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병원·의료

약물치료학 <61>

질병개념 만성신부전은 년월 단위로 만성으로 경과하는 동시에 가역적 진행성으로 신기능이 저하해 가는 증후군을 말한다. 대부분 10∼20세의 연령층에 자주 발생하는 경우가 많으며 급성신염이 만성화하는 경우와 모르고 있는 사이에 병이 서서히 진행하여 만성신염이 되는 경우도 있으나 어떻게 해서 만성화하는 지는 확실치 않다. 그리고 여성보다는 남성쪽이 발생비율이 훨씬 높다. 신기능장애는 일반적으로는 사구체여과치가 정상의 50%이하, 혈청크레아티닌치가 2.0㎎/㎗이상을 말한다. 원인질환 중 가장 많은 것은 만성사구체신염인데 최근에는 제2위의 당뇨병성신염의 비율도 급속하게 증가해 가고 있다. 병리학적으로 신부전질환의 신은 기초질환이 달라도 공통된 조직상을 나타내는 경우가 많다. 사구체는 심하게 장애되어 수축이나 硝子化를 나타낸다. 뇨세관에도 고도의 수축성변화가 인정되고, 間質은 선유화나 세포침윤이 눈에 띤다. 만성신부전의 발증기전은 hyperfitration theory로 설명할 수 있다. 이 학설의 개략은 신부전조직에서는 기능사구체수는 감소하지만 각각의 네프론의 사구체여과치는 대상성으로 오히려 항진한다. 그 결과, 잔존 네프론의 부하를 증대시키게 되어 비가역적으로 신부전이 진행된다는 것이다. 또, 사구체내압의 상승과 사구체연화는 상관관계가 있기 때문에 사구체고혈압을 신장애의 중요한 원인으로 보는 학설도 있다. 임상적으로는 거의 모든 신질환에서는 병변의 진행과 함께, 비가역적인 신기능 저하를 보이고 또한 진행하면 뇨독증이라고 하는 일종의 증후군을 나타내게 된다. 뇨독증상태에 빠지면 기초질환에 상관없이 공통된 임상증상을 나타내게 된다. 즉, 소화기증상, 순환기증상, 신경증상, 빈혈, 골병변 등 증상은 전신에 미치는데 그 병태는 본래 뇨중으로 배설되어야 하는 수·전해질을 포함한 뇨독증 물질의 이상축적으로 생기는 것이다. 치료원칙 만성신부전 보존요법의 주된 목표는 신부전 진행의 억제, 뇨독증의 원인이 되는 단백대사산물의 축적감소, 수·전해질 대사이상의 시정, 또한 영양과 전신상태의 유지에 있다. ①식사요법 단백제한식은 만성신부전의 식사요법의 기본이다. 저단백식은 대사산물의 축적을 막고 뇨독증의 원인을 경감시킬 뿐 아니라 신의 조직학적 장애진행을 막는다는 보고도 있다. 수분섭취량은 원칙적으로 핍뇨기까지는 제한하지 않는다. ②전해질이상의 보정 단백섭취량과 K섭취량과는 높은 상관관계을 보여 단백제한을 잘 지키면 고K혈증을 나타내는 일은 드물다. 신부전이 진행하면 신에서의 P의 배설장애가 현저해져 고P혈증을 초래한다. 한편, 생체의 항상성유지을 위해 저Ca혈증이 출현한다. 또, 신기능이 저하하면 비타민D의 활성화가 억제되어 저Ca혈증이 조장된다. 이 고P저Ca혈증은 부갑상선호르몬의 분비를 촉진하여 이소성 석회화 등의 이차성 부갑상선기능항진증을 병발하므로 주의해야 한다. 고P혈증에 대한 치료원칙은 P의 저류를 예방하는 것에 목적이 있어 단백을 제한하고 P함유량이 높은 식품을 피해야 한다. ③약물요법 고혈압의 치료, 질소대사산물의 제거, 신성빈혈의 치료, 부종의 치료에 주력한다. 특히 고혈압은 신기능을 증악시키고 또 만성신부전의 약 90%가 고혈압을 나타내기 때문에 고혈압의 치료는 필수로, 전신혈압과 함께 사구체내압을 내리도록 한다. 경구흡착활성탄제제는 장관내에서 생산되는 뇨독증물질을 흡수하여 변으로 배설된다. 이 약물을 뇨독증기에 사용하면 혈중의 질소대사물질의 농도가 저하하여 혈액투석에의 도입이 지연된다. ④혈액정화요법 인공투석막(혈액투석)이나 생체막인 복막이나 장점막(복막투석)을 이용하여 혈중에서 뇨독증의 원인물질을 제거한다. ⑤신이식 신이식은 만성신부전의 유일한 근치적 요법으로 수술후의 QOL 면을 고려하면 혈액전화요법보다 우수한 점이 많다. 이식적응은 신제공자와 수신자간의 ABO형, HLA형 적합도나 임파구 교차시험 결과에 기초하여 결정하는데 최근에는 ABO부적합례에서도 혈장교환이나 면역흡착으로 항적혈구형항체를 제거하여 좋은 성적을 얻을 수 있다. 주요약물 ·Epoetin alfa(조혈인자제제) 《작용》골수에서 적아구계 전구세포에 작용하여 분화·증식을 촉진하여 적혈구수를 증가시킨다. 《사용상 주의》본약물 투여시에는 철의 이용이 항진하므로 필요에 따라서 (혈장페리틴치를 100㎍/㎗이상을 유지하도록) 철제를 증감한다. 투여중에는 혈압이나 헤모글로빈농도·헤마토크리트치의 변화에 주의한다.(각 12g/㎗이상 또는 36%이상이 되면 휴약) 《금기》에리스로포에친제제에 대한 과민증 환자 《부작용》쇼크, 고혈압성뇌증, 뇌출혈, 동계, 피진, 두통, 현기증, 간장애나 발열 등을 일으키는 일이 있다. 《기타》유사약물로는 본약물과 유전자변형법이나 제조법이 다른 epoetin beta가 사용되는 일도 있다. ·침강탄산칼슘 《작용》식사중의 P와 결합하여 불용성의 임산염을 형성하는 것에 의해 P의 장관흡수가 억제된다. 임산염결합능력은 Al3+가 가장 강하지만 알루미늄중독증(알루미늄뇌증이나 신증) 때문에 사용에 제한을 받는다. 《사용상 주의》음식물중의 P와 결합률을 높이기 위해 식사와 함께 또는 식전후에 복용하면 효과적이다. 식전후 물마실 때가 바람직하다. 《상호작용》 ①활성형 비타민D3제제와 병용은 고Ca혈증을 부를 수 있다. ②테트라사이클린계 약물의 흡수를 저해하므로 병용에 주의한다. ③본약물은 소화관내 pH의 상승이나 알카로시스를 유발하는 일이 있어 병용약물의 흡수나 배설에 영향을 주는 일이 있다. 《금기》갑상선기능저하증이나 부갑상선기능항진증 환자. 《부작용》고Ca혈증, 알카로시스나 변비 등을 일으키는 일이 있다.

최선례 2000.05.29

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