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<11> 고혈압의 치료방식을 바꿀 수 있는 SPRINT 시험

신재규 교수의 'From SanFrancisco'

신재규 교수

기사입력 2015-12-30 11:41     최종수정 2015-12-30 11:54 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

고혈압의 치료방식을 바꿀 수 있는 SPRINT 시험

지난 11월 9일, 미국 심장학회에서는 고혈압 치료방식을 바꿀 가능성이 큰 혁신적인 임상시험 결과를 발표하였다.  미국 국립보건원이 지원한, SPRINT라 불리는 이 임상시험은 두 군의 차이가 예상보다 빨리 나타나 일찍 끝마치게 되어 지난 9월경부터 대충의 결과가 알려졌지만, 자세한 내용은 11월 9일, 처음으로 미국 심장학회와 New England of Journal of Medicine을 통해 발표되었다.  향후 고혈압 치료에 큰 영향을 끼칠 이 임상시험의 디자인, 결과, 그리고 그 의미에 대해 이야기해 보겠다.

현재, 고혈압 치료지침서들은 대부분의 고혈압 환자의 수축기 혈압을 140 mmHg미만으로 조절하도록 권고하고 있다.  고혈압을 치료하는 근본적인 이유는 심순환기 질환을 예방하는 것이고, 역학연구 등에 의하면 심순환기 질환의 위험이 높은 환자는 혈압이 낮을수록 심순환기 질환이 발생할 가능성이 낮을 수 있으므로 SPRINT는 심순환기질환의 위험이 높은 환자들의 수축기 혈압을 정상에 가까운 120 mmHg 미만으로 조절했을 때 140 mmHg미만으로 조절했을 때보다 심순환기 질환의 발생률이 더 낮을 것이라는 가설을 검증한 임상시험이다.  SPRINT시험이 수축기 혈압에 촛점을 맞춘 이유는 50세 이상에서는 수축기 혈압이 이완기 혈압보다 심순환기 질환의 발생 가능성을 더 잘 예측하기 때문이다.

SPRINT 시험은 50세 이상, 수축기 혈압이 130에서 180 mmHg이며, 심순환기 질환의 위험이 높은 9300여명의 환자들을 무작위로 120 mmHg 미만으로 조절하는 군과 140 mmHg로 조절하는 군으로 나누어 심근경색, 중풍, 심부전 등의 발생률과 심순환 질환으로 인한 사망률을 합한 것을 비교하였다.  이때 심순환기 질환이 높다고 간주된 환자들은 심근경색 등의 심순환기 질환을 앓았던 환자, 사구체 여과 속도가 분당 20이상에서 60 ml 미만인 만성 신장 질환 환자, Framingham 심순환기 위험도 계산기에 의해 10년내 심순환기 질환이 발생할 확률이 15% 이상인 환자, 또는 75세 이상인 환자들이었다.  하지만, 이전 임상시험에서 수축기 혈압을 120 mmHg나 130 mmHg로 낮추는 것이 140 mmHg미만으로 낮추는 것보다 임상적으로 큰 이득이 없었던 당뇨병과 중풍 환자들은 제외하였다.

아래 표는 시험결과를 요약한 것이다.

. SPRINT 시험결과

 

목표 수축기 혈압 < 120 mmHg

(n=4678)

목표 수축기 혈압 < 140 mmHg

(n=4683)

P

시험을 시작할 때

평균 수축기 혈압 (mmHg)

139.7

139.7

NS

시험기간동안

평균 수축기 혈압(mmHg)

121.5

134.6

<0.05

심근경색, 중풍 발생률 또는 심순환기 질환에 의한 사망률

5.2%

6.8%

<0.001

고혈압약에 의한

심각한 부작용 발생률*

38.3%

37.1%

0.25

NS: not significant (서로 통계적으로 다르지 않음).

