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팜플러스

신재규 교수의 'From San Francisco'

‘어~, Mr. Y 환자가 지난 주에 Urgent care 클리닉에 왔었나 보네.’ 내 클리닉은 금요일에 있다. 그래서, 난 방문예정인 환자들의 의무기록을 목요일 오전에 미리 읽고 다음 날 있을 클리닉을 준비한다 (이를 영어로는 patient work-up이라고 한다). 3주 전에 만난 Mr. Y의 재진 (follow-up)이 예정되어 있어서 그동안 새로 작성된 의무 기록을 읽어 보던 중 그가 통풍 발작 (gouty attack 또는 gout flare)으로 urgent care 클리닉을 일주일 전에 방문했다는 것을 알게 되었다. Urgent care 클리닉이란 응급실 (emergency department)에 가야 할 정도 위급한 상황은 아니지만 빨리 의사를 만나야 하는 경우 환자가 방문할 수 있는 클리닉이다. Urgent care 클리닉을 방문한 것으로 보아 Mr. Y의 통풍이 심한 상태였나 보다. Urgent care 클리닉에서 작성된 의무기록에 의하면, Mr. Y는 본인이 인터넷에서 찾아 낸 의료정보를 보고, 혈압약인 이베사탄 (irbesartan)이 통풍 악화의 주범이라고 생각하는 것 같았다. 이 때문에 Mr. Y는 저커버그 샌프란시스코 종합병원 (Zuckerberg San Francisco General Hospital)을 못 믿겠다고 해서, Urgent care 클리닉 의사는 신뢰회복이 지금은 가장 필요하다고 적고 있었다. 난 당황하지 않을 수 없었다. 왜냐하면, 이베사탄은 내가 3주전에 Mr. Y에게 처방한 약이었기 때문이다. Mr. Y는 40대 초반의, 조현병 (schizophrenia), 통풍, 고혈압의 지병을 가진 중국계 환자로 고혈압 치료를 위해 내게 의뢰된 환자다. 고혈압 치료로 원래는 발사탄 (valsartan) 320 mg을 하루에 한 번 복용하고 있었는데, 나를 방문하기 한 달 전, 주치의가 리시노프릴 10 mg 하루 일회 복용으로 바꾸었다. 주치의가 약을 바꾼 이유는 미국에는 중국에서 제조된 제너릭약이 많은데 이 중 발사탄이 발암물질에 오염되었다는 것이 판명되었기 때문이다 (이는 우리나라에서도 큰 문제가 되었던 것으로 알고 있다). 그런데, 리시노프릴로 바꾼 다음, Mr. Y의 혈압은 조절이 잘 안 되기 시작했다. 여기에는 몇 가지 이유를 생각해 볼 수 있었다. 우선, Mr. Y는 발사탄 최고용량을 복용하고 있었던 반면, 리시노프릴은 허가 받은 최고 용량인 80 mg보다 훨씬 적은 용량으로 처방받았다. 또, 리시노프릴은 혈압을 낮추는 효과가 발사탄보다는 약한 것으로 알려져 있다. 그리고, Mr. Y의 혈압은 발사탄으로 비교적 잘 조절되어 왔었다. 그래서, 난 리시노프릴을 발사탄과 같은 계열인 안지오텐신 수용체 길항제인 이베사탄 (irbesartan; 우리나라에서는 이르베사탄으로도 부르는 것 같다. 그런데, 어베사탄이 영어 발음에 더 가까운 표기다) 150 mg 하루 일회 복용으로 3주 전에 바꾸었다. 이베사탄을 고른 이유는 Mr. Y의 보험은 안지오텐신 수용체 길항제 중 로사탄 (losartan)과 이베사탄만을 급여로 취급하고 있었고, 이베사탄이 로사탄보다 혈압을 낮추는 효과가 더 크기 때문이다. 그 당시 Mr. Y는 어머니와 함께 방문했었다. 어머니는 은퇴한 간호사였고, 집에서 Mr. Y의 혈압을 재고 있었다. 그래서, 난 어머니와 Mr. Y에게 이베사탄 150 mg으로 바꾼 뒤 일주일간 혈압이 잘 조절되지 않으면 300 mg 하루 일회 복용으로 올리라고 지시했다. Mr. Y은 통풍의 병력을 가지고는 있었지만, 따로 통풍약을 복용하고 있지 않았다. 그 이유는 다른 약을 따로 복용하지 않아도 지난 5-6년 동안 한 번도 통풍 발작이 없었기 때문이다. 육류 섭취나 알콜 섭취가 늘어나면 통풍 발작이 일어날 수 있지만, 그렇지 않았기 때문에 그동안 단 하나 바뀐 것 – 이베사탄 - 이 통풍발작을 일으켰다고 생각하고 인터넷을 찾아 본 것 같았다. 지금까지의 연구에 따르면 이베사탄이 통풍 발작과 관련이 있는 지는 확실하지 않다. 2012년에 영국의학잡지 (British Medical Journal)에 발표된 연구에 의하면 로사탄을 제외한 안지오텐신 수용체 길항제를 복용하는 환자들은 그렇지 않은 환자들에 비해 통풍이 발생할 위험이 24% 높다. 약 75,000명의 대규모 환자들의 의무기록을 바탕으로 한 이 연구는 통풍의 발생에 영향을 주는 요인들 - 예를 들어, 알콜과 육류 섭취 – 에 대한 정보를 환자들부터 직접 수집하지 않았으며, 여러 안지오텐신 수용체 길항제를 함께 묶는 등 여러 한계를 가지고 있다. 한편, 일본에서 고혈압 환자를 대상으로 수행한 연구에 의하면 이베사탄은 통풍의 발생과 밀접한 관련이 있는 혈중 요산 수치를 낮춘다. 혈중 요산 수치가 높을수록 통풍이 발생할 가능성이 높은 것으로 알려져 있다. 그래서, 이베사탄이 혈중 요산 수치를 낮춘다면 이는 통풍이 발생할 가능성도 낮출 수 있다는 것을 암시하는 것이다. 하지만, 이 연구도 의무기록을 가지고 한 연구이기 때문에 여러 한계를 지니고 있다. 따라서, 현재까지의 연구를 바탕으로 결론을 내리자면 이베사탄이 통풍을 일으키는 지 지금으로서는 알 수 없다는 것이다. 다음날, 어머니와 함께 다시 클리닉을 방문한 Mr. Y의 손에는 프린트물이 쥐어져 있었다. “여기에 의하면 이베사탄이 통풍을 일으킨다고 하는데요.” 그 프린트물은 미국에서 가장 큰 체인 약국인 월그린스 (Walgreens)의 약물정보 웹사이트에서 출력한 것이었다. 그런데, 이는 이베사탄이HCTZ와 함께 들어 있는 복합제에 대한 약물정보였다. HCTZ는 hydrochlorothiazide (우리나라에서는 히드로클로로티아지드로 표기하고 영어로는 하이드로클로로사이아자이드로 발음한다)의 약자다. HCTZ는 이뇨제로, 요산의 배출을 막아 통풍의 위험을 높이는 것으로 잘 알려진 약물이다. 위에 언급한 영국의학잡지의 연구에 따르자면, 이뇨제는 통풍이 발생할 가능성을 약 2.4배나 높인다. “난 HCTZ가 무엇인지 몰랐어요. 그런데, 여기에 irbesartan이 씌여져 있어서 irbesartan이 통풍을 일으키는 것으로 이해했어요.” 자신이 걸린 질병이나 복용하고 있는 약을 직접 찾아 보는 환자들이 좀 더 적극적으로 자신의 건강을 챙기고 약도 잘 복용하는 경향이 크기 때문에 난 건강관련 정보를 찾아 보는 환자들을 격려하는 편이다. 인터넷 덕분에 Mr. Y와 같이 대부분의 일반 환자들이 건강관련 정보를 찾기는 쉽다. 그런데, 일반인들은 찾은 정보가 자신에게 맞는지 판단하고 적용하는 데 필요한 전문적인 지식과 수련이 부족하기 때문에, 처방받은 치료법에 대한 오해가 생기는 것을 자주 목격한다. 이런 오해로 말미암아 자신을 담당한 건강관련 종사자들을 믿지 않고 치료를 임의로 중단해서 질병이 악화되는 경우도 많다. Mr. Y도 마찬가지다. 월그린스의 웹사이트에서 얻은 정보를 바탕으로 이베사탄을 더 이상 복용하지 않았기 때문이다. 이로 인해 혈압이 지난 번 방문했을 때보다 훨씬 높아져 있었다. “Mr. Y, 건강관련 정보를 직접 찾아 보신 것은 잘 하신 일입니다. 그런데, 이 정보들이 자신에게 맞는 내용인지 판별하는 것은 쉬운 일이 아니고 지금처럼 오해를 일으킬 수 있으니 저에게 직접 물어 보시는 게 어떨까요? 이건 제 이메일 주소입니다. 클리닉에 오기 전에 건강이나 약에 대해 궁금한 것이 있으면 제게 이메일을 주세요.” 그로부터 약 일주일이 지났을 때 Mr. Y로부터 이메일이 왔다. “혈압약을 복용하고 1시간이 지났는데 혈압이 안 떨어집니다. 혈압약이 듣지 않는 것인가요?” Mr. Y에게 다시 신뢰를 얻었나 보다. <필자소개> -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현University of California San Francisco임상약학과 교수

2019-06-10 10:48

[약대·약학] <60> 소비자 직접 의뢰 (DTC) 유전자 검사를 받아야 할까?

