보건복지부(장관 권덕철)는 이달부터 ‘검사료 중복청구’ 등 총 8개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 15일 밝혔다.

‘자율점검제도’는 의료기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고 의료기관이 부당‧착오 청구 내용을 자발적으로 시정해 부당 청구를 개선할 수 있도록 하는 제도다.

자율점검 대상 항목은 공정성‧객관성‧수용성을 제고하기 위해 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 선정한다.

올해는 상반기에 ▲틀니 진료단계별 중복청구 ▲한방 급여약제 구입·청구 불일치 ▲검사료 중복청구 ▲정맥내 일시 주사의 등 4개 항목, 하반기에 ▲정맥 마취-부위(국소)마취 ▲의약분업예외지역 약국 의약품 구입·청구 불일치 ▲트리암시놀론주 ▲방사선 영상진단 판독료의 등 4개 항목에 대한 자율점검을 실시한다.  

복지부는 틀니 요양급여비용에 대해 진료단계별로 급여 비용을 산정하는 것이 원칙이며, 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정한다고 전했다. 

완전틀니의 경우 ▲진단 및 치료계획 ▲인상채득 ▲악간관계채득 ▲납의치 시적 ▲의치장착 및 조정 등 5단계로 구분된다.

부분틀니는 ▲진단 및 치료계획 ▲지대치 형성 및 인상채득 ▲금속구조물 시적 ▲최종 악간관계 채득 ▲납의치 시적 ▲의치장착 및 조정 등 6단계로 진행된다. 

복지부는 그동안 239개소에 대한 자율점검을 실시한 결과, 진료 단계를 중복해 청구하는 사례가 다수 확인돼 올해도 계속 추진할 예정이다.

‘국민건강보험법’ 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등), ‘의료법’ 제22조(진료기록부 등) 제1항 등에 따라 요양급여비용의 청구는 요양기관에 내원한 수진자를 실제 진료한 내역에 따라 정확히 청구해야 한다.

복지부는 그동안 85개소를 대상으로 자율점검을 실시한 결과, 한방 급여약제를 실제 처방·투약한 수량보다 증량해 청구하거나, 다른 약제로 대체하고 착오 청구해 약제 구입량과 청구량 간 차이가 발생하는 것으로 확인됐다며, 올해도 계속 추진한다고 전했다.

복지부에 따르면 2018년 검사료 수가개편으로 청구 코드 등이 변경되면서, 요양기관에서 검사료 코드 적용 착오로 동일 건을 중복 청구해 실제 실시 횟수보다 증량 청구하는 요양기관이 상당수로 확인됐다.

비뇨생식기 마이코플라즈마, 유레아플라즈마 검사는 2항목(BY301, BY303)이 1항목(D5821(05))으로 수가 개편돼 1회 청구만 가능하지만, 실제로 2회 이상 청구한 사례가 확인됐다. 

또한 요 침사검사, 요 일반검사, 헤모글로빈 A1C검사의 경우에도 각각의 검사에서 중복청구하는 사례가 확인됐다.

‘정맥내 일시 주사(KK020)’는 정맥에 직접 주사하는 경우 산정하며, 확보된 주입로를 통한 약제 주입 시에는 ‘수액제 주입로를 통한 주사(KK054)’로 산정해야 한다.

복지부에 따르면 현지조사 결과, ‘수액제 주입로를 통한 주사(KK054)’ 등을 실시하고 ‘정맥내 일시 주사(KK020)’로 착오 청구하는 등 주사료 산정기준을 위반한 청구가 확인됐다.

복지부는 ‘정맥 마취-부위(국소)마취’에 대해 정맥 내 국소마취제를 주입해 실시한 경우 산정하고, 시술료에 포함된 표면·침윤·전달마취의 비용은 별도 산정할 수 없다고 설명했다.

그동안 175개소를 대상으로 자율점검을 실시한 결과, 시술료에 포함된 표면·침윤·전달 마취를 정맥 마취-부위(국소)마취로 잘못 청구하는 사례가 다수 확인된 것으로 나타났다.

의약분업예외지역 약국은 의료기관이 없는 지역에서 처방전 없이 조제할 수 있고 조제기록부를 작성·보존하며 실제 조제한 의약품을 청구해야 한다.

19개소를 대상으로 자율점검을 진행한 결과, 실제 조제한 약제 용량보다 증량 청구 또는 다른 약제로 대체 청구하는 사례가 다수 확인돼 올해도 추진하게 됐다.

‘트리암시놀론주’는 식품의약품안전처 허가사항 및 보건복지부 고시 제 2013-127호(2013.9.1.시행)에 따라 관절강내·점액낭내·건초내·근육·피내 주사, 병변내 주입 및 추간관절 차단 등에 투여가 가능하다.

복지부는 ‘트리암시놀론주’를 허가사항 및 고시 이외 상병에 청구하거나 실제 투여 용량보다 증량 청구하는 사례가 다수 확인됐다고 전했다.

‘방사선 단순 및 특수 영상진단료’는 판독료(소정점수의 30%)와 촬영료 등(소정점수의 70%)이 포함돼 있고, 영상진단을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성·비치해야 한다. 

또한 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서를 작성한 경우에는 소정점수의 10%를 가산할 수 있다.

그동안 54개소를 대상으로 자율점검한 결과, 판독소견서를 미작성·미비치하고 방사선 영상진단 판독료를 청구하거나, 상근 전문의가 판독소견서를 작성하지 않고 전문의 판독 가산 수가를 청구하는 등 산정기준을 위반 청구한 사례가 다수 확인됐다.

이에 따라 복지부는 우선 오는 29일부터 검사료 중복청구 항목에 대한 부당‧착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다. 또한 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우에는 현지조사, 행정처분을 면제할 방침이다.

보건복지부 이상희 보험평가과장은 “자율점검 결과, 통보받은 기관은 자율점검 이후 실제 청구 금액이 낮아지는 등 부당청구 행태가 개선된 점이 있다”면서 “통보받지 않은 기관에 대해서도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고해달라”고 당부했다.