신장암은 신실질에서 발생하는 악성종양인 신세포암을 의미하는데, 신장에서 기원하는 원발성 종양 중 90% 이상을 차지한다.

주로 60대 이상 고령에서 주로 발생하는 신세포암은 국내 전체 암 발생의 10위를 차지하고 있다.

신세포암의 치료는 초기 국소성 병변일 경우 수술요법이 표준치료이지만, 신세포암 환자의 약 25~30%는 진단 당시 이미 다른 부위로 전이된 상태를 보이고, 국소성 신세포암으로 신적출술을 시행 받은 환자에서도 20~50%가 추적관찰 기간 중 재발하기도 한다.

그간 전이성 신세포암은 항암치료 및 방사선치료에 잘 반응하지 않는 대표적인 암으로, 새로운 치료법이 절실한 질환이었다. 전이성 신세포암 환자의 5년 생존율은 20.3%에 불과하고, 신세포암은 전이와 재발이 잦은 질병으로 수술적 치료에 실패한 신세포암 환자들의 생존 기간을 개선할 수 있는 약물 치료의 역할은 매우 중요하다.

암세포 억제 및 암세포에 영양을 공급하는 혈관내피성장인자(VEGF-1,2,3) 수용체 등을 억제하는 다중표적항암제인 카보메틱스의 경우, 신세포암 2차 이상 치료제를 대상으로 한 METEOR 임상 결과 무진행생존기간(PFS) 7.4개월, 전체생존기간(OS) 21.4개월, 종양반응율(ORR) 21%로, 2차 이상 치료제 가운데 유일하게 3가지 지표를 모두 만족시켰다.

특히 카보메틱스는 에베로리무스(everolimus)에 비해 무진행생존기간, 전체생존기간, 종양반응율 등에서 모두 상당한 이점을 보인 반면, 내약성 등 관리 면에서 다른 치료제와 유사한 수준이었다. 실제 환자를 대상으로 한 데이터에서도 전이상 신세포암에서 관리 가능한 내약성과 활성화를 입증했으며, 메타 분석에서도 분석 기간 3년간 모든 비교 제품보다 무진행생존기간 및 전체생존기간이 더 길 가능성이 높은 것으로 나타났다.

최근 새로운 기전의 면역항암제 및 치료제 간의 병용요법들이 적용되면서 신세포암 치료환경이 급변하고 있다. 이에 따라 지난 9월부터 인라이타(axitinib)에 대한 급여가 ‘2차’에서 ‘2차 이상’으로 일부 치료옵션 선택의 폭이 개선되고 있는 중이다. 그럼에도 불구하고 면역항암제 1차 치료 이후 2차 치료 옵션에서는 급여가 되는 옵션이 제한적이어서 여전히 미충족 수요가 존재하는 상황이다.

이에 약업닷컴은 이효진 충남대학교병원 혈액종양내과 교수와의 온라인 인터뷰를 통해 신장암 치료의 최신 지견과 치료 환경 개선을 위한 전문가 견해를 들어봤다.

아래는 일문일답.

Q. 신세포암은 다른 암종 대비 전이율은 어느 정도이며, 치료와 예후 및 생존율은 어떻게 되나?
암을 1기, 2기, 3기, 4기로 병기를 나누는 이유는 병기에 따라 예후가 다르고 그 예후라는 것이 결국에는 생존율을 포함하는 것이기 때문에 병기가 가장 중요하다.

신장암이 신장에만 국한되어 있다면 완치 목적의 치료를 할 수 있고, 예후가 상당히 좋아서 보통 5년 생존율이 97~8% 정도가 된다. 하지만 신장에서 생긴 암이 주변 조직이나 임파선 같은 곳으로 가면 국소 진행된 신장암이라고 해서 이런 경우는 5년 생존율이 80% 정도 된다.

신장암의 10~30% 정도는 진단 당시에 이미 전이가 돼 있거나 완치 목적의 치료를 하고 나서 재발할 수가 있다. 처음에 신장에서 암이 생겼는데 신장을 떠나 간이나 뼈에 원격 전이가 되는 경우 또는 재발성인 경우에는 5년 생존율이 20% 정도로 굉장히 낮아진다. 결국 신장암이 신장에만 국한적인 암인지 또는 국소 진행성인지, 또는 원격 전이가 있는지에 따라서 예후나 생존율이 매우 달라지는 것으로 볼 수 있겠다.

Q. 신세포암 치료는 주로 어떤 방식으로 이뤄지고 있나?
신장암에서는 신생혈관이 많이 발달되는 성장 인자들이 굉장히 중요한 역할을 하는데, 2000년대 중반부터 그런 성장 인자와 수용체들을 억제하는 다중 티로신 키나아제 억제제(multi-tyrosine kinase inhibitor, mTKI)라고 하는 표적치료제가 등장함으로써 신장암 치료에 획기적인 변화를 1차적으로 일으켰다고 볼 수 있겠다. 현재도 이런 TKI 표적치료제는 단독요법이나 최근 등장한 면역관문억제제와 병용으로 표준치료 역할을 하고 있다.

2010년대에 들어서 면역관문억제제가 등장함으로써 신장암 치료의 또 다른 변화를 일으켰다고 볼 수 있겠다. 다시 말해 현재 신장암 치료에서 가장 중요한 역할을 하는 두 가지 약제는 2000년대 중반에 나온 표적치료제와 2010년대에 등장한 면역관문억제제라고 생각할 수 있다.

