병원·의료
약물치료학 <63>
질병개념
백혈병은 치유되지 않는 질환으로 생각하고 있으나 급성백혈병은 종양의 화학요법 중 효과를 기대할 수 있는 것도 있고 예후도 좋아 緩解期間 중에는 정상생활을 할 수도 있다.
본증은 조혈전구세포에서 유래하는 종양세포의 증식으로 생기는 병태로 정상조혈의 괴사와 장기침윤을 특징으로 한다. 병인으로는 방사선노출, 화학약품, 바이러스 유전자이상 등을 들 수 있다.
또 각종 염색체/유전자이상이 알려져 있는데 급성 전골수구성백혈병은 15번째와 17번째 염색체가 상호전좌에 의해 15번 염색체상의 PML유전자가 17번염색체의 α레티노인산 수용체유전자(RAPα)와 결합하는 것이 발병과 관계가 있다고 한다.
급성백혈병은 급성 비임파성(골수성)백혈병(acute nonlymphocytic leukemia, ANLL)과 급성임파성백혈병(acute lymphocytic leukemia, ALL)이 있고 FAB(French-American-British)분류에 의해 급성비임파성백혈병은 7종류로 급성임파성백혈병은 3종류로 분류되는데, 세포형태 및 peroxidase나 esterase 등의 세포화학, 표면항원, 유전자해석으로 각 병형을 결정한다.
남녀차는 없으며 발증빈도는 매해 만명당 1명 정도이다. 급성 비임파성백혈병은 연령과 함께 증가한다.
급성임파성백혈병 중 소아는 대부분의 치료에 반응을 나타내는데 성인의 경우는 일반적으로 예후 불량하다. 초발증상은 조혈장해에 따른 빈혈(동계, 숨참), 출혈경향(치육출혈, 피하출혈), 감염증(발열, 오한) 이외, 장기침윤에 의한 흉골고타통, 간비종, 임파절종대, 치육종창(단구성백혈병) 등도 보인다. 진단은 말초혈 및 골수검사에서 이상세포(芽球)의 증가를 확인을 통한다.
또, 급성 전골수구성백혈병은 파종성혈관내응고증후군(disseminated intravascular coagulation, DIC)에 의한 출혈경향이 특징이다.
치료원칙
치료효과를 높이고 부작용을 줄이기 위해 여러종류의 약제를 병용하고 있으나 효과를 얻기위한 배합과 투여량의 결정에는 상당한 어려움이 있다.
여러종류의 항악성종약제에 의한 다제병용 화학요법을 사용하여 종양세포를 파괴하고 완전관해상태(말초혈에서 백혈병세포가 소실, 골수소견에서도 5%이하로 정당조혈이 회복된 상태)를 일으켜 이를 지속한다.
다제병용화학요법은 먼저 관해도입요법을 하고 완전관해를 얻은 경우는 또 관해기간을 연장하여 재발을 막기 위한 관해강화요법을 한다. 조혈장해에 대해서는 적혈구나 혈소판의 수혈, 항생물질 투여 등의 보조요법을 적절하게 사용하는 것도 중요하다.
전골수구성백혈병은 활성형레티노인산을 사용하는 분화유도요법이 효과적이다. 재발을 일으키는 증례에는 salvage요법으로 시타라빈의 대량요법이나 처음 사용한 약물과는 종류가 다른 약물을 사용하여 치료한다.
처방해설
1. 급성 골수성백혈병(급성 전골수구성백혈병 제외)
전신성 질환으로 항악성종양제에 의한 화학요법으로 치료하는데 부작용을 경감시키고 최대 치료효과를 얻기 위해 작용기전이 다른 여러종류의 항악성종양제에 의한 다제병용 화학요법을 주로 한다.
화학요법으로 골수기능이 강하게 억제되고 혈소판수나 호중구수의 감소, 빈혈항진 등이 보인다. 호중구수가 현저하게 감소한 경우에는 감염증을 일으키기 쉬우므로 항균제나 항진균제, 또는 호중구수의 증가와 기능항진을 일으키는 G-CSF 등을 필요에 따라 투여한다.
Allopurinol은 치료초기 종양세포의 붕괴에 의한 고뇨산혈증 예방에 사용된다.
