (체질량지수; body mass index: 27.7 kg/m2). 또, 측정한 당화혈색소 수치는 8.4%로 3개월 전보다 더 악화되었으며 eGFR은 48 ml/min/1.73m2였다. 환자는 그동안 약을 잊지 않고 복용했으며 내가 권고한 대로 인슐린 글라진 용량을 증가시켜 지금은 21 unit씩 주사하고 있다고 말했다. 또, 지난 3개월 동안 저혈당 증상이 나타난 적이 없었다고 말했고, 집에서 측정한 혈당기록을 보아도 100 mg/dL보다 낮은 수치는 한번도 없었다. 아침 식사 전에 측정한 혈당은 3개월전에는 평균 155 mg/dL이었지만 최근 일주일 동안은 125 mg/dL이었다. 뿐만 아니라, 혈당이 80-130 ml/dL사이에 든 날이 최근 일주일 동안 5일이 있었다. 따라서, 최근 일주일간 아침 식사전 혈당 수치는 목표혈당치에 도달한 것으로 보였다. 그런데, 저녁 식사 2시간 뒤에 측정한 혈당은 200-300 mg/dL로, 목표치인 180 mg/dL미만보다 훨씬 높았다. 환자가 평소대로 역기 운동을 매일 1시간씩 해 왔다고 하는 것으로 보아 운동량은 변한 것 같지 않았다. 하지만, 최근에 새로운 사업을 시작하려고 준비하느라 자주 모임에 나가 저녁을 먹었고 이 때 혈당수치가 특히 높았다. Mr.G는 앞으로도 계속 저녁에 모임이 많을 것으로 예상했으며 주사제를 하루 한 번 이상 사용하고 싶지 않다고 했다. Mr.G의 악화된 당화혈색소 수치는 주로 빈번한 저녁 모임에 따른 식후 고혈당에 의한 것으로 보인다. 저녁 식사 후 고혈당을 낮추는 데에는 저녁 식사량, 특히 탄수화물 섭취량을 줄이는 것이 가장 좋은 방법이겠지만 그는 모임의 성격상 쉽지 않다고 했다. 다른 좋은 방법은 속효성 인슐린을 저녁식사 전에 주사하는 것이지만 환자는 이를 원하지 않았다. 대신, 현재 복용하고 있는 경구용 당뇨병 치료제의 용량을 증가시키거나, 필요하다면, 새로운 경구용 당뇨병 치료제를 더 복용할 수 있다고는 했다. 그렇다면, Mr.G의 경구용 당뇨병 치료제를 어떻게 조절하는 것이 좋을까? Mr.G는 현재 하루에 메트포민을 총 2000 mg, 글리피지드를 20 mg 복용하고 있다. 메트포민은 하루에 2550 mg까지 복용할 수 있지만 2000 mg이상에서는 혈당 강하 효과가 더 커지지 않아서 보통 하루 2000 mg을 최대 유효 용량(maximum effective dose)로 간주한다. 또, 메트포민은 신장으로 배설되기 때문에 신장기능을 나타내는 eGFR이 30-45 ml/min/1.73m2이면 하루 총 복용 용량을 1000 mg으로 줄여야 한다. Mr.G의 eGFR이 48 ml/min/1.73m2이므로 하루 총 2000 mg을 복용할 수 있지만 eGFR이 45 ml/min/1.73m2이하로 떨어질 수 있기 때문에 용량을 올리는 것은 좋은 선택이 아니다. 글리피지드는 하루 총 40 mg까지 복용할 수 있도록 허가받았지만 하루 최대 유효 용량은 20 mg으로 알려져 있다. 따라서, 글리피지드 용량을 올리는 것도 좋은 선택이 아니다. 나테글리니드 (nateglinide)와 같은 글리니드 (Glinide)는 췌장에서 인슐린의 분비를 증가시켜 혈당을 떨어뜨린다. 이는 글리피지드와 비슷한 작용 방법이므로 글리피지드와 같이 쓰기에 적합하지 않다. 글리피지드를 중지하고 글리니드로 바꾸는 것도 생각할 수 있겠지만, 이 환자의 문제는 일부 식사를 건너 뛰는 것이 아니라 모임에서 먹을 때 식사량이 많다는 것이므로 작용시간이 짧은 글리니드가 별로 도움이 되지 않는다. 또, 글리니드는 하루에 세 번, 식사와 함께 복용해야 하는 번거로움이 있다. 한국, 중국, 일본에서 인기가 있는 알파글루코시다제 (alpha-glucosidase) 억제제는 탄수화물의 흡수를 억제하여 혈당을 떨어뜨리기 때문에 메트포민과 글리피지드와 작용방법이 다르다. 