강남성모병원 약제과 홍경란 약사

본지는 약사들의 복약지도와 약물정보에 도움을 주고자 '환자 만족 100% 공부합시다'를 기획 연재합니다. 병원약사들이 현장에서 실제로 겪은 경험을 토대로 마련된 이번 기획은 한국병원약사회 산하 특수연구회(SIG)의 도움을 받아 연재됩니다. 약사들의 복약지도 및 약물정보 함양에 많은 도움이 되기 바랍니다. -편집자주-

복약순응도가 낮은 신부전 환자에게 순응도를 높인 경우

<복약상담 배경>

김OO 씨는 54세 여자분으로 만성 신부전(chronic renal failure)로 타 병원에서 치료받다가 본원에 처음 내원하여 10일간 신장내과로 입원하여 치료 받은 후 퇴원하게 되었다.

퇴원약으로 처방된 약물은 다음과 같았다.
 

퇴원약에는 없으나 입원 중에 처방되었던 경구약물로, 식욕촉진제 cyproheptadine orotate, 수면제 zolpidem, 속효성 nifedipine (prn)이 있었다. 입원 중 의사는 수분을 제한할 것을 지시했었으며, 퇴원 후 외래 진료는 신장내과 이외에 안과, 순환기 내과에 예약되어 있었다.

퇴원 시 임상병리검사 결과는, 혈장 클리어런스(SCr)가 8.35 mg/dl(정상치0.5~1.2)로 높았고, 공복 시 혈당(FBS)도 252mg/dl(정상치70~110)으로 높았다. 혈중요소질소(BUN)는 9.3mg/dl(정상치8-23), 칼슘(Ca)수치는 8.9mg/dl(정상치8.2-10.2)였다. 헤모글로빈(Hgb)은 11.3g/dl (정상치13-18)으로 낮았으며, 칼륨(K)은 2.4mEq/L (정상치3.5~5.1), 인(P)은 2.74mEq/L (정상치3.5~5.1)로 신부전 환자들은 보통 고칼륨혈증, 고인산혈증을 보이나, 이 환자의 경우에는 저칼륨혈증, 저인산혈증 상태였다.

<상담내용>

【약사】(환자 입원실로 들어가서) "안녕하세요? 퇴원약을 드리러 온 OOO약사입니다."

(환자는 얼굴에 윤기가 하나도 없이 약간 붓고 푸석푸석한 모습에 생기가 전혀 없었음)

【환자】(대뜸 고개를 돌리며) "저는 지금까지 약을 안 먹었어요. "

【약사】(약사에게 고개를 돌리는 환자도 처음이었고, 신부전 환자가 약을 지금까지 안 먹었다는 것에 매우 놀랐으나, 침착하게) "그러셨어요? 그런데 어떤 이유로 안 드신 건지 궁금한데요. 혹시 의사가 처방을 안 해주셔서 안 드신 건가요? "

【환자】(귀찮다는 표정으로) "약 먹기가 너무 싫어요. 약 먹기가 너무 귀찮아요. 지금까지 전에 다니던 병원에서는 의사에게 약을 주지 말라고 얘기해서 인슐린주사만 맞았어요."

【약사】"예, 하지만, 저희 병원에서는 입원 중에 약을 드시지 않으셨나요?"

【환자】"그랬죠, 병원에 입원해서는 간호사가 약을 계속 주니까 먹었어요. 하지만, 집에 가서는 약을 안 먹을 거니까 주지 마세요."(강한 어조로 거부함)

【약사】(순응도가 지극히 불량한 환자로 불순응 이유가 약복용의 필요성을 이해하지 못하고 있기 때문으로 판단되어 '약 복용의 필요성을 강조'하는 것에 초점을 맞추어 복약상담함)

no.① 항당뇨병제 복용의 중요성 설명 : 인슐린으로 당을 조절할 수 있지만 먹는 당뇨약으로 인슐린과 함께 사용하면 혈당이 더욱 잘 조절됩니다. 당뇨가 조절이 안 되면 혈액순환이 안 좋아져서 중풍, 심장질환, 시력상실 등 합병증이 생기게 되며 발에 피가 잘 안 통하여 결국 발가락을 잘라야 하는 경우도 생깁니다.

no.② 항고혈압제 복용의 중요성 설명 : 혈압조절은 심장, 혈관, 콩팥이 중요한 역할을 하는데 콩팥이 나쁜 상태이기 때문에 혈압이 더욱 조절 안되고 높아지게 됩니다. 당뇨 자체도 문제이지만, 혈압이 높아지게 되면 당뇨병에서처럼 중풍, 심장 질환이 발생하므로 당 조절과 함께 혈압 조절이 잘하는 것이 매우 중요합니다. 그러므로 혈압약을 꾸준히 복용하셔야 합니다.

