습성 연령관련 황반변성은 황반 밑에 비정상적인 혈관이 자라 황반부에 삼출물이나 출혈 등을 일으켜 심각한 시력 손상을 일으키는 질환이다. 질병이 계속 진행되면 중심시력이 급속히 나빠지며, 적절한 치료를 받지 않을 경우 실명으로도 이어질 수 있다.

습성 연령관련 황반변성의 치료는 일반적으로 혈관내피세포 성장인자(VEGF)를 억제하는 치료제를 평균 1~3개월 마다 1회 안구 내 직접 주사 투여하는 방식으로 이뤄진다. 하지만 안구 내 직접 주사하는 치료법 특성 상 환자의 치료 순응도 향상 및 잦은 투여로 인한 안구 내 감염 위험 감소 등을 위한 치료 환경 개선 필요성이 큰 상황이었다.

이러한 가운데 지난해 1월, 최대 연 3회(유지요법 기준)로 투약 기간을 유의하게 연장시킨 황반변성 신약 바비스모가 국내 허가 승인을 획득하고, 10월 1일부터는 보건복지부 고시에 따라 급여 등재되면서 환자들의 치료 접근성이 유의미하게 개선됐다.

특히 바비스모는 황반변성과 관련된 중요한 임상적 지표로 간주되는 망막액 및 황반두께 감소에서 대조군 대비 빠른 해부학적 개선을 확인했다. 각 치료군의 75%에서 관찰된 망막액 소실 효과는, 바비스모의 경우 투여 시작 후 8주차부터 나타났고, 대조군의 경우 12주차부터 효과가 나타났다. 황반중심두께 또한 투여 시작 후 12주차에 대조군은 133µm 감소한 반면, 바비스모 치료군은 145µm 감소한 것으로 나타났다.

일반적으로 건강한 망막은 마른 건조 상태로, 삼출물이 조절되지 않아 망막액이 많아질 경우 부종 및 시야 흐림 현상이 발생할 수 있어, 습성 연령관련 황반변성의 치료 목표는 망막을 건조시켜 시력을 개선 및 유지하는 것에 있다. 더불어 황반중심두께가 두꺼워질 경우 더욱 심각한 시력 손상이 생길 수 있어, 황반중심두께 감소 또한 황반변성 치료에 있어 중요하다.

이러한 질환 특성에 따라 국내 급여 이후 실제로 바비스모 치료를 받은 황반변성 환자들이 임상 데이터와 일관된 치료 혜택을 받고 있을지에 대한 의료진들과 환자들의 관심이 높았다.

이에 약업닷컴은 지난 6일, 국내 황반변성 치료 전문가인 장우혁안과 장우혁 원장과의 인터뷰를 통해 바비스모가 국내 도입된 후 실제 임상현장에서는 어떻게 처방되고 있는지, 실제 환자들에게 어떤 효과 및 편의성을 제공하고 있는지, 그리고 바비스모의 급여 후 달라진 국내 황반변성 치료 환경에 대해 알아봤다. 인터뷰는 장우혁안과에서 진행됐다.

Q. 습성 연령관련 황반변성의 국내 유병률은 어떠한가?
습성 연령관련 황반변성의 유병률은 상당히 빠른 속도로 증가하고 있다.

국민건강보험공단에서 발표한 진료 데이터에 따르면 2017년부터 2021년까지 5년 간 황반변성 진료 환자가 약 130% 증가했으며, 연평균 증가율은 약 23%로 나타났다. 유병자 중 70대가 가장 많았으며, 60대와 80대가 그 뒤를 잇는다. 습성 연령관련 황반병성은 말 그대로 노인성, 즉 나이 관련성 황반변성이라 60대 이상 유병자가 전체 비율의 절반 이상을 차지한다.

유병률이 증가한 가장 큰 원인은 기대수명 연장과 인구 고령화다. 이와 더불어 황반변성에 대한 질환 인식도가 높아져 진단을 받는 환자들이 늘어났고, 진단 기술의 발전으로 과거에 비해 황반변성의 초기 발견이 가능해진 점도 유병률 증가에 영향을 미쳤다. 식습관의 서구화 등을 비롯한 환경적 요인들도 원인으로 작용한다.

Q 치료는 어떻게 이뤄지는지?
레이저, 광역학 요법 등 치료법이 있고, 현재는 대부분 안구 내 주사를 통해 치료가 이루어진다. 습성 연령관련 황반변성의 첫 번째 증상이 혈액 유출인 만큼, 주로 혈관내피세포 성장인자(VEGF-A)를 억제하는 주사제를 직접 눈에 투여하는 방식으로 치료가 진행되고 있다. 2000년대 초반 VEGF-A 억제제가 처음 등장한 이후 여러 약제가 개발됐다.