하지만, 알파클루코시다제 억제제들은 다른 계열보다 당화혈색소를 낮추는 정도가 평균 0.5% 정도로 적기 때문에 이 환자의 당화혈색소 목표치인 7%에 도달시키기가 어렵다. 또, 방귀, 설사 등의 부작용이 있어 모임을 자주 나가야 하는 환자의 형편에 적당하지 않다. 티아졸리딘디온(thiazolidinedione) 계열인 피오글리다존 (pioglitazone)은 당화혈색소를 약 1% 낮추고 하루에 한 번 복용하는 장점이 있다. 또, 근육 등에서 인슐린의 민감성 (insulin sensitivity)를 증가시켜 혈당을 낮추게 때문에 Mr.G가 복용하고 있는 약들과 작용 방법이 겹치지 않는다. 하지만, 체중을 증가시킬 수 있기 때문에 Mr.G와 같이 과체중 (overweight)인 환자에게는 적합하지 않다. SGLT-2 (sodium glucose co-transporter 2) 억제제는 포도당이 신장에서 재흡수되는 것을 억제하여 혈당을 낮춘다. 따라서, Mr.G가 복용하고 있는 약들과 작용기전이 다르다. 이 계열약들은 피오글리타존처럼 당화혈색소를 약 1% 낮추고 하루에 한 번 복용할 뿐만 아니라 몸무게를 줄이는 장점이 있다. 이 계열약들은 오줌 속의 당의 농도를 증가시키기 때문에 요도염의 위험을 증가시킨다. 하지만, Mr.G는 요도염의 병력이 없다. 그런데, 이 계열약들은 주로 신장으로 배설되기 때문에 Mr.G와 같이 신장 기능이 떨어진 환자에게는 조심해야 한다. 즉, 다나글리플로진 (danagliflozin)은 eGFR이 60 ml/min/1.73m2미만이면 사용할 수 없고, 카나글리플로진 (canagliflozin)과 엠파글리플로진 (empagliflozin)은 45 ml/min/1.73m2미만이면 사용할 수 없다. Mr.G의 eGFR은48 ml/min/1.73m2이므르 카나글리플로진이나 엠파글리플로진을 사용할 수는 있지만 45 ml/min/1.73m2와 가깝기 때문에 선택하지 않았다. 디펩티딜펩티다제-4 (dipeptidyl peptidase-4) 억제제는 장 호르몬인 디펩티딜펩티다제-4의 분해를 억제하여 혈당을 낮춘다. 디펩티딜펩티다제-4는 혈당에 따라 인슐린의 분비를 촉진시키고, 간에서 혈당을 만들어 분비하는 것을 억제한다. 또, 뇌의 포만 중추를 자극하고 장운동을 늦춰 포만감을 증가시킨다. 따라서, Mr.G가 복용하고 있는 약들과 작용기전이 같지 않다. 또, 이들은 당화혈색소를 약 1% 정도 떨어뜨리며 하루에 한 번 복용한다. 그리고, 체중을 줄일 수도 있다. 이들은 췌장염 (pancreatitis)의 위험을 증가시키지만 Mr.G는 췌장염의 병력을 가지고 있지 않다. 그런데, 이 계열약들은 신장으로 주로 배설되어 신장기능에 따라 용량을 조절해야 한다. 이 계열약 중 색사글립틴 (saxagliptin), 알로글립틴 (alogliptin) 등은 심근경색 등의 심순환기 질환을 앓았거나 신장기능이 저하된 환자들에게 심부전이 발생할 위험을 증가시키는 것으로 보고되었다. 따라서, Mr.G에게는 시타글립틴 (sitagliptin)을 그의 신장기능에 맞는 용량인 50 mg을 하루에 한 번 복용하는 것을 처방하고, 3개월 뒤에 다시 당화혈색소를 측정하도록 했다. <필자소개> 신재규 교수 -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy -University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-University of Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 부교수

