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당뇨병 치료의 최근 동향
혈당조절과 당뇨합병증 발병
입력 2001-10-17 09:55
수정 최종수정 2006-11-16 17:05
…적극치료의 경우 망막증 76%·심장병 41% 감소
2형 당뇨환자 대상 임상실험 UKPDS
…적극치료 환자군 당화혈색소치 7.0%까지 떨어져
혈당조절과 당뇨합병증 발병과의 관련성을 연구한 대규모 임상시험으로 대표적인 것이 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)와 UKPDS (The United Kingdom Prospective Diabetes Study) 이다.
DCCT는 1형 당뇨환자를 대상으로 실시한 임상시험인 반면 UKPDS는 2형 당뇨환자를 대상으로 한 점이 다르다. 각 임상시험의 목적과 그 결과를 정리하면 다음과 같다.
1. DCCT
당뇨환자의 혈당치를 어느 정도까지 낮추어야 당뇨합병증의 발병을 예방 혹은 지연시킬 수 있는가에 대한 답을 얻기 위하여 1984년부터 1993년까지 캐나다와 미국 내 Joslin Diabetic Center를 포함한 29개 의료기관에서 실시한 대규모 임상시험인 DCCT 결과는 당뇨합병증 예방에 대해 구체적인 임상적 접근 방법을 제시해 주었다.
미국국립보건원 후원으로 실시된 이 임상시험에는 13세부터 39세 사이의 인슐린의존성(1형) 당뇨환자 1,441명(적어도 일년이상 당뇨를 앓은자, 단 15년 이상 앓은 자는 본 시험에서 제외)을 대상으로, 이들을 일반적 치료를 받은 그룹(routine-care group)과 적극적 치료를 받은 그룹(tight-control group)으로 나누어 임상시험을 실시하였다. Routine-care group이라 함은 일반적 치료법인 “conventional therapy” (하루에 1-2번의 인슐린주사, 하루 한번의 혈당 혹은 요당 측정, 식이요법에 대한 교육 그리고 일년에 4번 당뇨전문의 방문)를 받는 그룹을 말하고, tight-control group이라 함은 보더 적극적인 치료법인 “intensive therapy” (하루에 3-4번 인슐린주사 혹은 인슐린펌프 사용, 하루 4번 이상의 혈당측정을 통해 인슐린 투여량의 조절, 식이 및 운동요법에 대한 보다 철저한 교육 및 상담, 매달 전문의 방문)를 받은 그룹을 말한다.
본 임상시험은 다음의 두가지 질문에 대한 답을 얻기 위해 시행되었다.
첫째, 적극적 치료는 망막증, 신경병증, 신장병증과 같은 당뇨합병증의 발병을 예방할 수 있는가? 라는 일차적 예방 (primary prevention)에 대한 질문
둘째, 적극적 치료는 이미 합병증이 발병된 경우 진행을 더디게 해주는 효과를 나타낼 수 있는가? 라는 이차적 차단 (secondary intervention)에 대한 질문이었다.
본 임상시험의 결과는 분명하였다. 망막증의 경우 적극적 치료방법이 일반적인 치료방법에 비해 일차예방에서는 76%, 이차적 차단에서는 54% 발병위험도를 감소시켰으며, 신장병증의 경우는 각각 34%, 43%의 감소를 그리고 신경병증의 경우는 각 실험에서 약 60%씩의 감소를 나타내었다.
그 외에도 적극적 치료는 일반적 치료와 비교시 고콜레스테롤혈증의 발병을 34%, 심장병 혹은 뇌졸중의 위험을 41% 감소시킨다는 결과도 보여주었다. 따라서 1형 당뇨환자들이 매일 혈당을 거의 정상수치에 가깝게 적극적으로 조절한다면 이 같은 당뇨합병증의 발병을 예방 혹은 지연시킬 수 있다는 사실을 본 임상시험 결과 알게 되었다.