지난 2월, 정부는 소비자직접 의뢰 (DTC) 유전자 검증 서비스인증제 도입을 위한 시범사업을 실시한다고 발표하였다. 시범사업을 위해 국가생명윤리위원회 산하 유전자 심의위원회의 검토를 거쳐 과학적 근거가 충분히 검증되었다고 판단된 “개인의 특성이나 건강에 관련”된 57 개 항목이 선정되었다 (아래 표 참조). 표. 인증제 시범사업 적용 DTC 검사항목 이를 살펴보면, 비타민 등의 영양소 농도를 비롯하여 기미/주근깨, 새치 등 피부/모발의 특성, 그리고 혈압, 혈당 등 건강에 관련된 다양한 항목이 들어 있다. 시범사업 결과를 바탕으로 하여 공청회 등을 통해 유전자 검사 제도 개선에 반영할 예정이라고 하니 궁극적으로는DTC 유전자 검증제도를 도입하여 “안전하고 정확한 유전자 검사를 소비자를 대상으로 시행”하는 것이 그 목적인 것 같다. 유전자 검사라는 용어가 많이 낯설 일반인들, 혹은 이 제도의 말을 빌려 말하면 소비자들에게 우리 약사들은 정부가 추진하는 이 유전자 검사에 대해 어떻게 조언해야 할까? 먼저 몇 가지 용어에 대해 설명해 보기로 한다. 유전자란, 간단히 말해서, 우리가 가진 모든 DNA라고 생각하면 되겠다. DNA는 단백질을 만드는 정보를 담고 있기 때문에 생명현상에 아주 기본적이며 중요한 역할을 한다. 그런데, 우리의 DNA는 부모로부터 물려 받은 것으로 사람마다 조금씩 다르다. 그렇기 때문에 우리 얼굴이 서로 다르게 생겼고 질병에 대한 감수성, 약물에 대한 반응도 다르게 나타날 수 있다. 그래서, 유전자 검사를 통해, 예를 들면, 내가 고혈압에 걸릴 가능성이 높은 지에 대한 정보를 얻을 수 있다. 보통 의학 검사는 의사가 환자를 대신해서 검사기관에 의뢰하지만, 이 제도는 소비자가 의사를 거치지 않고 직접 검사기관에 의뢰한다고 해서 “소비자 직접 의뢰”라는 말을 붙였다. 그런데, 영어 약자인 DTC는 direct to consumer란 말로, 검사기관이 의사를 거치지 않고 직접 소비자에게 검사상품을 파는 것을 의미한다. 사실, 검사기관 – 이 제도에서는 검사회사 – 가 직접 소비자에게 광고해서 소비자로 하여금 검사를 주문하게 하는 것이므로 “소비자 직접 의뢰”보다는 소비자에게 직접 판매하는 검사상품이라고 부르는 것이 좀 더 정확한 이름일 것이다. 어쨌든 요약을 하면, 이 제도는 유전자 검사 회사가 의료기관이나 의사를 거치지 않고 소비자에게 직접 광고하고 소비자가 유전자 검사를 주문하면 검사결과를 직접 소비자에게 건네주는 것이다. 의사를 거치지 않고 소비자 자신이 상품을 고르는 것이 매력적으로 들리기는 하지만 검사를 주문하는 사람 입장에서는 몇 가지 고려해야 할 것이 있다. 첫째, 검사를 통해 어떤 정보를 얻느냐이다. DTC 유전자 검사의 경우, 소비자가 얻는 정보는 검사항목에 대한 발현 가능성이다. 주의해야 할 점은 여기서의 가능성이란 내가 가진 유전자 특징을 가지지 않은 사람들과 비교했을 때를 말하므로 상대적인 가능성을 의미한다. 예를 들어, 내가 고혈압에 걸릴 가능성이 20% 더 높다라는 결과를 받았다면, 이는 내 유전자 특징을 가지지 않은 사람들에 비해 내가 20% 더 높다는 의미지 내가 앞으로 고혈압에 걸릴 확률이 20%란 뜻이 아닌 것이다. 그런데, DTC 유전자 검사의 대상이 되는 유전자들이 개인의 특성이나 건강에 대해 끼치는 영향은 대부분 10-30% 정도로 비교적 작다. 즉, 어떤 유전적 특징을 가진 사람은 그렇지 않은 사람들에 비해 발현 가능성이 10-30% 정도 높을 뿐이지 10-30배 더 높은 것이 아니다. 상대적이며 제한된 영향만을 알려준다는 측면외에도 DTC 유전자 검사를 통해 얻는 정보에는 많은 한계가 있다. 왜냐하면, “개인의 특성이나 건강에 관련”된 항목들은 유전자 외에 환경 등 다른 요인도 크게 작용하기 때문이다. 개인의 특성이라고 볼 수 있는 기미/주근깨의 예를 들면, 햇볕의 강도와 이에 노출된 시간이 큰 영향을 끼친다. 또, 식단, 운동 등 개인의 생활습관이 고혈압의 발생에 중요한 역할을 한다. 그래서, 개인의 특성이나 대부분의 질병은 여러 유전자와 환경적 요인이 함께 종합적으로 작용하여 나타난다. 또, 어떤 유전적인 특징을 가졌다고 해서 반드시 특성이나 질병으로 나타나는 것도 아니고, 그 유전적 특징을 가지지 않았다고 해서 나타나지 않는 것도 아니다. 예를 들어, DTC 유전자 검사 대상은 아니지만, 돌연사를 일으키는 ‘긴 QT 증후군 (long QT syndrome)’이라는 것이 있다. 이 증후군은 심장세포 내외로 이온들을 이동시키는 단백질을 만드는 유전자의 변이 때문에 나타난다. 그런데, 이 증후군은 유전적 변이를 가진 사람들에게 모두 나타나지 않는다. 반대로, 이 변이를 가지지 않은 사람들 중에서도 약물 등 환경적인 요인 때문에 심장세포 내외로 이온들을 정상적으로 이동시키는 데에 문제가 생겨 돌연사하기도 한다. 또 다른 한계는 개인의 특성과 건강과 관련있는 유전적 변이들이 모두 밝혀지지 않았기 때문에 밝혀지지 않은 유전적 변이들은 유전자 검사 대상에 포함되지 않는다는 것이다. 그래서, 검사결과가 정상으로 나왔다고 해서 반드시 정상이라고 말할 수는 없다. 두 번째로 고려할 점은, 검사결과를 어떻게 진단, 예방, 치료에 사용할 수 있느냐이다. 예를 들어, 내가 다른 사람들에 비해 새치가 나올 가능성이 30% 높다고 하자. 내가 새치 발생을 막기 위해 할 수 있는 일이라고는 아마도 거울을 자주 보면서 흰 머리카락이 나올 때마다 뽑는 것 밖에는 없을 것이다. 그런데, 새치 뽑는 일은 유전자 검사를 하지 않고도 외모에 신경을 쓰는 사람이면 부지런히 할 수 있는 일이다. 새치는 개인 특성이니 어쩔 수 없다고 하자. 그러면 질병 발현에 관련된 경우는 어떨까? 예를 들어, 고혈압에 걸릴 가능성이 다른 사람들에 비해 20% 더 높은 결과를 받았다면 고혈압의 발생 가능성을 줄이기 위한 예방법이 있지 않을까? 일단, 고혈압 예방약은 아직 허가받은 것이 없으므로 약은 쓸 수 없다. 그렇다면, 남는 방법은 생활습관 – 소금섭취 줄이기, 규칙적인 운동 등 – 밖에 없는데 이는 유전적으로 고혈압에 걸릴 가능성이 높든 낮든간에 정부와 의사단체 등이 모든 사람들에게 실천하기를 권고하는 것들이다. 이처럼 DTC 유전자 검사에 포함된 항목들은 실제 그 결과를 임상적으로 어떻게 사용해야 하는지에 대한 자료가 거의 없다. 다시 말하면, DTC 검사 결과, 어떤 유전적인 특성을 가졌다고 해서 검사를 받지 않은 사람들에 비해 진단, 예방, 치료방법이 달라지지 않는다. 진단, 예방, 치료라는 관점에서 보면, 검사는 반드시 필요한 것 (necessary to have)과 알면 좋은 것 (nice to know)으로 나눌 수 있다. 전자는 진단, 예방, 치료 방법에 직접적인 영향을 끼치는 것들이다. 그런데, 예방과 치료에 직접적인 영향을 끼치기 위해서는 검사 결과에 따른 예방과 치료법이 존재해야 한다. 혈압이 좋은 예이다. 혈압약이 있으므로 혈압이 높으면 약을 사용하여 떨어뜨릴 수 있다. 반면, 어떤 검사 결과는 알면 좋지만 그렇다고 그 결과가 진단과 치료방법을 바꾸는 것이 아닌 것들이 있다. 우리나라에서 건강검진검사 항목으로 인기가 있는 체지방 측정이 이에 해당한다. 몸의 어느 부분에 지방이 더 많다라는 정보는 알면 좋지만 그렇다고 해서 그 부분에서만 특별히 지방을 줄일 수 있는 방법이 식품으로든 약으로든 아직까지는 없으므로 치료에는 별 영향을 끼치지 못한다. 즉, 몸무게 재는 것과 별반 다를 바 없는 정보를 제공하는 것이다. 이처럼 알면 좋은 검사는 진단, 예방, 치료에 반드시 필요한 것이 아니기 때문에 굳이 돈을 들여서 해야 할 필요가 있는지 의문이다. 세째, 검사에 따른 위험이다. 우리나라에서는 약이나 시술과 달리 검사를 쉽게 받는 경향이 있는데 약과 시술처럼 모든 검사에는 위험이 따른다. 이 위험에는 크게 물리적인 것과 정신적인 것이 있다. 물리적인 위험은 약하게는 주사로 채혈할 때 수반되는 통증에서부터 엑스레이나 CT 검사에서 피할 수 없는 방사선 피폭 (암을 일으킬 수 있다), 시술을 필요로 하는 조직검사에서의 출혈과 같이 심각한 것 등 그 정도가 다양하다. 또, 모든 검사는 오류의 위험을 안고 있기 때문에, 부정확한 결과에 따라 불필요한 치료를 받게 되면 부작용이 나타날 수 있다. 다행히 DTC 유전자 검사는 침을 채취하여 입안쪽 점막에서 떨어져 나온 세포들을 분석해서 결과를 내기 때문에 물리적인 위험은 거의 없다. 또, 유전자 감식의 경우 현재 기술 수준으로 정확도 (analytical validity)가 99% 이상이므로 오류가 있는 결과가 소비자에게 제공될 가능성은 아주 낮다. 그런데, 유전자 검사는 특히, 건강에 관련된 경우, 정신적인 위험이 따른다. 예를 들어, 내가 다른 사람들에 비해 암에 걸릴 가능성이 20% 높다는 결과를 받았다고 하자. 어떤 사람들은 그 결과로 스트레스를 크게 받을 수 있다. 물론 DTC 유전자 항목에는 암이나 치료가 어려운 질병이 포함되어 있지 않기 때문에 소비자가 받을 정신적인 위험은 비교적 낮아 보이기는 하다. 마지막으로 DTC라는 독특한 제도에 관련된 위험을 고려해야 한다. DTC 유전자 검사 결과가 직접 소비자에게 보내지기 때문에 건강과 의학에 대해 충분한 지식을 갖추지 못한 소비자가 이를 잘못 해석할 가능성을 배제할 수 없기 때문이다. 흡연자가 DTC 유전자 검사결과 자신의 니코틴 의존도가 다른 사람보다 낮게 나왔다고 하자. 이 결과를 가지고 자기가 니코틴에 대한 영향을 덜 받으므로 담배가 자신에게 덜 해로울 것이라고 잘못 해석해서 계속 흡연할 수 있다. 또, 건강에 관련된 모든 유전자 검사가 정상이라는 결과를 받은 소비자가 자신은 위험이 낮다고 생각해서 건강한 생활습관을 유지하는 것을 게을리할 수도 있다. 이상과 같이 DTC 유전자 검사를 주문하기 전에 1) 이 검사로부터 얻는 정보에는 많은 한계가 있고 2) 이 검사 결과가 진단, 예방, 치료방법에는 현재 아무런 영향을 끼치지 못하며 3) 이 검사 결과를 잘못 해석하면 건강에 해를 입을 수 있다는 것을 고려해야 한다. 이 글이 약사의 임무 중 하나인, 과학적인 자료를 바탕으로 환자들에게 조언하는 데에 조금이나마 도움이 되었으면 하는 바램이다. <필자정보> -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현University of California San Francisco임상약학과 교수

2019-05-07 11:49

[약대·약학] <59> 이대목동 병원 신생아 사망 사건 – 시스템의 문제로 보아야

이대목동 병원 신생아 사망 사건 – 시스템의 문제로 보아야 지난 2월, 법원은 ‘이대목동병원 신생아 집단사망 사고’와 관련하여 업무상 과실치사 혐의로 기소된 병원 의료진과 간호사 7명에 대해 무죄를 선고했다고 한다. 이대목동병원 신생아 집단사망 사고는 2017년 12월16일 밤 약 1시간 30분에 걸쳐 중환자실에 입원하고 있던 4명의 신생아가 사망한 사건이다. 언론에 보도된 바에 의하면, 상온에 방치된 뒤 시트로박터 프룬디 (Citrobacter freundii)라는 균에 의해 오염된 주사 영양제를 맞고 패혈증에 걸려 사망했다고 한다. 이에 따라 검찰은 담당 의료진과 간호사들이 감염예방수칙을 위반하고 관리 감독을 소홀히 했다며 기소했지만 법원은 “감염을 방지할 주의 의무를 소홀히 한 과실은 인정되지만 이 점과 신생아 사망 사이의 인과 관계가 합리적 의심 없이 입증되었다고 보기 어렵다”고 판단, 전원 무죄를 선고했다. 흠. 병원에서 치료받다가 고귀한 생명을 넷이나 잃었는데 잘못한 사람이 아무도 없다니 이를 어떻게 보아야 할까? 나는 검찰이 번지 수를 잘못 짚었다고 생각한다. 왜냐하면, 이 사건은 개인보다는 시스템의 관점에서 보아야 하기 때문이다. 병원에서 환자에게 위해가 일어나는 사건의 경우, 고의나 태만이 원인이 아닌 이상, 개인의 잘못 때문에 벌어졌다기 보다는 여러 사람이 관련된 시스템에 문제가 있어서 벌어지는 것이 대부분이다. 일반인들이 보기에는 병원에서 받는 케어의 과정이 단순해 보일지 모르지만, 사실 굉장히 복잡한 시스템에 의존한다. 한 환자의 케어에는 직접 환자를 접하는 의사, 간호사외에도 환자가 직접 접하지 않을 수 있는 검사실 직원, 약사 등등 여러 사람들이 필요하고 이들의 역할은 시스템에 의해 규정된다. 즉, 병원이라는 시스템에서 의사, 간호사, 약사 등 각 구성원의 역할이 정해지고, 이에 따라 각각 맡은 역할을 함으로써 환자 케어가 이루어지는 것이다. 그런데, 병원은 사람의 생명을 다루기 때문에 병원의 시스템에는 환자의 안전을 위한 장치가 포함되어 있다. 예를 들어, 의사가 약을 처방하면 의사 자신이 직접 약을 구해 환자에게 투약하는 것이 아니라 처방전을 약국에 보내 약사가 검토하게 하고, 약국이 병동으로 보낸 약은 투여하기 직전에 간호사가 다시 최종 점검을 하는 등 여러 겹의 안전장치가 마련되어 있는 것이 보통이다. 그렇기 때문에, 환자에게 위해가 일어났다는 것은 시스템이 마련한 안전 장치가 제대로 작동하지 않았다는 것을 의미한다. 이처럼 병원의 시스템은 여러 사람이 관여하는 복잡한 것이라 때로는 구성원들의 역할과 책임이 모호해 질 수 있다. 그래서, 효과적이고 효율적인 시스템의 운용을 돕고자 병원은, 영어로는 ‘policy & procedure’ (우리나라에서는 이를 매뉴얼이라고 부른다)와 지침서 (guideline)이라는 것을 만들어 구성원들과 공유한다. Policy & procedure에는, 말 그대로 어떤 사항에 대한 병원의 정책과 과정이 담겨있다. 이 문서에서 주사 영양제라는 사항의 예를 들어 보면, 누가 만들고, 어디에 보관하며, 유효기간은 언제이고, 어디에 어떻게 표시하며, 소량으로 분주하면 누가 어디에서 어떤 시설을 갖춘 곳에서 하는지 등등이 포함되어 있다. 지침서는 보통 어떤 사항에 대한 권장을 담고 있다. 예를 들어, 주사 영양제는 어떤 환자들을 대상으로 하며 어떤 것을 모니터하는 것이 좋겠다하는 것을 권장하는 식이다. 그런데, 시스템은 사람이 만든 것이라 아무리 잘 디자인했다고 하더라도 사용을 하다보면 문제가 발생할 수 있다. 그래서. 병원은 정기적으로 시스템을 검토 분석해서 문제를 발견하고 해결함으로써 시스템을 개선해야 한다. 이를 질 개선 (quality improvement) 활동이라고 부르는데 병원내 여러 위원회 (committee)가 이를 맡고 있는 것이 보통이다. 예를 들어, 나는 우리학교 병원의 anticoagulation & hemostasis 위원회에 참여하고 있는데 의사, 약사, 간호사, 혈액 검사 전문가들로 구성된 이 위원회는 분기별로 모임을 갖고, 병원에서 사용하는 항응고제, 항혈소판제 등의 사용에 관련된, 병원에서 발생한 안전사고나 환자 안전에 관련된 사항을 검토 분석하고 이 약물들의 사용에 관련된 policy와 procedure와 지침서를 만들고 개정하는 활동을 한다. 언론에서 보도하는 이대목동병원의 신생아 사망 사건의 원인을 살펴 보면 1) 약국에서 조제한, 쉽게 상할 수 있는 주사용 영양제가 상온에 보관되었고 2) 신생아 한 명당 한 병의 영양제를 주사해야 하지만 병원은 이를 나누어 여러 신생아에게 사용했고 3) 무균 시설을 갖춘 약국에서 약사가 분주해야 할 영양제를 간호사가 병동에서 직접 분주했으며 4) 보관 또는 분주 과정에서 균에 오염되어 투약되었다는 것이다. 뿐만 아니라, 주사제 준비자와 투약자가 같아야 한다는 간호 수칙도 어겼다고 한다. 그런데, 이대목동병원은 1993년 개원이래 한 병의 영양제를 여러 신생아에게 나누어 맞추는 관행을 계속해 왔다고 한다. 위에서 보듯 이 사건은 한 사람이나 소수의 고의나 태만으로 벌어진 것이 아니다. 대신 의사, 간호사, 약사 등 신생아 중환자실 케어에 관련된 병원 직원들이 시스템이 요구하는 역할을 다 하는 가운데서 벌어지는 사건이기 때문에 시스템의 문제로 보아야 한다. 약국에서 병동으로 보낼 때 영양제 주사제 병 라벨에 어디에 보관해야 하는 것이 명확히 표기되지 않았거나 병동의 냉장보관시설이 충분하지 않았을 수 있다. 또, 병동에서 주사제 준비자와 투약자가 같은 지에 대한 정기적인 점검과 개선책이 마련되어 있지 않았을 수도 있다. 무엇보다 주사 영양제를 신생아에게 사용하는 데에 대한 policy와 procedure나 지침서가 만들어져 있지 않았거나, 만들어졌어도 이를 제대로 지키는 지에 대한 병원 차원의 정기적인 검토와 분석이 이루어지지 않았을 수 있다. 특히, 개원이래 한 병의 영양제를 여러 신생아에게 나누어 맞추는 관행을 계속해 왔다는 것은 구성원들이 이를 주사 영양제에 대한 병원의 정책으로 여기고 따랐을 가능성이 크다. 따라서, 이 사건은 병원이 신생아들에게 주사 영양제를 안전하게 사용하도록 유도하는 시스템을 만들고 정기적으로 개선하는 노력을 기울여 왔는지에 대해 촛점을 맞춰야 한다. 시스템의 관점에서 접근해야 이런 비극적인 사건이 다시 일어나는 것을 방지하는 데에도 필요하다. 고의나 태만이 아닌 이상 개인에게 탓을 돌리게 되면, 잘못 작동되고 있던 시스템이 계속 운영될 가능성이 커서 비슷한 사건이 재발할 가능성이 큰 반면, 시스템에 대해 촛점을 맞추면 비슷한 시스템을 가진 다른 병원들도 이를 개선해야 할 필요를 느끼게 되어 의료 시스템이 전체적으로 개선되기 때문이다. 네 명의 어린 생명을 잃었는데 다시는 이런 일이 일어나지 않도록 해야 하지 않을까? <필자소개> -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현University of California San Francisco임상약학과 교수

