당뇨병에 있어 조기 치료의 중요성이 높아짐에 따라 복합제의 비중 또한 높아지고 있다. 

이를 반증하듯 대한당뇨병학회가 발간한 '2022 당뇨병 팩트시트'에 따르면, 2019년 당뇨병 단일요법의 처방률은 22.2%였으며, 2제 이상은 39.8%, 3제 이상은 38%로 나타났다. 또한 2제 이상의 병용요법 처방률은 2002년 58.6% 수준에서 2008년 70%를 넘어선 데 이어, 2019년에는 77.8%로 제2형 당뇨병 환자의 약 80%가 2제 이상 병용을 통해 혈당을 관리하고 있다.

그럼에도 불구하고 목표 당화혈색소에 도달하는 당뇨병 환자는 4명 중 1명에 불과하다. 이렇게 제2형 당뇨병 환자의 혈당 관리가 지연되는 경우 미세혈관 및 심혈관을 포함한 다양한 합병증이 생길 수 있고, 합병증은 제2형 당뇨병 환자의 건강 상태에 대한 만족도에도 부정적인 영향을 미친다. 그렇기 때문에, 국내 당뇨병학회 진료지침에서도 효과적인 혈당 조절을 위해 초기부터 병용 요법을 적극적으로 고려하도록 권고하고 있다.

장기간 치료제를 복용해야 하는 제2형 당뇨병 환자는 복약순응도가 질환 관리에 중요한 영향을 미친다. 당뇨병 환자 대상 연구에 따르면, 고정용량 복합제 복용군은 각 성분을 개별 정제로 복용한 환자군 대비 복약순응도가 약 13% 높았고, 다양한 제2형 당뇨병 관련 연구에서 별도의 알약으로 병용요법을 시행했을 때보다 고정용량 복합제 복용군에서 환자들의 만족도 개선이 확인됐다. 또 다른 연구에 따르면, 치료제 병용 시, 각 성분을 개별 정제로 복용했을 때 보다 고정용량 복합제로 복용했을 때 복용을 지속하는 환자 비율이 21% 더 높았다.

여기에 조기 치료의 중요성이 강조되고 있는 최근에는 여러 계열의 당뇨병 치료제가 합쳐진 고정용량 복합제(Fixed Dose Combination, FDC)가 대세를 이루고 있다.

포시가로 사람들에게 친숙한 ‘SGLT-2 억제제’와 DDP-4 억제제 병용은 대표적인 복합제라고 할 수 있는데, 이 외에도 메트포르민, 싸이아졸리딘다이온, 다파글리플로진, 시타글립틴 등을 결합하는 복합제 등 종류도 다양해졌다. 더 나아가 이제는 2제를 넘어 3제 복합제까지 나오고 있는 상황이다.

다파글리플로진과 시타글립틴의 대표적인 복합제는 '시다프비아'가 있다. 시다프비아의 주 성분 중 하나인 다파글리플로진은 포도당 재흡수를 감소시키고, 시타글립틴이 속한 DPP-4 억제제 계열의 치료제는 인슐린 분비 증가와 글루카곤 분비 감소를 돕는다.

이에 약업닷컴은 최근 부천세종병원 내분비내과 김종화 교수를 직접 만나 제2형 당뇨병 환자들의 효과적인 혈당 관리와 증상에 따른 복합제 조합에 대해 이야기 나눴다. 인터뷰는 병원에 위치한 김종화 교수 진료실에서 진행됐다.

아래는 일문일답.

Q. 국내 당뇨병 환자의 유병률, 합병증, 발병 연령 등 환자 양상은 어떠한가?
2형 당뇨병 환자는 2010년대만 해도 10% 초반대였다. 그러나 최근 발표한 대한당뇨병학회 팩트시트에 따르면 2020년 기준 30세 이상의 16.7%가 당뇨병 환자다.

최근 당뇨병은 젊은층과 고령층에서 양극화되고 있다. 젊은 층의 경우, 대표적으로 식습관이 서양식으로 바뀌었고, 활동량도 많이 줄었다. 여기에 소아청소년 비만이 늘어나 교육청과 학회에서도 적극적으로 젊은층의 당뇨병 예방을 위한 활동을 하고 있는 상황이다.

