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[약사·약국] <201> 출산 후 늘어진 뱃살, 비키니 몸매 만들어 볼까“두 아이 출산 후 아랫배 튼살과 처짐이 너무 심해졌어요” 출산 후 살이 트거나 피부가 늘어지듯 처지는 것은 자연스러운 현상이다. 임신 전 몸매를 되찾기 위해 운동과 다이어트를 시도하기도 하지만 어지...2017-06-14 09:40
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[약사·약국] <198> 인상이 강해보이는 매부리코, 어떻게 교정할까?‘매부리코와는 거래를 하지 말라’는 서양 속담이 있다. 디즈니의 만화나 동화책에 나오는 마귀할멈의 코는 모두 매부리코로 표현되어 있는데 아마도 매부리코가 음흉함, 강함, 사나움 등과 같이 부정적인 이미...2017-04-26 09:40
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[기고] <77> 수련(Nymphaea tetragona)6~7월 한 여름 호수나 연못가를 거닐다 보면 빛에 반사되어 광택이 나는 푸른 잎 사이로 하얀 꽃송이들이 물 위에 떠있는 광경을 목격할 수 있다. 이 식물이 바로 수련이라는 수생식물이며 수련과에 속하는 여...2017-04-26 09:38
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[약사·약국] <195> 다크서클과 이별하는 법직장인 김선영(33세)씨는 유난히 눈에 띄는 다크서클 때문에 고민이다. 실제 컨디션과 상관없이 피곤해 보인다는 말을 자주 듣는 것도 스트레스다. 공들여 메이크업으로 커버해보려고 해도 오히려 눈에 띄고 화...2017-03-15 09:23
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[약대·약학] <23> 인공지능과 의사/약사의 직능의 변화인공지능과 의사/약사의 직능의 변화 최근 대한의학회의 E-뉴스레터의 한 기고문에서는 4차 산업혁명에 대응하기 위해 미국 의학교육이 개편되고 있으며 우리나라 의학교육도 이에 뒤지지 않게 대대적으로 ...2017-03-06 15:45
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[약사·약국] <217> Mr. Trump와 'Black Lung'제인은 요즘 큰 근심이 생겼다. 재작년에 오바마케어 덕분에 가까스로 의료보험을 갖게 되었는데 오바마케어를 폐지하겠다던 트럼프가 당선되면서 보험이 없어질까 두렵기 때문이다. 오바마케어로 보험을...2017-02-08 09:11
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[약사·약국] <191> 남자의 자존심을 세워주는 반듯한 코한국 속담에 ‘귀 잘생긴 거지는 있어도 코 잘생긴 거지는 없다’는 말이 있다. 코는 관상학적으로 재물이 들어오는 통로라 해서 재물을 상징하는 부위로 여겨진다. 굳이 관상 때문이 아니라도 높고 반듯...2017-01-11 09:40
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[약사·약국] <189> 수술 없이 예뻐지는 쁘띠성형미용시술에 관심이 많은 사람이라면 ‘쁘띠성형’이라는 말을 한번쯤은 들어보았을 것이다. 쁘띠성형은 ‘작은’ 이라는 의미를 가진 프랑스어 petite와 성형수술을 결합한 말로, 칼을 이용하지 않고 단시간 내 성...2016-12-14 09:40
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[약사·약국] <178> 코 성형 후 부작용, 어떻게 해결할까?우리나라 사람들은 콧대가 낮고 코 끝이 뭉뚝한 경우가 많다. 콧대가 낮으면 인상이 밋밋해보이고 얼굴이 펑퍼짐해 보인다. 또한 코끝이 뭉뚝하고 퍼져 있으면 어딘가 모르게 투박한 느낌을 준다. 따라서 이를 ...2016-07-06 09:40
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[약사·약국] <21> Pharmacy Malpractice InsurancePharmacy Malpractice Insurance 오늘 아침 병원 소속 변호사의 호출을 받았다. 어느 환자 가족이 병원을 상대로 의료 소송을 걸었는데 필자와 동료 약사가 소장에 이름이 올라와 있었...2016-06-30 16:26
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[약사·약국] <176> 노화의 시작 눈 밑, 주름 펴고 음침한 인상도 개선눈가는 얼굴에서 노화가 가장 빨리 진행되는 부위다. 눈꺼풀 피부가 얇은데다가 잠자는 시간을 제외하고는 하루 종일 깜빡이며 움직이기 때문이다. 사람에 따라 다르겠지만, 의학적으로도 웃을 때 생기는 눈 아...2016-06-08 09:40
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[약사·약국] <20> Antimicrobial pharmacy consultAntimicrobial pharmacy consult 고열과 복통을 호소하는 35 세 여성이 응급실로 찾아왔다. 복부 감염을 의심한 응급실 전문의는 균주 배양 결과가 나올 때 까지 empiric 광범위 항생제 메로페넴...2016-05-30 11:28
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<20> Antimicrobial pharmacy consult
미국병원약사 임상약학 현장리포트
- 이종운 기자
- 입력 2016-05-30 11:28 수정
Antimicrobial pharmacy consult
고열과 복통을 호소하는 35 세 여성이 응급실로 찾아왔다. 복부 감염을 의심한 응급실 전문의는 균주 배양 결과가 나올 때 까지 empiric 광범위 항생제 메로페넴을 고려하였으나, 현재 제약 회사의 사정으로 공급이 원할하지 않아 병원 재고가 거의 바닥난 상황이었고 또 오래 전 환자가 페니실린 복용 후 생긴 엘러지 반응을 anaphylaxis 로 의심한 응급의는 임상 약사에게 대체 항생제를 문의하였다.
