병원·의료
안전성정보 <97>
인슐린제제와 에탄올/β-블로커/Salicylic산계 제제/Clofibrate
-저혈당-
에탄올(음주)
a)인슐린과 에탄올 병용으로 생긴 저혈당:에탄올섭취는 단독으로도 저혈당을 일으키고 또 반응성저혈당을 遷延한다. 에탄올이 당대사에 미치는 영향은 간글리코겐 생성을 억제, 및 간에서 당신생을 억제한다. 한편 에탄올은 카테콜라민의 혈중농도를 상승시킨다. 카테콜라민은 글루코겐 분해를 촉진하기 때문에 에탄올 상용자는 영양불량도 생겨 당의 근원 간글리코겐저장량도 감소시킨다.
b)에탄올대사와 저혈당 기전:에탄올은 간에서 alcohol dehydrogenase에 의해 산화되어 알데히드가 된다. 아세트알데히드는 즉시 간미토곤드리아로 들어가 거기서 알데히드 dehydrogenase(ADH)에 의해 산화되어 아세테이트로 변환된다. 에탄올이 아세테이트로 변화될 때 간pyridine-nudleotide의 산화-환원계(NAD-NADH계)가 관여하고 NAD는 NADH로 변환하여 NADH의 증가를 보인다. 이 NADH/NAD比의 증가는 pyruvic산을 유산으로 변환하는 系를 촉진한다. 그 때문에 pyruvic酸이 저하하여 당생성이 억제되고 한편으로는 유산acidosis가 만들어진다. 그 결과 혈당치를 유지하기 위해서는 간글리코겐 또는 식사로 섭취한 당을 이용하게 되는데 충분한 글리코겐 저축이 없는 경우 공복시에는 에탄올을 섭취하면 저혈당이 일어난다. 또한 과량의 에탄올이 대사되어 많은 ATP가 생성되면 ATP균형을 유지하기 위해 당생성이 억제되기도 한다.
Insulin-induced hypoglycemia등의 반응성저혈당 시, 시상하부리셉터가 자극되어 성장호르몬(GH), ACTH, 코르티졸, 바소프레신이 분비된다. 또 글루카곤 분비도 증가한다. 이들 호르몬의 작용으로 당신생, 글리코겐의 분비가 촉진되어 혈당치는 시정되는데 에탄올은 이들 호르몬 분비를 억제하여 혈당의 호메오스타시스를 장해한다.
c)임상상 주의점과 치료:에탄올은 뇌, 말초신경에 직접 작용하기 때문에 환자는 저혈당상태를 자각하기 어려운 경우가 많다. 저체온이 하나의 징후인 것을 유념하면 된다. 또 유산acidosis도 병발하는 일이 많아서 혈액가스측정, 중탄산치 측정도 중요하다. 치료는 포도당 정맥주사를 한다. 간글리코겐은 고갈 상태인 경우가 많아서 글루카곤투여는 무효할뿐 아니라 내인성인슐린분비를 자극하여 저혈당을 增惡하는 일도 있다.
β-블로커
a)인슐린과 β-블로커 병용으로 생긴 저혈당과 저혈당 증상의 은폐: 인슐린의존성당뇨병(IDDM)환자에 프로프라노롤을 병용하면 인슐린과 상호작용을 일으켜 저혈당이 일어날 수 있다.
당뇨병환자는 고혈압증이나 허혈성심질환의 합병이 많아 β-블로커가 유용할 것으로 생각되지만 당뇨병환자에게 β-블로커는 耐糖能저하, 말초순환장해 및 저혈당시 당대사나 혈행동태에 위험한 영향을 미친다.
저혈당에서는 빈맥, 동계, 발한, 불안, 저체온, 공복감, 진전, 수축기혈압상승, 확장기혈압저하 등이 출현하는데 β-블로커는 이들 수반증상을 은폐하기도 한다. 예를들면 프로프라노롤은 이 중 빈맥, 동계의 발현을 억제한다. 그러나 β1선택성, 비선택성에 관계없이 β-블로커는 발한을 오히려 증강시킨다는 보고도 보인다. 한편, 진전, 공복감, 불안 등의 증상에는 영향을 주지 않는다고 한다.
