당뇨병으로 고통받고 있는 사람들은 날이 갈수록 늘어가고 있는 추세다.

대한당뇨병학회에서 발표한 ‘당뇨병 팩트 시트 2022’에 따르면, 우리나라 당뇨병 인구는 605만명이다. 여기에 당화혈색소까지 포함해 당뇨병의 고위험군인 당뇨병 전단계에 해당하는 사람은 1500만명까지 이른다.

당뇨병은 장기간 치료제를 복용해야 하는 질환 특성상 조기 치료와 생활습관이 무엇보다 중요하다. 하지만 본인이 당뇨병임을 인지하고 있는 사람들도 목표 당화혈색소에 도달하는데 어려움을 겪고 있는 것으로 나타났다. 목표 당화혈색소에 도달하는 당뇨병 환자는 4명 중 1명에 불과한 것.

혈당 관리가 지연되는 경우 미세혈관 및 심혈관을 포함한 다양한 합병증이 발생할 수 있기 때문에 당뇨병학회 진료지침에서도 효과적인 혈당 조절을 위해 조기 치료를 강조하며 초기부터 병용 요법 등을 적극적으로 활용하도록 권고하고 있다.

그렇기에 최근에는 SGLT-2를 포함한 복합제가 활용되는 비중은 높아지고 있다.

이에, 2023년 기준 국내에서 병원 진료를 받는 당뇨병 환자의 약 79%가 병의원급 요양기관을 이용하고 있는 상황에서, 학회와 1차 의료기관을 연결하는 대한당뇨병학회 1차 진료위원회 위원 최영주 당당내과의원을 직접 만나, 의료진의 SGLT-2 억제제 복합제에 대한 인식과 제2형 당뇨병 환자의 목표 혈당 도달을 위한 효과적인 관리방법에 대해 알아봤다.

최영주 원장은 최근 심혈관계 질환에서도 효과를 증명하고 있는 SGLT-2에 대해 설명해 주면서, 단일제와 복합제의 차이, 또 최근 시장에 등장한 수많은 SGLT-2 제네릭에 대한 1차 의료기관의 입장도 이야기해 주었다.

아래는 일문일답.

Q. 우리나라는 대부분 1차 의료기관에서 당뇨병 진료가 이뤄지고 있는 것으로 알고 있다. 그 비율은 어느 정도이며, 의료기관별 찾는 환자의 양상에는 어떤 차이가 있는가?
2023년 기준 국내에서 병원 진료를 받는 당뇨병 환자의 약 79%가 병의원급 요양기관을 이용하고 있다. 통계에서 알 수 있듯이 제2형 당뇨병 환자 대부분 1차 의료기관에서 시작하고 있고, 신부전 및 심부전과 같은 당뇨 합병증이 생기거나 심해지는 등 합병증을 동반한 중증 환자들은 2차, 3차 병원에서 진료하고 있다.

일반적으로 3차 대학병원에서 심장질환 등 합병증을 동반하고 있는 당뇨병 고위험군, 당뇨병 유병기간이 긴 노인 환자 비율이 높고 1차 의료기관에서는 검진 상 발견된 경증의 환자군이 많다. 다만 환자가 원하는 경우 경증이더라도 바로 3차 의료기관으로 갈 수 있다.

또 우리나라는 인슐린 교육 수가가 없기 때문에 경구약제로 치료하다가 인슐린 치료를 필요로 하는 경우 1차 의료기관에서는 3차 의료기관으로 무조건 진료를 보내게 되는 경우가 많다. 실제로 1차 의료기관에서 보다 적극적으로 치료가 필요함에도 불구하고 이런 실정은 많이 아쉽다.

Q. SGLT-2 억제제를 포함한 복합제가 계속해서 출시되고 있는데, 어떻게 활용하고 있는지?
2형 당뇨병 환자 중에서도 만성신부전이나 심부전 위험이 있는 환자가 많고 SGLT-2 억제제를 복용하면 이를 조기에 적절하게 치료를 할 수 있다는 면에서 큰 무기가 생겼다고 생각한다. SGLT-2 억제제의 심혈관계 안전성(Cardio Vascular Outcome Trials, CVOT)은 이미 여러 임상을 통해 증명됐고 진료지침에도 반영됐기 때문에, 1차 의료기관에서도 이런 치료제를 적극적으로 사용하고 있다.

Q. 실제 1차 의료기관에서 SGLT-2 억제제 단일제/복합제 사용 비율은 어느 정도인지 궁금하다.
2022년 대한당뇨병학회에서 발표한 당뇨병약제 성분별 처방 패턴 분석 표에 따르면 2019년 기준 SGLT-2 억제제 사용 비율은 전체의 10.8%, DPP-4 억제제는 63.9% 였다. 2008년 DPP-4 억제제가 출시되면서 인슐린과 설포닐우레아(Sulfonylurea, SU) 중심의 당뇨병 치료제 시장의 패러다임이 바뀌었다. DPP-4억제제는 혈당강하효과와 더불어 부작용이 거의 없기 때문에 당뇨병을 전공하지 않은 1차 의료기관에서도 부담없이 처방할 수 있는 장점이 있다.