물론 적극적 치료방법에 문제가 없는 것은 아니었다. 혈당치를 적극적으로 조절하기 때문에 일반적인 치료방법보다 저혈당과 같은 부작용의 발생빈도가 3배가량 높고 (그러나 저혈당으로 인해 사망하거나 신경손상을 입은 사례는 보고되지 않았음), 환자들이 스트레스를 더 받게 되며, 과다한 인슐린의 사용으로 시험기간동안 체중이 더 느는 경향이 있으며, 그리고 치료비가 더 많이 드는 문제점을 안고 있다. 그러나 혈당을 적정수준으로 조절하지 못하여서 후에 당뇨합병증이 발병하였을 때 지불해야 하는 인적, 경제적 손실은 훨씬 크기 때문에 앞서 언급한 적극적 치료방법의 문제점은 보상되고도 남음이 있다.
DCCT 임상시험의 개요 및 결과를 정리한 논문은 다음에 실려있다.
Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J med 1993; 329:977.
2. UKPDS
본 임상시험은 앞서 언급한 바와 같이 2형 당뇨환자를 대상으로 적극적인 혈당조절과 혈압조절이 환자들에게 미치는 영향을 살펴본 대규모 임상시험이다. 1977년부터 1991년 사이에 당뇨병이 발병한 25-65세 사이의 환자 3,867명을 대상으로 10년이상 임상시험을 실시하였다.
본 임상시험에 참여한 환자의 상당수는 비만이었고 고혈압을 가지고 있었다. 식이요법만을 행하는 환자군, 당뇨치료약(insulin, chlorpropamide, glyburide 혹은 glipizide)으로 적극적 치료를 받은 환자군, 추가로 ACE inhibitor나 베타차단제와 같은 고혈압약을 추가하였을 때의 효과 등을 비교하였다.
식이요법만으로 혈당을 조절한 전통적 치료를 받은 환자들의 평균 당화혈색소치가 9.1%에서 7.9%로 떨어진 반면 적극적치료를 받은 환자군에서는 7.0%까지 떨어지는 차이를 나타내었고 소혈관 합병증의 경우도 발병률이 낮았다.
한편 적극적 치료를 받은 환자군에서 저혈당으로 인한 사망은 1명이 보고되었다. 약물치료군에서 보다 세분화된 서브그룹간의 결과들은 매우 흥미롭다.
예를 들어 인슐린이나 설포닐요소계 약물로 적극적인 치료를 한 그룹은 다른 약물이나 식이요법 그룹과 비교시 소혈관 합병증의 발병을 더 낮추는 약효를 나타내지는 못하였다. Metformin의 경우는 비만환자에서 소혈관 합병증의 발병에는 별 영향을 나타내지 못한 반면 대혈관 합병증 (뇌졸중, 심근경색증 등)의 발생빈도는 낮추는 약효를 나타내었다.
설포닐요소에 반응을 잘 나타내지 못하는 환자들에게 설포닐요소와 metformin을 병용 투여하였을 경우에는 설포닐요소 단독과 비교시 당뇨-관련 사망률을 증가시키는 결과를 나타내었다.
Chlorpropamide의 경우는 다른 약물에 비해 망막병증의 발병을 조절하는 약효가 낮았다.
혈압의 적극적인 조절 또한 소혈관 질환에 아주 뚜렷한 약효를 나타냄이 밝혀졌다. 따라서 과거에 생각하였던 것보다 더욱 고혈압치료제를 당뇨환자에서 병용투여하는 것이 추천된다.
결론적으로 UKPDS 임상시험은 2형 당뇨환자에서도 적극적인 혈당의 조절은 당뇨환자에게 많은 이점을 가져다 준다고 결론을 내리고 있고 더욱이 당뇨환자에서 혈압의 조절 또한 적극적으로 같이 시도해야 할 치료법임을 입증하고 있다.
UKPDS 임상시험의 개요 및 결과를 정리한 논문은 다음에 실려있다.
1) Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes: UKPDS 34, Lancet 1998;352:854
2) Efficacy of atenolol and Captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39 BMJ 1998;317:713
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혈당조절과 당뇨합병증 발병
- 기자
- 입력 2001-10-17 09:55 수정 최종수정 2006-11-16 17:05
…적극치료의 경우 망막증 76%·심장병 41% 감소
2형 당뇨환자 대상 임상실험 UKPDS
…적극치료 환자군 당화혈색소치 7.0%까지 떨어져
혈당조절과 당뇨합병증 발병과의 관련성을 연구한 대규모 임상시험으로 대표적인 것이 DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)와 UKPDS (The United Kingdom Prospective Diabetes Study) 이다.
DCCT는 1형 당뇨환자를 대상으로 실시한 임상시험인 반면 UKPDS는 2형 당뇨환자를 대상으로 한 점이 다르다. 각 임상시험의 목적과 그 결과를 정리하면 다음과 같다.
1. DCCT
당뇨환자의 혈당치를 어느 정도까지 낮추어야 당뇨합병증의 발병을 예방 혹은 지연시킬 수 있는가에 대한 답을 얻기 위하여 1984년부터 1993년까지 캐나다와 미국 내 Joslin Diabetic Center를 포함한 29개 의료기관에서 실시한 대규모 임상시험인 DCCT 결과는 당뇨합병증 예방에 대해 구체적인 임상적 접근 방법을 제시해 주었다.
미국국립보건원 후원으로 실시된 이 임상시험에는 13세부터 39세 사이의 인슐린의존성(1형) 당뇨환자 1,441명(적어도 일년이상 당뇨를 앓은자, 단 15년 이상 앓은 자는 본 시험에서 제외)을 대상으로, 이들을 일반적 치료를 받은 그룹(routine-care group)과 적극적 치료를 받은 그룹(tight-control group)으로 나누어 임상시험을 실시하였다. Routine-care group이라 함은 일반적 치료법인 “conventional therapy” (하루에 1-2번의 인슐린주사, 하루 한번의 혈당 혹은 요당 측정, 식이요법에 대한 교육 그리고 일년에 4번 당뇨전문의 방문)를 받는 그룹을 말하고, tight-control group이라 함은 보더 적극적인 치료법인 “intensive therapy” (하루에 3-4번 인슐린주사 혹은 인슐린펌프 사용, 하루 4번 이상의 혈당측정을 통해 인슐린 투여량의 조절, 식이 및 운동요법에 대한 보다 철저한 교육 및 상담, 매달 전문의 방문)를 받은 그룹을 말한다.
본 임상시험은 다음의 두가지 질문에 대한 답을 얻기 위해 시행되었다.
첫째, 적극적 치료는 망막증, 신경병증, 신장병증과 같은 당뇨합병증의 발병을 예방할 수 있는가? 라는 일차적 예방 (primary prevention)에 대한 질문
둘째, 적극적 치료는 이미 합병증이 발병된 경우 진행을 더디게 해주는 효과를 나타낼 수 있는가? 라는 이차적 차단 (secondary intervention)에 대한 질문이었다.
본 임상시험의 결과는 분명하였다. 망막증의 경우 적극적 치료방법이 일반적인 치료방법에 비해 일차예방에서는 76%, 이차적 차단에서는 54% 발병위험도를 감소시켰으며, 신장병증의 경우는 각각 34%, 43%의 감소를 그리고 신경병증의 경우는 각 실험에서 약 60%씩의 감소를 나타내었다.
그 외에도 적극적 치료는 일반적 치료와 비교시 고콜레스테롤혈증의 발병을 34%, 심장병 혹은 뇌졸중의 위험을 41% 감소시킨다는 결과도 보여주었다. 따라서 1형 당뇨환자들이 매일 혈당을 거의 정상수치에 가깝게 적극적으로 조절한다면 이 같은 당뇨합병증의 발병을 예방 혹은 지연시킬 수 있다는 사실을 본 임상시험 결과 알게 되었다.