【환자】(약사의 설명을 주의 깊게 듣고 있다가, 약을 복용해야 한다는 것을 이해하고 수긍하는 듯 고개를 끄덕거림) 요번에 입원할 때 머리가 너무 아파서 중풍 아닌가 걱정했었어요. 눈도 잘 보이지 않아서 인슐린도 딸이 재서 줘요. 앞으로는 약을 잘 먹어야겠네요.

【약사】따님이 옆에서 도와주시니 다행이네요. 효녀 딸을 두셨나봐요. 따님을 봐서라도,

전에 다니시던 병원에서 약을 받으시지는 않았지만 앞으로는 약을 꼭 드셔야 합니다. (퇴원약물 하나하나에 대하여 자세한 설명을 한 후 다시 한번 잘 복용할 것을 당부. 거주지를 옮겼으므로 앞으로는 본원에서 진료를 계속 받게 될 것이라고 설명함)

<상황 속 약물 설명>

*irbesartan : 혈관을 확장시켜서 혈압을 조절하고, 심장의 부담도 덜어주며, 특히 신장에서 단백질이 새어나오는 경우 이를 방지함으로써 신장보호역할도 한다(칼륨수치를 높일 수 있으나 이 환자의 경우는 칼륨이 낮으므로 문제되지 않음).

*acarbose : 음식 속에 있는 당분이 몸 안으로 흡수되는 속도를 천천히 해주는 약으로서 밥을 한 숟갈이라도 뜬 후 약을 복용하는 것이 약의 효과를 최대로 높일 수 있으므로 식사도중에 복용하도록 하고, 식사도중에 잊었다면 "식후 즉시에 드실 수 있으나 식사 후 오랜 시간이 지난 공복에는 효과가 없습니다"라고 알려주도록 한다.

*glimepiride : 식사를 규칙적으로 하는지, 식사량은 어떤지 확인하고, 저혈당에 대하여 설명한다(저혈당으로 고생한 적 있어서 증상과 대처법은 알고 있었음).

*저혈당 : 혈당이 70이하인 경우로 심각한 경우 혼수에 이르며, 뇌손상을 입게 된다. 대표적인 저혈당 증상으로 배고픔, 식은 땀, 떨림, 무기력, 정신혼미가 있다. 저혈당 증상 시 대처법으로 주스 반잔이나, 사탕 3~4개 또는 꿀 1스푼 등 단 음식을 섭취한 후 15분간 혈당이 오르길 기다리는 것이다.

*KCL : 현재 낮은 체내 칼륨수치를 높이는 약이며, 칼륨 수치가 낮을 경우 근육마비와 심장박동 이상을 초래함을 설명하여 복용 이유를 강조한다.(수분섭취를 제한하는 상태이고 당뇨가 있으므로 오렌지 주스나 바나나 등을 더 섭취하도록 하는 것은 좋은 방법이 아니고 신부전 상태이므로 자칫 고칼륨혈증을 일으킬 수도 있다고 생각되어 특별히 추천하지 않았음).

<복약상담 Point!>

환자는 약을 보면 자신이 항상 약에 의존하지 않고는 살 수 없는 '병자'라는 생각이 들게 되고, 삶의 의미가 퇴색하는 것처럼 보이고, 또 챙겨먹기가 어렵고 귀찮아 약 복용을 소홀히 하는 일이 많다. 이러한 불순응은 약이 자신의 건강에 어떠한 도움을 주는지 명확하게 깨닫지 못한 경우 흔히 발생한다.

이 퇴원환자의 경우는 당뇨병으로 인한 신장질환의 합병증이 와 있었고, 안과와 순환기 합병증도 의심스러운(외래진료 예약되어 있음) 상태이며, 식욕부진에 불면까지 호소하는 안 좋은 상태였다. 환자가 신체적 뿐만 아니라 심리적으로 힘든 상태임을 헤아려 다가가야 한다.

중요한 약인데 왜 안 드셨냐는 식으로 따져 묻는 것은 환자에게 전혀 도움이 되지 못한다. 퇴원 시 잠깐 동안의 복약상담이었으나 만일 이러한 환자에게 단순히 약에 대한 정보를 주는 것으로 그쳤다면 계속 약을 잘 복용하지 않는 습관이 지속되었을지도 모른다.