임상약사는 환자를 인터뷰하여 과거 약력을 확인한 결과, 환자가 소아적에 페니실린계 아목시실린(amoxicillin) 항생제를 복용한 후 경미한 호흡곤란증을 경험한 것으로 확인하였으나 이로 인해 병원치료을 받은 기억이 없으며, 몇달 전 벌레에 물려 생긴 피부염으로 인해 세파렉신(cephalexin) 항생제를 복용하고도 별다른 부작용이 없음을 확인하였다.
시중에 나와 있는 어느 유명 참고서를 보면, 메로페넴/세파계 항생제와 페니실린 항생제의 앨러지 반응 cross sensitivity 가 10% 라고 나와 있는데, 필자를 비롯 동료 약사들은 경험상 1-2 %로 보고 있다. 만약 환자가 과거 페니실린 복용 후 anaphylaxis를 경험했다면 설사 통계적 확률로 따진 cross sensitivity 리스크가 낮더라도 페니실린계 항생제의 대체약으로 메로페넴 사용을 피해야 한다.
임상 약학 현장에서, ESBL (extended spectrum beta-lactamase) 그램 음성균이 의심되는 상황이 아니라면 일차적 empirical broad spectrum 항생제로 메로페넴을 추천하지 않는다. 약사들이 알다시피 다제내성균에 쓸수 있는 유용한 광범위 항생제가 많지 않은 상황에서 굳이 사용하여 균주 내성을 키울 필요가 없기 때문이다.
참고로 필자의 경험상, 응급실에서 작성한 환자들의 약력을 읽다 보면 많은 환자들이 약물 복용 후 경험하는stomach upset, 메스꺼움, 구토 증상을 앨러지 증상과 혼동하고 있음을 알 수 있다. 따라서 약사는 환자와의 인터뷰를 통해 약물에 의한 부작용(side effects)인지 아니면true allergy인지를 재확인하여야 한다.
필자는 메로페넴의 대체 항생제를 다음과 같이 추천한다.Pseudomonas aeruginosa (녹농균) 또는 acinetobacter 같은 치료하기 힘든(multi-drug resistant)그램 음성균들에는 (1) Cefepime + Tobramycin 또는 (2) Zosyn + Tobramycin 을 추천할 수 있다. 4 세대 항생제인 cefepime 은 ceftazidime 과 함께 녹농균에 높은 susceptibility를 보여준다.
조신의 경우, 하루 세번 투여(every 8 hours over 4 hour infusion)이 하루 네번(every 6 hours over 30 min. infusion) 보다 bactericidal 농도를 더 지속적으로 유지하는 것으로 임상 문헌에 나와있다. 전 칼럼에서도 언급했듯이, 베타락탐계 항생제는 혈장내 높은 농도를 유지하는 것 보다는 time of exposure 가 그램 음성균에 대한bactericidal 효과를 결정하기 때문이다(time > MIC).
만약 intra-abdominal 감염이 의심된다면, 단일 치료제로 zosyn (3.375 gm q 8 hr over 4 hour infusion)을 추천할 수 있다. 왜냐면 조신은 Streptococcal 과 enterococcal 에 상당히 효과적이기 때문이다. 여기에 그램 음성균 확인 사살을 위한다면 tobramycin을 추가 사용할 수 있겠다. 또는 조신 대신 Cefepime + Metronidazole 을 쓰고 enterococcal 커버를 위해 반코마이신을 추가 할 수 있다.
필자의 위의 항생제 선택은 지역과 환자에 따라 susceptibility 을 일반화 할 수 없기에 가이드라인 정도로 이해하면 될 것이다. 예를 들어 ESBL 균에 cefepime를 쓸 수 있지만 MIC가 상대적으로 높다면 좋은 선택이 아닐 것이다. 조신 또한 마찬가지이다.
병원과 의사에 따라 메로페넴 대체 항생제로서 cefepime/조신 + amikacin이나 tigecycline을 사용하지만 이들 나름대로의 단점이 있어 필자 병원에서는 사용하지 않거나 감염내과 전문의 컨설팅하에 특정 환자에게 사용한다.