때문에 많은 의료진과 환자는 DPP-4 억제제에 익숙해져 있다. 다만 신부전이나 비만을 동반한 환자들은 DPP-4억제제 보다 SGLT-2억제제를 먼저 쓰도록 권고하고 있고 작년에는 SGLT-2억제제 병용 관련 급여가 확대돼 앞으로 이에 따른 변화가 있을 것이라고 기대한다.

Q. SGLT-2 억제제는 신부전에도 이점이 있는 것으로 알려졌는데?
SGLT-2 억제제의 장점은 많은 CVOT를 통해서 여러 차례 입증이 되었고 당뇨를 넘어서서 심부전 및 신부전 치료제로 인정받고 있다.

실제로 현재 진료하고 있는 당뇨병 환자는 결국 심부전이나 신부전으로 진행될 환자이기에 이를 대비하고 위험을 줄여줄 수 있는 무기로서 그 가치는 매우 높다. 최근 가이드라인에서도 많이 강조되고 있고 실제 진료 현장에서도 보다 조기에 SGLT-2억제제를 적극적으로 시작해야 한다.

지금은 메트포르민 다음으로 DPP-4억제제의 처방 비율이 높지만 심혈관 고위험인자를 가지고 있는 환자에게는 DPP-4억제제 보다 SGLT-2억제제가 우선되어야 하고 그런 면에서 직듀오 같은 SGLT-2억제제와 메트포르민 복합제가 많이 선택되고 있다고 생각된다.

또한, SGLT-2 억제제의 효과는 신부전 발생률 보다는 신부전 환자가 투석으로 가는 비율, 즉 말기신부전으로 진행하는 비율이 감소했는지를 확인해야 한다. SGLT-2억제제가 2013년 처음 국내에서 허가됐기 때문에 이후 통계자료를 보면 SGLT-2 억제제가 효과를 확인할 수 것이라 기대한다.

Q. 최근 진료지침에서는 조기 병용요법을 통한 목표 혈당 도달을 권고하고 있다. 이에 늘어난 약의 개수에 부담감을 느끼는 환자는 없는지?
현재는 당뇨병 환자들에게 처음부터 다양한 당뇨병의 원인에 작용할 수 있도록 2가지 이상 기전의 치료제를 낮은 용량으로 병용 투여하는 것을 권고하고 있다.

다행히 환자들이 약이 늘어나는 것에 대해 불편함을 가지는 경우, 고정용량 복합제를 통해 부담감을 낮출 수 있다.

실제로 2가지 계열의 혈당 강하제를 한 정으로 합친 고정용량 복합제 복용군이 각 성분을 개별 정제로 복용한 환자군 대비 복약순응도가 약 13% 높았다는 연구 결과가 있다. 이외에도 다양한 제2형 당뇨병 관련 연구에서도 별도의 알약으로 병용요법을 시행했을 때보다 고정용량 복합제 복용군에서 환자의 만족도가 개선된 것을 확인할 수 있었다.

Q. 최근 3년 사이 많은 당뇨약제들의 특허가 만료됐고, 이로 인해 수 많은 제네릭이 시장에 나왔다. 이러한 상황 속에서 오리지널 약제가 가질 수 있는 이점은 무엇인가?
오리지널 치료제가 CVOT와 같은 좋은 임상 결과를 가지고 있는 것에 대해 흔들림 없는 믿음이 있다.

제네릭은 오리지널 치료제와 비슷한 조건 아래에서 같은 용량을 투여했을 때 각 제제의 흡수량과 속도가 유의성 있는 차이를 보이는지 확인하는 생물학적 동등성 시험을 통과한 치료제이다. 약물 생동성 실험을 통해 인체 내 특정성분의 농도가 일정하면 그 물질의 효과가 같을 것이라고 보는 관점이다.

하지만 원료나 염기 등 결합되는 정확한 구조는 제품마다 다를 수밖에 없기 때문에 엄밀히 따지면 효과는 비슷하더라도 안전성 측면에서는 완전히 동일한 치료제인지에 대해서는 이견이 있을 수 있다. 오리지널 치료제는 이미 임상현장에서 처방 경험이 쌓였고 대규모 임상을 통해 정확한 근거를 확보하고 있기 때문에 환자 처방에 있어 선호하게 된다.

Q. 최근 발표된 한 설문조사 결과를 살펴보면, SGLT-2 억제제 관련 복합제에 대해 의료진과 환자 모두 매우 긍정적으로 반응하고 있는 것으로 나타났다. 그 이유는 무엇이라고 생각하는지?
의료진들이 여러 교육을 통해 SGLT-2 억제제에 대한 장점을 인지하고 있고 이러한 치료제와의 병용 요법을 복약순응도와 복약편의성을 높여서 복용할 수 있다는 면을 긍정적으로 보고 있기 때문이라고 추정한다.
  
