“뱃살 좀 빼고 싶어요. 뭘 어떻게 하면 될까요?” 

강북삼성병원 내분비내과 박철영(55·사진) 교수가 요즘 환자들로부터 자주 받는 질문이다. 보기 흉한 뱃살 때문에 고민하는 사람들이 그만큼 많아졌다는 뜻이다.

박 교수는 저명한 당뇨병 전문의이지만, 국내 비만 연구 및 치료 분야의 선도자이기도 하다. 캐나다 토론토 요크(YORK)대 생물학부 연수 때에도 비만과 당뇨의 상관관계를 규명하는 연구를 수행했다. 현재는 강북삼성병원 내분비내과 과장과 대한비만학회 이사장을 맡아 맹활약 중이다. 대한당뇨병학회 빅데이터 기반 미래당뇨병 케어 TFT팀장 및 지방간연구회장, 한국지질동맥경화학회 학술위원장 등 학술활동도 열심이다. 그동안 비(非)알코올성 지방간과 당뇨병의 상관관계 연구 등 200여 편의 논문을 국내외 학술지에 발표해 왔다.

“비만도 병이다. 방치하면 합병증을 촉발, 건강을 해치고 만다. 비만은 만성질환이면서 당뇨·이상지질현증(고지혈증)·고혈압 등과 같은 대사증후군을 악화시키는 위험인자다. 뿐만이 아니다. 심장질환과 수면무호흡증, 나아가 퇴행성관절염까지 촉발하는 만병의 근원으로 손꼽힌다. 비만을 반드시 치료가 필요한 만성질환이라고 강조하는 이유다.”

박 교수는 17일 “치명적인 합병증을 가져오는 만성질환인데도 병으로 여기지 않는 그릇된 인식 때문에 비만으로 인한 의료불균형, 의료불평등이 점점 더 심각해지고 있다"면서 "정부 차원에서 비만치료제에 대한 건강보험급여 확대 등 완화 대책을 서둘러 마련, 시행해야 한다”고 목소리를 높였다. 박 교수는 보건당국의 잘못된 질병 인식과 방치가 문제를 계속 키우고 있다고 본다.

한국인 성인 남자의 비만율은  2019년 41.8%에서 2021년 48.8%로 불과 3년 새 7% 포인트나 증가했다. 같은 기간 성인 여성들의 비만율도 25.0%에서 27.7%로 2.7% 포인트 늘어났다. 박 교수 주도로 대한비만학회가 지난해 실시한 공동조사 연구결과다.

더 큰 문제는 소아청소년 비만인구가 빠르게 늘고 있다는 점이다. 건강보험심사평가원 자료를 보면  2021년 기준 한 해 동안 국내 병의원을 찾아 비만 치료를 받은 소아청소년 환자 수가 7559명에 달했다. 이는 5년 전 2241명보다 2.3배가 늘어난 숫자다

빨간 불이 들어 온 우리나라 비만 실태와 이를 개선하는 데 필요한 게 무엇인지 박 교수의 도움말로 알아본다. 다음은 박 교수와의 일문일답.

- 어떤 상태를 소위 ‘병적’ 비만이라고 하나? 

“비만은 '건강에 위험을 초래할 만큼 비정상적이거나 과도한 지방이 축적된 상태’를 가리킨다. 근육량은 많은데 체지방이 적을 땐 비록 과체중이라 해도 비만이라 하지 않는다.
비만은 만성적으로 섭취하는 영양분에 비해 에너지 소비가 적어 여분의 에너지가 체지방 형태로 몸에 축적되는 현상이다. 즉, 섭취한 음식량에 비해 활동량이 부족할 때 그 차이만큼 지방이 축적된다.
WHO는 1996년  ‘비만은 장기 치료가 필요한 질병’으로 규정했다. 최근 들어 의사들이 더 문제 삼는 것은 ‘내장지방’ 축적에 의한 ‘복부비만’이다. 즉 옆구리 살과 뱃살이 많아져 허리둘레가 두꺼워진 경우다.
병적 비만에 대한 판단은 보통 체질량지수(BMI)와 허리둘레 길이로 정상범위를 벗어났는지 여부로 가린다. 허리둘레는 복부비만 정도를 측정할 때 주로 사용한다.”

- BMI와 허리둘레는 어떻게 재나?