β-블로커에 의한 insulin-induced hypoglycemia의 전도가 증오했다는 보고는 적지만 혈당 회복이 느려 저혈당이 遷延한다는 보고는 많다. 또 저혈당에 출현하는 반응성고혈압의 정도도 β-블로커에 의해 강해진다.
b)β-블로커와 저혈당 기전: 교감신경계는 당대사 조절에 중요한 작용을 한다. 이에 관한 카테콜라민 작용으로는 간글리코겐 분해촉진과 당신생 촉진, 말초조직에서의 당이용 억제를 들 수 있다. 당뇨병환자 대부분의 경우는, 저혈당에 반응적으로 증가하는 글루카곤 분비기구의 장해가 있고 insulin-induced hypoglycemia의 회복에는 내인성 카테콜라민 작용에 의존하는 바가 크다. β-블로커는 이 작용을 증강하기 때문에 β-블로커 투여로 insulin-induced hypoglycemia가 천연한다고 생각된다.
c)임상상의 주의점: β-블로커를 인슐린 사용중인 당뇨병환자에게 사용할 때에는 철저한 혈당 관리를 해야 하고, 사용에는 α·β-블로커나 β1선택성β-블로커의 사용이 바람직하다.
Salicylic산계 제제
a)salicylic산계 제제 병용으로 생기는 저혈당: 대량의 salicylic산계 제제 투여는 고유의 혈당강하작용에 의해 인슐린의 혈당저하작용을 높힐 가능성이 있다.
b)salicylic산계 제제의 혈당저하 기전:기전은 아직 불명확하지만 프로스타그랜딩(PG)이나 그 생산저해제가 혈당의 호메오스타시스에 관여하는 호르몬분비계에 영향을 미친다는 보고가 있다. PG-E는 당부하로 증가하는 인슐린분비를 억제한다. 반대로 PG 합성저해제인 sodium salicylate는 당부하시의 인슐린분비 반응성을 높인다. 정상인에게 투여한 sodium salicylate는 인슐린 투여로 저혈당에 반응하여 증가하는 아드레날린, 노르아드레날린, 글루카곤 등의 분비를 증대한다.
급속한 sodium salicylate의 경정맥 투여는 혈당치를 저하시킨다. 이것은 salicylic산계 제제가 내인성인슐린분비를 일으키는 것을 시사하는데 최근 인슐린분비에 대한 직접적 효과를 부정하는 보고도 있다.
c)임상상의 주의: 일반적인 진통을 목적으로 하는 소량 salicylic산계 제제는 인슐린작용에 미치는 영향은 경미하다. 반응성 저혈당에서도 동약제는 인슐린분비와 동시에 글루카곤의 분비를 더욱 높이기 때문에 오히려 혈당치를 시정하는 방향으로 작용할 수 있다. 그러나 경정맥쪽으로 다량 투여한 경우는 인슐린 또는 경구당뇨병제 사용환자에서도 혈당치에 대한 주의가 필요하다.
Clofibrate
a)clofibrate병용에 의한 저혈당:지질대사개선제인 clofibrate는 잦은 고지혈증 합병 당뇨병환자에게 사용한다. Clofibrate에는 지질대사의 개선과 耐糖能 개선작용도 있다. 인슐린 요법과 식사, 운동요법, 경구당뇨병제 요법을 함께 치료하는 당뇨병환자에게서도 이 같은 보고가 보이는데 혈당치에 유의한 변화를 인정할 수 없었다는 보고도 있다.
b)clofibrate와 저혈당 발현 기전: clofibrate의 혈당저하작용(저혈당) 기전은 아직 불명확하지만 인슐린리섭터에 대한 인슐린의 친화성증강효과에 대한 관여, clofibrate 자체의 인슐린 유사작용(말초에서의 당이용 촉진) 등을 들 수 있다.
c)임상상 주의점: clofibrate가 일부 당뇨병환자의 耐糖能을 개선하는 것은 확실하다. 임상에서 clofibrate와 인슐린 병용을 피할 필요는 없고 오히려 혈당컨트롤도 이러한 고지혈증이 있는 컨트롤 불량 당뇨병환자에 사용하는 것이 유용하다.
최선례
1999.12.02