2016-10-04 10:41

[약대·약학] <17> 저혈당 – 어떻게 인지하고 어떻게 치료하나

혈당 강하제의 무서운 부작용인 저혈당 – 어떻게인지하고어떻게치료하나 작년 당뇨병에 걸린 버스 운전사가 심한 저혈당 상태에서 운전하다 건너편의 화물차를 들이받아 화물차의 운전사가 사망하는 일이 일어났다. 이버스 운전사는 인슐린을투약하는환자였고, 사고당시혈당이33 mg/dL이었다고한다. 몇 년전, 내 클리닉의 환자 중 한 분도 저혈당으로 병원에 입원한 적이 있다. 이 노인 환자는 평소보다 저녁을 적게 먹었음에도 불구하고, 인슐린의 용량을 줄이지 않고 평소대로 투여하여 한밤중에 저혈당이 일어났다. 가족들의 말에 따르면 밤 1시에 환자가 갑자기 비명을 질러 놀라 가보니 환자는 거의 의식을 잃은 상태였고, 혈당을 측정해보니 35 mg/dL이었다고 한다. 인슐린 등 혈당강하제에 의한 저혈당의 원인 인슐린은 고위험약물 (high risk medication)로분류된다. 그 이유는바로생명을위협할수있는저혈당(hypoglycemia) 때문이다. 인슐린외에도체내인슐린의분비를촉진시키는설포닐우레아(sulfonyl urea) 등의 혈당 강하제도저혈당을일으킬수있다. 저혈당은 혈당치가70mg/dL미만인경우를말한다. 그런데, 중요한것은약물에의한저혈당은대부분은예방이가능하다는사실이다. 이는 약물에의한저혈당은 주로 다음과 같은 경우에 일어나기 때문이다 : -인슐린의 종류와용량을착각해서과량으로투약한경우 -식사를 거르거나줄였는데 인슐린의 용량을 조절하지 않은 경우 -운동량이 증가한경우 현재 판매되고있는인슐린은여러종류가있는데종류에따라작용속도나기간이다르다. 인슐린은 용량이조금만달라도혈당에큰영향을끼칠수있다. 따라서, 여러종류의인슐린을투여하는환자와보호자는언제, 어떤종류를, 얼마나투여하는지알고있어야하며투여할때마다이를꼭확인해야한다. 마찬가지로, 인슐린의분비를촉진시키는약물을복용하는경우, 언제얼마의용량으로복용하는지잘알고있어야한다. 또, 식사량(특히, 탄수화물 섭취량)과운동량을일정하게유지하는것이중요하다. 내 환자처럼식사량을줄였는데인슐린이나인슐린의분비를촉진하는약물의용량을줄이지않고평소의용량으로투여하면저혈당이일어날수있다. 또, 운동을하게되면근육이당분을더많이이용하므로혈당이떨어지게된다. 따라서, 인슐린과인슐린의분비를촉진하는약물의용량을조절하지않거나 탄수화물을 추가로섭취하지않고운동을할경우저혈당이발생할수있다. 저혈당을 방지하기위해서는무엇보다매일담당의사가정해준시간에맞춰혈당을측정하고혈당치에따라인슐린과인슐린의분비를촉진하는약물의용량과탄수화물섭취량을조절해야한다. 저혈당의 증상 당분은 우리몸의 주요 에너지원이기 때문에 혈당이 낮아지면 몸에서 여러 증상이 나타난다. 인슐린이나 혈당강하제를 투약하고 있는 환자들은 만일 일어날 수 있는 저혈당에 대처하기 위해 저혈당일때 나타나는 증상들을 잘 알고 있어야 한다. (그림의 출처: 서울아산병원) 저혈당의 증상은 아주 배가 고플때 나타나는증상이라고생각하면쉬울것같다. 그런데, 주의할점은환자가배타차단제를 복용하고있으면식은땀이나는증상만제외하고다른증상을못느낄수있으므로환자는자신이베타차단제를복용하고있는지알고있어야한다. 저혈당의 치료:15-15-15 규칙 저혈당을 스스로치료할때가장많이권고하는방법은15-15-15 규칙(15-15-15 rule)이다: - 저혈당 증상이 일어나면혈당을재어그수치가70미만이면15 g의당질(아래예를참조)을먹는다. - 당질이 흡수되도록 15분을 기다린뒤혈당을잰다. - 수치가 여전히70미만이면15 g의당질을다시먹는다. 두번째15 g의당질을섭취한후15분뒤에도증상이사라지지않고혈당이여전히70 mg/dL 미만이면 그때는119를불러야한다. 15 g의당질을이용하는이유는15 g의당질은혈당을보통50 mg/dL정도올리는데이정도면대부분의저혈당(< 70 mg/dL)을 치료할 수있기때문이다. . 15 g 의당질의예로는: (그림의출처: 인제대학고 상계백병원) 주의할 점은 다이어트 콜라 (Diet Coke)나다이어트사이다는설탕을쓰지않기때문에저혈당의치료로쓸수없다. 뿐만 아니라, 초콜렛은지방때문에장에서당분의흡수가느리므로저혈당의치료로는적당하지않다. 인슐린을 투약하는환자는저혈당의증상을반드시숙지해야하고만일을대비하여항상사탕등을가지고다녀야한다. 불가피하게 혈당을측정할수없을때에는저혈당증상과비슷한증상이나타나면바로당질을섭취해야한다. 저혈당으로 의식을 잃었을때: 119와글루카곤 마지막으로, 그버스기사나내환자처럼혈당이너무낮으면스스로치료할여유가없이의식을잃을수있다. 내 환자의경우, 가족이환자에게당질을먹이려고했으나의식을잃어서주지못했다. 이 때에는빨리119를불러야한다. 미국에서는 저혈당으로의식을잃은경우, 119 구급대가오기전에보호자가응급약으로쓸수있는글루카곤 (glucagon) 주사제를약국에서구입할수있다. 글루카곤을 집에비치할수있는경우, 환자보호자는글루카곤을 어떻게 투여하는지 숙지하고 있어야 한다. <필자소개> 신재규 교수 -서울대약대 대학원 졸-University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-University of Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 부교수

