최근 온라인 커뮤니티에서 복부 비만인 줄로 알고 다이어트를 하던 미국 20대 여성의 뱃속에 7.7kg의 악성 종양이 발견된 사연이 화제였다. 

해당 종양은 전체 악성 종양 환자의 약 1% 정도가 진단 받는 ‘지방육종’이었는데, 희귀암이라 잘 알려져 있지 않고 의사들도 실제 임상에서 진료를 하며 1년에 몇 명 보기 힘들 정도로 환자 수가 매우 적다. 

앞선 사례에 여성은 다행히도 수술에 성공적이었다는 소식이었으나 젊은 환자가 많다는 특성을 고려하여 생존기간 연장은 물론 삶의 질까지 고려한 치료방법이 절실하다. 국내 종양내과 전문의가 말하는 지방육종 질환의 정의와 이에 대한 치료법은 무엇일까? 신촌세브란스 종양내과 김효송 교수에게 그 이야기를 들어봤다.

지방육종은 연부조직육종 중 가장 흔하게 나타나는 아형으로, 지방에 있는 세포가 악성 종양으로 변하는 것이기 때문에 몸의 어느 부위에든 발생할 수 있다. 보통 사지 또는 복부 및 둔부에 많이 발생한다. 종양이 커질 때까지 특별한 증상이 없는 경우가 대다수라, 진행된 상태로 병원에 오는 환자가 많다. 종양의 크기가 커지면 복통 등 불편한 증상을 느낄 수 있다.

지방육종은 기본적으로 모든 부위에 생길 수 있기 때문에 유방암 등 다른 암과 혼동될 수 있다. 예를 들면, 지방육종은 폐에서도 발생할 수 있는데 폐암으로 수술한 환자가 조직 검사 후 지방육종으로 진단되는 사례도 있다.

워낙 희귀한 질환이라 공식적으로 집계된 국내 발생 현황 데이터는 없으나, 해외 논문에 따르면 전체 연부조직육종 환자의 약 20%가 지방육종 환자인 것으로 나타났다. 지방육종은 주로 젊은 성인에서 흔히 발생하며, 성별이나 인종, 기저질환이 질환 발생에 특별한 영향을 미치지 않는다.

다만 2020년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면, 2018년 뼈 및 관절연골 종양의 전체 발생 건수 493건 가운데 육종(sarcoma)이 368건으로 74.6%를 차지했다. ‘지방육종’은 육종 중에서도 약 10~20% 정도를 차지할 정도로 아주 드물게 발생한다.

경험상 전체 환자의 약 50%에서 재발하는 것으로 보인다. 재발과 전이가 다른 개념이긴 하지만, 재발 및 전이 단계 모두 4기로 진단하는데 절반 정도의 환자가 4기로 진단된다. 다른 암종은 보통 5년 경과 시 질환의 진행이 없으면 완치된 것으로 보기도 한다. 반면, 육종은 치료 후 오랜 기간이 지난 뒤 또다시 재발할 수 있기 때문에 5년 경과 후 1-2년에 한 번씩 추적 관찰을 하고, 완치 판정은 10년 이상 걸린다.

지방육종이 다른 장기로 전이될 경우 환자 생존율은 약 5~10년으로 예후가 나쁘다. 수술을 하더라도 완치율이 현격히 떨어지며, 전이 부위가 클수록 팔이나 다리를 절단하는 경우가 많아 환자의 삶의 질이 크게 저하된다.

여러가지 어려움이 있다. 흔한 질환이 아니기 때문에 지방육종에 대해 경험이 있는 의료진 수가 많지 않고, 그렇다 보니 진단까지의 시간도 오래 걸린다. 지방육종의 조직 검사 및 진단은 관련 경험이 많은 전문가에 의해 진행되어야 한다. 조직 검사 시 수술로 병변을 모두 제거할 것까지 고려해야 하는데, 관련 경험이 부족할 경우 조직 검사를 시행하면서 암을 퍼뜨릴 가능성이 있기 때문이다.

또한, 지방육종은 다섯 가지의 세부 아형으로 나뉜다. 크게 ▲분화성(welldifferentiated) ▲탈분화성(dedifferentiated) ▲점액지질(myxoid) ▲둥근 세포(round cell) ▲뭇형성(pleomorphic) 지방육종 등으로 나뉜다. 해당 아형이 무엇인지 정확하게 진단 및 파악되어야 그에 맞는 치료제 선택이 가능하다. 최근에는 지방육종 진단을 위해 NGS(Next Generation Sequencing, 차세대 염기서열 분석) 유전자 검사를 같이 시행하는 추세다. 