“먼저 BMI는 몸무게(㎏)를 키의 제곱(㎡)으로 나누는 방법으로 측정한다. 예를 들어 신장 170㎝, 체중 70㎏인 사람의 BMI는 70㎏÷(1.7×1.7)=24.2다.
우리나라 성인 비만의 기준은 BMI 25㎏/㎡  이상이다. 다시 말해 △25.0~29.9㎏/㎡는 1단계 비만, △30.0~34.9㎏/㎡는 2단계 비만(고도비만), △35.0㎏/㎡ 이상은 3단계 비만(초고도 비만)으로 각각 구별한다.
복부비만 진단에 이용되는 허리둘레는 남성은 90㎝, 여성은 85㎝가 기준선이다. 이 기준 이상이면 복부비만으로 판정한다. 허리둘레는 양발을 25~30㎝ 정도 벌리고 선 채 숨을 편안히 내쉰 상태에서 줄자로 측정하는 게 원칙이다. 측정 위치는 옆구리에서 갈비뼈 가장 아랫부분과 골반 가장 윗부분의 중간 지점이다.”

- 비만은 다양한 질환을 동반하는 것으로 알려져 있다. 비만으로 인해 발생할 수 있는 심신장애 합병증은

“비만은 각종 질병을 일으키는 주요 위험인자다. 당뇨와 이상지질혈증, 고혈압 등의 대사증후군 외에도 지방간, 천식, 암, 근골격계 질환을 유발하며, 우울증 등 여러 정신건강 질환 발생에도 영향을 미친다.
비만하면 그렇지 않은 사람에 비해 당뇨병 발생위험은 5~13배, 고혈압 발생위험은 2.5~4배, 관상동맥 심장질환 발생위험이 1.5~2배 높아진다. 체질량지수와 허리둘레가 증가할수록 심·뇌혈관질환 사망률도 높아진다.
비만으로 인해 당뇨병이 생기면 손발이 저리는 말초신경병증이 생길 수 있고, 신장 기능이 나빠져 몸이 붓다가 투석치료를 해야 하거나, 실명 위기에 놓일 수도 있다. 비만도가 높아질수록 더 다양한 대사질환을 동반하게 된다.
당뇨 환자 2명 중 1명 이상(54%)은 복부비만을 갖고 있고, BMI 지수가 1씩 늘어날 때마다 당뇨 발생 위험이 20%씩 높아진다는 보고가 있다. 지방세포에서 분비되는 유리지방산이나 염증성 물질이 인슐린호르몬의 작용을 방해하기(인슐린저항성) 때문이다.
인슐린은 탄수화물 대사를 조절하는 호르몬 단백질이다. 인슐린이 제 역할을 못하게 되는 상태, 즉 ‘인슐린저항성’이 생기면, 혈액 중 포도당이 말초조직으로 들어가지 못하게 되고, 혈당이 높아진다. 결국 온몸에 당 성분이 넘치는 혈액이 흐르는 당뇨병으로 발전하게 된다.
비만은 대장암, 유방암, 췌장암, 담낭암 등의 암 발생 위험성도 증가시킨다. 최근 비만에 의한 지방간이 간암으로 발전하는 경우도 늘고 있다.
지방간은 한국인 성인 남성의 70%에서 발견되는 간질환으로 비만과 관련이 깊다. 연구결과 비알코올성 지방간은 또한 당뇨 발생에도 상당한 영향을 미치는 것으로 밝혀졌다. 성인 남성의 지방간 유병률은 비만율 상승과도 유사한 증가세를 보였다. 당뇨가 있으면 지방간과 비만을 동반할 확률이 2배 이상 높아진다는 사실도 확인됐다.
비만해진 지방세포는 아디포카인 등 염증성 사이토카인을 분비하고, 인슐린 저항성을 유도할 뿐 아니라, 혈관기능에 장애를 일으킨다. 혈관에 탄성이 있어야 심장에서 혈액을 잘 짜주고 저항을 이겨낼 수 있는데, 비만이 심해지면 혈관 안에 안 좋은 물질이 쌓이고 탄성이 떨어지면서 혈압을 높이게 된다.
비만하면 또한 여분의 지방이 혈액 속에 많이 흐르며 이상지질혈증이 나타나기 쉽다. 무엇보다 나쁜 콜레스테롤은 많아지고, 좋은 콜레스테롤은 적어지는 경우가 많다. 과도한 지방축적은 심부전이나 심장비대도 유발한다. 체중을 지탱하는 허리와 무릎관절에 무리를 줘서 추간판탈출증이나 퇴행성관절염이 빨리 올 수 있다. 생식기에도 영향을 미쳐 월경이상과 불임이 생길 수 있다.”

- 비만 치료 신약이 되레 계층간 의료불평등을 조장할 우려가 있다고 한다. 무슨 얘긴가?