물론 적극적 치료방법에 문제가 없는 것은 아니었다. 혈당치를 적극적으로 조절하기 때문에 일반적인 치료방법보다 저혈당과 같은 부작용의 발생빈도가 3배가량 높고 (그러나 저혈당으로 인해 사망하거나 신경손상을 입은 사례는 보고되지 않았음), 환자들이 스트레스를 더 받게 되며, 과다한 인슐린의 사용으로 시험기간동안 체중이 더 느는 경향이 있으며, 그리고 치료비가 더 많이 드는 문제점을 안고 있다. 그러나 혈당을 적정수준으로 조절하지 못하여서 후에 당뇨합병증이 발병하였을 때 지불해야 하는 인적, 경제적 손실은 훨씬 크기 때문에 앞서 언급한 적극적 치료방법의 문제점은 보상되고도 남음이 있다.
DCCT 임상시험의 개요 및 결과를 정리한 논문은 다음에 실려있다.
Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J med 1993; 329:977.
2. UKPDS
본 임상시험은 앞서 언급한 바와 같이 2형 당뇨환자를 대상으로 적극적인 혈당조절과 혈압조절이 환자들에게 미치는 영향을 살펴본 대규모 임상시험이다. 1977년부터 1991년 사이에 당뇨병이 발병한 25-65세 사이의 환자 3,867명을 대상으로 10년이상 임상시험을 실시하였다.
본 임상시험에 참여한 환자의 상당수는 비만이었고 고혈압을 가지고 있었다. 식이요법만을 행하는 환자군, 당뇨치료약(insulin, chlorpropamide, glyburide 혹은 glipizide)으로 적극적 치료를 받은 환자군, 추가로 ACE inhibitor나 베타차단제와 같은 고혈압약을 추가하였을 때의 효과 등을 비교하였다.
식이요법만으로 혈당을 조절한 전통적 치료를 받은 환자들의 평균 당화혈색소치가 9.1%에서 7.9%로 떨어진 반면 적극적치료를 받은 환자군에서는 7.0%까지 떨어지는 차이를 나타내었고 소혈관 합병증의 경우도 발병률이 낮았다.
한편 적극적 치료를 받은 환자군에서 저혈당으로 인한 사망은 1명이 보고되었다. 약물치료군에서 보다 세분화된 서브그룹간의 결과들은 매우 흥미롭다.
예를 들어 인슐린이나 설포닐요소계 약물로 적극적인 치료를 한 그룹은 다른 약물이나 식이요법 그룹과 비교시 소혈관 합병증의 발병을 더 낮추는 약효를 나타내지는 못하였다. Metformin의 경우는 비만환자에서 소혈관 합병증의 발병에는 별 영향을 나타내지 못한 반면 대혈관 합병증 (뇌졸중, 심근경색증 등)의 발생빈도는 낮추는 약효를 나타내었다.
설포닐요소에 반응을 잘 나타내지 못하는 환자들에게 설포닐요소와 metformin을 병용 투여하였을 경우에는 설포닐요소 단독과 비교시 당뇨-관련 사망률을 증가시키는 결과를 나타내었다.
Chlorpropamide의 경우는 다른 약물에 비해 망막병증의 발병을 조절하는 약효가 낮았다.
혈압의 적극적인 조절 또한 소혈관 질환에 아주 뚜렷한 약효를 나타냄이 밝혀졌다. 따라서 과거에 생각하였던 것보다 더욱 고혈압치료제를 당뇨환자에서 병용투여하는 것이 추천된다.
결론적으로 UKPDS 임상시험은 2형 당뇨환자에서도 적극적인 혈당의 조절은 당뇨환자에게 많은 이점을 가져다 준다고 결론을 내리고 있고 더욱이 당뇨환자에서 혈압의 조절 또한 적극적으로 같이 시도해야 할 치료법임을 입증하고 있다.
UKPDS 임상시험의 개요 및 결과를 정리한 논문은 다음에 실려있다.
1) Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes: UKPDS 34, Lancet 1998;352:854
2) Efficacy of atenolol and Captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39 BMJ 1998;317:713
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