[인터뷰] 최초 경구형 GLP-1 '리벨서스'…당뇨 치료에 새바람①
애디 빌조엔 교수, "리벨서스, 안전성 증명 뿐 아니라 '심혈관계' 혜택까지 제공하는 약"
입력 2022.11.07 06:00 수정 2022.11.07 06:01
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▲에디 빌조엔(Adie Viljoen) 이스트 앤드 노스 허트포드셔 국민보건서비스 센터 교수

제2형 당뇨병 치료에 있어 장기적 합병증 예방을 고려한 조기 치료가 중요하다. 당뇨병 치료에는 다양한 약제가 사용되고 있는데, 특히 혈당 및 체중조절을 하면서 베타세포의 점진적인 소실을 막을 수 있는 약제가 필요하다. GLP-1 유사체는 췌장에 작용해 인슐린 분비를 증가시키면서 글루카곤 분비를 감소시켜 혈당강하 효과를 보이며, 위서 음식물의 통과를 지연시키고 혈당 조절에 관여한다.
 
2형 당뇨병 치료제인 GLP-1 유사체의 심혈관계 안전성이 임상연구 등을 통해 당뇨병의 주요 합병증 또는 동반질환의 하나인 심혈관계 질환 발생 위험에 대한 안전성 프로파일이 확인되면서, 최근 미국 당뇨병학회 가이드라인에서는 제2형 당뇨병 환자의 심혈관계 질환 합병증 발생 위험을 고려해 GLP-1 유사체, SGLT-2 억제제 등의 조기 선택을 우선 권고하고 있다.
 
대한당뇨병학회도 글로벌 가이드라인 변화에 맞춰, ‘2021 당뇨병 진료지침’을 통해 GLP-1 유사체를 죽상경화심혈관질환 및 만성신장질환을 동반한 환자에서 우선 권고되는 약제에 포함시켰다.
 
이런 상황 속에서, GLP-1 유사체 성분인 세마글루티드에 흡수증강제인 SNAC를 결합해 세계 최초로 ‘경구용’ GLP-1 치료제인 ‘리벨서스(세마글루티드)’가 개발되면서 세계적인 관심을 받고 있다. 리벨서스는 최근 국내 식약처의 허가를 받은 GLP-1 유사체 계열의 제2형 당뇨병 경구혈당강하제로, 우월한 혈당 강하 효과는 물론 심혈관계 합병증 예방 효과와 체중 변화의 차이까지 확인되면서 제2형 당뇨병 치료에 새로운 바람이 불 것으로 예상되고 있다.
 
이에 약업신문은 지난달 개최된 ‘서울국제내분비학술대회(SICEM) 2022’ 연자로 참석한 영국 ‘이스트 앤드 노스 허트포드셔 국민보건서비스 센터((East and North Hertfordshire NHS Trust)’ 에디 빌조엔(Adie Viljoen) 교수와의 인터뷰를 통해 빠르게 변화하고 있는 제2형 당뇨병 치료환경 속에서 환자의 위한 최적의 치료 전략에 대해 알아봤다.
 
Q. 최근 업데이트된 유럽당뇨병학회(EASD) 가이드라인을 살펴보면 기존과 다른 점은 무엇인지? 또 실제 진료현장에서 적용할 수 있는 부분은 무엇이 있는지?
제2형 당뇨를 가지고 있는 환자들 같은 경우에는 가장 큰 사망 원인들로 심장마비, 뇌졸중 등 심혈관계 질환들이 있다. 10년 전 정도부터 당뇨병 치료제들에 대한 심혈관계 안전성을 입증하라는 요구가 있어서 관련 데이터들이 나오기 시작했다. 당뇨병 치료제 효과에 있어 혈당강하는 당연한 것이지만, 심혈관계 부작용에 대한 데이터들도 속속들이 나오기 시작했다.
 
당뇨병 치료제로써 혈당을 잘 낮춰주고 심장마비나 뇌졸중, 심혈관계 질환으로 인한 사망률을 낮춰주는 치료제들이 6~7년 전부터 나오고 있다. 가이드라인에서는 심혈관계 혜택이 입증이 된 치료제들을 사용하라고 권고하고 있다. 여기에는 SGLT-2 억제제나 GLP-1 RA 계열이 해당된다.
 