2019-04-01 12:51

[약대·약학] <58> 건강한 노인들도 아스피린을 복용해야 할까?

2019-03-04 11:49

[약대·약학] <57> 정성어린 호스피스 케어를 받을 수 있었던 보바스 기념병원

2019-02-01 10:20

[약대·약학] <56> 대학병원의 퇴원 후 케어 계획의 부족으로 급하게 재입원

2019-01-14 12:40

[약대·약학] <55> 환자의 경제적 부담을 덜어 주고 치료에 집중할 수 있게 해 주는 중증질환 보장제도

“오빠, 약값이 고작 500원이네!” 대학병원 근처 약국으로 진통제인 트라마돌 (tramadol) 2주일치를 타러 갔던 동생이 영수증을 보여 준다. 미국의 비싼 의료비에 익숙한 나는 저렴한 약값에 놀라지 않을 수 없었다. “엄마가 중증환자로 등록되어서 5%만 내면 된대.” 이는 약값 뿐만 아니라 진료비, 검사비, 시술비 등 병원비 전반에 적용되었다. 예를 들어, 완화치료과 신동욱 교수를 만날 때마다 낸 진료비는 1000원밖에 되지 않았다. 의료비와 약값 자체가 미국보다 싼 데다 5%만을 부담했기 때문에 어머니 치료에 든 비용은 장례비용보다 더 적게 들었을 정도였다. 암 등 중증 질환은 오랫동안 비싼 치료를 받아야 되는 경우가 많다. 그런데, 의료비 부담이 크다면 생명을 연장시킬 수 있는 치료를 장기간 꾸준히 받기 어려울 수 있다. 또, 좋은 치료 결과를 얻기 위해서는 환자와 보호자 모두 치료에 집중할 수 있어야 한다. 그런데, 생명이 위험할 수 있다는 중증질환의 진단을 받은 것만으로도 환자와 보호자에게는 정신적인 충격이 커 집중하기 힘들 수 있는데 여기에 비싼 의료비까지 걱정해야 한다면 치료에 집중하기 더욱 어려울 수 있다. 그런 점에서 중증 질환 환자들의 병원 부담을 덜어 주기 위한 정부의 정책은 환자와 보호자가 의료비 걱정을 덜고 치료에 집중할 수 있게 해 줄 수 있어서 큰 도움이 된다. 비싼 의료비는 환자와 보호자에게 경제적으로 큰 부담이 된다. 미국의 경우, 비싼 의료비는 개인 파산의 가장 큰 원인 중 하나다. 앞에서도 언급했듯이 미국의 의료비 그 자체가 비싸다. 그래서, 미국에는 두 종류의 의료비가 있는데 하나는 비싼 의료비이고 다른 하나는 아주 비싼 의료비라는 농담이 있을 정도다. 예를 들어, 응급실 방문에 우리 돈으로 50만원이상 들고 맹장염 수술에 2000만원 가까이 든다. 그런데, 우리나라처럼 건강보험을 갖는 것을 강제하지 않기 때문에 보험을 가지고 있지 않다가 병에 걸리면 경제적으로 큰 어려움에 처할 수 있다. 우리나라도 예전에는 암에 걸리면 집 팔아서 치료받는다는 이야기를 들었을 정도로 의료비가 경제적으로 큰 부담이 되었었는데 이제 부담이 많이 줄어든 것은 아주 바람직한 일이다. 하지만, 몇 가지 개선해야 할 점도 눈에 띈다. 먼저, 정부가 정한 중증질환인 암, 심장, 뇌혈관, 증중화상 등에만 적용된다는 점이다. 따라서, 이 4대 질환에 적용되지 않지만 다른 중증 질환, 예를 들면, 간경변 등은 이런 혜택을 받지 못하는 같다. 반면, 미국의 공적보험인 메디케어 (Medicare)는, 외래진료의 경우, 80%의 진료비/치료비를 질병의 종류에 관계없이 보험이 지불해 준다. 둘째, 5%의 본인부담률 적용이 되지 않은 경우가 꽤 있었다. 어머니가 요도염으로 동네에서 치료를 받았을 때 일반적으로 내는 금액을 지불했으므로 이 5%의 본인부담률은 동네의원과 동네약국에는 적용되지 않았다. 동네의원의 설명으로는 췌장암 치료에 직접적으로 관련있는 항목들에 대해서만 5%의 본인부담률이 적용된다고 한다. 그런데, 중증 질환이 진행되거나 이를 치료하는 과정에서 다른 질환에 걸릴 가능성이 증가한다. 예를 들어, 중증 질환이 진행되면 식욕을 잃어 잘 못 먹게 되어 살이 빠지게 되고 이에 따라 면역력이 떨어질 수 있다. 또, 중증 질환 치료과정 중 크고 작은 여러 부작용을 겪을 수 있다. 따라서, 어떤 항목이 중증 질환의 치료와 직접 관련이 있는 지 알기 힘든 경우가 많다. 그러므로, 중증 질환의 치료에 직접 관련이 있는 항목에만 5%의 본인 부담률의 혜택을 받게 하는 것은 합리적이지 않은 것으로 보인다. 중증 질환의 치료에 직접 관련이 있더라도 비급여로 규정되어 있는 항목들도 많은 것 같다. 췌장암이 진행함에 따라 자라난 암세포에 의해 췌담도가 막히게 되어 췌장에서 만든 효소들이 소장으로 잘 분비되지 않을 수 있다. 췌장에서 만든 효소들은 소화에 꼭 필요하기 때문에 이 효소들이 부족하게 되면 소화가 되지 않고 영양분이 흡수되지 않아 더욱 살이 빠지고 약해지게 된다. 그런데, 췌장효소제인 노자임은 비급여로 되어 있어서 본인이 100% 부담해야 했다. 미국 건강보험의 경우, 이처럼 필요해서 처방한 약이 비급여로 되어 있으면 이에 대해 처방자가 이의를 제기하고 보험사로부터 심사를 받아 지불혜택을 받을 수 있다. 우리나라도 환자의 상태와 처방자의 의견을 급여방법에 유연하게 반영할 수 있다면 환자와 가족들이 좀 더 치료에 집중할 수 있을 것이다. <필자소개> -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현University of California San Francisco임상약학과 교수

2019-01-02 09:27

[약대·약학] <54> 해 드린 게 없으니 시술을 해 드리자는 대학병원 의사

“오늘 오후에 하기로 한 시술은 예정대로 하는 거예요?” 난 너무 궁금해서 간호사에게 물었다. 어머니는 지난 토요일 한 밤 중에 MRI 검사를 받으셨다. 담당교수가 주말 동안 병실에 들르지 않았기 때문에 난 월요일 오전에는 우리에게 들러 결과를 설명해 주고 시술 계획에 대해 알려줄 줄 알았다. 그런데, 정오가 다 되어 가는데도 우리에게 검사 결과에 대해 알려주는 사람은 아무도 없었다. “예, 1시반에 예정대로 하는 것으로 알고 있습니다.” 어머니가 받으시는 시술은 담관에 작은 관 (스텐트)을 삽입하여 담즙이 소장으로 잘 배출될 수 있도록 하는 것이다 (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography). 이를 위해서는 위내시경을 할 때처럼 카메라가 달린 튜브를 입안으로 밀어 넣어야 한다. 위내시경은 카메라가 식도를 지나 위까지만 도달하지만 담관에 스텐트르 삽입하기 위해서는 카메라는 위를 지나 담즙이 나오는 통로가 있는 십이지장까지 좀 더 내려가야 한다. 예정 시간이 가까와지자 병원 직원들은 어머니를 1층의 시술실로 옮겼다. 가뜩이나 기운이 없으신 어머니는 시술 준비로 전날 저녁이후로 계속 금식까지 하셔서 운송침대로 스스로 이동하실 수 없을 정도였다. 하지만, 간호사는 정말 혼자 운송침대로 움직일 수 없냐고 묻고… 시술실 밖 복도에서 기다리고 있는데 담당교수가 시술복을 입고 나타났다. “MRI 검사결과를 보니 그동안 암이 많이 진행되어서 여러 군데로 더 퍼졌어요. 특히, 간 이곳 저곳에 많이 퍼져 있어서 시술을 해도 빌리루빈 (bilirubin) 수치가 많이 내려갈 것 같지는 않을 것 같습니다.” 노란색을 띄는 빌리루빈은 헤모글로빈의 대사물질로 담관을 통해 소장으로 배출된다. 그런데, 췌장암은 물리적으로 담관을 막기 때문에 빌리루빈이 배출되지 않아 황달을 일으킨다. 혈중 빌루루빈의 수치는 정상적으로는 1.5 mg/dL미만이지만 어머니는 20 mg/dL로 크게 올라간 상태였다. “또, 퍼진 암이 십이지장을 누르고 있어 십이지장이 많이 좁아져 보입니다. 카메라가 이를 통과할 수 있을 지는 모르겠지만 한 번 해 보기로 하겠습니다.” 설명을 마친 담당교수는 시술실로 들어갔다. 한 10분쯤 지났을까 담당교수가 시술실 문을 열고는 나왔다. 얼굴 표정이 좋지 않았다. “스텐트를 넣을 수가 없었습니다. 카메라 직경이 1.5 cm정도인데 어머니의 십이지장이 너무 좁아져서 카메라조차도 통과할 수 없었습니다. 이 정도로 좁아져 있으면 액체음식도 드시기 힘들 거예요.” 그렇기 때문에 음식이 뱃속에 고여 있는 것 같다고 하셨고 물만 드셔도 토하셨던 것이다. “답즙 배액관을 다는 것으로 계획을 바꿔야 하겠습니다. 그런데, 이 시술은 저희가 할 수 없고 방사선과 (interventional radiology)에서 하는 것이기 때문에 일단 병실로 돌아가시면 저희가 협진 의뢰를 넣겠습니다.” “담즙 배액관을 꼭 달아야 하나요? 어머니가 물만 드셔도 토하시는 것은 황달때문이라고 생각했는데 말씀을 들어보니 십이지장이 너무 좁아져 있는게 원인인 것 같아서 그렇습니다. 또, 암이 많이 퍼져서 시술을 해도 빌리루빈 수치가 많이 내려가지 않을 것 같다고 말씀하셨구요.” 담당교수는 짐짓 놀라는 눈빛이었다. 아마 부모에게 권유한 시술에 대해 이의를 제기한 자식은 보기 드물기 때문이리라. “지금까지 해 드린 것이 없으니 담즙 배액관 시술을 해 드리는 것이 어떨까요?” 어머니의 의사를 알 수 있으려면 좋으련만 그럴 수 없었다. 왜냐하면, 어머니는 시술을 위해 진정제 (sedative)를 맞으셔서 정신없이 주무시고 계셨기 때문이다 (깨어나시기 까지 4시간 정도 걸렸다). 동생과 아내와 상의하고 고심한 끝에 담즙 배액관 시술을 받기로 결정했다. 이런 상황에 대한 경험이 없었기도 했고 혹시 황달이라도 좀 좋아지지 않을까하는 막연한 기대 때문이었다. 협진 의뢰는 오래 걸리지 않았다. 어머니는 병실로 돌아온 지 두어 시간만에 담즙 배액관 시술을 받으실 수 있었다. 수송 침대에 실려 방사선과에서 돌아오시는 어머니의 누워있는 배 위에 조그마한 투명한 백 (bag) 놓여져 있었다. 지난 금요일에 입원해서 이를 달기까지 걸린 시간과 많은 고심을 한 것에 비해 참 간단하게 생긴, 참 쉽게도 달 수 있는 물건이었다. 하지만, 이는 매우 불편한 물건이었다. 우선 매일같이 백안에 담긴 담즙을 비워줘야 했다. 이는 화장실 가는 것처럼 생각하면 되었기 때문에 큰 문제는 아니었다. 하지만, 관이 몸밖으로 나와 있기 때문에 감염을 막기 위해 배액관과 나온 담즙을 모은 백을 포비돈으로 정기적으로 소독해야 했다. 또, 매일마다 멸균 등장액으로 관을 세척하기는 했지만 관이 막힐 위험이 항상 도사리고 있었다. 무엇보다 어머니의 움직임이 크게 제한되었다. 어머니가 이동할 때마다 백을 누군가 옆에서 들어 주어야 했기 때문에 어머니는 마음대로 움직일 수 없었다. 또, 백이 어머니의 배보다 높이 있으면 역류할 수 있기 때문에 백의 위치에도 세심한 주의를 기울여야 했다. 그리고, 담즙 배액관은 어머니 배의 오른쪽으로 나왔고 몸밖으로 나온 관이 길지 않았기 때문에 몸을 왼쪽으로 돌릴 때에는 여간 신경이 쓰이는 것이 아니었다. 황달이 좋아졌으면 이런 모든 불편함은 감수할만 한 것이었을 것이다. 시술을 마친 이틀 뒤, 어머니는 퇴원을 하셨다. 퇴원하시는 날이 공교롭게도 완화치료 외래진료를 미리 예약한 날이었기 때문에 완화치료과 의사를 만난 다음, 우리는 집으로 돌아갔다. “시술은 잘 되신 것 같군요. 빌리루빈 수치를 한 번 볼께요.” 완화치료과 의사는 전자차트에서 그동안 측정한 어머니의 혈중 빌리루빈 수치를 열심히 찾아보았다. “어, 어제 검사한 것을 보니 15네. 고작 5밖에 안 떨어졌어요??” 굉장히 의아했던 모양이었다. 물론, 담즙 배액관을 달지 않았으면 빌리루빈 수치는 20보다 더 올라갔을 지도 모른다. 그렇지만, 더 올라간다고 해서 어머니의 경과가 크게 달라졌을 것 같지는 않다. 왜냐하면, 담즙 배액관을 단지 단 11일만에 돌아가셨기 때문이다. (시술을 시도한 담당교수는 퇴원 3주 뒤로 후속 진료를 잡아 두었는데 이는 환자의 예후를 완전히 잘 못 본 것이었다). 생명을 몇 주 연장시키지는 못하더라도 담즙 배액관이 어머니의 증상을 완화시켜 주었으면 달 가치가 있었을 것이다. 하지만, 계속되는 구토로 어머니는 마지막 11일을 물조차도 마음대로 드시지 못하고 영양공급은 수액으로만 받으셔야 했다. 어머니가 마지막 11일을 담즙배액관 때문에 불편하게 지내신 것을 생각하면 난 이를 달기로 동의한 것에 대해 후회한다. 해 드린 것이 없어서 시술을 해 드리는 것이 아니라 꼭 필요한 경우에만 했어야 하는 것이기 때문이다. <필자소개> -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현University of California San Francisco임상약학과 교수

