린파자-제줄라, 유지요법서 BRCA 변이 두고 경쟁 돌입
BRCA 변이 유무 따른 타깃군 및 안전성·복약편의성 등에서 차이
입력 2020.05.28 06:00 수정 2020.05.28 11:56
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PARP 억제제 린파자(성분명: 올라파립)와 제줄라(성분명: 니라파립)가 최근 약 일주일 간격으로 나란히 FDA의 난소암 1차 유지요법 적응증을 획득하며 관심이 집중되고 있다.

린파자는 지난 8일 FDA로부터 1차 백금 기반 항암화학요법에 반응한 BRCA 유전자 변이 또는 유전체 불안정성을 나타냄을 의미하는 상동 재조합 결핍(HRD) 양성 난소암의 1차 유지요법으로 아바스틴(성분명: 베바시주맙)과 병용하도록 허가됐다. 제줄라는 4월 HRD 변이 유무 관계없이 난소암의 1차 유지요법에서 단독으로 투여할 수 있도록 허가받았다.

두 치료제의 가장 큰 차이는 ‘BRCA 변이 유무’다. 린파자는 BRCA 변이를 포함하는 HRD 양성에서 높은 효과를 보였다. SOLO-1 연구에서 린파자는 BRCA 변이 난소암에서 1차 유지요법으로 단독 투여됐을 때, 위약 대비 1차 치료 이후 질병 진행 및 사망 위험을 70% 감소시켰다. 또 위약 대비 2차 치료 이후 질병 진행 및 사망 위험을 50% 감소시켰다.

FDA의 1차 유지요법 허가 근거가 된 PAOLA-1 연구에서는 린파자-아바스틴 병용군이 HRD 양성 난소암 환자에서 암이 진행되었거나 환자가 사망한 비율을 아바스틴 단독 투여군 대비 67% 감소시켰으며, 무진행생존기간은 37.2개월로 나타나 아바스틴 단독 투여군 대비 약 20개월 이상 늘렸다.

제줄라는 PRIMA 임상 연구 결과를 기반으로 바이오마커에 관계없이 FDA에서 난소암 1차 유지요법으로 허가받았다. 전체 환자군에서 확인한 무진행생존기간 중앙값은 제줄라 투여군이 13.8개월이었다. 반면 위약 투여군에서는 8.2개월이었다.

제줄라는 BRCA 변이 상관없이 사용이 가능한 만큼, NOVA 3상 연구를 통해 난소암 2차 이상 유지요법에서 BRCA 변이 여부와 관계없이 위약 대비 우수한 무진행생존기간 개선 효과를 보였다.

BRCA 변이가 있는 환자에서 확인한 무진행생존기간 중앙값은 제줄라 투여군에서 21.0개월로, 위약 투여군의 무진행생존기간 중앙값은 5.5개월 대비 네 배 가량 길게 나타났다. BRCA 변이가 없는 환자에서의 무진행생존기간 중앙값은 9.3개월로, 위약 투여군의 3.9개월 대비 두 배 이상 길었다.

이 같은 결과로 미루어 볼 때, 린파자는 개별 환자들을 위한 맞춤 치료 시대에 근접한 치료제라고 할 수 있다. 그러나 BRCA 변이 양성을 나타내는 환자 수가 매우 적은 만큼 치료제 시장 규모 역시 작고, HRD 양성인 환자들을 선별하기 위한 중요성이 더욱 커져 임상 현장에서의 진단검사 부담이 증가할 수 있는 부분은 해결해야 할 숙제로 꼽힌다.

제줄라는 BRCA 변이가 없는 환자가 사용할 수 있는 표적 치료 옵션을 생성했다는 의의가 있으며, 이로 인해 시장 점유율 확대 가능성도 충분한 상태다. 그러나 BRCA 변이 또는 HRD 양성인 환자에게는 강한 효과를 기대하기 어려울 수 있다.

두 치료제의 안전성을 보면, 린파자 정제의 투약으로 발현된 이상 반응은 대부분 1-2등급에 해당했다. 제줄라 역시 안전성 프로파일은 양호한 것으로 나타났으나, 투약 초기 고용량(300mg) 투여군의 약 50%에서 혈소판감소증과 같은 혈액학적 이상반응(Treatment-Emergent Adverse Event, Hematologic TEAE)이 나타난 바 있다. 이 부분은 용량 조절을 통해 관리 가능하다.

이 밖에도 두 치료제는 여러 부분에서 차이점이 존재한다. 국내에서 린파자는 캡슐과 정의 적응증 모두를 종합해봤을 때 BRCA 양성 난소암의 1~2차 유지요법에서 사용이 가능하며, 제줄라는 2~4차 이상 유지요법에서 BRCA 변이 상관없이 사용이 가능하다.

난소암은 환자의 85%가 재발을 겪으며, 재발될 때마다 무진행생존기간이 짧아져 점점 더 빨리 재발한다. 게다가 3번 이상 재발을 겪은 환자들은 이상 반응 부담이 높은 항암화학요법을 받을 수밖에 없는데, 제줄라가 이런 부분에 대한 미충족 수요를 상당 부분 해소해줄 수 있을 것이라는 전망이다.

글로벌 가이드라인에서 주요하게 등재된 부분도 다르다. 2020 NCCN 가이드라인의 난소암 1차 유지요법 단계에서는 1차 치료에서 아바스틴을 사용한 경우 린파자-아바스틴 병용 요법만이 유일한 category 1으로 분류되고 있다. 반면 제줄라는 1차 유지요법에서 BRCA 변이가 없고 아바스틴으로 치료받지 않은 환자에 한해 PARP 억제제 중 유일하게 권고된다.

복약 편의성은 어떨까. 린파자는 약제 형태가 캡슐과 정으로 나뉜다. 캡슐은 1회 8캡슐을 1일 2회 복용함에 따라 1일 16캡슐을 복용하며, 정제는 1회 2정을 1일 2회 복용함에 따라 1일 4정을 복용하게 된다. 제줄라의 경우 1회 2~3정을 1일 1회 복용한다. 따라서 복약편의성은 제줄라가 앞서있다고 할 수 있다.

난소암 환자들의 생존기간 및 생존율을 향상하기 위한 방안들이 연구되고 있는 상황에서 향후 유지요법이 담당할 역할이 얼마나 더 확장될 지, 또 두 치료제들의 향방은 어떻게 될 지 귀추가 주목된다.
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