그리고 현재 가이드라인에서는 SGLT-2 억제제, GLP-1 RA 제제들을 2차 치료제로서 권고하고 있다. head-to-head로 비교한 연구들을 살펴보면, GLP-1 RA가 다른 제제들에 비해서 우월성을 보이고 있다고 말씀을 드릴 수 있다.
 
심혈관계 혜택과 함께 중요하게 여겨지는 요소 중 하나가 바로 체중조절이다. 대부분의 2형 당뇨병 환자분들 같은 경우 과체중 문제를 가지고 있거나, 치료제로 인한 체중 문제가 생기기도 하기 때문에 체중은 상당히 중요한 변수가 된다.
 
따라서 어떤 환자분에게 어떤 치료제를 선택해서 사용해야 하고, 심혈관계 부작용 측면에서 근거가 있는 치료제들은 어떤 것들이 있는가를 염두해야 한다. 엠파글리플로진, 세마글루티드, 리라글루티드가 심장마비나 뇌졸중 아니면 심혈관계 질환으로 인해서 환자들의 사망 위험성을 가장 잘 줄여 준다는 연구 결과가 있다.
 
그리고 GLP-1 RA도 다 똑 같은 것이 아니라고 가이드라인에서 말하고 있는데, GLP-1 계열 안에서도 근거가 있는 약제를 선택해 사용하라는 것이 많은 전문가들의 의견이다. 예를 들면 head-to-head 연구를 통해 GLP-1 RA나 SGLT-2 억제제 중 각 환자에게 가장 최적의 효과를 줄 수 있는 제제를 선택해서 사용하자는 것이 현재 중론이다.
 
Q. 체중감량 및 심혈관계 혜택을 고려해 GLP-1 RA 초기 선택의 중요성이 강조되고 있는데, 당뇨병 치료제에서 GLP-1 RA 향후 기대되는 역할이나 전망이 무엇인지?
심혈관계 혜택을 근거로써 확인한 두 가지 계열의 약물들이 SGLT-2 억제제와 GLP-1 RA 계열이 있다. 그런데 두 가지 계열은 이름, 기전, 작용하는 방법도 다르고, 심혈관계 위험을 줄여주는 기전도 역시 다르다.
 
우선 SGLT-2 억제제하면 심부전과 돌연사를 떠올릴 수 있다. SGLT-2는 심장과 관련한 돌연사나 심부전에 있어서 도움이 된다는 것을 알고 있다. 그런데 한 가지 생각해야 할 것은 환자가 심부전까지 진행됐다면 심혈관계 질환의 자연 경과에 있어서는 꽤 많이 진행된 상태다.
 
하지만 GLP-1의 경우 조금 더 환자 심혈관계 질환 과정에 있어서 조기부터 작용을 할 수 있는 계열의 약물이다. GLP-1 RA를 초기부터 사용할 수 있으면 죽상동맥경화증이 발생하는 것을 어느 정도 예방을 해줄 수 있고 심혈관계 위험이 발생하는 것을 조기부터 막아주는 효과가 있다.
 
즉 GLP-1 RA의 경우 SGLT-2 억제제 계열보다도 먼저 사용하면 심혈관계 질환 예방에 도움이 될 수 있는 기전을 가지고 있는 제제라고 말하고 싶다. 개인적으로 만약 의학적으로 자유롭게 처방할 수 있는 세상에 살고 있다고 가정한다면, GLP-1 RA는 2형 당뇨병 치료에 있어 첫번째 치료제로 사용할 수 있는 제제라고 생각한다. 왜냐하면 GLP-1은 메트포르민도 보이지 못하는 효과들을 가져다주기 때문인데, 죽상동맥경화증에 대한 효과나 심혈관계 혜택만 놓고 봤을 때, 빠르게 사용하면 더 좋은 효과가 나타나기 때문이다.
 
