고령 환자가 많은 질환일수록 치료 접근성 및 편의성은 중요하다. 다발골수종은 주로 고령 환자에 호발하는 질환으로 전체 유병자의 60% 이상이 65세 이상으로 확인된다.

문제는 최근 의료 인력의 수도권 의대 쏠림 현상이 심각하다는 점이다. 실제  2022년 한국인 사망원인 1위를 기록한 암 경우, 높은 사망률 등을 이유로 많은 환자들이 수준 높은 치료를 원하며 서울의 대형 병원만 찾는 상황을 심심치 않게 찾아볼 수 있다. 하지만 비수도권 지역 대학병원에서도 최신 치료는 끊임없이 이뤄지고 있다고 전문가들은 강조한다.

다발골수종은 재발 위험이 높고 완치가 어려워 초기 단계인 1, 2차 치료에서 강력한 치료 전략을 설정하는 것이 중요하다. 특히 기존 치료제에 대한 불응성이 높아 치료 차수가 높아질수록 관해유지기간이 점점 짦아져 초기 단계에서 병용요법을 통해 치료 효과를 최대한 높일 수 있는 치료 전략 설정이 중요하다.

미국종합암네트워크(NCCN), 유럽임상종양학회(ESMO) 등 글로벌 가이드라인에서는 다발골수종 초기 치료일수록 3제 이상 병용요법을 주로 권장하고 있다. 국내에서는 RVd 요법(레날리도마이드+보르테조밉+덱사메타손)과 레날리도마이드 유지요법이 급여가 적용되고 있지만, 초기 강력한 치료를 위해 4제 요법이 관심을 받으면서 국내에서 유일하게 사용 가능한 4제 요법인 DVTd(다잘렉스+보르테조밉+탈리도마이드+덱사메타손) 요법도 주목받고 있다.

약업닷컴은 지난 1월 26일 충남대병원 이명원 교수와 화상 인터뷰를 통해 실제 다발골수종 환자 치료 케이스와 함께 비수도권 지역의 치료 환경 등에 대해 알아봤다.

아래는 일문일답.

Q. 다발골수종 치료 전략 설정 시 가장 중요한 것은 무엇인가?
다발골수종은 주로 진단 시 환자 평균 나이가 75세로 고령의 환자가 많다. 다발골수종은 수술을 하는 병이 아니고 항암제를 통해 치료하게 되는데, 항암제는 암도 죽이지만 정상세포도 파괴하는 독성이 있기 때문에 고령인 환자들은 약의 독성이 너무 심하면 안 된다. 상대적으로 젊은 70대 미만 환자들이 30~40%정도 되는데, 이 경우에는 병을 치료해서 오래 살 수 있도록 하는 것이 목표다.

고령 환자라면 치료 효과도 중요하지만 독성을 최소화하는 것도 중요하다. 다발골수종은 결국 완치되는 병은 아니기 때문에 치료를 하면 효과가 있고 암이 없어지기도 하지만, 시간이 지나면 또 다시 재발한다. 재발을 반복하기 때문에 초기에 적극적으로 치료를 해서 재발까지 기간을 최대한 늘리는 것이 중요한 치료 전략이다.

Q. 다발골수종 1차와 2차 치료 이후 쓰는 치료 옵션에는 무엇이 있는가?
다발골수종 환자에게 사용할 수 있도록 허가된 약제들은 경제적 부담이 크기 때문에 급여가 적용되는 약제들 안에서 처방이 이뤄진다. 1차 치료에서 가장 많이 사용되고 있는 옵션은 RVd 요법(레날리도마이드+보르테조밉+덱사메타손)이다. 세계적으로 category 1으로 권고하고 있는 요법이기도 하고, 보험도 적용되기 때문이다.

비급여 옵션까지 확장하면 DVTd(다잘렉스+보르테조밉+탈리도마이드+덱사메타손) 요법이 있다. DVTd 요법 사용 시 병용약제 외에 다잘렉스에는 급여가 안되기 때문에 경제적 상황을 고려해서 치료 옵션을 선택하게 되는데, 환자가 견딜 수 있을지, 콩팥이 안좋아 치료에 제한이 있을지 등을 고려해 선택하게 된다.

상대적으로 젊은 연령에서 이 두 가지 중 하나로 1차 치료를 하게 되는데, 처음에는 항암치료가 잘 들어 완전관해되는 비율이 30%, 부분관해는 80~90%정도로 확인된다. 관해가 잘 되면 자가조혈모세포이식이라는 더 강력한 항암 치료를 하는 경우도 있다.

다잘렉스는 CD-38을 표적하는 항체치료제인데, 독성이 비교적 적고 다른 약과 조합하면 시너지효과가 있기 때문에 다양하게 병용해 사용한다.