2016-09-06 13:37

[약대·약학] <16> 혈당 조절만이 전부가 아닌 당뇨병 치료

2016-08-09 16:37

[약대·약학] <15>당뇨병 치료에서 당화혈색소의 목표치

2016-07-04 11:53

[약대·약학] <14> 우리나라 약처방의 독특한 점들 2

우리나라 약처방의 독특한 점들 2 어머니께서 병원에서 약을 처방받아 드시고 계신 모양이다. 만성 축농증기가 있다고 이비인후과 의사가 일주일전에 항생제를 처방해서 3일간 복용을 했고, 지금은 다음과 같은 4가지 약을 드시고 계신다고 한다. 슈도에페드린(pseudoephedrine) 60 mg 하루 세 번 레보세티리진(levocetirizine) 5 mg 하루 한 번 아세틸시스테인(acetylcysteine) 200 mg 하루 두 번 나조넥스나살스프레이 (Nasonex nasal spray; 성분명: mometasone) 하루 한 번 어머니께서는 의사가 이 약들을 7일간 복용하고 다시 보자고 했다고 하신다. 우리나라 감기약 처방에서 흔하게 볼 수 있는 중복 처방은 없지만, 위의 처방은 미국의 것과 비교했을때 몇 가지 점에서 독특하다. 먼저 항생제의 사용이 독특하다. 어머니께서는 항생제의 이름을 기억하고 계시지 않았지만, 재진 방문에서 의사가 좋아졌다고 하면서 3일간 복용해온 항생제를 중단했다고 하신다. 항생제는 시작한 후 증상이 호전되었더라도 권장되는 기간동안 계속 복용해야 한다. 그 이유는 증상이 호전되었다고 권장되는 기간을 마치기 전에 항생제를 중단하게 되면 완전하게 치료되지 않을 수 있고, 남아있는 균들이 사용한 항생제에 대해 내성을 나타낼 수 있기 때문이다. 따라서, 증상이 호전되는 것은 항생제가 효과를 발휘하고 있음을 의미하므로 권장하는 기간 끝까지 사용해야 한다. 미국 이비인후과학회 성인 축농증 치료지침서에 의하면 항생제가 필요할 경우 5-10일간 사용하는 것을 권하고 있다. 따라서, 3일간의 항생제 복용은 권장기간보다 짧다. 둘째, 슈도에페드린은 필요할때만 복용해도 되는 약인데 매일 규칙적으로 복용하도록 하고 있다. 슈도에페드린은 콧속의 혈관을 수축시켜 콧물이 생기는 것을 막아주는 약이다. 즉, 이 약은 축농증의 근본적인 원인인 염증반응을 치료하는 것이 아니라 축농증에 의해 발생한 콧물이라는 증상을 줄여 줄 뿐이다. 따라서, 콧물 증상이 있을 때만 복용해도 된다. 어머니께서는 콧물 증상이 없기 때문에 슈도에페드린을 매일 하루 세 번 드실 필요가 없다. 이렇듯 필요할 때만 복용해도 되는 약을 매일 규칙적으로 복용하도록 처방하는 것은 우리나라 약 처방에서 흔하게 볼 수 있는 독특한 점 중 하나다. 그런데, 모든 약은 부작용을 일으킬 수 있기 때문에, 이처럼 약을 쓰게 되면 필요없는 약에 노출되게 되어 이익을 얻기 보다는 부작용의 위험이 더 크다. 세째, 레보세티리진을 사용하는 이유가 뚜렷하지 않다. 레보세티리진은 항히스타민제로 재채기, 콧물 등의 증상을 줄여준다. 이 경우 역시 증상이 있을 때만 복용해도 된다. 하지만, 알러지성 축농증의 경우에는 알러지를 일으키는 물질이 축농증을 일으키거나 악화시킬 수 있기 때문에 알러지를 일으키는 물질에 계속 노출되는 경우에는 매일 규칙적으로 복용해야 한다. 어머니께서 알러지성 축농증에 대해 모르시는 것으로 보아 병원에서 이에 대한 설명을 들으신 것 같지 않다. 마지막으로 디자인이 잘 된 임상시험을 통해 효과가 확인되지 않은 약의 사용이다. 아세틸시스테인은 우리나라에서 축농증의 치료에 허가받았다. 의학관련 문헌 검색 사이트인 미국 정부의 PubMed를 통해 알아본 바로는 2016년 1월1일 현재 이 약을 이용하여 면역결핍환자들과 급성 축농증이 재발된 환자들을 대상으로 한, 소수의 임상시험 연구만이 있었을 뿐이다. 어머니는 면역결핍환자도 아니고 급성 축농증이 재발한 것도 아니다. 이 약이 축농증에 효과가 있을 수 있다는 이론 중 하나는 세균들이 만들어 놓은 막 (biofilm) 때문에 항생제가 세균에 접근하지 못하여 만성 축농증이 될 수 있는데, 아세틸시스테인은 이 막을 부숴서 항생제 효과가 나타나도록 도울 수 있다는 것이다. 만약 이 목적으로 사용했다면 항생제를 계속 사용했어야 한다. 뿐만 아니라, 이는 이론일 뿐이지 아직 그 효과가 임상시험을 통해 증명된 것이 아니기 때문에 사용할 수 있는 충분한 근거가 되지 못한다. 임상에서 사용할 시험적 근거가 충분하지 않은 약들이 처방되는 것은 우리나라 처방에서 자주 볼 수 있는 독특한 점이다. 결국 위의 처방에서 매일 규칙적으로 복용이 필요한 약은 축농증의 염증반응을 줄여 주는 나조넥스나살스프레이 하나뿐이다. 슈도에페드린과 레보세티리진은 증상이 나타나면 그 때만 써도 되는 약이고, 아세틸시스테인은 사용할 근거가 부족하다. 지금까지 여러 처방을 통해 볼 때 우리나라의 약처방에 개선할 점이 많이 있는 것 같다. 불필요한 부작용을 줄이고 합리적이고 경제적인 약의 사용을 위해 임상시험 근거가 충분한, 반드시 필요한 약만 사용하도록 의사와 약사의 교육을 강화하고 처방과 조제 제도를 정비해야 하지 않을까? <필자약력> -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy -University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -University of Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현 University of California San Francisco 임상약학과 부교수

2016-05-09 13:27

[약대·약학] <13> 의약품을 오프라벨로 사용하면 안전할까?

2016-03-16 11:22

[약대·약학] <12> 의약품은 왜 환불이 되지 않을까?