이러한 혜택은 여러 연구에서 이미 입증되고 있다. 당뇨병 환자들에 있어서 GLP-1 RA는 고지혈증이나 이상지질혈증을 동반하고 있는 환자들에게 스타틴제제를 사용하듯이 치료제로써 사용할 수 있는 제제가 아닐까 싶다.
 
Q. 제2형 당뇨병 환자 관리 측면에 있어, 어떠한 경구혈당강하제(OAD)를 고르는 것이 현명하다고 생각하는 지?
기본적으로 당뇨병은 혈당조절이 잘 되어야 한다. 혈당 조절 자체가 적정수준으로 잘 안 되고 있는 환자분이 다수다. 이러한 부분에 대해서는 개선이 필요하다. 그렇기 때문에 적절한 치료제를 사용하는 것이 중요하다고 지속적으로 강조하고 있는 상황이다.
 
당뇨병을 앓고 있는 환자들은 기타 다른 질환을 함께 앓고 있는 경우가 많은 만큼, 복용하고 있는 약들도 많다. 여기서 약에 대한 순응도와 같은 문제가 발생한다. 그런 경우, 환자들에게 잘 설명하고 약 복용의 중요성을 설득하는 것이 필요하다. 실제 환자들의 혈당만을 떨어뜨리는 것이 아니라, 환자들이 겪을 가능성이 높은 심혈관계 부작용을 낮추는 약제들을 사용하는 것이 중요하다.
 
영국의 경우 환자들이 가장 먼저 사용하게 되는 약 종류에는 메트포르민이, 설포닐우레아 등이 있다. 시타글립틴 계열의 약물을 사용하는 경우도 상당히 많은데, 안타깝게도 이 세 가지 계열의 약물들은 심혈관계 혜택을 보여주지 못하는 약제들이다. 이러한 환자들은 결국 심혈관계 고위험군에 해당되게 되고, 궁극적으로 심장마비나 뇌졸중을 겪을 확률이 상당이 높아진다. 즉 환자에게 가장 적절한 계열의 약물을 적절한 시기에 사용하는 것이 중요하다고 강조하고 싶다.
 
그리고 비용과 관련된 문제도 있다. 약제 계열별로 약가의 차이가 있다. 경우에 따라서는 특정 계열의 약물들이 더 고가여서 사용을 망설여지게 되는 경우가 있다. 하지만 만약 현재 약가가 조금 높아 보이는 약을 사용하지 않아 뇌졸중을 겪고, 투석을 겪고 심장 이식, 실명까지 이어지게 된다면 장기적으로 발생하는 비용에는 차이가 나게 된다. 즉 장기적으로 어떤 치료제가 더 비용적으로 효과적일지 잘 고민해 보는 것이 상당히 중요하다.
 
Q. 기존 경구 혈당 강하제에 존재하는 미충족요소(Unmet Needs) 해결에 있어, GLP-1 최초 경구제 ‘리벨서스’가 어느 정도 부합할 수 있을 것이라 보는지?
아주 큰 역할을 할 것이라고 답할 수 있다. 리벨서스는 정말 기술적으로도 생명공학 측면으로도 대단한 발전을 보인 약제라고 말씀드릴 수 있다.
 
저는 1차가 아닌 2, 3차 진료를 하고 있는데, 여기까지 환자들이 오게 됐다는 것은 이미 많은 합병증이 발생했다는 것을 의미한다. 신장, 눈 등에 이미 합병증을 겪고 있는 환자분들이 찾아오게 되는데, 1차 진료기관 PCP(Primary Care Physician) 의사들이 이런 우수한 제제들을 조금 더 잘 이해하고 치료를 시작할 수 있다면 이상적일 것이라고 생각한다. 그러려면 PCP 의사들이 리벨서스에 대한 이해가 필요하다.
 
리벨서스는 훌륭한 약제라고 이야기할 수 있는 과학적 근거가 이미 많이 쌓여 있다. 심혈관 위험에 대해서도 감소 효과가 있다는 것이 연구를 통해서 증명되었으며, 다른 제제들과 head-to-head 방식으로 비교한 연구에서도 그 우월성이 입증됐다. 시타글립틴 대비해서도, 심지어 엠파글리플로진 비교에서도 우월성이 확인됐다. 리벨서스가 입증된 훌륭한 제제라는 것을 잘 이해해 주셨으면 좋겠다.
 
