- 대표적인 만성질환인 당뇨병은 어떤 질환인가

당뇨병은 말 그대로 소변에 당이 섞여 나오는 질환이다. 인슐린 분비 기능의 저하와 인슐린 저항성의 증가 등으로 인해 혈당 조절이 충분히 이뤄지지 않아 고혈당이 발생하는 것으로 유전, 비만, 스트레스 등의 다양한 원인이 있다.

당뇨병은 크게 네 가지 유형으로 분류할 수 있는데, 인슐린이 절대적으로 부족한 제1형, 인슐린 저항성으로 인해 상대적으로 인슐린 분비 장애가 발생하는 제2형, 임신성 당뇨병, 기타 요인으로 인한 당뇨병이다. 우리나라의 경우 인슐린 분비 능력이 서양인에 비해 다소 떨어져 있는 제2형 당뇨병 환자가 많고, 1형과 2형 중간인 1.5형 환자도 꽤 있는 편이다.

전체적으로 봤을 때 국내 당뇨병 환자의 수는 상당하다. 대한당뇨병학회에서 발표한 자료에 의하면 2011년 기준 국내 30세 이상 성인에게서 당뇨병 유병률은 12.4%로, 400만 명 이상의 환자가 있는 것으로 나타난다. 특히 우리나라의 경우 고령층에서 당뇨병 환자가 많지만 식습관의 서구화 등 생활습관 영향으로 환자의 연령이 낮아지는 추세이기도 하다.

- 당뇨병 치료방법으로는 어떤 것들이 있나

치료에는 약물요법, 식사요법, 운동요법이 사용된다. 처방을 통해 이뤄지는 약물요법으로 경구용 혈당강하제와 주사제제인 GLP-1 유사체, 인슐린 등 총 9가지 계통의 약물이 있다.

경구용 혈당강하제의 경우 우리나라에서 사용할 수 있는 약물은 메트로포민, 시타글립틴 등 7가지가 있다.

- 당뇨병 약은 먹기 시작하면 계속 먹어야 한다고 알려져 약물 요법을 되도록 늦게 시작하고자 하는 경향이 강한데, 당뇨병의 약물요법 시작 최적기는?

약물 치료는 빠를수록 좋다. UKPDS연구에 따르면 초기 혈당 관리가 추후 합병증 예방에 긍정적인 영향을 미친다는 결과도 있다.

당뇨병 치료는 초기 5년이 굉장히 중요하다. 혈당 관리가 매우 중요한 질병인 만큼 치료 초기에 좋은 혈당을 유지하면 나중에 관리가 훨씬 쉽고 합병증 발생 위험을 낮추는데도 많은 도움이 된다.

- 당뇨병 초기 약물요법 시행이 중요한 이유는 무엇인가

앞서 언급했듯, 당뇨병 초기에 약물요법을 시행하면 합병증 예방 등에 효과가 좋다.

그러나 우리나라 사람들은 민간요법에 대한 신뢰도가 높고, ‘벌써 당뇨병 약을 먹느냐’ 라는 등의 사회적 시선에 신경을 많이 쓰다 보니, 처방을 해도 약을 먹지 않고, 건강기능식품에 의존하다 치료 시기를 놓치는 경우가 많다.

당뇨병 초기 단계에 해당되는 경우가 많은 젊은 환자들의 경우, 사회 생활을 우려해 당뇨병 환자임을 주변에 알리지 않아 관리가 어려운 것도 있다. 이에 대한 사회적 캠페인이 필요하다고 느껴질 정도다.

비록 처음에 혈당이 별로 높지 않더라도, 당뇨병 자체가 시간이 지날수록 진행되는 병이므로, 유병 기간이 길어질수록 혈당이 점점 높아져 조만간 치료가 필요하게 된다. 이때 치료 시기가 늦어지면 안 된다.

