<81> 희망의 약업생태계: 복합만성질환 관리에 동참해야 할 약사

인구구조의 고령화가 급진전됨에 따라 만성질환을 보유한 노인도 증가하여 만성질환 관리에 더욱 관심이 집중되고 있다. 고령자는 만성질환을 2개 이상, 곧 복합만성질환을 보유하는 비중이 증가하지만, 우리나라 보건의료전달체계는 여전히 단일질병 관리 중심으로 구축되어 있다. 고령자의 복합만성질환이 증가함에 따라 그 관리의 중요성이 강조되어야 마땅하지만 최근까지도 복합만성질환에 대한 분석사례조차 부족한 실정이다.

복합만성질환에 대한 이해
‘동반상병(co-morbidity)’은 주요 관심대상이 되는 특정 질병을 가진 사람이 보유하는 다른 질환을 의미하는 반면, ‘복합상병(multi-morbidity)’이란 한 사람에게 동시에 다수의 만성질환 또는 급성질환을 보유한 상태를 말한다. 그리고 만성질환은 완벽하게 회복되기 어렵거나 상당히 긴 시간 지속되는 질환이다(그림1).

우리나라 고령자의 복합만성질환 개념은 만성질환의 범위를 Bussche가 제시한(2011) 분류를 근거로 65세이상 인구 중 만성질환 유병률이 1%이상 질환을 선정하고 전문가 자문을 받아 만성질환 ICD-10분류를 질환그룹으로 분류한 결과, 총 46개 질환그룹을 제시하였다.

주요 만성질환의 동반상병 분포현황
동반상병은 환자 1명이 2개 이상 질환을 동시에 보유한 복합적인 병리상태로, 건강에 부정적 영향을 줄 뿐 아니라 단일질병이 가진 영향을 합한 것 이상의 영향을 미친다. 이러한 질환을 동시에 보유하는 것은 우연히 발생할 수도, 어떤 질병 간 연관성을 가지고 발생할 수도 있다.
2011년도 65세 이상 고령자의 만성질환 분포를 살펴보면, 만성질환이 없는 경우가 전체의 4.7%이었고 1개만 보유한 경우는 14.1%, 2개 20.7%, 3개 이상은 60.5%이다. 이들의 평균연령은 73.4세이며, 남성 72.5세, 여성 74.0세이다. 그리고 만성질환을 3개 이상 보유한 경우에, 만성질환 수는 남성이 평균 4.5개, 여성이 평균 4.7개이다. 
연령별 평균 만성질환 보유 수는, 65~69세가 3.15개, 70~74세 3.47개, 75~80세 3.61세, 85세 이상은 2.82세였고, 65세 이상 고령자의 연평균 외래이용에 따른 전체 진료비(비급여 제외)를 만성질환 수 보유 수에 따라 구분했더니 만성질환 미보유 고령자는 연평균 50,201원 외래진료비를 사용했고, 비급여를 제외한 본인부담은 14,225원이었다. 
만성질환을 1개 보유한 경우 연평균 외래이용 본인부담은 22,025원, 3개 이상이면 본인부담 71,945원이었다. 65세 이상 고령자가 3개 이상 만성질환을 보유하는 비율은 60%이며 이들은 연평균 322,462원 진료비를, 71,945원의 본인부담을 지출하였다.
상위 1위~15위까지 복합만성질환은 전체 복합만성질환 구성의 50.3%이다. 상위 15위 복합만성질환으로는 고혈압이 상위 15개 조합 중 11개 안에 포함되었으며, 만성요통이 상위 15개 조합 중 10개 안에 포함되었으며, 관절질환은 상위 15개 조합 중 8개, 당뇨병은 상위 15개 조합 중 5개가 포함되었다.

고령자의 복합만성질환 위험도
65세 이상 15만명을 대상으로 복합만성질환을 겪을 위험도를 분석했을 때 건강보험보다 의료급여 대상자의 위험도가 1.47배 높았다. 이는 저소득층이 복합만성질환 위험에 노출될 확률이 더 크다는 의미이며, 더불어 남성보다 여성이, 85세 이상 보다 70~75세 미만 연령대 환자의 위험도가 더 높았다.
한편, 만성질환이 복합만성질환과 연관되었는지를 보려고 만성질환을 포함해 Odds ratio를 계측한  결과, 천식+만성폐쇄성폐질환(COPD)를 동시 보유한 경우가 비보유한 경우보다 위험도가 16.7배 높았다. 순위로는, 천식 다음으로 만성요통, 불면증, 우울증, 요로결석, 요실금, 저혈압 순이었다. 남성과 여성 간 비교에서는 유사한 위험도를 보였으나, 담석증(14.4), 전립선 비대증(13.5)의 경우 남성의 복합만성질환에 관한 상대적 교차비가 여성보다 높았고, 여성은 천식(18.2), 요실금(16.6), 하지정맥류(15.3)가 높았다.