의약품은 왜 환불이 되지 않을까? 2015년초에 복지부는 의약품의 낭비를 줄이기 위해 사용하지 않은 의약품을 환불받을 수 있도록 하자는 민원에 대해 환불을 해줄 수 없다는 입장을 내놓았다. 그럼에도 불구하고 약국에서는 여전히 복용하다 남은 약을 환불해 달라는 환자들의 요구가 많은 모양이다. 복지부의 설명에도 불구하고 환불 요구가 끊이지 않는 것을 보면 많은 환자들이 의약품과 공산품의 환불의 차이에 대해 오해를 하고 있는 것 같다. 그러면, 약사들은 어떻게 환자들을 납득시켜야 할까? 입었던 옷도 영수증만 있으면 어느 기간내에 환불을 받을 수 있을 정도로 공산품에 대한 환불이 쉬운 미국에서도 의약품은 환불이 되지 않는다. 그 이유는 연방정부의 식품, 의약품, 화장품법 (Federal Food, Drug, and Cosmetic Act)이 의약품에 불순물을 섞는 것 (adulteration)을 금지하고 있기 때문이다. 약사는 이를 어기면 형사처벌을 받을 수 있다. 우리나라 약사법에는 이런 조항이 없지만 복지부가 내놓은 환불 불가 이유를 보면 이와 궤를 같이 하고 있다: “의약품은 그 특성상 보관 및 관리가 엄격해야 하며, 여타의 오염에 의해 심각한 부작용을 야기할 수 있으므로 일단 조제•투약된 의약품을 반납 받아 다른 환자에게 재사용하는 것은 사실상 불가능하다.” 일단 환자에게 교부된 의약품은 약사의 통제에 벗어나 있었기 때문에, 반품을 받을 때 불순물이 섞였을 가능성을 완전히 배제할 수 없다. 물론, 불순물을 일부러 섞고 나서 환불을 요구하는 환자는 거의 없겠지만, 불순물은 의약품을 보관, 관리하는 과정중에서도 생길 수 있다. 즉, 의약품의 부적절한 보관 및 관리로 인한 성분의 변화나 불순물의 생성, 혼입 등이 일어날 수 있다. 약사 입장에서는 자신의 통제를 벗어나 있었던 의약품이 어떻게 보관, 관리되었는지 알 수 없기 때문에 불순물이 섞이지 않았다는 것을 100% 확신할 수 없다. 또, 의약품은 생명에 영향을 미칠 수 있기 때문에 환자 입장에서도 약국에서 다른 환자들에게 한 번 교부되었던 약을 받아 사용하고 싶지는 않을 것이다. 아마도 환자들이 환불을 요구하는 이유중 하나는 부작용이 발생했기 때문일 것이다. 많은 환자들은 부작용이 발생하면 의약품이 잘못된 것으로 생각하는 것 같다. 즉, 다른 공산품의 경우, 제품이 하자가 있으면 환불을 받을 수 있는 것처럼, 부작용을 일으킨 의약품은 하자가 있다는 뜻이므로 의약품도 환불을 받을 수 있어야 한다고 생각하는 것이다. 그런데, 대부분의 경우, 부작용은 의약품이 잘못되어서 발생한 것이 아니다. 제약회사가 정상적으로 의약품을 만들고, 의사가 조심해서 처방을 하고, 약사가 주의를 기울여 조제를 해도 부작용은 발생할 수 있다. 예를 들어, 지난 달 클리닉에서 만난 한 환자는 고혈압약인 암로디핀에 의해 말초 부종이 생겼다. 양발이 모두 퉁퉁 부어 신발을 신기가 곤란할 정도였다. 환자는 암로디핀 10 mg을 매일 한 알씩 복용하고 있었다. 차트를 보니 처방한 의사는 히드로클로로티아지드 25 mg으로는 환자의 혈압이 조절되지 않아서 암로디핀 10 mg을 4주 전에 새로 처방하였다. 이 환자는 암로디핀을 시작하기 전에 암로디핀이 속한 칼슘 차단제 계통의 약물을 사용한 적이 없었다. 또, 가져 온 약병 속의 약은 암로디핀 10 mg 정제가 맞는 것으로 확인되었다. 뿐만 아니라, 이 암로디핀 정제는 Teva라는 잘 알려진 제약회사에서 만들었으며 FDA에 의해 허가를 받은 제품이었다. 즉, FDA로부터 허가 받은 제조사의 제품을 의사와 약사 모두 적법한 절차를 따라 처방하고 조제했던 것이다. 또, 어떤 부작용은 예방이 불가능하다. 위의 암로디핀 환자를 다시 예로 들어 보겠다. 암로디핀이 부작용으로 말초혈관 부종을 일으킨다는 것은 잘 알려져 있는 사실이다. 암로디핀에 의한 말초혈관 부종이 일어나기 쉬운 환자를 알아낼 수 있는 검사방법이 있으면 검사를 먼저 해 보고 결과에 따라 암로디핀의 처방 여부를 결정할 수 있겠지만 그런 검사방법은 현재 존재하지 않는다. 다시 말하면, 의사와 약사는 환자가 암로디핀을 사용하기 전에는 말초혈관 부종이 나타날 것인지를 알 수 있는 방법이 없다. 따라서, 위 환자의 말초혈관 부종은 예방이 불가능한 것이었다. 이처럼 많은 부작용이 정상적인 의료와 투약 행위 과정에서 하자가 없는 의약품을 사용하다 발생하며 예방이 불가능하다. 이런 종류의 부작용은 제약회사, 의사, 약사 어느 누구의 책임이라고 단정지어 말할 수 없다. 그렇기 때문에 이런 부작용 때문에 복용을 중단하고 남은 의약품에 대해 환자들이 환불받을 수 없는 것이다. 요약하면, 환자에게 한 번 교부된 의약품은 불순물이 혼입되지 않았다는 것을 약사가 보증할 수가 없고, 정상적인 처방 투약 과정에서 발생한 부작용은 제약회사, 의사, 약사 누구의 책임도 아니기 때문에 환불되지 않는다. 여기서 약사의 중요한 역할이 있다. 모든 의약품은 부작용을 일으킬 수 있기 때문에 약사는 환자가 사용하는 처방 및 비처방 의약품이 꼭 필요한지 재차 확인해야 한다. 뿐만 아니라, 필요한 용량으로 필요한 기간동안만 사용하여 부작용을 줄이도록 교육시키는 것도 중요하다. ◆ 필자소개 / 신재규교수 프로필 -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy -University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -University of Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship- -현 University of California San Francisco 임상약학과 부교수