SGLT-2 억제제 대표 성분 다파글리플로진의 복합제를 예로 들면, 시다프비아 내 다파글리플로진은 포도당 재흡수를 감소시키고, DPP-4 억제제 계열의 치료제는 인슐린 분비 증가와 글루카곤 분비 감소를 돕는다.

또한 직듀오의 주 성분 중 하나인 메트포르민은 증가된 포도당신생합성(HGP, Hepatic Glucose Production)을 억제하고 감소된 포도당 흡수를 촉진해 당뇨병의 다양한 기전에 영향을 미친다.

Q. SGLT-2 성분의 대표적인 치료제 포시가의 특허가 만료된 후 많은 제네릭이 출시됐다. 설문조사에서 ‘포스트 포시가’로 제네릭을 선택하겠다는 의료진은 4%에 불과했는데, 그 이유는 무엇이라고 보는지?
SGLT-2 억제제 계열 오리지널 치료제는 CVOT 측면에서 좋은 임상 결과를 가지고 있고, 제네릭과는 다르게 만성신부전과 만성심부전에서 적응증을 가지고 있다. 나중에 제네릭 치료제들도 임상을 통해 적응증을 확보할 수 있겠지만, 현재는 2형 당뇨병에만 적응증을 가지고 있기 때문에 오리지널 치료제 다음으로 제네릭을 선택하는데 어려움이 있다.

제네릭을 선택하는 이유는 무엇보다 약가에 대한 장점 때문일 것으로 생각되는데, 오리지널 의약품의 약가가 인하하면 그 메리트도 약해진다.

Q. 오리지널 치료제와 제네릭 사이에 어떠한 차이가 있는지 궁금하다.
개인적으로는 성분이 똑같다고 해서 대규모 임상 데이터를 확보한 오리지널 치료제와 제네릭이 동일하다고 보는 것에 대해서는 보수적인 입장이다. 특히 SGLT-2 억제제는 처방시 충분한 환자 교육이 동반돼야 하기 때문에 근거 중심 처방이 매우 중요하다.

SGLT-2억제제 대표 약물인 다파글리플로진을 예로 들면, 오리지널 치료제는 대규모 임상을 통해 제2형 당뇨병 외에도 만성심부전과 만성신부전에서도 이점을 확인했다. 그러나 제네릭은 생물학적 동등성실험을 통해 제2형 당뇨병 환자에게만 사용할 수 있다.

아쉽게도 다파글리플로진은 올해 까지만 국내에서 사용할 수 있지만 다파글리플로진 오리지널이 포함된 복합제는 계속 공급되기 때문에 병용요법을 진행 중이거나 전환을 고려하는 환자는 기존과 동등하게 오리지널 다파글리플로진을 사용할 수 있다. 또한, 환자의 복약순응도를 고려해도 기존 치료제와 동일한 성분이 계속 처방되는 것을 중요하게 생각한다.

Q. 단일제에서 복합제로 치료제를 변경할 때 제약 사항이 있는지?
현재 DPP-4 억제제와 메트포르민 복합제를 가장 많이 쓰고 있고, 새로 진단된 환자들은 메트포르민을 복용하다가 메트포르민과 다파글리플로진 복합제 직듀오로 넘어가는 경우도 있다.

치료 중인 환자가 만성신부전 관련 위험이 있다고 판단돼 SGLT-2 억제제가 포함된 복합제를 활용해야 하는 경우, 기존에 복용하던 메트포르민과 DPP-4억제제 복합제를 다시 나눈 후 SGLT-2억제제 복합제를 처방해야 한다. 이 경우에는 환자가 치료제를 변경하거나 추가해야 하는 번거로움이 생긴다.

그러나 메트포르민을 복용에 따라 위장관계 부작용(GI Trouble)을 겪는 환자의 경우 메트포르민을 별도로 빼서 용량을 조절하고 시다프비아와 같은 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 복합제 처방을 고려할 수 있다.

Q. 마지막으로 전하고 싶은 말씀이 있다면.
故 허갑범 교수는 당뇨병은 당뇨병 자체를 치료하는 것이 아니라, 당뇨병을 가진 ‘사람’을 치료해야 한다고 하셨다. 당뇨병은 감기나 폐렴 같은 질환과 다르게 의료진의 역할이 처방뿐만 아니라 계속된 환자와의 상호작용과 생활 습관 교정까지 확대된다. 그런 면에서 환자를 알기 위해 노력하고, 계속된 공부를 통해 환자의 궁금증을 즉시 풀어줄 수 있는 역량을 갖춰야 한다.

환자도 단순히 치료제 처방을 위해 병원에 방문한다는 생각을 가지기 보다는 동반질환 관리를 위해 의사가 권고하는 검사를 받고 치료 방향을 논의해야 한다. 이런 점을 고려했을 때 경증 당뇨병 환자는 물리적으로 자세한 상담이 어려운 대학병원이 아닌 1차 의료기관을 방문해서 의료진과 맞춤형 치료를 이어가 길 바란다.