그리고 당연히 경구제제이기 때문에 PCP 의사들 입장에서 환자분들에게 권하기도 편하고 접근성도 개선된 치료제다.
 
주사제는 사실 1차 의료기관뿐만 아니라 병원에 계신 환자들에게도 권하기가 조금 어려운 경우들도 있고 심지어는 심장내과 선생님들도 주사제는 조금 꺼려하시는 경우가 있다. 주사제가 아니라 경구제제로 해결할 수 있는 길이 열렸다는 것이 상당히 중요한 것 같다.
 
이와 더불어 당뇨병은 만성적인 질환이고 장기적인 치료가 필요한 질환인 만큼, 환자들도 의사결정에 함께 참여하는 것이 중요하다. 환자들도 주인의식을 가지고 치료를 진행함에 있어 모든 결정과정을 함께하는 것을 권고한다.
 
Q. 당뇨병의 경우 1차 의료기관(PCP)의 역할이 크다. 1차 의료기관에서 당뇨병 관리 시 가장 중요하게 여기는 요소는 무엇이라고 생각하는 지?
기본적으로 PCP 의사들뿐 아니라 모든 의료인들이 신경 써야 되는 것 중 하나가 환자들에 대한 교육이다.
 
왜냐하면 환자들은 내가 왜 이 약을 매일 먹고 있어야 되는지, 또는 주사를 맞고 있어야 되는지 이해를 잘 못하기 때문이다. 몸상태는 괜찮은데 굳이 치료를 해야 되는지 잘 이해를 못 하고 납득을 못하는 환자들이 많다. 환자들에게 당뇨병이라는 건 진행성 질환이고 만성질환이기 때문에 꾸준한 관리가 필요하다는 것들을 잘 이해시키는 것이 매우 중요하다.
 
그리고 환자들이 치료에 잘 순응할 수 있도록 하기 위해서 어떤 치료에 대한 의사결정을 내릴 때 환자들도 의사결정에 참여할 수 있도록 하는 것이 좋다.
 
PCP 의사들이 하는 일이 많고, 많은 질환들과 신경 써야 될 것들이 많다는 것을 잘 안다. 나도 PCP 의사였기 때문에 공감하는 부분이다. 그러나 당뇨병이라는 질환에 대해서 환자분이 중요성을 보다 더 잘 이해하고 치료를 따라올 수 있도록 하는 것이 상당히 중요하다. 어떠한 치료제가 어떠한 이득이 있는지, 예를 들면 심혈관계 이득이 있는 치료제가 무엇인지를 의사들이 잘 이해하고서 사용하는 것이 필요하다.
 
환자들뿐만 아니라 PCP 의사들도 최신 지견에 대해 관심을 많이 가지고, 치료적인 타선이나 관성보다는 새로운 가이드라인과 추세들을 관심을 가지면 상당히 좋을 것 같다.
 
의학이라는 것이 10년 동안 사용하는 구관이 명관이 아닌 분야이기 때문에 계속 변화를 따라가야 한다. 가이드라인이 최신 지견을 알려주는 자료인 만큼, 관심을 가지고 살펴보면 좋다. 환자에 대한 교육 또는 최신 지견에 대한 PCP 의사의 관심과 공부가 상당히 중요할 것이다.
 
또한 여러가지 위험 인자에 관심을 갖는 것이 필요하다. 혈압, 콜레스테롤, 체중, 운동, 식습관, 흡연 이런 모든 것들을 다 같이 생각하면서 치료를 진행해야 하는데, 사실 환자들을 보는 시간도 촉박하다 보니 일일이 다 설명하는 게 어렵다.
 
반면 PCP 의사들의 유리한 점 중 하나가 환자에 대해 관심을 가지고 치료를 한다면, 몇 십 년에 걸쳐 관리를 지속할 수 있다는 것이다. 50대에 찾아오기 시작한 환자가 90대까지 계속 찾아오면서 그 사이에 환자를 꾸준하게 잘 관리해줄 수 있다는 의미다. 이런 점들을 십분 활용하면 좋을 것 같다.
 