2018-12-17 14:56

[약대·약학] <53> 자식의 도리

우리나라 의료경험기 23 – 자식의 도리 한 번도 만난 적이 없는 세 가족은 큰 탁자를 가운데 두고 서로 뻘쭘이 마주 앉아 있었다. 이윽고 간호사로 보이는 분이 방으로 들어 왔다. ‘이제 초진 암환자들에게 제공되는 암교육이 시작되는가 보다.’ 환자교육에 경험이 많은 듯 한 간호사 덕분에 말없이 앉아 있던 세 가족은 자신들에 대해 소개할 수 있었다. 한 가족은 50-60대인것 같은 아버지가 대장암 2기 진단을 받았다고 하고, 아들만 참석한 다른 가족은 80대 아버지가 식도암 3기 진단을 받았다고 한다. 아무런 치료방법이 없는 말기 췌장암 진단을 받은 어머니에 비해 다른 환자들은 아직은 암과 싸울 수 있는 희망이 있어 보여 매우 부러웠다. 암교육은 암의 완치 가능성을 강조하고 항암치료제의 효과와 부작용에 대해 개략적인 설명으로만 채워져서, 항암치료를 더 이상 받지 않기로 한 어머니와 우리 가족에게는 아무런 도움이 되지 않았다. 기계적으로 똑같은 정보를 모든 환자에게 제공하기 보다는 각기 다른 환자의 상황을 고려한 맞춤형 교육이 아쉬웠다. 설명이 끝나자 간호사가 말했다. “질문이 있으면 말씀해 주세요.” 식도암 3기 아버지를 둔 아들이 물었다. “저희 아버님은 지방의 한 병원에서 식도암 3기 진단을 처음 받았습니다. 병원에서는 암이 많이 진행되어서 항암제와 방사선 치료는 할 수 있지만 수술은 할 수 없다고 했어요. 알아 보니 삼성서울병원에서는 식도암 3기라도 수술을 받을 수 있다고 해서 여기로 아버님을 모셔왔습니다. 그런데, 아버님은 살 만큼 사셨기 때문에 수술은 받기 싫다고 하세요. 하지만, 자식의 도리로서 수술을 해 드리리고 싶은데 어떻게 해야 할까요?” 이 상황에서 어떻게 하는 것이 자식의 도리일까? 완치가 불가능하고 생존기간이 얼마남지 않았다는 진단을 받게 되면 치료를 포기하려는 환자와 무엇이든 해 보려는 환자 보호자 사이의 갈등이 나타날 수 있다. 어머니는 황달을 줄이는 시술을 받고 싶어 하지 않으셨다. 이유는 근본적인 문제인 췌장암을 해결하는 것이 아니기 때문이었다. 완화치료과의 신동욱 교수의 권유에도 꿈쩍 않으시던 어머니는 아무것도 해 드린 것이 없기 때문에 이 시술만은 꼭 해 드리고 싶었던 동생이 눈물을 흘리며 호소하자 마음을 바꾸셨다. “네 동생이 울어서 해야 겠어.” 또, 환자 보호자 사이에도 의견이 갈릴 수 있다. 처음에는 나도 시술이 필요하다고 생각했다. 그런데, 문헌을 찾아보니 이 시술은 황달로 불편한 증상 (특히, 가려움증)을 줄이는 데에는 도움이 되지만 증상이 없으면 생명을 연장시키는 것은 아니기 때문에 꼭 필요한 것은 아닌 것 같았다. 특히, 담즙배액관의 경우, 몸밖으로 관을 빼는 것이기 떄문에 감염의 위험이 있었고, 움직일 때마다 배액관의 위치를 조정해야 하는 불편함도 만만치 않았다. Less is more - 미국 의료현장에서 쓰이는 표현 중 하나다 (저명 의학잡지 JAMA Internal Medicine에도 “Less is More”라는 코너가 있다). 번역하면 “적게 하는 것이 더 많이 하는 것이다” 정도가 될 것 같다. 지금까지 의료 현장은 환자에게 무언가를 더 해 주는 것에 익숙해져 있다. 이는 뭔가 더 할수록 환자에게 더 도움이 될 것이라는 전제를 바탕으로 한다 (물론, 하나라도 의료 행위를 더 할수록 금전적으로 보상을 더 많이 받는 행위별 수가제 – fee for service – 도 그 배경의 하나일 것이다). 그래서, 할 수만 있으면 검사 하나라도, 수술 하나라도 더 하고 약 하나라도 더 주려고 한다. 그런데, 여기에서 간과하고 있는 중요한 점은 이런 의료 행위에는 부작용의 위험이 따르며 이로 인해 오히려 환자에게 해를 끼칠 수 있다는 것이다. 그래서, “Less is more”는 환자에게 도움이 확실한 것만 하고 그렇지 않은 것들은 하지 말자는 것이다. 그런데, Less is more를 의료 현장에 적용하는 데에 몇 가지 장벽을 넘어야 한다. 가장 큰 장벽 중 하나는 그동안 하나라도 더 하는 것에 익숙한 의료인들이다. 이는 교육과 연구로 풀어가야 할 부분이다. 또, 하나 큰 장벽은 문화의 차이다. 내게 가장 기억에 남은 환자 중 하나는 선천성 심장질환으로 20대를 넘기지 못할 것이라고 의사에게 들었다지만 50대 중반까지 산 환자였다. 이 환자는 그동안 버텨온 심장이 더 이상 기능을 하지 못하게 되어 호흡곤란 등의 증상으로 중환자실에 입원하고 있었다. 상황이 좋지 않아 의료진은 심장의 기능을 일시적으로 증진시키지만 심장을 지치게 하여 결국에는 사망에 이르게 하는 강심제 (inotrope)로 연명을 시킬지 아니면 이를 포기하고 통증 등 불편한 증상만을 조절하다가 얼마 뒤 죽음을 맞이 하는 “comfort care”로 할지 고민하고 있었다. 아침 회진에서 이를 듣던 환자는 조용히 눈물만 흘리고 있던 가족을 옆에 두고 “comfort care”를 선택했다. 환자가 이 때 한 말이 아직도 기억에 남는다. “I have lived a good life.” 반면 내게 익숙한 동양문화는 이와는 많이 다르다. 이는 미국 의료현장에서도 심심치 않게 관찰할 수 있다. 몇 년전 80대 중반의 동양계 환자가 심장에서 대동맥 사이에 있는 판막 (대동맥판; aortic valve)가 심하게 좁아져서 (협착; stenosis) 입원한 적이 있다. 당시만 해도 수술만이 유일한 치료법이었는데 환자가 고령에 신부전증 등 여러 합병증을 가지고 있어서 수술 자체에 의한 사망 위험률이 50% 이상이었다. 수술로 살 수 있는 확률보다 죽을 확률이 더 높았던 것이다. 하지만, 가족은 의료진의 수술 불가능 판단에 동의하지 않았다. 수술을 어떻게든 해 보자고 했지만 의료진이 거부하자 다른 병원을 찾아 보겠다며 환자를 퇴원해 데리고 나갔다. 자식의 도리. 어려운 질문이다. 어떻게 해서든 부모님을 살리고 싶은 것은 자식의 당연한 심정이다. 하지만, 현실적으로 치료에는 한계가 있게 마련이다. 무엇보다 부작용이 만만치 않아 본의와는 다르게 부모님이 더 고생할 수 있다. 어머니의 투병과정에서 난 어머니의 의사를 존중하는 것을 자식의 도리라고 생각했다. 항암치료를 했으면 몇 달 더 사셨을 지도 모르겠지만 이를 선택하지 않으셨던 어머니의 의사를 존중한 것에 대해 후회하지 않는다. 그러나, 한 가지 후회하는 것이 있다면 어머니에게 혜택은 없이 불편함만 주었던 담즙배액관 시술을 마지막에 동의한 것이었다. <필자소개> -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현University of California San Francisco임상약학과 교수