아직까지는 NGS검사로 지방육종의 한 가지 아형만을 진단할 수 있는데, ‘탈분화성 지방육종’을 판별하기 위해서는 NGS 검사가 필수다. 다만 예전에 다른 아형으로 진단받은 환자가 NGS 검사 이후 진단명이 바뀐 사례도 있는 만큼 면밀한 진단이 필수다. 조직 검사와 유전적 진단이 함께 병행되면서, 이에 맞춰 관련 신약도 개발될 수 있을 것으로 기대된다.

 

기본적인 치료법은 수술이다. 조직 검사를 기반으로 아형을 정확하게 판별하고, 병변 위치 및 크기, 악성도를 고려하여 수술 여부를 결정한다. 수술 후 치료 방향은 종양의 악성도에 따라 결정한다. 악성도가 높은 종양은 항암치료나 방사선 치료를 추가하며, 악성도가 낮은 종양은 수술 후 치료 없이 경과 관찰만 진행하는 경우가 많다. 단, 종양의 악성도가 낮다고 하여 재발이 없는 것은 아니다. 

지방육종은 다학제적 접근이 중요한 질환 중 하나로, NCCN(National Comprehensive Cancer Network, 미국종합암네트워크) 가이드라인에서도 다학제적 진료를 통해 환자 개개인에 맞는 치료법 결정을 권고하고 있다. 종양내과, 병리과, 영상의학과, 정형외과, 외과 등 대여섯 명 이상의 전문가들이 함께 치료 전략을 세운다. 연세암병원에는 육종암에 대한 개인 맞춤 클리닉이 있어 환자와 보호자, 의료진이 한자리에 모여 조직 검사부터 진단, 치료를 함께 진행할 수 있다.

연부조직육종은 지방육종 등 약 100가지 정도의 세부 아형으로 나뉜다. 그러나 치료제가 다양하지 않아 각 아형마다 적용하는 치료제가 크게 다르지 않다. 일반적으로 1차 치료에는 독소루비신이라는 세포독성항암제를 사용하며, 효과가 크게 없을 경우 다른 세포독성항암제로 넘어간다. 연부조직육종 중 지방육종 외 다른 아형에는 경구용 표적치료제가 표준치료제로 승인되어 있으나 지방육종은 해당 경구용 치료제가 승인되지 않은 상황이라 치료 옵션이 더 적다.

과거에 비해 사용할 수 있는 치료제가 크게 달라지지는 않았다. 그러나 면역 저하를 줄이는 약이나 항구토제 등 치료 부작용을 줄이는 지지 치료(Supportive care)를 통해 환자가 경험하는 부작용을 줄일 수 있다.

에리불린 메실산염(eribulin mesylate, 에자이의 '할라벤')은 3상 임상연구를 통해 지방육종 환자의 생존기간 연장 효과를 처음으로 확인한 약제다. 할라벤은 항암치료 시 단독으로 투여하기 때문에 여러 세포독성항암제를 투여하는 병용요법 대비 부작용이 덜하다. 또한 암이 자라지 않게 효과를 안정적으로 오래 지속할 수 있다는 장점이 있다. 

할라벤은 21일 주기로 각 주기의 1일째와 8일째에 정맥 투여한다. 많은 약제들이 치료 및 부작용 관리를 위해 환자들이 입원을 하거나 병원에 오랜 시간을 머물러야 한다. 반면, 할라벤은 투여 시간이 10분 안팎이라 환자들이 병원에 머무르는 시간을 줄였고, 환자의 일상생활 유지에 도움을 줄 수 있다.

'Study 309' 연구에 따르면, 할라벤은 전이성 지방육종 및 평활근육종 환자의 '전반적 생존기간(OS)'을 항암제 '다카바진'보다 2개월 늘렸다. 이전에 2회 이상의 전신항암화학요법 치료 경험이 있는 전이성 지방육종 및 평활근육종 환자 총 452명을 대상으로 조사한 결과,에리불린 투여군(n=228)의 생존기간은 13.5개월,다카바진 투여군(n=224)의 생존기간은 11.5개월이 었다.

국내외에서 면역항암제인 펨브로리주맙(Pembrolizumab, MSD의 '키트루다')과 팔보시클립(palbociclib, 화이자의 '입랜스')이 승인되기는 하였으나, 지방육종 중 한 가지 아형에만 효과가 있어 치료 대상이 제한적이며 환자가 약값 전액을 본인 부담해야 한다.

과거에는 지방육종 환자를 위한 치료제가 부족했지만, 이제는 할라벤이라는 부작용 적은 치료제도 있고 면역항암제 치료를 통해서도 어느 정도 효과를 확인하고 있다. 치료에 대한 다른 임상연구들도 지속 나오고 있어, 2-3년 내에는 치료옵션이 많아질 것으로 기대된다.