병원·의료
부작용 예방과 복약지도 <30>
증상
피하출혈, 鼻출혈, 치육출혈 등은 혈액응고능(트롬보테스트 등)이 치료영역내에서도 인정되는 경우가 많다. 또, 약물상호작용에 의해 항응혈작용이 증강될 때 임상소견으로 보고되는 경우도 있다. 따라서 다른 부위에 대출혈을 병발하는 경우도 있다.
기전
출혈은 항응혈작용에 기초한 것이다. 또, 와파린이 간에서 대사될 때 동반하는 상호작용이나 단백결합률이 높고 그 결합력이 약하기 때문에 일어나는 상호작용 등 약물상호작용에 주의해야 한다.
호발시기
치료시작으로부터 기간에 따라 출혈빈도는 변화한다. 처음 1개월 3.0%, 최초 1년 0.8%/月, 長期 0.3%/月로 출혈빈도가 저하를 나타내 도입기가 안정기보다 출혈위험이 높다.
※ 와파린칼륨 (항응고제)
《상호작용》·혈장단백과 결합률은 높지만 결합력은 약하므로 아스피린이나 인도메타신 등의 NSAIDs 및 클로피브레이트 등의 결합능이 높은 약물의 병용은 단백결합치환에 의해 출혈경향을 부른다.
·리팜피신은 본약물의 대사를 촉진하여 작용의 감약을 부른다.
·염산아미오다론, 프로파페논이나 시메티딘 등은 본약물의 대사를 저해하여 작용을 증강시키므로 출혈경향을 부른다.
《금기》혈소판감소성자반증, 혈관장애나 소화성궤양 등에 의한 출혈경향, 또는 출혈 가능성(내장종양이나 대장염 등)이 있는 환자. 중독한 간장애, 중추신경계의 수술 또는 외상후 별로 시일이 지나지 않은 환자. 본약물에 대한 과민증 환자.
《부작용》중대한 부작용으로는 출혈(뇌출혈 등), 피부괴사가 있다. 그밖에 탈모, 담마진, 오심·구토, 설사 등이 있다.
위험인자
·환자배경과 출혈의 관계
여성, 고령, 알콜의존, 소화성궤양, 고혈압, 울혈성심부전, 당뇨병이 출혈위험을 높인다.
대출혈의 5대인자로는 65세이상, 심장발작 기왕력, 위장출혈 기왕력, 중독한 질병(최근 심근경색, 신부전, 중증 빈혈 등) 및 심방세동을 들 수 있다. 또 두개내출혈증례를 검토한 보고에서는 고령자, 뇌혈관장애, 人工弁置換術환자에서 위험이 높다는 보고가 있다.
·질환별 출혈위험
적응질환에 따라 목표가 되는 혈액응고능의 치료역이 달라지고 병태의 차이에 따라 출혈위험은 달라진다. 허혈성뇌혈관장애에서는 대출혈(뇌내출혈)의 위험이 높아, 7%이상이라는 보고가 있다. 치사적인 출혈도 2∼7%에 달한다. 人工弁置換術에서의 치사적인 출혈은 2.5%이하이다. 항혈소판약 병용군에서는 출혈빈도가 높아져 주의가 필요하다. 심방세동, 허혈성심질환, 정맥혈전증에서는 치사적인 출혈의 빈도가 비교적 낮아진다.
치료법
①와파린을 중지한다.
②동시에 혈액응고능(트롬보테스트 등)을 체크한다.
③국소적인 지혈처치가 가능한지 검토한다.
상기의 ①②③으로도 조절할 수 없는 출혈의 경우는
④지속되는 소출혈에는 비타민K1, 또는 K2를 1일량으로서 5∼20㎎ 경구투여한다. 상황에 따라서는 靜注를 고려.
⑤긴급성의 대출혈은 비타민 K1 또는 K2를 1일량으로서 2.5∼10㎎ 靜注
한다.
또, 신속한 혈액응고능의 정상화를 기대하거나 또는 비타민K의 투여로부터 수시간 경과해도 지혈효과를 얻을 수 없을 때는 신선혈의 수혈, 신선동결혈장의 輸注, 비타민K 의존성 응고인자농축제제 등의 투여를 검토한다.
또 비타민K1은 10㎎이상 대량을 일단 투여하면 수일후부터 2주간 와파린을 증량해도 항응혈효과를 얻을 수 없게 되는 일이 있으므로 주의한다.
또, 상부소화관의 출혈은 와파린의 중지와 함께 내시경하의 크리핑이나 절식, H2차단제를 투여한다.
복약지도
'잇몸에서 피가 난다; 내출혈의 환부가 종창되어 아프다: 명치가 콕콕 찌르는 듯 아프다, 기분이 나쁘다' 등의 증상이 나타나는 경우에는 복약을 중지하고 즉시 의사에게 진찰받는다.
지도포인트
와파린은 혈액응고저해제로, 본제 투여에 의해 혈액응고능의 저하에 따라 뇌출혈, 장기출혈, 점막출혈이나 피하출혈이 발현되는 것으로 잘 알려져 있다. 그중, 점막출혈로는 치육출혈, 구강점막출혈이나 비출혈과 같은 소출혈로부터 식도, 위나 장의 소화관출혈과 같은 대출혈도 있다.
증상보고에서는 구강내 출혈이나 내출혈이 원인으로 생각되는 환부의 종창이 보고되고 있다. 또, 심와부불쾌감 후의 갑작스런 출혈도 보고되고 있다. 보이지 않는 부분에서의 출혈은 진단이 늦어짐에 따라 생명의 위험을 동반하는 경우도 있을 수 있으므로 대출혈을 막기 위해서도 앞에서 말한 증상이 나타난 시점에서 즉시 의사에게 연락하여 진찰받을 수 있도록 지도한다.
또, 와파린의 혈액응고저해작용을 강화하는 것과 같은 항혈소판제, 항생물질 등이 병용되는 경우는 더욱 중점적인 지도가 필요하다.
최선례
2000.12.18