Q. 질제 다잘렉스를 통해 치료를 받은 환자 사례를 공유 부탁드린다.
자가이식이 가능한 환자 10~11명에게 DVTd 요법을 사용해 보았는데, 모두 적어도 부분관해 이상은 획득했고 이식 성공까지 무리 없었다. 2년 전 다잘렉스 병용요법에 부분급여가 적용된 후로 임상적으로는 충분히 효과를 보고 있으며, 부작용으로 인한 경험은 별로 없었다.

이식을 못하는 경우에도 다잘렉스를 병용한 요법을 사용하고 있다. 현재 1차 치료로 DRd 요법을 사용하고 있는 75세 고령 환자분이 한 명 있는데, 부작용도 없고 효과적인 측면이나 독성 측면에서도 비교적 만족스러운 상황이다.

Q. 다잘렉스를 활용한 요법이 현 상황에서 가지고 있는 어려움은 무엇인가?
현 시점에서 다잘렉스는 4차 치료에서야 단독요법을 보험으로 사용할 수 있다. 다잘렉스가 분명히 다른 약제들과 기전도 다르고 독성도 비교적 적은 항암제임에도 불구하고, 4차 치료에서 단독으로 사용하는 것이 매우 비효율적이다. 이미 세 번이나 재발해 내성을 많이 획득한 환자도 있고, 다잘렉스 단독 사용으로는 컨트롤이 쉽지가 않다. 다잘렉스를 1차나 2차 초기 치료에서 2제요법, 3제요법과 병용하는 경우 기존 다잘렉스를 병용하지 않는 치료보다 유의미한 생존기간을 연장할 수 있다. 조기 사용 시 치료에서 독성도 심해지지 않는다.

다발골수종은 시간이 지나면 재발하는 병이기 때문에, 종양이 뒤로 갈수록 진화한다. 1차 치료에서 충분히 없어졌다가도 다시 불씨가 살아나는 것이다. 내성을 가진 세포들이 재발하는 것이기 때문에 뒤로 갈수록 치료가 어렵다. 때문에 가능하면 좋은 약제들을 먼저 사용해서 충분한 효과를 보이는 것을 오래 끌고 가는 것이 장기적인 환자 생존 기간에 영향을 미친다.

Q. 수도권 대형 병원에서 치료받는 것을 고집하는 환자들이 많은 것으로 알고 있다. 특히 다발골수종은 고령 환자가 많아 장거리 이동이 환자에게 좋지 않을 것 같은데.
병원을 선택하는 것은 환자 선택이다. 다발골수종에 허가된 약제를 사용하는 것이기 때문에 서울과 지역의 치료가 다를 수 없다. 오히려 다잘렉스와 같은 경우는 정맥주사기 때문에 주사 맞는 시간이 필요한데, 서울 병원에서는 입원이 어렵다는 점에서 불리한 것 같다.

지역 병원은 상대적으로 입원이 수월하다는 장점이 있고, 다발골수종은 폐렴 등 감염으로 사망할 수 있기 때문에 열이 많이 나거나 감염이 생긴 유사시에는 가까운 병원이 유리할 수 있다.

물론 서울 병원도 유리한 점이 있다. 많은 환자들이 모여 있기 때문에 임상시험 등 최신 치료를 경험할 수 있는 기회가 많을 수도 있고, 현장에서 도움을 줄 수 있는 의료진과 시스템이 더 잘 갖추어져 있는 것 같다.

더불어 고령 환자들이 SRT, KTX를 주 1~2회 이동하는 것이 힘들 것 같다는 생각도 든다. 정책도 수도권 쏠림 현상을 줄이고자 하는 방향으로 가고 있지만, 강압할 수 있는 부분은 아니다. 환자가 서울로 향하는 것을 막을 수는 없지만, 선택에 있어 지역에 있는 병원들이 결코 부족하지 않다는 것을 어필하고, 노력해야 할 것 같다.

Q. 지역에서 진단받고 서울에서 치료를 받으려는 환자에게 이동 시 주의할 점에 대해 조언한다면?
뼈 문제가 발생할 수 있는 질환이기 때문에 특히 겨울철에 미끄러운 곳에서 넘어져 고관절, 대퇴가 부러지면 문제가 된다. 걸어 다닐 수 있는 환자와 그렇지 못한 환자의 치료는 다르기 때문에 겨울철에는 관절 안전에 유의하셔야 한다. 또한 유동인구가 많은 기차나 버스 등에서 겨울 독감, 코로나 등 감염 위험이 있으니 마스크 등을 철저히 하셔야 한다.

Q. 마지막으로 다발골수종 환자분들께 한 말씀 부탁드린다.
진단되면 평생 함께 가야 하는 병이다. 처음에는 환자를 자주 보고, 나중에는 가끔 보게 될 수는 있지만 환자를 안 보게 되는 일은 없다. 점점 좋은 약들도 많이 개발되고, 앞으로 CAR-T나 이중항체 같은 약도 사용하게 될 것이다. 다발골수종은 현재보다도 더 유의미한 생존의 개선이 확실히 예상되는 질환이다. 환자분들이 실망하지 마시고 의료진과 함께 잘 관리하고 치료를 이어 나가길 바란다.