2016-01-29 09:19

[약대·약학] <11> 고혈압의 치료방식을 바꿀 수 있는 SPRINT 시험

고혈압의 치료방식을 바꿀 수 있는 SPRINT 시험 지난 11월 9일, 미국 심장학회에서는 고혈압 치료방식을 바꿀 가능성이 큰 혁신적인 임상시험 결과를 발표하였다. 미국 국립보건원이 지원한, SPRINT라 불리는 이 임상시험은 두 군의 차이가 예상보다 빨리 나타나 일찍 끝마치게 되어 지난 9월경부터 대충의 결과가 알려졌지만, 자세한 내용은 11월 9일, 처음으로 미국 심장학회와 New England of Journal of Medicine을 통해 발표되었다. 향후 고혈압 치료에 큰 영향을 끼칠 이 임상시험의 디자인, 결과, 그리고 그 의미에 대해 이야기해 보겠다. 현재, 고혈압 치료지침서들은 대부분의 고혈압 환자의 수축기 혈압을 140 mmHg미만으로 조절하도록 권고하고 있다. 고혈압을 치료하는 근본적인 이유는 심순환기 질환을 예방하는 것이고, 역학연구 등에 의하면 심순환기 질환의 위험이 높은 환자는 혈압이 낮을수록 심순환기 질환이 발생할 가능성이 낮을 수 있으므로 SPRINT는 심순환기질환의 위험이 높은 환자들의 수축기 혈압을 정상에 가까운 120 mmHg 미만으로 조절했을 때 140 mmHg미만으로 조절했을 때보다 심순환기 질환의 발생률이 더 낮을 것이라는 가설을 검증한 임상시험이다. SPRINT시험이 수축기 혈압에 촛점을 맞춘 이유는 50세 이상에서는 수축기 혈압이 이완기 혈압보다 심순환기 질환의 발생 가능성을 더 잘 예측하기 때문이다. SPRINT 시험은 50세 이상, 수축기 혈압이 130에서 180 mmHg이며, 심순환기 질환의 위험이 높은 9300여명의 환자들을 무작위로 120 mmHg 미만으로 조절하는 군과 140 mmHg로 조절하는 군으로 나누어 심근경색, 중풍, 심부전 등의 발생률과 심순환 질환으로 인한 사망률을 합한 것을 비교하였다. 이때 심순환기 질환이 높다고 간주된 환자들은 심근경색 등의 심순환기 질환을 앓았던 환자, 사구체 여과 속도가 분당 20이상에서 60 ml 미만인 만성 신장 질환 환자, Framingham 심순환기 위험도 계산기에 의해 10년내 심순환기 질환이 발생할 확률이 15% 이상인 환자, 또는 75세 이상인 환자들이었다. 하지만, 이전 임상시험에서 수축기 혈압을 120 mmHg나 130 mmHg로 낮추는 것이 140 mmHg미만으로 낮추는 것보다 임상적으로 큰 이득이 없었던 당뇨병과 중풍 환자들은 제외하였다. 아래 표는 시험결과를 요약한 것이다. 표. SPRINT 시험결과 목표 수축기 혈압 < 120 mmHg (n=4678) 목표 수축기 혈압 < 140 mmHg (n=4683) P 값 시험을 시작할 때 평균 수축기 혈압 (mmHg) 139.7 139.7 NS 시험기간동안 평균 수축기 혈압(mmHg) 121.5 134.6 <0.05 심근경색, 중풍 발생률 또는 심순환기 질환에 의한 사망률 5.2% 6.8% <0.001 고혈압약에 의한 심각한 부작용 발생률* 38.3% 37.1% 0.25 NS: not significant (서로 통계적으로 다르지 않음). *: 치명적이거나 생명이 위험하거나 병원에 입원해야 하거나 치료를 요하는 부작용 표에서 보듯 시험을 시작할 때 평균 수축기 혈압은 각각 139.7 mmHg 로 두 군이 서로 다르지 않았다. 하지만, 약 3.2년의 시험 기간 동안 평균 수축기 혈압은 목표혈압이 120 mmHg미만인 군이 121.5 mmHg, 140 미만인 군은 134.6 mmHg로120 mmHg미만인 군이 13.1 mmHg 더 낮았다. 이 차이는 심근경색, 중풍 발생률 또는 심순환기 질환에 의한 사망률의 차이로도 이어져 목표혈압이 120 mmHg미만인 군이 140 mmHg 미만인 군보다 1.6% 더 낮았고 통계적으로 서로 의미있게 달랐다 (120 mmHg미만인 군: 5.2%; 140 mmHg 미만인 군: 6.8%; p<0.001). 하지만, 저혈압, 실신, 낮은 맥박수 (서맥), 혈중 칼륨 농도 이상 등의 전해질 이상, 급성 신부전 발생률 등을 모두 합친 심각한 부작용 발생률은 120 mmHg미만인 군은38.3%, 140 mmHg 미만인 군이 37.1%로 120 mmHg미만인 군이 좀 더 높았지만 이 차이는 통계적으로 의미있게 다른 것이 아니었다. SPRINT 시험 결과는 당뇨병과 중풍 환자들을 제외한 50세 이상의 심순환기 질환의 위험이 높은 환자들의 수축기 혈압을 120 mmHg 미만으로 조절하는 것이 현재 치료지침서들이 권고하고 있는 140 mmHg미만으로 조절하는 것보다 심순환기 질환의 발생률을 더 낮출 수 있다는 것을 의미한다. 그런데, SPRINT 시험에서 혈압에 가장 민감하다고 알려진 중풍의 발생률과 기립성 저혈압의 발생률이 두 군에서 서로 다르지 않은 것은 다른 임상시험들과 궤를 달리 한다. 하지만, 이 시험의 결과가 상당히 설득력이 있기 때문에 임상에서 많은 환자들의 수축기 혈압을 120 mmHg미만으로 조절하려고 할 것으로 예상한다. 하지만, 이 시험의 결과를 50세 이상의 심순환기 질환의 위험이 높은 모든 환자들에게 적용하기 전에 몇 가지 생각해 볼 것이 있다. 첫째, 당뇨병과 중풍 환자들을 제외되었으므로 SPRINT 시험 결과를 이들 환자들에게 적용할 수 없다. 당뇨병 환자들을 대상으로 한 ACCORD 시험의 규모가 작은 것을 생각할때 SRRINT 시험이 당뇨병 환자들을 제외한 것은 아쉬운 일이다. 둘째. 전체적으로 심각한 부작용의 발생률은 두 군이 서로 다르지 않았지만 저혈압, 전해질 이상, 급성 신부전 발생률은 목표혈압이120 mmHg 미만인 군이 140 mmHg군보다 통계적으로 의미있게 더 높았다. 따라서, 저혈압, 전해질 이상, 또는 급성 신부전의 위험이 높은 환자들에게는 수축기 혈압을 120 mmHg보다 높게 조절하는 것이 더 안전할 수 있다. 즉, 환자의 부작용에 대한 위험도에 따라 수축기 목표혈압을 유연성있게 조절해야 한다. 세째, 혈압을 더 낮게 조절한다는 것은 더 많은 약을 사용해야 하며 더 자주 의사를 방문해야 한다는 것을 뜻한다. SPRINT 시험에서 목표혈압이120 mmHg 미만인 군은 평균 2.8개, 140 mmHg군은 1.8개의 고혈압 치료제를 사용했다. 또, 시험 참여자들은 첫 3개월 동안 매달 한 번씩, 그 다음에는 매 3달마다 의사를 방문해서 고혈압 치료제를 조절하고 모니터 받았다. 즉, 목표혈압을 더 낮게 잡아 도달하기 위해서는 의사, 약사 등 건강 관련 전문직업인 뿐만 아니라 환자의 노력도 더 필요하다. 또한, 의료보험과 의료체계도 이들의 노력에 뒷받침되어야 한다. ◆ 필자소개 / 신재규교수 프로필 -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy -University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -University of Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 부교수

2015-12-30 11:41

[약대·약학] <10> 건강기능식품은 안전할까?