2018-12-03 12:59

[약대·약학] <52> 수익을 위해 급하지도 않은 검사를 한밤중에 하는 병원

‘드르륵’ 병실 문 열리는 소리에 잠이 깨었다. 새벽 1-2시쯤 온다고 했는데 벌써 때가 되었나 보다. “환자님, MRI 찍으러 가셔야 합니다.” 어머니는 어제 (8월 4일) 낮, 담당 교수에게 외래진료를 받았다. 담당 교수는 어머니의 황달이 점점 심해지고 있으니 입원해서 MRI 등 검사를 좀 한 다음, 이를 토대로 시술을 해서 황달을 완화해 보자고 권유했다. 우리도 어머니의 상태가 점점 나빠졌기 때문에 이에 동의했다. 다행히, 빈 병실이 있어서 당일 입원할 수 있었다. 입원 수속을 할 때 간호사는 오후 11시쯤 MRI를 찍게 되며 시술은 월요일에 받으실 것이라고 했다. 그런데, 저녁시간에 간호사는 MRI 검사실 사정으로 계획이 새벽 1-2시쯤으로 바뀌었다고 알려주었다. 구토로 거의 드시지 못한데다 외래진료를 마치고 입원하기까지 거의 4시간 가까이 기다려야 했기에 입원하셨을 때 어머니는 너무 지치신 상태였다. 그래서, 저녁시간부터 주무시기 시작한 어머니는 MRI 검사실로 수송하는 사람이 왔을 때에는 곤히 주무시고 계셨다. “어머니, MRI 검사 장소로 수송하는 분이 오셨어요. 일어나실 수 있으세요?” “몇 시니?” 시계를 보니 2시였다. 옆 침대의 다른 환자분도 인기척에 깨셨는지 코고는 소리를 더 이상 들을 수 없었다. 힘겹게 일어나신 어머니는 침대에서 휠체어로 옯겨 타셨다. 나는 어머니와 수송하는 분을 따라 나섰다. 우리는 북적대던 낮과는 달리 적막감이 드는 병동을 지나 엘리베이터를 타고 내려가서 MRI 검사실로 갔다. MRI 검사실에는 검사를 담당하는 하는 것으로 보이는 두 명이 바쁘게 움직이고 있었다. ‘지금이 토요일 새벽인데 이 시간에도 일을 하네.’ 검사 스케줄에 적힌 환자들 수로 보아 밤새도록 일을 하는 것 같았다. 검사실로 어머니를 수송하시는 분은 다시 병동 쪽으로 휠체어를 끌고 돌아갔다. 보호자는 검사실로 들어올 수 없어서 나는 환자 대기실에서 기다려야 했다. 환자 대기실은 텅텅 비어 있었고 MRI에 대한 안내방송만이 TV 스크린에서 계속 반복되고 있었다. ‘낮에는 기다리는 환자로 붐빌 텐데 밤이라 아무도 없구나.’ 난 주위를 둘러 보았다. 환자 대기실로 들어오는 통로에 걸린 안내판에는 ‘외래’라고 크게 쓰인 글자가 눈에 들어 왔다. ‘입원환자만을 위한 MRI 검사실인 줄 알았는데 아닌가 보네. 병원에서 MRI같이 비싼 장비를 입원환자와 외래환자로 구분해서 사용할 이유가 없지.’ 착각에서 벗어나게 되자 난 왜 병원이 위급하지도 않은 입원환자에게 MRI 검사를 한밤중에 시키는지 이해할 수 있었다. ‘비싼 MRI를 하루 종일 돌려야 이익이 극대화되니 외래환자는 낮에, 입원환자는 밤에 검사하는 구나!’ 입원수속할 때 당일 밤에 MRI 검사를 받을 수 있다고 해서 빨리 검사를 받을 수 있게 해 준 병원에 대해 고맙게 생각했었는데 그럴 일이 아니었던 것이다. 먹지도 못하는 환자를 잘 자게라도 해서 기운을 내도록 돕지는 못할 망정 돈 몇 푼 더 벌려고 곤히 자고 있는 중증 입원환자를 한밤 중에 깨워서 급하지도 않은 검사를 시키다니! 병원에 분노할 수밖에 없었다. 어머니는 3시가 넘어서 검사를 마치셨다. 거의 한 시간 동안 검사를 하신 것이다. 기진맥진해서 병실에 돌아오신 어머니는 바로 주무시기 시작했다. 며칠 후 삼성서울병원에서 퇴원하신 뒤 어머니는 토요일 새벽에 받으신 MRI 검사에 대해 이렇게 말씀하셨다. “그 때가 입원기간 중 가장 힘들었어. 암 때문에 등이 아픈데 좁은 기계안에 갖혀서 한 자세로 오랜 시간동안 참고 있어야 하는게 너무 견디기 어려웠어. 거기에 못 먹고 토해서 기운이 없는데 잠도 못 자게 했잖아.” 환자의 안녕보다는 수익을 우선시하는 비인간적인 병원. 다시는 경험하고 싶지 않은 곳이다. <필자소개> -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현University of California San Francisco임상약학과 교수

2018-11-19 12:48

[약대·약학] <51> 직역 고유의 역할을 하지 못하는 간호사

삼성서울병원에서 입원수속을 마치고 병실을 배정받자 마자 간호사가 들어왔다. “환자 보호자분이세요? 저는 담당 간호사인데 환자에 대해 좀 여쭤볼 게 있어서요.” 간호사는 나를 nursing station으로 데리고 갔다. 널찍한 nursing station은 금요일 오후 5시가 지나서인지 북적거리지 않고 비교적 한가했다. 간호사는 30분정도는 걸릴거라고 의자를 주면서 앉으라고 권했다. 처음에는 간호사가 환자에 대해 알아볼 것이 그렇게 많이 있을까하고 의아해했지만 간호사의 질문을 들어 보니 곧 이해할 수 있었다. 왜냐하면, 간호사는 어머니의 병력, 가족력, 약력에 대해 정말 자세하게 물었기 때문이다. 서울대 병원에서 진단받은 날짜, 그동안 받은 치료 내역, 지금 복용하고 있는 약 등을 꼬치꼬치 묻고는 전자차트에 꼼꼼히 기록했다. 미국 병원에서는 환자가 입원하면 담당의사가 H&P (history & physical)이라는 입원의무기록을 작성해야 한다. 이 H&P에는 환자의 병력, 가족력, 약력, 치료 내역, 청진/촉진 검사기록, 피검사/요검사/영상검사기록, 그리고 이런 정보를 바탕으로 한 환자 평가와 치료 계획 등이 자세하게 기술된다. 이 H&P는 환자를 담당하는 팀의 수련의인 레지던트가 작성하고 교수급인 attending physician이 사인을 마치면 공식적인 의무기록으로 남게 된다. H&P는 기본적인 의무기록 중 하나인데다 서울대 병원에서 받은 어머니의 의무기록에 어머니가 췌장암 진단 확진 검사를 받기 위해 입원하셨을 때의 H&P가 포함되어 있었기 때문에 간호사의 인터뷰가 끝난 다음, 여기서도 당연히 담당의사 – 레지던트지만 서울삼성병원에서는 주치의라고 부른다 - 가 어머니에게 와서 인터뷰를 할 줄 알았다. 그런데, 입원한 다음, 담당의사가 나는 물론이고 어머니를 인터뷰를 하러 병실에 들어온 적이 없었다. 그래서, 난 담당의사가 어떻게 어머니 상태에 대해 평가하고 계획을 세울 수 있을런지 상당히 궁금했다. 그런데, 이에 대한 답은 입원기간 동안 간호사들과 접하고 소통하면서 알아낼 수 있었다. “어머니께서 불편한 점이 있으면 저희에게 말씀해 주세요. 그럼 저희가 의사 선생님께 말씀드릴께요.” 나와의 인터뷰가 끝날 즈음, 간호사는 내게 이렇게 부탁했다. 난 이 말을 어머니가 호소한 불편한 점을 간호사에게 말하면 간호사가 담당의사를 불러 줄 것이라고 이해를 했는데 이는 나의 큰 오해였다. 어머니의 통증이 잘 조절되지 않는다고, 어머니가 음식을 드실 때마다 토한다고 간호사에게 전달해도 의사는 나타나지 않았다. 대신, 시간이 좀 지나서 간호사가 나타나서는 다른 약을 주거나 이렇게 해 보라고 권하는 것이었다. 이로보아 환자와 담당의사간의 의사소통과정은 간호사를 중간매개로 하고 있는 것 같았다. 즉, 내가 간호사에게 어머니의 불편한 점을 말하면 간호사는 이를 담당의사에게 전달한다. 그러면, 담당의사는 환자를 직접 보러 오는 대신, 간호사에게 치료방법에 대한 지시를 내리고 이를 간호사가 수행한다. 마치 의사는 높은 자리에 있어서 접근하기 힘든 사람이고, 간호사는 그 중간에서 의사의 일을 대신 해 주는 역할을 맡고 있는 것 같았다. 그렇기 때문에, 입원했을 때 담당의사를 대신해서 간호사가 나를 자세히 인터뷰했던 것으로 보인다. 간호사가 고유의 역할을 하지 못하는 것은 단지 입원환자에만 국한된 것이 아니었다. 서울대 병원과 삼성서울병원 등을 외래 방문했을 때, 혈압 등vital을 측정하고triage를 하는 간호사 고유의 역할을 하는 간호사를 만난 적이 없었기 때문이다. 대신, 간호사는 환자를 호명하고는 환자와 함께 진료실로 들어가서 의사의 지시에 따라 검사 또는 재진예약을 도와주는 일을 주로 하고 있었다. 물론, Kaiser와 같은 미국 병원에서는 간호사들이 대기실에서 환자를 호명하고 의사의 지시에 따라 검사와 재진예약에 대해 환자를 안내하기도 한다. 하지만, 이들은 자신들의 고유 역할을 모두 수행하며 의사의 진료실에는 따라 들어가지 않는다. 간호사의 역할에 대해서 눈에 띄는 것이 몇 가지 더 있었다. 먼저, 간호사들은 대체적으로 할당된 일 이상을 하고 싶지 않아 하는 것 같았다. 한 번은 어머니가 검사를 받기 위해 병실침대에서 수송침대로 옮겨야 한 적이 있었다. 그런데, 어머니가 너무 기운이 없으셔서 스스로 움직여서 수송침대로 가실 수 없어서 간호사를 불렀다. 그런데, 들어온 한 간호사의 비직업적인 (unprofessional) 질문에 난 깜짝 놀랐다. “제가 바빠서 그런데요, 정말 혼자 하실 수 없으세요?” 이런 간호사들의 태도에 대해 아내는 환자나 보호자가 무엇을 더 부탁할까봐 병실에 들어오면 빨리 나가려는 듯이 보인다고 지적하기도 했다. 아마도 담당하고 있는 환자가 너무 많았기 때문이리라. 그런데, 어떤 때는 기대하지도 않았던 일을 하기도 했다. 퇴원 전날이었다. 간호사는 필요한 서류가 무엇이냐고 물어보아서 입원기간 동안 작성된 의무기록이 필요하다고 했다. 난 의무기록을 떼는 곳을 알려 줄 알았는데 간호사는 다음날 의무기록 사본을 준비해 와서 깜짝 놀랐다. 환자를 수송침대로 옮길 시간은 없어도 환자의 의무기록을 떼어 줄 시간은 있었나 보다. 우리나라 간호사들의 이직율이 높다고 한다. 그래서 그런지, 학교를 졸업한 지 얼마되지 않아 보이는 젊은 간호사들이 절대 다수를 차지하고 있었다. 이는 나이 든 간호사들이 흔한 미국 병원과 매우 대조적이었다. 그런데, 아마도 간호사로서의 보람을 크게 느끼지 못한는 것도, 격무와 박봉과 더불어, 우리나라 간호사들의 높은 이직율의 한 원인이 될 것 같다. 학교에서 배운 간호사 고유의 역할보다는 일종의 비서와 같은 역할을 주로 한다면 간호사로서 보람을 얼마나 느낄 수 있을까? 미국 병원에서 간호사들은 관찰자 (observer)와 환자 옹호자 (patient advocator)라고도 불린다. 왜냐하면, 환자 가까이에서 환자의 크고 작은 변화들을 관찰해야 하고 환자의 건강과 치료를 대변하기 때문이다. 그래서, 의사들도 관찰하지 못한 것을 간호사가 회진 중인 의사들에게 보고하여 진단과 치료를 돕는 모습을 미국 병원에서 많이 보아 왔다. 또, 의사들이 마련한 치료계획을 잘 받을 수 있도록 환자들의 편의를 고려하고 도와주는 간호사들도 많이 만났다. 우리나라 병원에서도 환자와 담당의사간의 의사소통의 매개자로서 뿐만 아니라, 간호사가 고유의 역할인 환자의 관찰자와 옹호자로서 환자 치료에 더 큰 도움을 줄 날을 기대해 본다. <필자소개> -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현University of California San Francisco임상약학과 교수