“비만이 먹을 것이 많은 부자들의 전유물인 양 비쳐지기 쉽지만, 사실은 그렇지가 않다. 가난한 사람에게 더 문제가 되는 것이 오늘날의 비만이다. 옛날에는 부유층과 중장년층에 비만인이 많았다면 지금은 되레 젊은 사람, 특히 소득수준이 낮은 사람들 가운데 비만인이 증가하는 추세다. 
비만치료가 의료불평등을 촉발할 수 있다는 우려가 제기되는 것은 이 때문이다. 한 달 수십 만~1백 만여 원대에 이르는 치료비(약값)를 감당할 수 없어 중도에 치료를 포기하는 저소득층 비만 환자들이 속출하고 있다.  비만치료가 지불능력이 있는 일부 부유층에만 해당되는 불균형 내지 불평등이 새로운 사회문제로 부각되고 있다.
바로 제도개선이 시급한 이유다. 차상위 저소득층 소아청소년 비만 환자들만이라도 건강보험제도 틀 안에서 경제적 부담 없이 비만 치료를 할 수 있도록 도와야 한다. 나아가 의료진의 상담 및 식이·운동 처방에도 적절한 수가를 매겨 보상하는 방법을 강구해야 한다.
소아청소년은 우리 사회의 미래를 책임지는 세대다. 이들이 치명적인 비만 동반 질환 때문에 성장, 발전 도상에서 발목 잡히는 일 없도록 해주는 게 정부와 지방자치단체의 소임이 아닐까?
그런데 우리의 현실은 어떤가? 소아청소년 비만인구가 줄어들기는커녕 계속 증가하고 있다. 관련 당국과 지자체의 무관심과 방조가 주원인이다. 앞으로 10년 뒤 2030년대 초엔 우리나라 중고등 학생의 3분의1 이상이 비만 문제로 고통을 겪게 될 것이란 암울한 전망까지 나오는 실정이다.
소아·청소년 비만을 막기 위해 다각적인 생활환경 개선과 범국가적 노력이 필요한 때다.”

- 우리 정부와 지자체가 우선적으로 지원해야 할 일은?
“무엇보다 먼저 ‘비만=질병’이란 점을 확실히 인식, 널리 알리는 일이다. 그래야 누구든지 비만해지지 않으려 노력하게 될 터이고, 필요하다면 적극적으로 비만클리닉을 찾아가 전문가와 예방 및 치료 대책을 상담하게 될 것이기 때문이다. 
건강은 건강할 때 지켜야 한다는 말이 있지 않은가? 비만도 마찬가지라 본다. BMI지수 25 미만의 비만 전 단계부터 아예 싹이 틀 수 없도록 막는 게 최선이라고 본다. 
비만 동반 질환으로 인한 사망 위험은 BMI지수 30부터 급증한다. 예방활동은 그 이전 단계에서 하는 것이 좋다.
솔직히 의사들 가운데도 BMI지수가 단계별로 어떤 의미를 내포하고 있는지 정확히 알고 있는 이들이 많지 않다. 범국가적 홍보와 계도가 꼭 필요하다.
우리나라는 현재 직장인들을 대상으로 매 2년마다 근로자 건강검진, 40세 이후엔 생애주기별 국가암검진 사업을 시행하고 있다. 이 때 다양한 합병증을 촉발, 건강에 심대한 영향을 주는 비만도에 따라 적절한 관리가 이뤄질 수 있도록 단계적으로 제도를 정비해야 한다. 
 비만치료에 대한 건강보험급여 확대도 적극 검토해야 한다. 현재는 BMI지수 30 이상 고도비만 단계로 위 수술(비만대사수술)을 원하는 경우에만 제한적으로 건강보험급여를 인정해 주고 있다. 이를 약제 및 식사·운동요법 처방에도 확대 적용해야 한다.
앞서도 언급했지만 적극적인 치료가 필요한 병적인 비만 환자 중에는 저소득층 소아청소년들이 적지 않다. 이들을 건강보험제도권에서 품어 구제해야 한다. 저출산 풍조로 고령자가 많아지고 젊은이가 적어지는 인구비 변화가 가속화되는 마당이다. 소아청소년 비만 환자들이 적절한 치료를 제대로 받고, 건강한 국민으로 거듭날 수 있게 지원해야 할 때다.   
체중조절에 성공한 후에도 요요현상으로 체중이 다시 불어나지 않도록 계속 유지, 관리하는 일이 중요하다. 이 역시 전문가가 제도권 틀 안에서 적극적으로 개입, 도울 수 있게 충분히 지원할 필요가 있다.”

