<82> 희망의 약업생태계: 미국의 복합만성질환 관리체계

미국에서 만성질환은 상당한 건강 및 경제적 비용을 초래한다. 이러한 질병을 예방하고 관리하기 위한 효과적인 개입은 상당한 건강 및 경제적 이점을 제공한다. 심장병과 뇌졸중은 미국인을 죽이는 최고의 원인이며 매년 88만명 이상의 미국인이 심장병이나 뇌졸중으로 사망한다. 한편 매년 1만명 이상이 암 진단을 받고 거의 7만명이 암으로 사망하므로 두 번째로 큰 사망 원인이다. 게다가 3천796만명 이상의 당뇨병을 가지고 있으며, 약 2억명의 성인이 당뇨병 전단계로서 제2형 당뇨병에 걸릴 위험이 높다. 
만성질환은 1년 이상 지속되며 지속적인 치료가 필요하거나 일상생활 활동을 제한하거나 둘 다 필요한 상태로 광범위하게 정의를 가진다. 심장병, 암, 당뇨병과 같은 만성질환은 미국에서 사망 및 장애의 주요 원인이자 동시에 연간 국가적 의료비용 4조1천억 달러를 소모한다(그림1).
 

 많은 만성질환은 몇가지 주요 위험행동 때문에 발생한다. 많은 만성질환은 주로 (1)흡연 및 간접흡연, (2)과일과 채소가 적고 나트륨과 포화지방이 많은 식단으로 인한 영양부족, (3)신체활동 부족, (4)과도한 알코올 사용과 같은 위험행동 때문에 발생한다. 개인적 차원에서는 이런 위험요인을 회피하는 건강한 선택을 하면 만성질환에 걸릴 가능성을 줄이고 삶의 질을 향상시킬 수 있다.
미국은 정부차원에서 질병관리(Disease Management: DM)를 관리의료, 보건의료서비스 수요관리, 인두제의 형태로써 시작하였다. 질병관리란 만성질환을 주요대상으로 하며, (1)특수한 만성질환 환자의 건강향상을 보장하고, (2)응급실 이용이나 입원율 같은 보건의료서비스 사용을 줄이며, (3)질병으로 인한 이차적 합병증이 초래하는 비용을 줄이는 것을 뜻하며, 이는 다시 돌봄관리(care management), 건강관리프로그램(health management program), 질병자가관리(disease self- management)로 나뉜다. 또한 지역사회 및 의료체계간 협업구조로 이를 실천하고 있다(그림2).

 

만성질환관리 모형
 

미국의 질병관리서비스 제공체계는 대상 인구집단을 확인하는 과정(population identification process), 근거기반의 실행지침서(evidence-based practice guidelines), 협동적 실행모형(collaborative practice model), 환자 자기관리교육(patient self-management education), 과정 및 결과 평가(process and outcomes measurement, evaluation and management)로 크게 구분된다. 
첫째, 질병관리프로그램의 최초 단계는 환자를 등록할 대상 인구집단의 확인과정(population identification process)이다. 질병관리프로그램이 효과적으로 운영되려면 대상자의 인구사회학적 특성과 보건의료서비스 이용 및 지출 비용 등을 개인별로 확인하는 절차는 매우 중요하다. 
둘째, 질병관리프로그램을 운영하는 보건의료서비스 제공자는 근거기반의 실행지침서(evidence-based practice guidelines)에 따라서 질환의 관리방법을 향상시키는 원칙을 준수하여 환자를 관리, 교육해야 한다. 임상적 근거(clinical evidence)에 기반한 실행지침서를 보건의료인에게 제공하고 이들을 통해서 대상 인구집단에 제공되는 치료 또는 프로그램의 일관성이 항상 유지되어야 한다. 
셋째, 질병관리프로그램은 의사, 간호사, 약사, 치과의사, 심리학자 등이 참여한 다학제적 보건의료서비스 팀으로 운영되는 이른바 ‘협동적 실행모형(collaborative practice model)’이 일반적이다. 이들은 대상자의 질병관리를 도와주고, 교육하고, 영양섭취나 환자 모니터링 활동을 지지해주는 등 서비스의 제공자(support-service provider) 사이에 업무를 협력적으로 수행한다.
넷째, 질병관리프로그램은 환자의 질병을 보다 향상된 방법으로 관리하고 통제하려고 더욱 전문화된 인력이 환자를 교육하는 개념이다. 그래서 환자 자기관리 교육(patient self-management education)을 강화하여 프로그램 가입자에 대하여 임상치료효과를 향상시키기 위한 생활요법을 실천하도록 지원하며, 상담, 가정방문, 24시간 콜센터, 예약확인시스템 등으로써 만성질환자가 자기의 질병을 보다 잘 관리하도록 돕는다.
다섯째, 서비스 이용과정이나 결과에 대한 평가를 수행한다. 서비스 이용, 소요비용, 환자만족도 를 포함하여 제공된 프로그램의 수행결과를 평가하려면 적절한 측정도구가 필요하며 수행 이전에 미리 결정되어야 한다. 미국정부는 질병관리프로그램의 효과를 평가하기 위하여 보편적인 평가 지표를 개발하였다. 질병관리프로그램의 경제적 효과뿐 아니라 만성질환자의 삶의 질 향상, 서비스 만족도 제고, 프로그램 참여도 및 치료순응도 향상에 미치는 영향도 평가지표에 포함되었고 긍정적 효과가 보고되었다. 이로써 질병관리 대상자의 자기관리능력이 향상되었고 입원과 응급실 방문 등 보건의료서비스 이용량은 감소하여 만성질환자에게 쓰이는 총체적 보건의료서비스 비용이 절감되었다.