2015-11-27 16:10

[약대·약학] <9>콜레스테롤 치료제, 스타틴 알고 복용하기 (2)

2015-10-30 15:24

[약대·약학] <8> 콜레스테롤 치료제, 스타틴 알고 복용하기 (1)

콜레스테롤 치료제, 스타틴 알고 복용하기 (1) 스타틴은 심순환기 질환의 치료에 널리 쓰인다. 스타틴을 효과적으로 안전하게 사용할 수 있도록 복약지도하는 것은 우리 약사들의 중요한 역할 중 하나이기에 환자들이 이해하기 쉬운 말을 사용하여 문답식으로 복약지도 가이드를 만들어 보았다. 1. 스타틴은 무엇인가요? 스타틴은 혈중 콜레스테롤치를 낮추기 위해 널리 쓰이는 일군의 약들을 일컫는 말로 스타틴이라 불리는 이유는 이 약들의 이름이 스타틴으로 끝나기 때문입니다. 2. 스타틴에는 어떤 것들이 있나요? 현재 허가를 받아 사용되고 있는 스타틴은 총 7개로 다음과 같습니다: 이름 대표적인 상품명 하루 허가 용량 (mg) 아토바스타틴 (atorvastatin) 리피토 10-80 로수바스타틴 (rosuvastatin) 크레스토 10-40 심바스타틴 (simvastatin) 조코 10-40 프라바스타틴 (pravastatin) 프라바콜 10-80 로바스타틴 (lovastatin) 메바코 10-40 플루바스타틴 (fluvastatin) 레스콜 10-80 피타바스타틴 (pitavastatin) 리발로 2-4 3. 스타틴은 어떻게 작용하나요? 콜레스테롤은 음식으로 섭취되고 우리의 간에서도 만들어집니다. 스타틴은 간에서 콜레스테롤이 만들어지는 것을 막아 혈중 콜레스테롤을 낮춥니다. 뿐만 아니라, 스타틴은 염증이나 혈전 등이 생기는 것도 막는 것으로 알려져 있습니다. 중요한 점은, 혈중 콜레스테롤을 낮추는 약은 스타틴 외에도 여러 종류가 있지만, 현재까지의 여러 임상시험에서 심근경색, 뇌경색, 말초혈관질환 등 동맥경화로 발생하는 심순환기 질환의 발생률을 낮추는 것은 스타틴이 유일하다는 것입니다. 따라서, 콜레스테롤을 낮추기 위해서는 스타틴이 우선적으로 사용되어야 합니다. 4. 누가 스타틴을 복용해야 하나요? 스타틴은 혈중 콜레스테롤이 높은 분들외에도 동맥경화성 심순환기 질환을 앓았던 분들에게 권장됩니다. 그 이유는 스타틴이 임상시험에서 동맥경화성 심순환기 질환의 재발률을 낮췄기 때문입니다. 5. 어떤 스타틴을 사용해야 할까요? 혈중 콜레스테롤을 낮추는 정도는 스타틴에 따라, 또 같은 스타틴에서는 용량에 따라 다릅니다. 2013년에 발표된 미국 심장학회와 심장전문의 학회의 치료지침서는 스타틴의 종류와 용량을 고려하여 콜레스테롤을 낮추는 정도에 따라 센 스타틴, 중간 세기 스타틴, 약한 스타틴으로 분류하고 있습니다. 그리고, 이 치료지침서는 환자 개개인의 동맥경화성 심순환기 질환의 위험에 따라 스타틴의 세기를 결정할 것을 권고하고 있습니다. 또 하나 고려해야 할 점은 임상시험 결과입니다. 현재 피타바스타틴을 제외한 나머지 6개의 스타틴들은 위약군에 비해 동맥경화성 심순환기 질환의 발생률을 낮춘다는 임상시험 결과가 보고되어 있습니다. 마지막으로, 함께 복용하고 있는 약들도 고려해야 합니다. 스타틴에 의한 부작용이 나타날 가능성을 높이거나 스타틴의 효과를 떨어뜨리는 약들이 있습니다. (이중 널리 알려진 약들에 대해서는 다음 편에서 설명하겠습니다). 따라서, 약을 바꾸거나 시작하기 전에 의사나 약사에게 복용하고 있는 스타틴의 이름을 알려주세요. 6. 스타틴의 부작용에는 어떤 것들이 있나요? 1) 근육에 관련된 부작용 가장 널리 알려진 스타틴의 부작용은 근육에 관련된 것입니다. 근육에 관련된 부작용 중에는 운동을 하지 않았는데도 특별한 이유없이 발생하는 근육통이 가장 흔합니다. 스타틴에 의한 근육통은 보통 한쪽 팔이나 한쪽 다리보다 양쪽에 나타나고 작은 근육보다는 등, 허벅지 근육 등 큰 근육에서 더 흔합니다. 많은 경우 스타틴에 의한 근육통은 쓰고 있는 스타틴의 용량을 줄이거나 다른 스타틴으로 바꾸면 사라집니다. 근육에 관련된 스타틴의 부작용 중 가장 심각한 것은 근육이 분해되는 횡문근 융해증으로, 분해된 근육 성분들로 인해 신장이 망가지고 심하면 목숨을 잃을 수 있습니다. 횡문근 융해증의 증상으로는 근육이 분해되기 때문에 근육이 아프고 (근육통), 근육의 힘이 떨어지며, 오줌의 색깔이 코카콜라처럼 변합니다. 이런 증상이 나타나면 빨리 응급실로 가야 합니다. 스타틴이 어떻게 근육에 관련된 부작용을 일으키는 지에 대해서는 잘 알려져 있지 않습니다. 다행인 것은 근육에 관련된 스타틴의 심각한 부작용은 만 명에 한 명 꼴로 나타날 정도로 드물다는 것입니다. 현재 스타틴처럼 비교적 안전하면서 동맥경화성 심순환기 질환의 발생률을 낮추어 주는 약이 많지 않습니다. 또, 스타틴을 복용하고 있는 환자들이 호소하는 근육통은 스타틴보다는 다른 원인, 예를 들면, 운동, 갑상선 저하증, 또는 비타민 D의 부족 등에 의해 더 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 따라서, 스타틴을 복용하는 동안 근육통이 나타나는 경우, 임의로 스타틴을 중단하지 마시고 의사와 함께 원인을 밝혀내는 것이 중요합니다. 