부작용 발현기전

악성증후군 발열증상의 기전으로는 세포내 칼슘의 상승에서 기인하는 모노아민 불균 등을 설명할 수 있다. 즉, 항정신병제의 직접 작용이 있는 것은 물론, 어떠한 요인에 의해 시상하부 신경종말의 칼슘저장부위에서 칼슘유리가 항진하고, 신경전달물질의 유리도 항진한다. 거기에 도파민수용체 차단작용을 갖는 항정신병제가 투여되면 항정신병제(체온하강에 관여)와 균형을 이루고 있던 세로토닌신경계(체온상승에 관여) 및 NA신경계의 항진이 표면화하여, 발열증상이 난다고 생각된다. 또 항우울제에 의한 발열증상은 그 세로토닌 재흡수 저해작용에 의해 생기는 도파민·세포토닌 불균등 때문이라고 생각된다. 악성증후군에 특징적인 근경직은 골격근의 축소포체에서 칼슘유리가 이상 촉진됨에 따라 생기는 것으로 생각되고, 혈청크레아티나아제의 급격한 상승은 그 근경직에 동반하는 현상이다.

복약지도와 모니터링법

급격하게 발열이나 발한이 생긴다, 수액이 증가한다, 음식을 삼키기 어려워진다, 맥이 빨라 진다, 근육이 굳어진다 등의 증상이 나타나면 즉시 의사에게 연락하여 진찰을 받도록 지도한다. 항파킨슨병제를 복용하고 있는 환자에 대해서는 환각, 망상, 섬망 등의 출현에 따라서 복용을 중지하거나 감량함에 따라서 발증할 가능성이 있기 때문에 환자가 스스로 판단하여 약제의 복용량을 줄이거나 복용을 중단하지 않도록 지도해야 한다.

부작용 발현시의 처치 및 대책

항정신병제-항정신병제를 즉시 중지하고, 체냉각, 수분보급 등의 처치를 한다. 바이탈사인과 요량의 모니터는 필요하다. 골격근이완제인 단트롤렌나트륨(보통 1∼5㎎/㎏을 1일 2∼3회로 나눠서 정주)으로 근긴장을 완화한다. 도파민작동약의 브로모클립틴도 악성증후군의 치료에 어느 정도 효과가 있다고 알려지고 있다.

항파킨슨병제-항파킨슨병제의 감량이나 중지시에 발현한 경우는 일단 원래의 투여량으로 되돌린 후에 서서히 감량하고, 체냉각, 수분보급 등의 처치를 한다. 약물요법으로는 도파민작동약이나 단트롤렌나트륨이 이용된다. 임상상 가장 중요한 것은 항파킨슨병제에 의한 치료(특히 중지)의 기왕력이 있는 환자로 원인불명의 38℃이상의 발열, 근고축이 인정된 경우에는 확정진단을 기다리지 말고 적절한 처치를 신속하게 실시하여 악성증후군으로 발전하는 것을 막는 것이다.

항우울제-미오클로누스, 불안, 초초에 대해서는 근이완을 목적으로 클로나제팜, 디아제팜, 로라제팜 등의 벤조디아제핀계 약물이 사용되는 경우가 있다. 단트롤렌나트륨이 근강강(筋强剛)의 완화를 위해서 사용된 예도 보고되고 있는데, 그 평가는 정해져 있지 않다. 기타 프로프라놀 등도 사용된다. 악성증후군에 유효한 도파민작동약의 사용에 대해서는 브로모클립틴에 의해 뇌내 세로토닌농도가 상승하는 경우가 동물실험에서도 보고되고 있기 때문에 세로토닌증후군에 도파민작동약을 사용하지 않는 편이 좋다고 생각된다.

임상소견

증례:리스페리돈에 의한 악성증후군 발현

42세 여성. 정신병과 우울증으로 입원한 경험이 있다. 항정신병약과 항우울제에 의한 정신신경계 부작용의 경험은 없었다. 클로자핀과 사트라린이 무효했기 때문에, 13일에 걸친 전기경축요법을 시행한 후 클로자핀 투여를 중지하고, 리스페리돈(6㎎/day)을 4일간 투여했다. 4일째에 동성빈맥, 고혈압, 발한, 발열, 요실금이 발현하고 또 무언, 아키네시아, 디스토니아 등에 이어, 일과성 착란이 발현됐다. 크레아틴키나제는 1,701U/L로 상승하고 있었다(전기경축요법 시 55∼60U/L). 악성증후군으로 진단하여 리스페리돈의 투여를 중지, 수분보급과 약제보충을 했다. 투여중지 후 3일 이내에 생태반응과 혈압이 정상적으로 돌아왔고, 7일 이내에 아키네시아와 경직이 소실했다. 8일째에 트라조돈과 리튬의 투여 및 전기경축요법을 시작한 결과, 회화가 가능해지기까지 회복됐다. 9일째에 크레아틴키나제가 정상으로 회복됐다.

증례:L-DOPA 퇴약 후에 생긴 악성증후

56세 남성 파킨슨병환자. L-DOPA 투여 후 1년 이내부터 환시, 망상 등의 정신분열증상이 나타나고 있다. L-DOPA를 감량하면 무동이나 자세 반사장애가 악화되기 때문에 비교적 다량(L-DOPA/DIC 700㎎)을 투여하고 있었다. 망상이 증악하여 항파킨슨병제를 독물로 생각, 전혀 복용하지 않게 되었다. 그 4일 후부터 고열, 섬망과 유사한 의식장애가 나타나 긴급 입원하게 되었다. 입원 후에도 40℃ 가까운 고열, 발한과다, 피부창백, 의식상태의 악화, 고도의 근고축, 무동상태가 지속된 백혈구수는 12,800cells/㎜³로 증가하고 있다. L-DOPA의 정주와 보액의 점액, 항생물질, 부신피질스테로이드호르몬의 투여 등에 의해 약 2주 후에 회복됐다