치료 빈도의 경우 작게는 한 달에 한 번, 질환이 안정되어 갈수록 2~3개월, 길게는 4개월까지 늘릴 수 있다. 최근 새롭게 출시된 바비스모(파리시맙)는 투약 간격을 최대 4개월까지 늘린 치료제다. VEGF-A뿐만 아니라 안지오포이에틴-2(Ang-2)라는 또 다른 황반변성 주요 발병 인자도 동시에 차단할 수 있는 새로운 기전의 치료제로 최근 들어 많이 사용되고 있다.

Q. 바비스모 기전에 대한 설명 부탁드린다.
현재 국내에서는 바비스모가 가장 최신 치료법이다. 기존 황반변성 치료제의 경우 모두 VEGF-A 억제에 초점을 두고 있어, VEGF-A 억제 강도에 따라 약제의 효과가 평가됐다. 그러나 바비스모는 기존 치료제들이 유일하게 타깃했던 VEGF-A와 더불어 Ang-2도 함께 이중으로 억제하는 기능을 가지고 있다.

Ang-2는 습성 연령관련 황반변성뿐만 아니라 다양한 안구 내 혈관 질환들과 연관돼 있다. 안구 내 혈관 질환을 가진 환자들은 정상인 대비 Ang-2의 수치가 더 높다.

Ang-2는 VEGF-A를 활성화시켜 질환 발병에 더 취약하게 만든다. 그렇기 때문에 Ang-2까지 포괄적으로 이중 차단하게 되면 VEGF-A만 단일 차단하는 것에 비해 VEGF-A의 안정화는 물론 또다른 발병 요인을 동시에 차단해 시너지 효과를 일으킨다.

Q. 안구에 직접적으로 투여해야 하는 만큼, 주사 횟수도 중요할 것 같은데, 황반변성 치료에 있어 중요하게 여기는 것은 무엇인지?
황반변성은 초기 치료가 특히 중요하다. 한 번의 주사로 황반의 문제점을 모두 제거하는 것이 가장 좋으며, 두 번, 세 번이라도 최대한 빠른 시점에 병변, 즉 혈액과 삼출물을 제거하는 것이 환자에게 이점이 있다.

이와 관련해 작년 4월 시과학안과의학회(ARVO 2023)에서 중요한 발표가 있었다. 바비스모 허가 임상 연구 TENAYA 및 LUCERNE의 사후 분석 결과, 바비스모 투여군은 대조군이었던 애플리버셉트 대비 더 빠르게 삼출물이 제거된 것으로 나타났다.

실제 진료에서 매달 투여하는 초기 주사(loading dose) 치료 결과, 바비스모의 치료 반응이 지난 10년 간 사용했던 항VEGF 대비 보다 빠르게 나타난다는 것을 체감할 수 있었다. 초기에 신속하게 삼출물 부종 및 혈액을 제거해 해부학적 개선이 이뤄지면, 단기적인 시력 개선뿐 아니라 장기적으로도 좋은 영향이 있을 것이라고 예측 가능하다.

물론 이러한 효과가 모든 환자에게 동일하게 적용되는 것은 아니며, 개인차에 따라 특정 환자는 어떠한 치료제를 사용해도 빠른 시간 내 삼출물 구조 및 혈액 제거가 어려울 수 있다.

Q. 최대 연 3회 주사 투여가 가지는 의미는 무엇인지?
TENAYA 및 LUCERNE에 따르면, 최대 4개월 간격으로 투여한 바비스모군과 2개월 투여 간격으로 투여한 대조군을 비교했을 때, 바비스모는 더 적은 주사 횟수로 더 자주 투여한 약제 대비 비열등한 시력 개선 효과를 확인했다. 또한 해당 임상의 사후 분석에서는 바비스모가 질병 진행 초기부터 부종 및 삼출물을 제거하는 효과가 있는 것으로 확인됐다.

바비스모 치료 2년 차 기준, 초기 4회 주사 치료 이후 전체 환자의 63%라는 높은 비율이 4개월 간격으로 투여 기간을 늘렸으며, 3개월 이상으로 투여 간격을 연장한 환자의 비율도 78%로 나타났다.

주사 치료가 자주 필요한 경우에 환자 이탈이 많이 발생한다. 습성 연령관련 황반변성 치료에서 환자를 장기적으로 치료하기 위해 치료 간격의 연장은 중요한 부분 중 하나다. 오랜 기간 황반변성을 치료한 입장에서, 투여 기간이 최대 4개월에 한 번으로 늘어나 연 3회만 맞으면 되는 치료제의 등장은 환자와 의료진 모두 환대할 만한 일이다.

Q. 바비스모를 통해 기존 치료 대비 더 효과적인 변화를 기대할 수 있나?
환자마다 효과가 좋은 약이 다르다. 치료 경험이 없는 황반변성 환자에게는 극적인 효과가 나타나는 경우가 많으나, 이는 바비스모에 국한되지 않는다. 다른 약제에서 전혀 효과를 보지 못하는 초진 환자가 바비스모를 통해서만 변화를 겪는다고 말하기에는 무리가 있다. 이미 기존의 약제들도 충분히 자기 역할을 하고 있다고 생각한다.