만성질환관리를 위한 향후 방향
 

2개 이상 복합만성질환이 야기하는 문제점을 해결하기 위해 미국의 공공보건 및 의학계의 관심은지속적으로 높아지고 있다. 기대여명의 연장과 고령화 극복 수요까지 겹쳐서 노인인구의 만성질환은 매우 큰 사회적 부담이 되었다. 미국은 지금까지 몇 가지 질병관리모형 개념을 수립했지만 개별적인 질환관리에 비중을 두었고 더욱 광범위한 만성질환관리 체계를 구축하려 노력 중이다. 
최고의 영향력을 보여준 모형이 ‘Chronic Care Model'이다. 이것은 만성질환관리에 필요한 요소를 포함해 보건의료조직, 지역사회자원, 자기관리지원, 전달체계기획, 의사결정지원, 임상정보까지 포괄한다. 여기서 건강의 사회적 결정요인을 고려한 모형으로 더 확장 중이다. 최근에 로버트 우드 존슨 재단(Robert Wood Johnson Foundation)은 더욱 성공적인 질병관리프로그램을 제안했는데, 이는 National Coalition on Care Coordination에서 만성질환을 보유한 메디케어(Medicare) 보험대상 환자의 건강수준을 향상시키고 입원율은 낮춰주었다(그림3).

 

복합만성질환자는 건강 악화뿐만 아니라 보건의료비용의 상승이란 문제점도 동시에 가지므로, 보건의료의 질과 비용은 노인 복합만성질환자에게 매우 중요한 사안이다. 그러나 현행 보건의료서비스는 개별 만성질환에 초점을 맞추기에 이같은 노력에도 불구하고 만성질환에 대한 접근방식은 더욱 포괄적이므로 효과적인 방향으로 전환될 필요가 있다. 최근까지 제안된 모형에는 복합만성질환에 대한 개념은 포함되지 않았고, 복합성(complexity)에 대한 수준도 제시되지 않았기에 더욱 구체적이고 전략적 모형으로 발전되어야 한다.
복합만성질환자 돌봄(care)분야를 개선할 점을 찾아내고, 공공 및 민간 영역으로부터 협력을 이끌어 낼 사업모형 구축이 필요했다. U.S. Department of Health and Human Services (HHS)는 복합만성질환관리를 위한 기본 틀을 제시하였다. 여기서 복합만성질환 관리를 위해 보건의료 및 공공보건 체계의 전반적 변화를 목표로 삼았다. 케어 코디네이션을 위해 복합만성질환자의 근거기반모형을 구축하고 복합만성질환자에게 적정수준의 건강 성과를 달성하는데 소요되는 지불체계와 인센티브의 개발까지 포함되었다. 
복합만성질환의 관리를 위해 환자에게 입증된 자기관리 및 서비스 이용을 극대화하고, 서비스 제공자인 보건전문의료인, 공공보건관련자, 사회복지사 등에게 최선의 도구와 정보를 제공하는 것도 제안되었다. 이와 같은 4개 주요 목표를 달성하기 위해 건강수준과 삶의 질을 향상시킬 노력이 효과적이고 코디네이션이 강화되는 일관된 모형의 제공이란 중요성이 강조되었다.
더불어 미국의 질병관리는 민간부문으로부터 시작하여 최근에는 저소득층 및 노인층을 대상으로 공공부문까지 확장된 것이 특징이다. 또한 환자의 치료성과를 호전시키는 것에서 체계적 접근방식으로 건강상태를 호전시키는 방향으로 변화하였다. 끝으로 단일질환 중심에서 복합질환 중심의 프로그램으로 전환하고, 한 장소에서 가급적 모든 치료가 가능하도록(one-stop)으로 변화하고 있다.

<필자소개>
방준석 교수(숙대약대)는 우리나라와 미국의 약국, 병원, 제약회사, 연구소 등에서 활동한 풍부한 경험을 바탕으로 약학대학의 임상약학 교수이자, 경영전문대학원의 헬스케어MBA 주임교수로서 활동하고 있다. 약사이자 약학자로서 약과 약사, 약국과 약업은 물론, 노인약료와 스마트헬스케어 분야의 혁신과 발전방안을 연구하여 사회의 각계 각층과 교류하며 실천하고 있다.