만성질환관리 전략(영국사례)
2개 또는 그 이상의 만성질환을 보유한 복합만성질환자를 잘 관리하는 영국의 사례를 보면, 65세 이상 인구 중 COPD 환자는 평균 4.5개 만성질환을 보유하고 있었다. 더불어 국제표준 COPD가이드라인에서도 COPD 환자를 평가할 때 동반상병(co-morbidities)을 평가할 필요성에 대한 인식을 강조하고 있다(그림2). 
COPD 환자중심평가(patient-centered assessment) 과정을 요약한 알고리즘이 제시되어 있는데, 일단은 환자를 대상으로 금연, 운동 및 신체활동 향상, 환자교육 및 자가관리, 폐렴구균 예방접종, 동반상병의 평가 및 치료, 인플루엔자 예방접종 등을 실시하도록 권고하고, BMI 값이 >25일 경우에는 식이요법을 권장하고, 반면 <20이라면 영양전문가의 도움을 받는 과정을 제공하였다. 또한 질환의 증상이 나타나거나, 기능적 제한이 있거나, 질환이 더 악화되거나, 저산소증에 빠졌거나, 전반적 돌봄이 필요하다면 이에 대한 각각의 가이드라인을 제공하고 있다.
 

만성질환 관리 모형(영국사례)
NHS의 만성질환관리 모형은 환자를 3단계로 구분한다. 1단계(level 1)는 자가관리(self-care) 대상자로서 만성질환자의 70~80%가 해당한다. 2단계(level 2)는 고위험자로서 해당 임상경로 및 프로토콜에 기반한 서비스를 제공받으며, 다학제적이고 집중서비스팀에 의해 사전등록 되어 관리를 받는다. 3단계는 복잡한 복합질환 환자로서 2개 이상 만성질환에 이환되었거나, 질병이 악화된 상태이므로 적극적인 의료관리 대상자이다. 이처럼 만성질환관리를 위해 환자질병을 중심으로 예방, 검진, 진단, 치료, 추후관리 등 포괄적 서비스가 제공하도록 구성돼 있다(그림3).
 
 

본 만성질환관리모형에서는 Level 1에서 만성질환의 사전예방을 위한 일차예방 및 건강증진을 시행한다. Level 2에서는 전체인구를 대상으로 건강생활습관의 실천지원, 만성질환의 조기발견, 자가관리 전략을 수립하고, Level 3에서는 level 2 관리에 실패한 환자, 고위험자를 포함해 의료 및 사회서비스 평가를 위한 정보시스템 기반의 서비스를 제공하고, 케어플랜과 네트워크화된 전문가 팀 서비스를 제공한다. Level 4에 이르면 전체적 사례관리를 평가하고, 복합성 고위험의 사례관리와 더불어 주거와 사회적 서비스가 복합된 이른바 통합보건의료사회서비스를 제공한다(그림4).
 

만성질환관리를 위한 대응(영국사례)
영국은 국민을 위한 만성질환관리서비스를 질병중심모형에서 환자중심복합상병모형 체계로 변화시키는 중이다. 최근에 등장한 통합관리모형(integrated care model)은 고위험군이나 복합적 요구도가 있는 'level 2'와 'level 3'에 있는 환자에 더욱 집중하고 있다. 그러나 복합상병을 지닌 환자가 예상보다 규모가 크므로 ‘level 1’ 에 포함된 환자를 대상으로 통합된 진료서비스 제공에 대한 요구가 증가하는 실정이다. 
영국의 ‘만성질환 비젼 2012~2020’에서는 생활습관 중재, 교육을 통한 능동적 건강증진방안을 실천하여 건강불평등 상황을 개선하고 건강수명의 연장을 목표로 한다. 이를 위해 (1)건강위험수준 측정, (2)지역사회내 연계팀(neighborhood teams), (3)의사결정공유/자가관리, (4)취약그룹관리 등의 실행계획을 실천하고 있다.