다만 바비스모는 출시된 지 얼마 지나지 않았는데도 불구하고, 초기 효과가 좋아 계속 기대하게 만드는 약제라는 점에서 긍정적으로 지켜보고 있다.

Q. 바비스모 교체 투여를 고려해야 하는 특정 환자군이 따로 있는지?
현재까지는 바비스모의 초기 효과가 좋기 때문에 기존에 사용하던 약제에서 효과를 보지 못하는 환자들에게도 사용하고 있다. 다만 이러한 환자들은 이미 이전에 약 6~7년간 항VEGF로 치료받던 환자들이기에 치료 경험이 없는 환자들보다 그 효과가 상대적으로 극적이지 않다. 그럼에도 불구하고 장기간 효과를 보지 못했던 환자 중 바비스모로 교체하면서 부종이 완전히 제거된 사례도 있어, 이러한 유형의 환자 대상으로도 교체 투여를 진행하고 있다.

단일한 약제로 3년 이상 치료받은 환자들 중에서는 상당수가 비교적 단기간 내 나타나는 내성인 타키피락시(Tachyphylaxis)나 내성(tolerance) 등 주사 치료 진행에도 불구하고 변화가 없거나 오히려 부종이 더 증가하는 경우가 있다. 이러한 경우, 우선 약 3개월 투여 간격을 한 달 혹은 두 달로 주사 투여 간격을 좁히는 방법을 사용한다. 그럼에도 약제에 대한 반응이 전혀 없으면 약제 교체를 우선적으로 고려해야 한다.

바비스모 교체투여의 경우, 데이터가 쌓이면 어떠한 환자군에 교체했을 경우 효과가 나타날지 예측하기 용이해질 것이라고 생각되며, 현재 이를 예측할 수 있는 지표가 조금씩 쌓이고 있다.

Q. 기존 타 치료제에서 바비스모로 교체투여를 하게 되면 투여간격을 바로 4개월로 늘릴 수 있나?
교체투여 대상 환자들은 안구 내 VEGF-A 농도가 매우 높거나 주사제를 사용하더라도 VEGF-A가 잘 차단되지 않는 경우가 많다. 또한 이전에 특정 약제를 한 달 간격으로 6개월에서 1년 정도 투여 받은 바 있기 때문에 처음부터 주사 간격을 4개월까지 늘리기는 어렵다.

이러한 경우, 한 달 간격으로 맞던 기존 치료에서 바비스모로 교체하면서 투여 간격을 약 두 달로 연장해 치료를 진행한다. 교체 투여 이후 효과가 좋다면 두 달 간격으로 주사하다가 3~4개월로 주사 간격을 늘릴 수 있다.

Q. 바비스모 급여 등재 이후 치료환경에서 나타난 변화는 무엇인가?
약제 효과만큼이나 중요한 것이 안전성이다. 안전성과 치료 효과를 동시에 겸비한 바비스모의 등장은 황반변성 환자들과 의료진 모두에게 획기적인 일이라고 생각한다. 바비스모 급여가 적용된 작년 10월 1일 이후로는 치료에 대한 자신감과 치료 편의성이 상당히 증가했다. 오랫동안 뜸했던 황반변성 치료제 시장에 새로운 선택지인 바비스모가 도입되어 의료진, 특히 환자 입장에서는 힘을 얻을 수 있게 됐다.

바비스모는 질환을 늦게 발견하거나 초기부터 상태가 심해 신속한 치료 및 강력한 치료제를 필요로 하는 환자군에게 큰 도움이 될 것이라고 생각한다. 약제 도입 이후 비교적 빠르게 급여 등재가 된 데에는 회사와 환자단체의 노력도 있었을 것이라고 본다. 바비스모의 급여 등재는 모든 면에서 황반변성 치료에 큰 힘이 되었다.

Q. 황반변성 환자들에게 당부할 사항이나 치료 관련해 첨언할 사항이 있다면 말씀 부탁드린다.
지금까지 20년 가까이 황반변성을 치료하며 여러 사례와 약제를 겪어 본 의료진 입장에서는 더 개선된 치료 환경에서 좋은 VEGF-A 억제제를 활용해도 여전히 치료에 어려움을 호소하는 환자들이 있었기 때문에, 이러한 어려움을 해소할 것이라 기대되는 새로운 약제 바비스모의 등장이 굉장히 반갑다.

환자들이 황반변성은 노후를 위협하는 대표적인 노인성 질환임을 인지하고, 치료를 포기하지 않고 이어간다면 앞으로 더 좋은 약제가 개발될 가능성이 높아질 것이다. 평소 양쪽 안구에 수십 회 주사 치료를 받으며 최소한의 시력을 유지하는 환자들을 보면 치료하는 의료진으로서 존경심을 느낀다. 제약회사는 치료제를 열심히 개발하고, 의료진은 환자의 불편을 최소화하며 주사를 투여하고 환자들은 열심히 치료받도록 노력해준다면 감사하겠다.