전이성, 재발성 신장암의 경우 표적치료제 시대에 개발된 IMDC(International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium) 위험도를 이용하여 예후 및 치료 옵션을 결정한다. 이 기준으로 봤을 때 위험도 중등도 및 고위험군인 경우에는 면역항암제 두가지를 같이 투여하거나, 면역항암제와 표적치료제 병용요법이 표준치료로 자리 잡았다. IMDC 위험도에서 예후가 좋은 저위험군의 경우 면역항암제와 표적치료제를 같이 사용하는 것이 가장 높은 수준으로 권고되고 있는 치료법이다.

Q. 1차에서 권고되고 있는 면역항암제가 효과가 없을 경우 2차에서는 어떤 방식으로 치료가 진행되나?
면역항암제-면역항암제 병용요법을 썼을 때 병이 진행된다면 면역항암제가 실패했다는 것이다. 이런 경우에는 아직 사용하지 않은 다른 약제이자, 이미 이전에 효과가 입증이 되었던 표적치료제가 현실적으로 사용되고 있다. 다만, 아직 면역항암제 병용요법 이후 표준치료로서 자리잡지는 못했다.

최근 진료 현장에서 이런 방식으로 사용하고 있는 치료법에 대한 근거 연구가 등장하기 시작했다. 얼마 전 열린 유럽종양학회(ESMO)에서 CaboPoint 2상 연구가 발표됐고, 근거 자료로서의 강도는 3상의 역할을 할 수는 없지만 실제 임상현장에서 사용하고 있는 치료 시퀀스에 대한 데이터를 제공하고 있다.

해당 데이터를 보면 코호트 1은 면역항암제-면역항암제 병용요법이고, 코호트 2는 면역항암제-표적항암제 병용요법 그룹인데, 이후에 카보메틱스를 후속으로 치료했을 때 모든 군에서 반응률이나 생존기간 측면에서 2상임에도 불구하고 의미 있는 결과들을 보여서 앞으로는 카보잔티닙이 면역항암제를 기반으로 한 병용요법 이후에 진행된 신장암 환자들에게 사용될 수 있는 기회가 생기지 않을까 생각하고 있다.

또한 비슷한 연구를 대한항암요법연구회 비뇨기암분과에서 수행을 하고 있는데, 비슷한 결과를 기대하고 있다.

Q. 다양한 표적치료제들이 2차 이상에서도 활용할 수 있게 된다면, 의료진과 환자들에게도 더 좋은 환경으로 조성될 것으로 보시는지?
당연히 그렇다. 환자, 질병, 치료 요소를 다 고려해서 조금 더 자율성을 가지고 유연하게 결정할 수 있다는 것은 그 혜택이 환자에게 갈 수 있다는 판단 하에 할 수 있는 것이기 때문에 의료진에게도 상당히 도움이 되고, 그것을 통해서 환자에게 삶의 질 유지 향상이나 생존 기간 연장과 완화적 측면에서 큰 도움이 될 것이라고 생각한다.

면역항암제를 기반으로 한 병용요법이 전이성, 재발성 신장암에서 1차 치료로 자리를 잡은 것은 확고하고, 이런 면역항암제 기반의 병용요법을 했을 때 이후 치료에 대해서는 아직 확립된 견고한 근거가 없는 상태다. 그래서 면역항암제를 쓰고 나서 표적치료제를 안 썼던 환자 같은 경우에는 표적치료제를 고려해야 하는 것이다.

면역항암제 이후에 사용할 수 있는 약제는 이전에 1차적으로 사용되었던 수니티닙이나, 파조파닙이 있고, 9월 1일부터 2차에서 2차 이상으로 변경이 된 액시티닙이 있고, 표적치료제 이후에 사용할 수 있는 약제로는 에베로리무스나 카보잔티닙 등이 있다.

급여 조건 관련해서도 수니티닙, 파조파닙 같은 경우는 1차 이상이니까 사용할 수가 있고, 그 다음 액시티닙은 2차였는데, 최근 2차 이상이 됐으니 조금 더 유연하게 쓸 수 있게 됐다. 그 다음 카보잔티닙이나 에베로리무스 같은 경우에는 표적치료제 이후에만 사용할 수 있기 때문에 그동안 현실적으로 쓸 수는 없었다.

ESMO에서 발표된 연구 결과도 그렇고, 대한항암연구회 비뇨기암 분과에서도 ESMO와 같은 결과가 나온다면, 앞으로는 카보잔티닙 같은 약제들도 면역항암제 복합치료 이후에 사용이 될 수 있는 가능성이 있을 것이라고 판단된다. 또, 실제 임상 현장에서 쓸 수 있다면 훨씬 더 편리하고 유연할 것 같고 환자에게도 도움이 될 것이라고 본다.

Q. 신세포암 치료 환경 개선을 위해 바라는 것이 있다면?
신장암만 따로 이야기하기는 어려울 것 같다. 계속 새로운 치료들이 연구를 통해서 접할 수 있게 되고, 전세계적으로 개발되고 있다. 신약이 등장했을 때 승인을 받고, 급여를 받고, 약이 환자에게 사용될 수 있는, 약제에 대한 접근성이 향상될 필요가 있다고 생각한다.

두번째로는 우리나라가 바이오나 의약품에서도 굉장히 빠르게 발전하고 있지만 대부분의 신약 개발이 다른 나라에서 개발된다. 우리 스스로 신약을 만들 수 있다면 우리나라 환자분들에게 좀 더 큰 도움이 되고 의료진들에게도 많은 도움이 될 수 있지 않을까 조심스럽게 생각해 본다.