2018-11-05 12:18

[약대·약학] <50> 미국과는 많이 다른 우리나라 대학병원 수련의 교육

1. 사라진 인턴 어머니 병실에서 내가 잠을 자던 간이침대에는 장갑이며 피묻은 솜들이 나뒹굴고 있었다. 어머니는 복수천자 시술 (paracentesis)을 시작할 때처럼 왼쪽으로 모로 누워 계셨다. 어머니 배에 복수를 빼기 위한 관이 보였지만 연결된 용기에는 1/3정도만 찬 것으로 보아 복수가 별로 나온 것 같지 않았다. 간호사에게 물어 보니 인턴은 다른 병실로 복수천자하러 갔다고 한다. 좀 기다리니 인턴이 헐레벌떡 돌아왔다. 아마 간호사가 연락했나 보다. 2월에 의과대학을 졸업해서 3월부터 인턴생활을 시작했으니 병원경력은 고작 5개월에 불과했다. 물어보니 선배의사가 휴가를 가서 자기 혼자 입원환자들의 복수천자 시술을 도맡아 하고 있다고 한다. 잘 수련받은 인턴은 복수천자와 같이 간단한 시술을 대부분 혼자 할 수 있을 것이다. 하지만, 인턴은 경험이 부족하기 때문에 어머니처럼 좀 어려운 사례 (case)를 만나면 일을 제대로 완수하지 못하고 당황하기 쉽다. 그래서, 인턴을 지도 감독하는 전문의 (프리셉터 – preceptor - 라고 부른다)의 도움을 필요할 때 쉽게 받을 수 있어야 한다. 뿐만 아니라, 인턴은 수련의의 신분이기 때문에 프리셉터는 인턴이 수행한 시술이 제대로 이루어졌는지를 확인해 주어야 한다. 그래서, 미국 대학병원에서는 인턴에게 간단한 시술을 혼자 할 수 있는 기회를 주더라도, 인턴을 지도, 감독하는 전문의가 와서 보고 확인한 다음 인턴이 작성한 환자 차트에 같이 사인해야 한다 (attending attestation; 아래 설명을 참조). 이는 수련의가 스스로 독립해서 책임지고 환자를 볼 수 있는 신분이 아니기 때문이기도 하다. 2. 프리셉터의 확인이 빠진 수련의의 의무기록 어머니가 췌장암 진단을 위해 서울대 병원에 입원했을 때 작성되었던 의무기록의 일부다. 이 기록들은 수련의 신분인 레지던트가 작성한 것이다. 우리나라 대학병원에서는 환자의 외래 담당 전문의가 그 환자가 입원했을 때 지정의가 되는 동시에 그 입원환자를 돌보는 레지던트를 지도, 감독하는 프리셉터가 된다. 그래서, 어머니의 외래 담당 전문의가 어머니에 대한 이 레지던트의 프리셉터였을 것이다. 하지만, 이 레지던트들이 작성한 의무기록에는 어머니 담당 교수가 이들의 기록을 확인해 주는 항목 (attending attestation이라고 부른다)이 빠져 있다. Attending attestation은 수련의들이 작성한 기록이 정확한지 확인해 주고 이들의 환자 평가와 치료계획에 대해 상의하고 동의한다는 프리셉터의 기록과 서명을 담는다. 레지던트는 수련의 신분이기 때문에 환자 치료의 최종 책임을 맡은 전문의의 기록이 따로 필요한 것이다. 따라서, 레지던트가 작성했는데 attending attestation이 빠진 의무기록은 마치 상사의 사인이 빠진, 말단 사원이 작성한 효력없는 보고서와 같은 것이다. 교육적으로도 의무기록 작성은 의사 수련과정에서 중요한 부분이다. 왜냐하면, 의무기록은 다른 의료진과의 의사소통 수단 중 하나이기 때문이다. 그런데, 레지던트를 지도하는 프리셉터가 레지던트의 의무기록을 읽지 않으면 누가 레지던트의 의무기록 작성 능력을 향상시키는데 도움을 줄 수 있을까? 물론, attending attestation이 없다고 해서 프리셉터가 레지던트의 의무기록을 읽지 않았다고 단정지을 수 없겠지만 지금까지 보아온 우리나라 대학병원의 의무기록의 질로 보아 수련의의 의무기록 작성에 대한 프리셉터의 교육이 부족하다고 판단하는 것이 터무니없지는 않을 것 같다. 3. 투명인간의 역할을 하던 외래의 레지던트 어머니는 삼성서울병원 가정의학과에 완화치료를 받으러 네 번 방문했었다. 그때마다 진료실에는 레지던트로 보이는 젊은 의사가 완화치료 담당 교수와 함께 앉아 있었다. 간호사 등 다른 직역이 사진과 이름이 코팅된 명찰을 매달고 다니는 것과는 달리 서울삼성병원에서는 의사가 금색의 명찰을 가슴에 달고 다니기 때문에 이 사람이 의사라는 것을 알 수 있었다 (그런데, 의사만 다른 형태의 명찰을 달고 다니는 것은 의사가 일종의 특권직역임을 은연중 암시하는 것이기 때문에 병원이 환자치료를 위해 여러 직역들의 협력을 도모한다면 이는 별로 바람직한 방법이 아니라고 생각한다). 내가 이 의사를 레지던트라고 생각한 이유는 우리나라 진료여건상 한 진료실에 두 명의 전문의를 둔다는 것이 비현실적이기 때문이다. 그런데, 어머니가 3주에 걸쳐 네 번 담당 교수를 만나는 동안 이 레지던트는 투명인간 역할을 하고 있었다. 우리에게 질문을 한 적도 없고 담당 교수와 치료방법에 대해 서로 상의하지도 않았다. 단 하나 하는 일이 있었다면 우리와 담당 교수 사이에 오가는 말을 들으면서 열심히 키보드를 두드려 의무기록을 작성하는 것이었다. 이로보아 우리나라에서는, 적어도 삼성서울병원에서는 외래에서 레지던트 수련과정 중 하나가 아마도 바쁜 프리셉터를 대신해서 의무기록을 작성해 주는 것 같다. 이는 내가 경험한 미국 대학병원의 레지던트의 외래 수련과정과 크게 차이가 난다. 과마다 좀 차이가 있겠지만 일반적으로 레지던트가 먼저 환자를 진료실에서 단독으로 보면서 문진, 촉진 등을 한다. 이때 전문의인 프리셉터는 대부분 다른 방 (attending room)에 있다. 다음, 레지던트는 환자를 진료실에 남겨 두고 attending room으로 가서 프리셉터에게 문진, 촉진 결과와 함께 자신이 생각한 진단과 치료계획을 말한다 (이를 환자 발표 – patient presentation – 라고 부른다). 이를 바탕으로 프리셉터는 수련의와 함께 진단과 치료계획을 토의하여 결정한 뒤 수련의와 함께 진료실에 있는 환자에게 가서 이을 설명해 주고 환자의 질문에 답한다. 환자가 떠난 후 수련의는 진료기록을 작성하고 프리셉터는 여기에 attending attestation을 남긴다. 나도 클리닉에서 수련인을 지도할 때 이 모델을 이용한다. 그리고, 이 모델에서는 진료실 수만 충분하다면 전문의 한 명이 레지던트 2-3명을 한꺼번에 지도, 감독할 수 있다. 과실습 첫 주에는 레지던트가 익숙하지 않기 때문에 전문의가 처음부터 환자를 보고 레지던트는 전문의가 환자 보는 것을 옆에서 관찰하기도 한다. 그런데, 이때 의무기록을 작성하는 사람은 전문의이지 레지던트가 아니다. 왜냐하면, 전문의가 환자를 직접 보았고, 레지던트는 단지 이를 관찰했기 때문이다. 과실습 3주차에서 전문의가 환자 보는 것을 레지던트가 관찰만 하는 경우는 (레지던트가 잘 못하지 않는 이상) 드물다. 레지던트는 수련을 마친 다음에 독립적으로 환자를 볼 수 있어야 하기 때문에 이를 수련시키기 위해서 전문의의 지도, 감독하에 레지던트는 환자를 직접 혼자 볼 수 있어야 한다. 그런데, 삼성서울병원의 가정의학과는 그렇지 않은 것 같았다. 또, 서울대 응급실에서도 전문의와 함께 수련의가 앉아 있었지만 환자 보호자로서 내가 보기에 두드러진 수련의의 역할은 대기실에서 기다리던 환자를 호명하는 일이었다. 왜냐하면, 진료실 내에서는 삼성서울병원 가정의학과 레지던트처럼 투명인간으로 지내고 있었기 때문이다뿐만 아니라, 아무리 레지던트가 관찰만 하더라도 교육을 위해서 프리셉터가 진단과 치료 계획에 대해 레지던트와 토의하는 것이 필요하다고 생각한다. 전문의와의 토의를 통해 레지던트는 자신이 잘못 생각했던 것이나 몰랐던 것을 깨달을 수 있기 때문이다. 또, 전문의도 실수할 수 있기 때문에 토의과정을 통해 수련의가 이를 제기할 수도 있어 환자에게 해가 일어나는 것을 방지할 수도 있다. 4. 병실에 들어와 보지 않는 병동의 레지던트 어머니가 삼성서울병원에 입원하셨을 때 주치의는 레지던트였다. 그런데, 이 레지던트는 행방이 묘연했다 - 적어도 나한테는 그랬다. 왜냐하면, 난 어머니가 5박 6일동안 입원하시는 동안 매일 병원에 있었고 3일밤을 병원에서 지내기도 했지만 이 레지던트가 어머니 병실에 들어온 것을 한 번도 본 적이 없었기 때문이다. 심지어 입원 당일 환자 병력, 약력을 꼬치꼬치 물어 보며 나를 인터뷰했던 사람은 이 레지던트가 아닌 간호사였다. 간호사는 간호평가와 계획 (nursing assessment and plan)을, 의사는 간호계획과는 촛점이 다른 H & P (history & physical examination)이라는 입원의무기록을 따로 작성해야 하기 때문에 난 주치의 타이틀을 가진 레지던트가 올 것이라고 기대를 했는데 나타나지 않았다. 이후 어머니가 물을 드실 때마다 토하신다고 해도, 통증이 좀 심해진 것 같다고 해도, 복수가 차서 불편해 하신다고 해도 이 레지던트는 들어와 본 적이 없다. 병동에 있으면서도 환자를 보지 않는 레지던트가 무엇을 하고 있는지 난 굉장히 궁금했다. 병동 중앙에 간호사들이 모여 앉아 있고 컴퓨터가 여러 대 비치되어 있는 곳을 영어로는 nursing station이라 부른다 (한글로는 무엇이라고 불리는지 몰라서 영어를 쓴다). 어머니 병실을 나서면 바로 nursing station이 있었는데 그 레지던트는 컴퓨터 앞에 항상 앉아 있었다. 그럼 컴퓨터로 무엇을 하고 있었을까? 난 이 레지던트가 인터넷 서핑이나 게임을 하고 있었다고 생각하지 않는다. 아마도 이 레지던트는 대부분의 시간을 검사 오더하고 결과를 리뷰하며 의무기록을 작성하는 데 사용했을 것이다. 이 레지던트는 혼자 20여명의 환자를 맡고 있었는데 이들의 검사를 오더하고, 약을 처방하고, 검사결과를 리뷰하며, 의무기록을 작성하는데 시간이 많이 걸렸을 것이기 때문이다. 하지만, 정확한 진단과 효과적인 치료를 위해서는 환자를 직접 보아야 한다. 왜냐하면, 환자를 직접 봄으로써 검사결과가 임상적으로 어떻게 전개되고 있는지 알 수 있기 때문이다. 뿐만 아니라, 어떤 정보는 환자를 직접 보지 않고는 얻을 수 없다 (예, 구토 정도가 얼마나 심한지, 음식을 얼마나 먹을 수 있는지). 즉, 검사는 단지 환자 정보의 일부분이지 환자를 직접 봄으로써 얻을 수 있는 정보를 대신하지 못한다. 그래서, 미국 병동의 수련의는 적어도 하루 한 번, 매일 attending과 회진하기 전에 병실에 들어가 문진 (이를 history라고 부른다), 촉진, 청진 (이를 통틀어physical examination이라고 부른다) 등을 하고 이 결과를 다른 검사 결과와 함께 회진 중에 동료 수련의와 프리셉터에게 발표한다. 우리나라 의료경험기 시리즈의 다른 블로그에서 지적했듯이 우리나라 대학병원의 입원환자 의료진 운영은 환자를 외래에서 보아왔던 지정의 중심이다. 즉, 병동을 담당하는 레지던트는 각각의 병동 환자들이 외래에서 보아왔던 전문의 (=지정의)들의 지도 감독을 받는다. 이 제도는 병동의 환자 치료에 대한 결정이 지정의의 외래 진료 스케줄에 의존하는 비효율적인 단점외에도 레지던트 교육에도 긍정적이지 않은 면이 많다. 일단 외래 진료 스케줄이 다른 여러 명의 전문의들에 자신의 스케줄을 맞춰야 하기 때문에 레지던트는 시간을 효율적으로 사용하기 힘들다. 미국 대학병원의 여러 과에서는 하루 중 일부의 시간을 레지던트 교육에 사용한다. 예를 들어, 우리학교 병원의 경우, 오후 1시30분에서 한 시간 동안 심순환기 내과 전문의들이 돌아가면서 자신의 전문 분야에 대해 심순환기 병동을 실습하고 있는 레지던트들에게 강의를 한다. 레지던트들이 오후에 시간을 낼 수 있는 이유는 attending이 입원환자에만 집중할 수 있어서, 대부분의 경우, 오전에 병동회진을 마칠 수 있기 때문이다. 그런데, 우리나라 병원처럼 많은 수의 환자를 맡아야 하는데다 스케줄이 제각각인 여러 명의 프리셉터가 있는 경우 레지던트를 위해 교육시간을 따로 떼어내기 어려울 것 같다. 또, 수련의 여러 명과 프리셉터 한 명으로 이루어진 팀체제에서는 프리셉터가 입원환자들을 맡는 기간동안에는 외래 환자를 보지 않기 때문에 입원환자의 진단과 치료에 대한 레지던트 교육에 신경을 쓸 수 있다. 하지만, 입원환자와 외래환자를 동시에 보아야 하는 우리나라 대학병원에서는 프리셉터로부터 양질의 교육을 기대하기 힘들다. 5. 휴일에는 보이지 않은 프리셉터 주말을 삼성서울병원에서 보내는 동안, 난 어머니를 담당한 레지던트를 nursing station에서 볼 수 있었다. 하지만, 이 레지던트의 프리셉터인 담당 교수는 병동을 찾지 않았다. 간호사도 이를 당연히 여기는지 “교수님이 월요일에 회진할 것”이라고 친절하게 알려주기도 했다. 우리나라와 미국은 병원 상황이 달라 직접 비교하는 것이 무리일 지도 모른다. 하지만, 환자를 최종 책임지는 전문의가 환자 상태를 직접 확인하기 위해 병동을 들르지 않는다는 것은 미국 대학병원에서는 상상할 수 없는 일이다. 또, 프리셉터는 수련의 자신이 미래에 환자를 스스로 독립해서 책임지고 돌보는 모습을 미리 보여주는 역할을 한다 (이를 역할 모델 - role model - 이라고 부른다). 주말에 병동에 나오지 않는 프리셉터를 보면서 수련의는 무엇을 배울까? 외래와 병동에서 만난 수련의들을 보면서 나는 우리나라 의사들의 진단과 치료방법에 대해 가졌던 여러 의문점을 좀 해소할 수 있었다. 환자들과의 의사소통 기술이 부족한 것은 수련기간 중 병동 실습에서 환자에게 문진하는 일이 드물고, 외래 실습에서 환자를 독립적으로 볼 수 있는 기회가 별로 없어 보이는 것이 이유 중 하나인 것 같았다. 또, 환자의 상태에 대해 많은 정보를 주는 문진과 촉진/청진 등은 소홀히 하고 검사에만 의존해서 진단과 치료를 하려는 경향도 이러한 수련과정에서 생긴 것처럼 보였다. 또, 대학 교수급 전문의의 의무기록 작성 능력이 미국 의과대학생보다 떨어지는 것도 수련과정에서 프리셉터의 지도 감독이 부족했던 데에 기인한 것 같았다. 그리고, 무엇보다 일과 교육이 서로 균형잡힌 체계적인 수련과정이 아닌, 일의 수행에 집중된 수련과정으로 보였다. 이런 수련과정에서는 문헌을 읽고, 자신이 수행한 일에 대해 스스로 성찰 (reflection)하고, 프리셉터의 조언 (feedback)을 들을 수 있는 시간이 많지 않을 것 같다. 아마 이런 수련과정 때문에 전문의가 처방을 했건 수련의가 처방을 했건 문제가 없었던 약처방을 발견하기가 힘들었던 것 같다. <필자소개> -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현University of California San Francisco임상약학과 교수