만약 스타틴이 근육통의 원인이더라도 먼저 말씀드렸듯이 용량을 줄이거나 다른 스타틴으로 바꾸면 근육통이 사라질 수 있으니 의사와 상의해서 결정하시기 바랍니다. 또, 함께 복용하는 약이 스타틴의 혈중 농도를 증가시키게 되면 근육에 관련된 부작용의 위험이 증가하기 때문에 새로운 약을 시작하기 전에 반드시 의사나 약사에게 말씀해 주십시요. 2) 당뇨병 비교적 최근에 알려지기 시작한 부작용입니다. 하지만, 스타틴이 어떻게 당뇨병을 일으키는 지는 잘 알려져 있지 않습니다. 이 부작용은 모든 종류의 스타틴이 일으킬 수 있으며 스타틴의 세기와 관계가 있습니다. 즉, 센 스타틴이 중간 세기나 약한 스타틴보다 당뇨병의 발생률이 더 높습니다. 1000명의 환자가 센 스타틴을 1년동안 사용하면 그 중 3 명이 당뇨병이 발생하는 반면, 같은 수의 환자가 중간 세기의 스타틴을 사용하면 1명이 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 따라서, 자기에게 필요한 세기보다 더 센 스타틴을 복용할 필요가 없습니다. 중요한 것은 다른 약들과 마찬가지로 스타틴도 사용에 따른 이익이 부작용보다 클 때만 사용해야 한다는 것입니다. 2013년 미국 심장학회와 심장전문의 학회의 치료지침서는 스타틴을 4가지 종류의 환자군에게 사용하도록 권고하고 있습니다. 자신이 이 4가지 종류의 환자군에 포함된다면 당뇨병 등의 부작용 때문에 스타틴을 쓰지 않거나 중단할 필요가 없습니다. 왜냐하면, 이 4 환자군들은 스타틴을 사용할 때의 이익이 부작용보다 더 크기 때문입니다. 그러므로, 스타틴을 처방받으셨다면 의사에게 자신이 이 4가지 군에 포함되는지 확인하기를 권합니다. 또, 이 치료지침서는 스타틴을 시작하기 전에 당뇨병 여부를 확인하기 위해 혈중 당화혈당색소 (hemoglobin A1c)를 검사할 것을 권고하고 있습니다. 3) 간에 관련된 부작용 스타틴에 의한 간의 부작용 발생률은 아주 낮습니다. 따라서, 미국 식의약청에서는 스타틴을 시작하기 전에 간 기능검사를 받고, 사용하는 도중에는 간기능에 이상이 있을 때 나타나는 증상, 예를 들면, 복통, 구토, 황달, 무력감 등이 있을 때에만 간기능 검사 (ALT; alanine aminotransferase)를 받도록 권고하고 있습니다. 이 부작용은 모든 스타틴에서 나타나며 스타틴의 세기가 클수록 더 잘 일어납니다. 스타틴을 복용하는 동안, 간기능에 이상이 있는 증상이 나타나면 빨리 의사에게 진찰을 받으셔야 합니다. 4) 기억력 감퇴 당뇨병과 마찬가지로 비교적 최근에 알려지기 시작한 부작용입니다. 그런데, 스타틴이 어떻게 기억력을 감퇴시키는지는 아직까지 잘 연구되어 있지 않습니다. 스타틴에 의한 기억력 감퇴는 50세 이상의 환자들에게 보다 자주 나타나며 스타틴을 사용한 기간에 관계 없이 언제라도 나타날 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 하지만, 어떤 스타틴이 더 잘 일으키는지, 스타틴의 세기와 관계가 있는지 등은 아직 잘 연구되어 있지 않습니다. 다행인 것은 스타틴을 중단하면 이 부작용은 사라집니다. 스타틴을 복용하는 동안 기억력이 평소보다 나빠졌다고 생각하면 스타틴을 계속 사용할 지에 대해 의사와 상의하시기 바랍니다. 스타틴을 복용할 때 알아야 할 다른 사항들에 대해서는 다음편에서 설명하기로 하겠습니다. ◆ 필자소개 / 신재규교수 프로필 -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy -University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency-University of Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 부교수

2015-09-21 17:18

[약대·약학] <7> 니아신 (niacin)– 임상시험의 중요성을 다시금 보여주는 약

2015-07-21 09:58

[약대·약학] <6>에제티미브 (ezetimibe) 심순환기 질환 예방 임상시험 결과 발표

2015-06-23 08:51

[약대·약학] <5> 심근경색 환자들에게는 두 얼굴의 비스테로이드성 항염증제 – 출혈과 혈전증

2015-05-20 17:37

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[]<5> 심근경색 환자들에게는 두 얼굴의 비스테로이드성 항염증제 – 출혈과 혈전증

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<5> 심근경색 환자들에게는 두 얼굴의 비스테로이드성 항염증제 – 출혈과 혈전증

신재규 교수의 'From SanFrancisco'

신재규 교수 기자
입력 2015-05-20 17:37 수정

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