또한 환자분들이 당뇨병 약 복용을 권유를 받으면 ‘이제 약을 평생 먹게 됐구나’라는 걱정으로 치료를 시작하는 것에 대해 저항을 보이는 경우가 많다. 이러한 경우 환자에게 초기 약물 치료의 중요성을 강조하고 치료를 받도록 설득하는 것이 중요하다.

- 당뇨병 환자는 심혈관계 질환이 발생하기 쉬움에도 당뇨병 치료제의 경우 심혈관계 부작용 위험을 높이기도 한다는 보고가 있다. 당뇨병 치료제가 심혈관계 질환에 영향을 주는 것인가

과거 로시글리타존이 심혈관계 질환으로 인한 사망 위험을 높인다는 지적이 제기된 이후 FDA로부터 당뇨병 치료제로 허가를 받는데 있어 심혈관계 안전성 입증이 필수 요건이 됐다.

이후 개발되는 신약들에 대해서는 심혈관계 안전성을 평가하게 됐는데, 현재까지 발표된 몇몇 연구 결과에서는 통계적으로 심혈관계 질환 발생 위험을 높이지 않는 것으로 나타났다.

당뇨병 환자들이 뇌졸중, 심근경색 등 심혈관계 질환에 취약한 것은 약의 효과라기 보다 당뇨병 자체가 위험 요인이며, 환자들이 고혈압, 고지혈증 등 심혈관계 질환 발생의 위험 요소를 동반하고 있는 경우가 많기 때문이라 볼 수 있다.

- 제2형 당뇨병 치료제 중 DPP-4 억제제가 주목 받고 있다. DPP-4억제제의 장점은 무엇인가

부작용이 거의 없다는 것이 장점이다. 의사 입장에서 효과가 있으면서 부작용이 없는 약제는 여러 가지 측면에서 이점이 있다. 무엇보다도 환자 입장에서 저혈당, 복약이 힘들 정도의 소화불량, 신장독성 같은 부작용들이 발생하지 않는다는 점이 중요하다.

또한 DPP-4 억제제의 경우 인슐린 분비 기능이 떨어지는 한국, 일본 등 동아시아권 환자들에게서, 이를 보완해주는 측면이 있다. DPP-4 억제제는 인슐린을 분비하는 췌장을 보호해주는 기능이 있기에 상대적으로 인슐린 분비가 낮은 극동아시아 지역 사람들에게 효과가 좋다는 장점을 가졌다.

- 다양한 DPP-4 억제제 중에서도 자누비아의 처방률이 높은데, 자누비아만의 장점이 있나?

자누비아는 첫 번째로 출시된 DPP-4 억제제임에도 효과나 안전성이 이후에 최근 출시된 약제들과 크게 다르지 않다. 무엇보다 부작용이 거의 없다는 것이 장점이다. 또한 자누비아는 약제가 가진 DPP-4 기질 작용 측면에서 좋은 데이터가 있으며, DPP-4를 억제하는 기능이 평균 이상이다.

- DPP-4 억제제의 심혈관 안전성을 평가한 여러 연구 중 TECOS에 대한 의료계의 관심이 높았다. TECOS 임상이 특별히 가지는 의미가 있을까

TECOS 연구는 다른 DPP-4억제제의 심혈관 안전성을 평가한 기존의 SAVOR, EXAMINE 연구와 마찬가지로 심혈관계 질환 병력을 가진 제2형 당뇨병 환자들을 대상으로 진행됐다.

대상 군에 있어서 해당 연구들과는 다소 차이가 있는데, 기존의 연구들이 급성관상동맥 증후군 환자를 포함하는 등 심혈관 질환의 위험도가 상대적으로 더 높은 환자 군을 대상으로 진행 됐다면 TECOS연구에 포함 된 환자들은 상대적으로 심혈관 질환의 위험도가 낮았으며, 혈당 조절도 매우 양호한 상태였다.