2.급성 전골수구성백혈병
성숙과립구로 분화하기 이전의 전골수구 단계에서 백혈병세포가 된 것으로 지금까지는 화학요법에 의한 치료를 해왔지만 최근에는 비타민A 유도체인 활성형 레티노인산으로 백혈병세포를 성숙과립구로 분화시키는 분화유도요법을 주로 하고 있다.
분화유도요법은 화학요법에 비해 부작용이 적고 완전관해 비율이 높은 편이다. 장기간에 걸친 관해유지에는 지속적인 화학요법에 의한 치료가 필요하다.
3. 급성 임파성백혈병
치료의 기본은 vincristine과 prednisolone을 병용하는 VP요법이다. VP요법에 의한 소아치료는 완전관해율은 90%를 넘지만 성인의 경우는 관해율도 낮고 예후도 나쁘다. 이 때문에 성인의 경우는 鹽酸daunorubicin나 L-asparaginase를 병용하여 관해율을 높인다.
호중구수가 현저하게 감소한 경우에는 감염증을 일으키기 쉬우므로 항균제나 항진균제 및 호중구수의 증가와 기능항진을 일으키는 G-CSF등을 필요에 따라 투여한다. 항악성종양제에 의한 부작용을 경감하여 최대의 치료효과를 얻거나 약제내성이 된 백혈병세포를 근절하기 위해서 작용기전이 다른 여러종류의 항악성종양제의 병용이나 交互사용을 한다.
주요약물
·활성형레티노인산 (비타민A제제)
《작용》자세한 작용은 아직 알 수 없으나, 급성 전골수구성백혈병에서는 염색체 15와 17이 전좌가 있어 17염색체의 절단점에는 레티노인산 수용체유전자(RARα)가 있고, 15염색체의 PML유전자와 RARα가 융합하여 새로운 융합유전자가 되는 것 등이 알려져 있다. 본약물의 투여로 RARα, PML유전자의 재구축밴드, t(15:17) 염색체 등이 소실한다.
《사용상주의》치료성적은 치료시작시의 말초혈중 백혈병세포수에 영향받기 때문에 백혈병세포수가 200/㎣이상일 때는 화학요법으로 미리 세포수를 줄인 후 사용한다.
《부작용》피부·입술 건조, 피부염, 위장장애, 두통, 간장애 등.
·시타라빈(대사길항제)
《작용》생체내에서 임산화되어 활성AraCTP로 변화, 이 AraCTP가 시티딘2임산환원효소와 DNA폴리메라제 등의 효소활성을 저해하여 DNA합성·수복을 저해하여 백혈병세포를 선택적으로 죽인다. 체내의 시티딘디아미나제에 의해 급속하게 불활성화된다. 세포주기 S기에 만 유효한데 DNA합성능력이 저하한 백혈병세포에 대해서도 살세포작용을 함과 동시에 살세포작용농도 이하에서는 백혈병세포의 분화를 유도한다.
《사용상 주의》골수기능억제 등의 중독한 부작용이 일어난 경우에는 감량, 휴약 등의 처치를 한다. 감염증·출혈경향의 발현 또는 증악에 주의한다. 간·신장애, 감염증, 골수기능억제 등이 있는 환자는 병태를 악화시키는 일이 있다.
《상호작용》
·본약물은 DNA폴리메라제를 억제하기 때문에 다른 항악성종양제(특히 시스플라틴), 방사선조사와 병용으로 DNA의 상해작용을 증강한다.
·Fluorouracil, mitomycinC, 스테로이드제와 병용으로 정맥염, 탈모가 나타날 수 있다.
·본약물을 methotrexate 전에 투여하면 본약물의 효과는 저하되고 반대순서로 투여하면 본약물의 효과를 증가시킨다.
·Mercaptopurine은 DNA에 들어간 AraCTP의 제거, 수복작용을 억제하기 때문에 본약물의 작용이 증강한다.
·혈중뇨산농도를 높이기 때문에 항통풍제의 작용이 저하한다.
《부작용》백혈구감소, 혈소판감소, 출혈, 빈혈, 오심·구토, 식욕부진, 복통, 설사, 구내염이 나타날 우려가 있다. 쇼크, 발진, 권태감, 두통, 발열 등의 우려가 있다.
《기타》장기간 사용으로 골수억제 등의 부작용이 강하게 나타날 수 있다.
최선례
2000.06.08