2018-10-17 15:46

[약대·약학] <49> 입원환자 치료를 위한 의료진 운영제도의 비효율성

“담당 교수 왔었어?” 어제 병원에서 잠을 잔 나는 아내와 교대하고 집으로 돌아왔다. 내가 병실을 나온 시각이 오전 9시쯤이었는데 그 때까지도 의료진은 아무도 방문하지 않았다. 집에 돌아 오니 11시가 좀 넘어 있었고 나는 곧바로 병원에 있는 아내에게 전화했다. “아니, 아직 안 왔어. 이따 오후 3시쯤 온대.” “어머니 좀 어떻셔? 어제 단 담즙배액관으로 담즙은 잘 나오고 있지?” “응, 배액관은 아무 문제 없는 것 같아. 그런데, 복수 때문에 많이 힘들어 하셔.” 삼성서울병원에 입원하고 계신 어머니는 담즙배액관을 달기 이틀 전에 복수천자 시술 (paracentesis) - 주사기로 복수를 빼는 시술 –을 받기는 했다. 하지만, 계속 정맥으로 수액을 맞고 계신데다 암으로 생긴 복수이기 때문에 다시 금방 찼다. “어머니 복수 찬 거 어떻게 할 계획인지 모르지?” “아침에 잠깐 들른 레지던트에게 물어 보았는데 담당 교수가 오면 상의해 보겠대.” “그럼, 담당 교수가 올 때까지 기다려야겠네.” 우리나라와 미국 대학병원 모두 입원환자를 담당하는 의료진은 교수와 레지던트로 구성되어 있다. 하지만, 이들을 운영하는 방법은 크게 차이가 난다. 우리나라 대학병원의 경우, 특정 병동을 담당하는 1-2 명의 레지던트가 주치의로서 그 병동에 입원한 모든 환자들의 치료에 관한 실무를 맡고 교수급 전문의인 외래 담당의사가 환자의 지정의로서 레지던트를 지도, 감독한다. 그런데, 병동에는 한 명이 아닌 여러 명의 외래 담당의사의 환자들이 입원해 있기 때문에 레지던트 주치의는 여러 명의 지정의의 지도 및 감독을 받는다. 어머니를 담당한 레지던트는 췌담도암 병동에 입원한 20명의 환자를 담당했는데, 적어도 3명의 지정의의 지도와 감독을 받는 것 같았다. 그런데, 지정의는 입원환자 뿐만 아니라 자신의 클리닉에서 외래환자도 보아야 한다. 그래서, 클리닉 스케줄에 따라 입원환자를 보는 시간이 다르다 – 어머니 담당 교수처럼 클리닉이 오전에 있으면 입원환자를 오후에 보고, 클리닉이 오후에 있으면 오전에 본다. 그런데, 비록 주치의의 명칭을 달고 있기는 해도 레지던트는 수련인 신분이기 때문에, 담즙배액관을 새로이 단 환자의 복수를 어떻게 할 지를 결정하는 등의 환자 치료에 관한 중요한 사항을 단독으로 결정할 수 없어서 지정의가 병동에 올 때까지 기다려야 한다. 레지던트가 실무를 맡고 교수급 전문의가 이들을 지도 감독한다는 것은 미국 대학병원도 같다. 하지만, 한 레지던트가 여러 명의 전문의의 지도 감독을 받는 것이 아니라 단 한 명의 전문의의 지도 감독을 받는 것이 다르다. 또, 입원환자의 치료는 팀 (team)제로 운영되기 때문에, 팀의 모든 환자들의 치료를 책임지는 교수급인 전문의가 주치의 (attending physician)의 명칭을 갖는다 (따라서, 지정의라는 개념이 없다). 한 팀은 주치의 한 명과 1-3명의 레지던트로 구성되어 있고, 레지던트들은 팀이 담당하는 환자들을 나누어 맡는다. 예를 들어, 우리학교 병원의 심순환기 내과에는 4개의 팀이 있다 (팀 A-D). 한 팀은 수련의 2명-3년차 레지던트와 1년차 인턴 (1년차 레지던트는 레지던트라고 부르지 않고 인턴이라고 부른다) –과 심순환기 내과 전문의 한 명로 구성되어 있고 최대 12명의 환자를 담당한다. 또 하나 우리나라 대학병원과 크게 다른 점은 입원환자 팀을 담당하는 전문의는 입원환자를 보는 날 외래환자를 보지 않는다는 것이다. 따라서, 입원환자 보는 시간을 전문의의 클리닉 스케줄에 맞출 필요가 없다. 그래서, 우리학교 병원의 심순환기 입원환자를 담당하는 팀들은 모두 아침 8시30분부터 회진을 시작하여 치료에 관련된 중요한 의사결정을 오전에 내릴 수 있다. 입원환자만을 담당하는 한 명의 전문의가 책임지는 팀제로 운영되는 미국 대학병원의 입원환자 치료는 우리나라 대학병원보다 훨씬 효율적이다. 오전에 회진이 이루어지기 때문에, 어머니의 예에서 보듯이, 입원환자 치료에 대한 중요한 결정을 오후까지 미룰 필요가 없다. 그리고, 입원환자에게 갑자기 무슨 일이 벌어졌을 때 의사결정이 빠르게 이루어질 수 있다. 이는 전문의가 입원환자만을 담당하고, 병동에 거의 상주하기 때문이다. 그래서, 최근 이화여자 대학교 목동병원에서 벌어진, 오염된 주사제를 맞은 신생아들의 사망사건과 같은 급한 일이 벌어졌을 때 병동에 담당 전문의가 없었다는 것은 미국 대학병원에서는 상상하기 힘들다. 또, 어머니가 삼성서울병원에 입원했을 때 주말에는 지정의인 담당 교수가 병실을 방문한 적이 한 번도 없었지만 미국 대학병원에서는 입원환자 팀을 담당하고 있는 전문의가 주말에도 팀과 함께 아침에 회진한다. 뿐만 아니라, 전문의가 입원환자만 담당하고 병동에 상주하기 때문에 자신이 담당하고 있는 입원환자의 상태에 대해 잘 알고 있어 보다 합리적인 결정을 내릴 수 있다. 환자가 입원했을 때 외래에서 만나왔던 전문의에게 치료를 맡긴다는 우리나라 대학병원의 의료진 운영 제도는 치료의 연속성이라는 측면에서 언뜻 이치에 닿는 것처럼 보인다. 왜냐하면, 환자를 여지껏 보아왔던 의사가 다른 사람들보다 그 환자를 가장 잘 알 것이기 때문이다. 그런데, 우리나라 대학병원의 전문의는 다수의 입원환자와 더불어 엄청난 수의 외래환자도 함께 보기 때문에 환자 개개인을 얼마나 잘 기억하고 있을지 의문이다. 게다가 입원환자의 상태는 빠르게 변할 수 있고 검사결과와 일치하지 않는 경우도 많다. 그래서, 합리적인 치료를 하기 위해서는 환자를 직접 자주 보아야 한다. “그냥 복수천자만 하고 말았어? 내일 퇴원한 다음에 집에서도 계속 수액을 맞으실 거고, 그러면 금방 도로 찰 텐데… 복수천자를 매일 외래로 받을 수도 없잖아?” 나는 체중이 15 kg정도 줄어든 어머니의 영양공급이 크게 걱정이 되었다. “담당 교수는 담즙배액관도 달고 했으니 음식을 좀 드실 수 있을 거래.” “난 배액관 달고 별로 달라진 것 같지 않은데. 이제는 물만 드셔도 토하시잖아? 그래서, 가정간호사가 와서 수액을 집에서 놓아 주도록 한 것이고.” “…” 주치의 레지던트는 환자를 직접 보기 보다는 거의 하루 종일 컴퓨터 앞에 앉아 있고 지정의는 오후에 2-3분 동안만 잠깐 와서 보고 갔으니 환자가 얼마나 먹을 수 있는지, 구토증세가 얼마나 심한지 어떻게 알 수 있을지 답답했다. 퇴원한 이튿날 오전, 삼성서울병원의 가정 간호사가 수액을 들고 집을 방문했다. 하지만, 간호사는 어머니에게 수액을 놓아 줄 수 없었다. 왜냐하면, 복수가 다시 차 오르고 있었기 때문이다. 뿐만 아니라, 음식이건 물이건 드시자마자 바로 토하셨기 때문에 어머니는 삼성서울병원에서 퇴원한 지 이틀만에 호스피스 병동에 입원하실 수밖에 없었다. <필자소개> -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현University of California San Francisco임상약학과 교수

2018-10-02 10:11

[약대·약학] <48> 입원환자 수에 비해 턱없이 부족한 간호인력

어머니는 삼성서울병원 암병동에 8월 4일부터 9일까지 5박 6일동안 입원하셨다. 난 환자보호자로서 매일 어머니곁에 있었고 병원에서 세 밤을 보냈기 때문에 삼성서울병원의 입원환자 케어 시스템이 24시간동안 어떻게 운영되는지 직접 눈으로 보고 경험할 수 있었다. 삼성서울병원이 우리나라를 대표하는 병원 중 하나이므로 이 병원의 입원환자 돌봄 제도 (inpatient care system)가 우리나라 다른 병원들보다 낫거나 비슷하리라고 생각한다. 앞으로 3-4개의 컬럼을 통해서 효과적이고 안전한 환자 케어를 위해 우리나라 병원의 입원환자 돌봄 제도가 어떻게 개선되어야 할 지를 미국 캘리포니아 주에 있는 우리학교 병원의 예과 비교해서 이야기해 보기로 한다. 입원하자마자 가장 먼저 눈에 들어온 것은 부족한 간호, 의료인력이었다. 난 병동을 돌아보면서 간호사와 의사 한 명이 몇 명의 환자를 담당하고 있는지 세어 보았다. 처음에 센 숫자가 너무 황당해서 다시 세어 확인해야 했다 – 왜냐하면, 놀랍게도, 간호사는 1인당12명, 의사는 20-25명의 환자를 보고 있었기 때문이다. 캘리포니아 주에서는, 일반 병동 (Medical/Surgical wards)의 경우, 간호사 1인당 5명을 담당하니 간호사 1인당 12명은 우리학교 병원의 두 배를 약간 넘는다. 그런데, 미국에서는 병원 소속 전문간병인이 환자를 같이 돌보기 때문에, 우리나라 병원에서의 간호인력 1인당 업무량은 미국 병원 간호사 1인당 업무량의 두 배를 훨씬 초과하는 셈이다. 이렇게 간호인력의 수가 절대적으로 부족하니 이를 메꾸기 위해 우리나라 병원은 환자보호자를 이용하고 있다. 즉, 환자보호자에게 전문간병인 역할과 간호사 역할의 일부를 요구하고 있는 것이다. 어머니가 입원하고 조금 있다가 담당 간호사가 들어와서 어머니의 상태를 살펴 보았다. 그러고는 환자가 살이 너무 많이 빠져서 뼈가 직접 침대 매트리스에 닿기 때문에 욕창의 위험이 아주 높아서 어머니의 자세를 2시간에 한 번씩 바꾸어 주어야 한다고 말했다. 그래서, 난 간호사들이 2시간마다 병실에 들어오겠구나하고 생각했는데 정작 환자 자세를 바꾸는 것은 자기들이 아니라 환자 보호자의 책임이라고 하며 단호하게 선을 그었다. 환자의 자세를 바꿔 주는 일은 미국에서는 전문간병인이 역할인지라 난 누워 있는 입원환자 자세를 바꾸는 방법을 배운 적이 없다. 그래서, 시범이라도 보여줄 줄 알았는데 어머니 담당 간호사는 환자 자세 바꾸는 법을 설명한 종이 한 장을 달랑 놓고는 나가 버렸다. 이 뿐만이 아니다. 환자가 하루 동안 얼마나 소변을 보았는지 계량하고 기록하는 것과 시간에 따라 환자에게 이 약 저 약 주는 것은 미국에서는 간호사의 역할이지만 우리나라에서는 모두 환자보호자인 내가 해야 할 일이었다. 가족이 입원하면 그것 자체가 큰 스트레스인데 거기에 더해 한 번도 해 본 적이 없는 일을 환자보호자에게 맡기는 것이 환자를 안전하게 돌보는 것일까? 또, 환자에게 안전사고가 생겼다면, 누가 법적인 책임을 져야 하나? 예를 들어, 환자보호자가 경황이 없어 2시간마다 환자의 자세를 바꾸지 못해 욕창이 생겼다면 이는 환자보호자 책임인가 병원책임인가? (원래는 병원이 해야 할 일이고 환자보호자가 자원해서 하는 일이 아니기 때문에 병원의 책임으로 보인다) 8월 8일 월요일 새벽 5시경, 여느 때처럼 간호사가 병실에 들어와서는 혈압 등 바이탈을 측정하고는 그날 드릴 어머니 약들을 놓고 나갔다. 이 중에는 진통제인 옥시코돈 (oxycodone) 15 mg 네 알이 들어 있었는데, 한 알씩 6시간마다 드리도록 되어 있었다. 전날 어머니가 통증을 많이 호소하지 않아서 두 알만 드렸기 때문에 두 알이 남아 있었다. 그래서, 난 간호사를 바로 찾아 가서 오늘은 네 알이 다 필요없다고 말했다가 크게 혼나고 말았다. 간호사:”아니 왜 이걸 이제 말해 주시는 거예요? 어제 말해 주셨어야죠. 그리고, 약을 환자보호자 마음대로 바꿔주면 안 돼요!” 난 환자보호자의 역할이 부족한 간호인력을 도와주는 것이라고 생각한 반면, 간호사는, 그 태도로 보아, 약을 주는 것은 환자보호자가 당연히 해야 할 일이라고 생각하는 것 같았다. 그런데, 환자에게 때에 맞춰 투약하는 것은 간호사 고유의 역할이다. 그렇기 때문에, 병원에서는 입원환자 개개인의 약물 투여 기록지 (Medication Administration Record; MAR)를 마련하고 간호사로 하여금 작성하게 하는 것이다. 그런데, 투약을 직접하지 않으면 어떻게 간호사가 무슨 약을 언제 얼마나 투약했는지 정확하게 기록할 수 있을까?? 또, 정기적으로 투약하는 약도 환자의 상태를 봐 가며 주어야 하는데 환자의 상태를 관찰하는 법을 배우고 수련받지도 않은 환자보호자에게 투약을 맡기는 것이 효과적이고 안전한 환자 돌봄일까? 경황이 없는 환자보호자가 제 시간에 약을 주는 것을 잊어 버릴 수도 있고, 환자보호자가 바뀌는 경우 인수인계가 제대로 이루어지지 않아 약을 잘못 주거나 빼먹을 수 있다. 또, 옥시코돈 같이 중독성이 큰 마약성 진통제의 경우, 반드시 지정된 환자만이 사용해야 하며 병원은 이런 약들이 본래 의도한 목적을 벗어나서 사용되는 것을 방지해야 한다. 그런데, 환자보호자에게 이런 약들의 투약을 맡기면 환자가 복용하는 지 다른 사람이 쓰는 지 알 수가 없다. 예를 들어, 내가 간호사에게 8월 7일에 남은 2알을 이야기하지 않고 병원밖으로 몰래 가지고 나가면 과연 병원은 알 수 있었을까? 우리나라 병원도 이제는 환자보호자 대신 전문간병인을 많이 쓰기 시작하는 것 같다. 전문간병인은 환자보호자보다 환자 돌봄에 대한 수련과 경험이 많기 때문에 안전하고 효과적인 환자 돌봄에 도움이 될 것이다. 그런데, 우리나라에서는 병원이 아니라 환자가 직접 전문간병인을 고용해야 한다 (물론, 병원이 주선하는 것으로 알고 있지만 돈을 주는 쪽은 환자이지 병원이 아니다). 병원 외부 인력을 고용하는 경우, 병원마다 다른 내규를 잘 모르기 때문에 효과적이고 안전한 환자 돌봄이 이루어지지 않을 수 있다. 또, 환자 개인정보 보호에도 문제가 될 수 있다 (특히, 다인실 병실이 많은 우리나라 병원에서는 환자 개인정보 보호가 특히 더 중요하다). 그리고, 간병인은 간호 수련을 전문적으로 받은 사람들이 아니기 때문에 간호인력이 수행해야 할 역할 – 예를 들어, 약물 투여와 기록 – 을 대신해서는 안 될 것이다. 따라서, 양질의 환자 돌봄을 위해 간병인의 사용과 함께 병원의 간호인력을 확충시켜야 한다. 간호인력 뿐만 아니라 약사인력도 우리나라 병원에서는 부족하다. 우리나라 대학병원에서 약사인력이 부족하다는 것은 미국을 방문한 약사들과의 대화를 통해서 알고 있다. 우리학교 병원은 약 700병상인데 100명이 넘는 약사가 활동하고 있다. 반면, 비슷한 규모의 우리나라 어느 대학병원에는 고작 10명정도의 약사만이 고용되어 있다고 한다. 우리학교 병원에서도 입원환자에게 안전하고 효과적인 약제 서비스를 제공하는 데에 있어 여전히 개선할 점이 많은데, 이보다 약 10배나 적은 수의 약사로는 이를 담보하기란 불가능한 일이다. 그런 점에서 입원환자 수 당 최소한의 약사인력을 규정하는 법률의 제정에 정부가 반대한 것은 매우 유감이다. (의사 한 명당 환자 수에 대한 것은 의료진 운영과도 관련이 있으므로 다음 컬럼에서 따로 다루기로 한다.) <필자소개> -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현University of California San Francisco임상약학과 교수