*:

치명적이거나 생명이 위험하거나 병원에 입원해야 하거나 치료를 요하는 부작용


표에서 보듯 시험을 시작할 때 평균 수축기 혈압은 각각 139.7 mmHg 로 두 군이 서로 다르지 않았다. 하지만, 약 3.2년의 시험 기간 동안 평균 수축기 혈압은 목표혈압이 120 mmHg미만인 군이 121.5 mmHg,  140 미만인 군은 134.6 mmHg로120 mmHg미만인 군이 13.1 mmHg 더 낮았다.  이 차이는 심근경색, 중풍 발생률 또는 심순환기 질환에 의한 사망률의 차이로도 이어져 목표혈압이 120 mmHg미만인 군이 140 mmHg 미만인 군보다 1.6% 더 낮았고 통계적으로 서로 의미있게 달랐다 (120 mmHg미만인 군: 5.2%; 140 mmHg 미만인 군: 6.8%; p<0.001).  하지만, 저혈압, 실신, 낮은 맥박수 (서맥), 혈중 칼륨 농도 이상 등의 전해질 이상, 급성 신부전 발생률 등을 모두 합친 심각한 부작용 발생률은 120 mmHg미만인 군은38.3%, 140 mmHg 미만인 군이 37.1%로 120 mmHg미만인 군이 좀 더 높았지만 이 차이는 통계적으로 의미있게 다른 것이 아니었다.

 

SPRINT 시험 결과는 당뇨병과 중풍 환자들을 제외한 50세 이상의 심순환기 질환의 위험이 높은 환자들의 수축기 혈압을 120 mmHg 미만으로 조절하는 것이 현재 치료지침서들이 권고하고 있는 140 mmHg미만으로 조절하는 것보다 심순환기 질환의 발생률을 더 낮출 수 있다는 것을 의미한다.  그런데, SPRINT 시험에서 혈압에 가장 민감하다고 알려진 중풍의 발생률과 기립성 저혈압의 발생률이 두 군에서 서로 다르지 않은 것은 다른 임상시험들과 궤를 달리 한다.  하지만, 이 시험의 결과가 상당히 설득력이 있기 때문에 임상에서 많은 환자들의 수축기 혈압을 120 mmHg미만으로 조절하려고 할 것으로 예상한다. 

 

하지만, 이 시험의 결과를 50세 이상의 심순환기 질환의 위험이 높은 모든 환자들에게 적용하기 전에 몇 가지 생각해 볼 것이 있다. 첫째, 당뇨병과 중풍 환자들을 제외되었으므로 SPRINT 시험 결과를 이들 환자들에게 적용할 수 없다.  당뇨병 환자들을 대상으로 한 ACCORD 시험의 규모가 작은 것을 생각할때 SRRINT 시험이 당뇨병 환자들을 제외한 것은 아쉬운 일이다.  둘째. 전체적으로 심각한 부작용의 발생률은 두 군이 서로 다르지 않았지만 저혈압, 전해질 이상, 급성 신부전 발생률은 목표혈압이120 mmHg 미만인 군이 140 mmHg군보다 통계적으로 의미있게 더 높았다.  따라서, 저혈압, 전해질 이상, 또는 급성 신부전의 위험이 높은 환자들에게는 수축기 혈압을 120 mmHg보다 높게 조절하는 것이 더 안전할 수 있다.  즉, 환자의 부작용에 대한 위험도에 따라 수축기 목표혈압을 유연성있게 조절해야 한다.  세째, 혈압을 더 낮게 조절한다는 것은 더 많은 약을 사용해야 하며 더 자주 의사를 방문해야 한다는 것을 뜻한다. 

 

SPRINT 시험에서 목표혈압이120 mmHg 미만인 군은 평균 2.8개, 140 mmHg군은 1.8개의 고혈압 치료제를 사용했다.  또, 시험 참여자들은 첫 3개월 동안 매달 한 번씩, 그 다음에는 매 3달마다 의사를 방문해서 고혈압 치료제를 조절하고 모니터 받았다.  즉, 목표혈압을 더 낮게 잡아 도달하기 위해서는 의사, 약사 등 건강 관련 전문직업인 뿐만 아니라 환자의 노력도 더 필요하다. 또한, 의료보험과 의료체계도 이들의 노력에 뒷받침되어야 한다. 



 

◆ 필자소개 / 신재규교수 프로필

 

-서울대약대 대학원 졸
-University of Florida Doctor of Pharmacy
-University of Miami Jackson Memorial Hospital  Pharmacy Practice Residency
-University of Florida Cardiovascular PharmacogenomicsFellowship-현 University of California San Francisco 임상약학과 부교수

 

 

 

 

 

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