정부가 의료개혁에 속도를 내기 위해 비급여 실손제도를 손댄다. 보상체계 개혁을 통해 불균형한 수가제도를 개선한다는 계획이다.

보건복지부 정경실 의료개혁추진단장은 13일 열린 ‘의료개혁 추진상황 브리핑’에서 “상급종합병원과 종합병원에서 주로 이뤄지는 중증수술로서 보상 수준이 낮은 약 1000여개의 중증수술을 선별해 인상하는 방안을 검토 중”이라며 이같이 밝혔다.

우리나라 수가제도는 모든 개별 행위마다 단가를 정해 지불하는 행위별 수가제를 근간으로 하고 있다. 입원과 진찰 등 기본진료와 수술, 처치, 검체, 영상, 기능 등 6가지 유형으로 나눠진 약 9800개의 행위에 대해 수가를 정하는 구조다.

그 동안 의료계에서는 행위별 수가제에 대한 문제점을 꾸준히 지적해왔다. 기본진료와 수술, 처치는 보상 수준이 낮은 반면, 검체와 영상, 기능 유형은 보상이 높기 때문. 이로 인해 중증의 고난도 수술을 하는 것보다 검사를 많이 할수록 유인이 커지는 구조에 대한 비판이 지속적으로 제기돼 온 것이다.

이에 정부는 낮게 보상된 영역의 보상 수준을 높이는 반면, 높게 보상된 영역의 보상 수준은 낮추는 전면 혁신을 추진한다는 입장이다. 우선 상급종합병원과 종합병원을 중심으로 중증수술에 대한 보상 수준을 높이고, 이후엔 전문위원회 논의와 현장 의견을 반영해 저평가돼 있는 의료행위에 대한 수가를 적정 수준으로 조정하는 단계적 로드맵을 마련할 계획이다.

정경실 단장은 “건강보험정책심의위원회 내에 의료비용분석위원회를 구성해 의료 수가가 과학적 근거 하에 신속하게 조정될 수 있도록 체계를 확립하겠다”고 밝혔다. 의료비용분석위원회에서는 시간, 위험도, 인건비 등 기초자료의 타당성과 의료 수가의 적정성을 검토하게 된다.

또한 상대가치제도와 환산지수 개혁방안도 검토 중이라는 것. 지난달 24일 열린 건정심에서 환산지수와 상대가치점수 간 연계 강화방안을 의결한 데 이어, 현행 행위별 수가제의 불균형을 조정할 수 있도록 이를 전면 재정비한다는 것이다.

정부는 공공정책수가를 강화해 필수의료 가치를 충분히 반영할 수 있도록 한다는 방침이다. 특히 집중 투자가 필요한 분야인 중증, 고난도 필수진료, 응급, 야간과 휴일, 소아와 분만 분야, 취약지 등 6가지 우선순위를 감안해 체계적으로 도입하기로 했다. 또 가치기반의 지불제도로 혁신해 행위별 수가제도로 인해 행위량을 늘리는 데 집중하게 되는 문제도 근본적으로 개선할 예정이다.

정 단장은 “획일적 종별가산제를 전면 정비해 성과보상제로 전환하는 작업에 본격 착수했다”며 “현재 중증‧경증 구분없이 일률적으로 15%의 가산이 붙는 상급종합병원의 구조를 중증 진료할 때 더 보상을 받고, 경증을 진료하면 덜 보상을 받는 구조로 전환하겠다”고 전했다.

정부는 이미 오는 2028년까지 10조원 이상의 건강보험 재정을 추가 투입하기로 발표한 만큼, 공급이 부족한 내과계 고난도 시술과 외과계 중증수술 등에 5조원 이상, 수요가 부족한 소아‧분만 분야에 3조원 이상, 진료협력 분야에 2조원 이상 투입할 예정이다. 여기에 특위에서 발굴한 개혁방안 이행에 필요한 재원은 추가 투입할 것이라고 전했다.

또한 지난달 구성된 특위 산하의 필수의료‧공정보상전문위원회 내에 비급여‧실손 소위에서는 비급여 관리와 실손보험 개혁에 대한 논의에 착수했다. 소위에서는 보건의료 및 보험 전문가, 의료계, 보험업계, 환자‧소비자단체와 복지부, 금융위, 금감원, 건보공단, 심평원 등 관계기관이 함께 참여해 구체적인 개혁방안을 논의하고 있다. 비급여 관리 강화에 대해서는 비급여 시장의 투명성 제고, 비중증 과잉 비급여 집중관리체계 구축에 초점을 맞춰 개선책을 논의 중이다.

정 단장은 “비급여 시장의 투명성을 제고하기 위해 비급여 명칭 등을 체계화‧표준화해 소비자와 환자들이 어떤 행위와 치료재료인지 명확히 알 수 있도록 하겠다”며 “특히 비급여 공개제도를 개선해 총진료비, 안전성과 유효성 평가 결과, 대체가능한 급여진료 등을 종합적으로 공개해 환자‧소비자가 비급여 진료를 합리적으로 선택할 수 있도록 돕는 방안을 검토 중”이라고 전했다.