실제 일차의료기관인 개인병원을 이용하는 환자의 대부분은 심혈관계 질환 발생 위험도가 낮은 편이다. 때문에 TECOS 연구에 포함된 환자들이 기존의 다른 연구들에 비해 상대적으로 심혈관계 질환 발생 위험도가 낮고, 혈당 상태가 양호한 환자들이었단 점은, 오히려 일반적인 당뇨병 환자들에게 처방 시 심혈관계 질환 발생 위험을 높이지 않음을 입증했다는 의미가 있다고 볼 수 있다.

추적 관찰 기간이 길었다는 점에서도 임상적 가치가 있다. 앞선 연구들의 경우 2년, 1.5년 정도였는데 TECOS 연구는 중앙 값 3년, 최대 5.7년의 추적 기간을 거쳤다.

- DPP-4 억제제가 특히 효과가 좋은 환자가 있나

첫 번째로는 초기에 당뇨병 진단을 받은 환자다. 아무래도 초기 환자의 경우 처음 약물을 접할 때 중증 저혈당 등의 부작용을 반복적으로 경험하게 되면, 그 자체로 심혈관계 질환 발생 위험이 높아진다. 이러한 측면에서 DPP-4 억제제가 유리하며, 또한 상대적으로 인슐린 분비가 보존되어 있기에 혈당 강하 효과 면에서도 유리한 면이 있다.

- 주의를 기울여야 하는 환자는 어떤 경우인가

DPP-4 억제제 사용 시 특별히 주의를 해야 하는 환자 군은 없지만 그래도 주의가 필요한 환자라면 신장장애 환자들이다. 약제에 따라 신장장애가 있는 경우 용량 조절이 필요할 수 있으며, 자누비아도 환자의 신장 상태에 따라 용량을 줄여야 한다. 이는 번거로운 측면일수도 있으나 용량 감량을 통해 얻게 되는 약제비 절감 등이 장점이 되기도 한다.

- 기저질환이 다수인 당뇨환자의 경우 치료(처방)시 중점을 두는 부분은?

당뇨병 환자의 경우 초기 치료도 중요하지만 여러 가지 심혈관 질환 발생 요인들을 통합적으로 관리하는 것도 중요하다. 당뇨병 환자들은 이상지질혈증, 비만, 고혈압 등 심혈관 질환 발생 위험을 높일 수 있는 요소를 많이 가지고 있기 때문이다.

복약순응도 향상에도 초점을 둔다. 다질환 당뇨병 환자의 경우 약이 많아질 수 밖에 없어 복약순응도가 떨어지기에, 복용횟수를 줄이거나 약의 개수를 줄이는 방법을 고려한다. 예를들면 서방형 메트로포민과 시타글립틴 복합제를 사용하는 식이다.

환자의 복약순응도를 높이는 것은 신약을 개발하는 것과 같은 효과라고도 한다. 환자의 복약순응도가 10% 좋아지면 당화혈색소가 최대 0.14%까지 호전될 수 있다고 한다. 그만큼 복약순응도가 중요하기에 복약순응도 개선에 중심을 두고 처방한다. 이는 서방형제, 복합제 처방이 최근 당뇨병 약물 시장의 트렌드인 이유기도 하다. FDA에서도 복약순응도 향상과 경제적인 측면을 고려하여 복합제 약물의 처방을 권유하고 있다.

- 당뇨병의 복약순응도를 강조하셨다. 약국에서 복약지도 시 강조해줬으면 하는 부분은?

약의 부작용에 대해 부드럽게 설명해 주는 것을 부탁 드리고 싶다. 부작용이 발생하면 환자들이 약국에 먼저 알리는 경우가 많다. 메트포르민을 예로 들자면 치료 초기 소화부작용이 발생할 수 있는데 시간이 지나면 괜찮아지는 경우가 많다.

발생할 수도 있는 부작용들이 시간이 지나면서 완화될 수 있다는 점을, 환자가 너무 스트레스 받지 않도록 부드럽게 설명해 주셨으면 한다. 함께 환자를 보는 입장이기에 상호보완적으로 복약지도가 이뤄질 수 있었으면 한다.