한 2 년 전쯤 중환자실 병동주치의가 nosocomial pneumonia 환자에게 tigecycline을 처방하였다. 필자 소견상, nosocomial pneumonia(병원 획득 페렴)이라면 페렴 원인균이 분명 multi-drug resistant 다제내성균일 것이고 이미 주치의는 다양한 항생제를 시도해본 후 최후 선택으로 tigecycline을 처방했을 것이다.
2010 년 FDA는, tigecycline을 nosocomial 다시 말해 HAP (hospital acquired pneumonia) 나 ventilator associated pneumonia 에 쓸 경우 사망 리스크가 증가할 수 있다고 경고한 바 있다(black box warning). 당시 필자는 위 환자가 ventilator 호흡을 하고 있음을 알고 있었기에 병동 주치의 동의하에 감염내과 전문의를 호출하여 컨설팅을 받아 optimized antimicrobial therapy를 시도한 적이 있다.
위에서 설명한 임상 약사의 역활은, (1) 특정 항생제의 일시적 품절(drug shortage) (2) 특정약에 대한 심각한 엘러지 반응으로 인한 대체 (alternative)항생제 선택에 관한 컨설팅이 될것 이다. Antimicrobial therapy영역에서 임상약사의 역활은 중요하다. 특히 antimicrobial stewardship에서 임상약사는 일명 오바마케어의 Healthcare Provider로서의 역활을 톡톡히 해내고 있다.
Antimicrobial stewardship 이란, 의사, 약사, 간호사가 한팀을 이뤄 임상 현장에서 효과적 항생제 사용을 도모하여 항생제 오남용으로 인한 균주내성을 줄이며 환자의 치료 효과를 증가시키고 결과적으로 효과적 의료비 치출을 지향하는 일련의 프로젝트를 수행하는 프로그램이다.
병원 응급실은 항생제의 오남용이 빈번이 일어나는 곳 중의 하나이다. 응급실 환자 상태의 심각성과 적절한 치료의 다급함을 고료할 때, 응급실에서 감염 질병 진단과 치료는 혈액/소변 검사 같은 laboratory data에 의존하는 경향이 강하다. 요로 감염증 진단에서Asymptomatic Bacteriuria (무증상 균뇨)가 좋은 예가 될 것이다. 채취한 환자의 뇨에서 세균이 검출됐다고 바로 urine culture를 시작하고 이것에 근거하여 일차적으로 항생제를 처방하는 예일 것이다. 다시말해, Infection, Contamination 그리고 Colonization 을 혼동함으로 항생제 남용을 일으킬 수 있고 이것이 항생제 내성을 키울 수 있는 것이다.
임상약사가 응급실에 상주하면서 항생제 처방 컨설팅을 할 수도 있고 응급실 스텝을 위한 특정 질병 진단/치료 알고리즘을 만들고 상시 교육을 제공하는 병원들도 있다.
HCAP (Healthcare Associated Pneumonia) 환자도 좋은 예가 될 것이다. HCAP 이란 병원이 아닌 요양기관 같은 준 의료 시설에 수용된 환자에게 많이 발생하는 페렴으로 원인균이 CAP (Community Acquired Pneumonia)와 다를 수 있다.
응급실 환자가 HCAP으로 의심될 경우 empirical antimicrobial therapy로 (1) dual anti-Pseudomonas agents와 (2) anti-MRSA 로 총 3개의 항생제를 처방하는 것이 다반사인데 이 또한 antimicrobial stewardship 을 통해 불필요한 항생제 처방을 줄일 수 있을 것이다.
다시 말해, 다제내성균이 의심되지 않은 상황에서 2 개의 녹농균 치료 항생제가 과연 필요한지, antimicrobial stewardship을 통해 병원에 맞는 치료 알고리즘을 개발하여 항생제의 남용을 막을 수 있다. 통계적으로 응급실에서 빈번히 추가되는 그램음성균 치료항생제는 퀴놀론계 항생제인데 임상 자료에서 나와 있듯이 베타락탐계 항생제에 ciprofloxacin을 추가할 때 그램음성균의 susceptibility 에 특별한 추과 효과를 보기 어렵다.
임상약사의 antimicrobial stewardship역활에 관한 자세한 내용이 궁금한 약학도들은 www.IDSA.org 나 Antimicrobial Stewardship Guidelines • CID 2007:44 (15 January) 또는 www.ashp.org 를 참조하기 바란다.
<임성락약사 프로필>
-성균관 약대 졸업
-버틀러 약대 졸업-퍼듀 약대 대학원 졸업-월그린 약국 근무-미 일라이 릴리 제약 근무-현, 인디애나 의대 부속 병원 약사
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