- 고도비만 치료는 어떻게?
“비만 치료는 크게 약물요법과 비만대사수술요법, 그리고 식사·운동 요법을 기반으로 한 생활습관 행동교정 요법으로 구별된다. 약물을 쓰든 수술을 받든 식사·운동 요법을 중심으로 한 생활습관 행동교정 요법은 거의 공통적으로 필요하다. 
일반적으로 BMI지수 30 이상의 고도비만은 식사, 약물요법만으론 체중조절 효과를 크게 볼 수 없다고 알려져 있다. 식사 요법을 시행한 경우 BMI가 35㎏/㎡ 이하로 유지되는 확률이 3%밖에 되지 않고, 약물 요법의 경우에도 10% 정도만 감량에 성공하나 이마저도 12개월 내에 다시 증가했다는 보고가 있다. 고도비만 환자의 경우, 위 수술에 대해 2018년부터 건강보험급여를 인정해주게 된 것도 이 때문이다. 체중조절 및 합병증에 의한 사망위험 감소 효과가 확실하고 대상자도 분명히 특정할 수 있어서다.
BMI지수 35~40은 의심할 여지없이 의학적 치료의 대상일 뿐 아니라 약물치료나 위 수술을 통해 동반질환 합병위험 없이 건강하게 살 수 있다는 것은 명확하다. 다만 이 경우에도 수술 후 식사·운동 요법 실천을 통한 유지 관리 활동이 필수적임을 알아야 한다. 
약물 치료는 식욕억제제(펜터민·토피라메이트)나 당뇨병 치료제(리라글루티드) 사용으로 혈당과 체중 조절 효과를 동시에 기대할 수 있다. 보통 약물 치료로 약 5%의 체중 감량 효과를 볼 수 있다.

최근 새로 소개된 신약, 위고비(노보노디스크)는 임상연구 결과 감량 효과가 약 17%, 마운자로(일라이릴리)는 약 23%에 이르는 것으로 보고돼 다이어터들의 눈길을 끌고 있다. 그러나 이들 약제의 가장 큰 약점은 건강보험급여 혜택을 받을 수 없어 약값 부담이 크다는 것이다. 게다가 사용 중 용량을 임의로 줄이거나 끊으면 인체의 항상성 때문에 곧바로 원래 체중으로 돌아가기 쉬워 활동량을 상대적으로 배 이상 늘리지 않으면 안 된다.
참고로 위고비는 석달치 약값 부담이 미국 기준 비보험 1500 달러에 달하지만, 미국의 경우 보험급여를 통해 35달러로 대폭 경감시켜주고 있다. 마운자로는 이보다 훨씬 더 비싸 한화 기준 월평균 100만원 이상이 될 것으로 예상하고 있다. 한국 시장에 이 약들이 출시될 경우 건강보험급여대상으로 적용될 가능성은 현재로선 거의 제로 상태다. 이는 한 달에 1500 달러, 월 100만 원대 이상의 약값을 사용자들이 고스란히 부담해야 하는 구조다.
결론적으로 비만 치료는 약물치료 중에는 물론, 이후에도 먹는 양을 줄이고 활동을 늘리는 식사·운동 요법 기반의 생활습관 행동교정 대원칙을 잘 지키는 것이 중요하다. 밥공기는 작은 것으로 바꾸고, 식사 후 포만감이 들지 않더라도 간식 등 섭취를 멈추는 것이 좋다. 요즘 젊은이들 사이에서 크게 유행하는 설탕범벅 과일꼬치. ‘탕후루’류 섭취는 절대 금기다.
먹는 양을 줄여도 몸은 계속 원래 체중으로 돌아가려 애쓰기 때문에 활동량도 늘려야 한다. 혼자 하거나 여럿이 함께 하는 운동을 취미로 갖기를 권한다. 등교나 출근은 걸어서 하도록 한다.
물론 혼자 어려우면 비만치료 전문가의 도움을 받기를 권한다.”

 - 올 봄 세계 비만의 날에 걷기대회를 실시해 좋은 반응을 얻었다. 향후 학회 사업계획을 간단히 소개해 달라
“비만 관리에 관한 올바른 지식과 정보들을 의사 회원들은 물론 일반인들에게도 충분히 제공할 수 있도록 노력할 계획이다. 그 일환으로 학회 자체에서 유튜브 채널을 개설하고 생활습관교정에 관한 앱도 개발, 보급하고 있다. 앞으로 SNS를 통해 올바른 비만관리 콘텐츠를 더 다양하게 만들어 제공할 생각이다.
아직 시작한 지가 얼마 되지 않아 콘텐츠의 양은 적은 상황이지만, 시간이 지날수록 계속 유익한 내용을 쌓아 가면 몇 년 안에 비만을 효과적으로 관리할 수 있는, 훌륭한 툴(도구)이 될 것이라 기대하고 있다.
내년 3월 세계 비만의 날에는 걷기 대회 참가인원을 최대 1만명까지 늘릴 수 있도록 준비하겠다. 올해 시작한 유럽비만학회와 북미비만학회랑 조인트 심포지엄도 정기적으로 진행할 수 있도록 할 생각이다. 국제학회와의 긴밀한 협력관계를 구축, 대한비만학회가 세계적인 학회로 도약할 수 있기를 바란다. 학회지인 ‘Journal of Obesity & Metabolic Syndrome’(JOMES)의 과학기술논문인용색인 확장판(SCIE) 등재를 위해서도 더 많은 노력을 기울일 각오다.”