2018-09-18 09:26

[약대·약학] <47> 환자보다는 의사 중심으로 보이는 대학병원 입원절차

7월말부터 어머니의 상태가 나빠지기 시작했다. 7월 중순만 해도 음식을 조금씩 드실 수 있었고 하루에 한 번 10분 정도 산책을 다녀오실 수 있었다. 하지만, 7월 마지막 주부터 구토증세가 시작되었다. 처음에는 음식을 드시고 난 다음 구토를 하셨지만 어느 순간부터는 물만 드셔도 구토를 하시기 시작했다. 그 때문에 기운이 더 떨어졌으며 거동을 하기 위해서 휠체어가 필요하게 되었다. 두 가지 원인을 생각할 수 있었다. 하나는 심해진 황달이었고 다른 하나는 커진 암에 의해 소장이 막히는 소장폐색이었다. 황달이 심해지면 식욕이 떨어지고 구토가 생길 수 있다. 7월 중순만 해도 혈중 빌리루빈 수치가 정상보다 약간 높은 수준 (5미만)이었는데 8월초에는 20에 달하게 되었다. 피부가 너무 노랗게 변해서 휠체어를 타고 밖에 산책을 나갔을 때 지나가는 사람들이 “저 사람 황달인가봐”라고 소근거리는 이야기를 들을 정도였다. 소장폐색은 따로 검사를 하지 않았기 때문에 확실하지는 않았다. 하지만, 소장이 막히면 물조차도 장으로 내려갈 수 없기 때문에 구토 증세가 생길 수 있다. 삼성서울병원 완화치료 담당의사는 황달을 먼저 치료해 보자며 어머니를 먼저 진료했던 췌담도암 센터의 교수에게 진료의뢰를 넣어 주었다. 췌장암이 커져 담관을 물리적으로 막아서 생기는 황달이기 때문에 담관에 스텐트를 넣어서 뚫어 주거나, 담즙을 몸밖으로 배출하도록 인공담관인 배액관을 달아야 한다. 둘 다 가정의학과에서는 할 수 없는 시술이었다. 8월4일 금요일, 우리는 췌담도암 센터의 교수를 외래에서 다시 만났다. 11시30분쯤으로 예약한 것으로 기억하는데 환자가 너무 많아서 12시 10분이 지나서야 의사를 만날 수 있었다. 기다리는 동안, 어머니는 서너 번 구토를 하셔서 상태가 좋지 않았다. 담당의사는 입원해서 MRI 검사를 한 다음 시술을 하자고 하면서 입원날짜에 대해서는 간호사에게 알아 보라고 했다. 병실 상황을 살펴 본 간호사는 다행히 당일 퇴원하는 환자가 있어 2인실이지만 입원이 가능하다고 이야기 해 주었다. 필자 : “오늘 입원할 수 있다는 말인가요?” 간호사: “네, 4시이후에 병실에 들어가실 수 있습니다.” 필자 :”다음주 초에는 안 될까요? 내일 미국에서 손자가 오는데 병원보다는 집에서 맞는 것이 좋을 것 같아서요.” 하나밖에 없는 손자와의 마지막 만남이 될 지 모르기 때문에 어머니가 집에서 만날 수 있기를 난 바랬다. 하지만, 이것이 입원을 늦춰야 하는 이유가 되는지 모르겠다는 표정을 지으며 간호사는 말했다. 간호사 “퇴원하는 환자가 있어야 입원할 수 있기 때문에 다음 주에는 입원이 가능할 지 지금으로서는 알 수 없습니다. 빨라야 아마 다음 주 금요일일 거예요.” 동생: “오빠, 다른 사람들과 인터넷에서 알아 보니까 대학병원에 입원하는 게 쉬운 일이 아닌 것 같아. 보통은 며칠 걸리고 심지어 몇 주 기다려서 입원한 사람도 많은 것 같아. 오빠 마음은 알겠는데 대학병원에 입원할 수 있는 좋은 기회를 놓지지 않았으면 좋겠어. 일주일 더 기다렸다가 어머니가 잘못되면 어떻게 해?” 좋은 기회? 미국의 우리학교 병원의 입원 제도에 익숙한 나에게는 대학병원에 입원할 수 있는 것이 좋은 기회라는 것이 처음에는 이해하기 힘들었다. 어머니가 받을 예정인 시술은 엄밀히 말하면 선택시술 (elective procedure)이다. 이 시술은 당장 하지 않는다고 해서 환자의 생명에 큰 영향을 끼치지 않는다. 우리학교 병원에서는 이런 경우 입원 예약이 가능하다. 그런데, 우리나라 대학병원은 병실이 부족하기 때문에 당장 시술을 받지 않더라도, 어떻게 보면, 자리를 잡기 위해서 입원을 해야 하는 것이다. 실제로 어머니는 입원 다음 날인 토요일 8월 5일 새벽에 MRI검사를 받은 후, 그 다음 주 월요일 8월7일에 시술을 받으셨다 – 토요일과 일요일에는 그냥 병실만 지키고 있었던 셈이다. 그래서, 입원이 반드시 요구되는 검사나 시술을 하지 않았음에도 불구하고 병원은 입원비를 그냥 챙길 수 있었다. 여러 사람들로부터 들어 보니 우리나라 대형대학병원에 입원하는 절차는 크게 세 가지가 있는 것 같다. 하나는 입원예약, 둘째는 응급실을 통해서, 세째는 외래진료과를 통하는 것이다. 이는 겉으로는 보기에는 우리학교 병원과 다르지 않다. 하지만, 구체적인 방법에서는 몇 가지 다른 점이 눈에 띈다. 먼저, 당장 입원치료가 필요하지 않은 경우에 이용하는 입원예약에 대해 살펴보자. 우리나라 대형병원은 비싼 건강검진을 받을 때나 유명 정치인이 휴식을 취하기 위해 입원할 때를 제외하고는 입원예약을 받지 않는 것 같다. 반면, 우리학교 병원은 선택시술로 입원하는 경우에도 예약을 통해 입원할 수 있다. 만약 어머니가 미국에 계셨다면 손자가 온 다음 주에 입원하도록 예약할 수 있었을 것이다. 두번째로, 당장 입원치료가 필요한 경우에 대해 이야기해 본다. 우리나라 병원에서는 외래진료과가 응급실을 통하지 않고 독립적으로 입원시킬 수 있다. 그래서, 어머니는 응급실로 갈 필요없이 바로 췌담도암병동에 입원할 수 있었다. 반면, 우리학교 병원은 외래진료과를 통해도 일단 응급실을 거쳐야 한다. 예를 들어, 외래 심장내과에 방문한 환자의 심부전증상이 심해져 당장 입원치료가 필요하다고 판단한 경우, 외래 심장내과는 환자를 일단 응급실에 보낸다. 그러면, 응급실의 판단에 따라 환자의 입원이 결정된다 (물론, 외래진료과가 응급실 담당의사에게 미리 이야기를 해 놓기 때문에 대부분 입원된다). 또, 우리나라 대학병원에서는 담당의사별로 입원병실 수가 배정되어 있는 것처럼 보였다. 다시 말하면, 어머니 담당의사 이름으로 일정 수의 병실이 배정되어 있어 이 의사가 담당한 환자가 퇴원하면 그 병실로 이 의사의 환자가 입원하는 것 같았다. 어머니가 당일 입원할 수 있었던 이유는 운이 좋게도 어머니 담당의사의 환자 하나가 마침 퇴원했기 때문이다. 그래서, 병원관계자들이 응급실을 통하는 것보다 외래진료를 통해야 빨리 입원할 수 있다고 하는 것이다. 반면, 우리학교 병원에는 의사별로 병실 수가 배정되어 있지 않아 응급실에 온 순서대로 입원된다. 후속 글에서 설명하겠지만 이는 입원 환자에 대한 의료진의 운영방법과도 크게 관계가 있다. 이상과 같이 입원절차를 보면, 우리나라 대학병원은 환자보다는 의사를 더 중요하게 여기는 것 같다. 외래진료과를 통하면 선택시술을 위한 입원일지라도 응급실에서 입원을 기다리고 있는 환자를 제치고 바로 입원할 수 있을 지도 모른다. 또, 의사 별로 병실 수가 배정되어 있기 때문에 다른 의사의 병실이 비어도 담당의사의 병실이 비지 않으면 입원이 지연될 지 모른다. 뿐만 아니라, 환자가 한 번도 해당병원에서 진료를 받은 적이 없으면 입원기회에 있어 불이익을 받을 가능성이 많다. 어머니가 입원하시는 동안, 병원 엘리베이터에서 우연히 다른 환자 보호자들이 대화하는 것을 들은 적이 있다. 지방에서 온 환자의 보호자 같았는데 응급실을 통해 입원했다고 한다. 벌써 한 달째 입원하는 중인데 응급실에서 보낸 3일이 가장 힘들었다고 한다. 어머니가 응급실을 거치지 않고 당일 입원할 수 있었던 것만 해도 좋은 기회였던 것이다. <필자소개> -서울대약대 대학원 졸 -University of Florida Doctor of Pharmacy-University of Miami Jackson Memorial Hospital Pharmacy Practice Residency -Universityof Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship -현University of California San Francisco임상약학과 교수

2018-09-04 10:52

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<47> 환자보다는 의사 중심으로 보이는 대학병원 입원절차

우리나라 의료경험기 17 –

신재규교수 기자
입력 2018-09-04 10:52 수정

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