Q. 세마글루티드의 안전성이 충분히 증명되었고, 지금 당장 사용해도 문제가 없다고 판단하는 지?
그렇다고 답변을 드릴 수 있다. 이미 많은 임상 근거 자료들을 확보했기 때문이다. 임상연구 외에도 실제 사용하는 환자들에게서 RWD 데이터를 많이 확보했고 임상과 일맥상통하는 결과가 도출됨으로써 안전성 데이터 베이스를 확보했다.
 
세마글루티드의 또 다른 장점을 말씀드리면 다른 계열, 다른 약물에도 그런 경우가 있지만, 용량을 필요한 수준에 맞춰서 조절하고 투약할 수 있다는 것이다. 환자에게 맞춰 낮은 용량으로 시작하고, 점점 적정수준으로 용량을 높일 수 있다. 환자 입장에서도 새로운 약을 시도함에 있어 큰 용량이 아닌 환자 개인에 맞춰 천천히 조절한다면 안심하면서 약을 시작할 수 있다는 장점이 있다.
 
부작용이나 안전성 측면에서도 단순히 혈당 조절만이 아닌 심혈관계 안전성까지 입증된 약제라는 것이다. 그렇기 때문에 안전하다고 끝나는 것이 아니라 오히려 추가적인 혜택도 제공해주는 약이라고 말씀드리고 싶다.
 
그리고 장기적인 안전성에 대해서도 상당히 유리한 입장이 있다고 말하고 싶다. 새로운 약일수록 항상 조심스럽게 약을 사용하기 시작한다. 하지만 GLP-1 제제 같은 경우에는 이미 10년 이상 경험을 가진 계열의 약물이라는 점이 장점으로 작용한다. 즉 우려 측면에 있어서, 전혀 새로울 것이 없다는 것이다.
 
GLP-1 RA가 처음 등장했을 때 췌장염 같은 질병이 혹시 발생하는 것이 아닌가 하는 것들에 대해서 예의주시하면서 천천히 사용 증가를 시작했다. 하지만 현재는 그 과정들을 건너뛰고 더 편리한 경구제제가 나왔기 때문에 환자들에게 안심하고 본격적으로 바로 사용해도 괜찮은 상황이다.
 
리벨서스는 효과와 안전성에 면에서 모두 안심하고 있는 상태에서 경구제제를 선보이게 되었다는 것이 상당히 유리한 점 같다.
 
Q. 한국인의 경우, 탄수화물 위주의 식사 습관, 작은 췌장 크기 등 서양인과는 다른 특징이 있다. 이런 특징을 고려했을 때, GLP-1 RA가 한국인에게 가지는 이점 및 한계는 무엇인가?
한국 환자들에게 있어서도 매우 훌륭한 효과를 기대할 수 있다고 말씀드릴 수 있다.
 
이미 진행된 수많은 임상연구를 통해 인종별로 하위그룹을 분석한 데이터들이 존재한다. 서양인, 백인과 더불어 한국인을 포함한 아시아인을 비교한 연구가 진행됐는데, 한국인이 포함된 아시아인 그룹에서 오히려 반응이 더 좋았다는 분석 결과도 있다.
 
왜 그런지 물어본다면, 당장 답변 드리기는 어렵다. 하지만 예상하자면, 어떤 유전적인 소인의 차이라고 말할 수 있겠다. 또한 각 다른 민족, 인종별로 체격이나 BMI의 차이가 있는데 다 동일 용량이 주어졌었기 때문에 용량에 기인한 결과가 아닐까 하는 생각이 든다.
 
그리고 탄수화물이 많이 포함이 된 식단을 가지고 있는 한국인이나 아시아인들에 있어서도 역시 세마글루티드는 매우 훌륭한 효과를 보이고 있다. 탄수화물을 많이 섭취하면 식후 혈당이 많이 상승하는 것이 사실인데, GLP-1 같은 경우 특히 식후 혈당에서 상당히 좋은 효과를 보이는 것으로 알려져 있다. 그런 점은 한국인들이 복용했을 때 상당히 유리하게 작용한다고 생각한다.
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