또한 기대 수명이 늘어나면서 고령층 인구가 많아졌다. 고령화가 되면 췌장에서 인슐린 분비 기능이 떨어지고, 65세 이상의 노인 당뇨병 환자들은 당뇨병 치료제를 지속적으로 복용하는데 어려움을 겪어 당뇨병이 심화되기도 한다.

Q. 2제 이상 병용 요법 처방률이 많이 높아졌는데, 그 이유는 무엇인가?
당뇨병 전단계에서 혈당 조절을 잘 해주면 인슐린 저항성을 개선시켜 인슐린 감수성이 올라간다. 인슐린 감수성이 증가했다는 것은 혈당 관리를 위해 인슐린 4개를 사용하던 것을 2개로 줄일 수 있다는 뜻이다.

초기부터 2제 이상 복합제 사용을 권고하는 것도 이러한 이유다. 환자마다 당뇨병이 생기는 원인이 다르고, 예전보다 복잡해졌다. 예전에는 췌장에서 인슐린 분비가 되지 않거나, 근육이나 간에서 인슐린 반응이 떨어져 당뇨병이 발생하는게 대부분이었다. 하지만 최근에는 지방도 혈당을 조절해주는 기관에 포함되고, GIP(Glucose-dependent insulinotropic polypeptide)와 같은 인크레틴 호르몬을 통한 식사 조절도 혈당에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.

또한 췌장세포에는 글루카곤을 분비하는 알파세포와 인슐린을 분비하는 베타세포가 있는데, 장기적으로 혈당 관리에 실패한 당뇨병 환자들이 알파세포가 상대적으로 많다는 것이 밝혀졌다. 이처럼 당뇨병 원인이 다양하다는 것은 한가지 치료제로 혈당 조절이 어렵다는 뜻이다. 당뇨병 환자의 주요 원인을 유전자 검사를 통해 알아내기엔 비용이 너무 많이 들기 때문에 다양한 기전의 치료제를 통한 치료를 권고하는 것이다.

Q. 한번 떨어진 인슐린 분비 능력은 다시 회복하기 어려운가?
고혈당이 지속되면 인슐린 분비 능력이 떨어지기 때문에 조기에 인슐린 등을 통해서 혈당을 조절하면 인슐린 분비 능력이 다시 좋아진다. 그래서 당화혈색소가 10%를 초과하는 환자는 인슐린을 투여해 혈당을 빠르게 감소시켜야 한다.

혈당이 급격하게 올라가는 환자들 대부분이 인슐린 분비 능력이 떨어져 있다. 조기에 인슐린 분비 능력을 보존하지 않으면 비가역적인 상태로 넘어간다. 이처럼 인슐린 분비 능력이 떨어진 사람을 췌장의 베타세포의 기능 부전이라고 말하는데 2형 당뇨병 환자가 1형 당뇨병 환자와 같은 상태가 되는 것이다.

Q. 2제 이상 복합제를 사용하는 경우 저혈당과 같은 부작용은 없는지?
혈당 조절을 할 때는 체중과 저혈당 2가지를 고려한다. 1형 당뇨병 환자를 보면 알 수 있듯이 인슐린 분비 능력이 떨어지면 체중이 감소하고, 이러한 환자에게 인슐린 분비를 많이 시켜서 혈당을 조절하면 체중이 증가한다. 그래서 과거에는 환자들이 혈당을 조절하면서 체중 증가에 대한 부담이 있었다.

하지만 최근에 나온 치료제는 이런 부분을 보완해준다. SGLT-2억제제는 저혈당이 거의 없고 체중까지 감소시키며, DPP-4억제제는 부작용이 적고 체중은 아시아인 기준 1kg~1.5kg 감소시킨다. GLP-1유사체도 마찬가지다.

Q. 병용요법의 장점이 무엇인가?
혈당이 올라가는 원인이 다양하기 때문에 여러 가지 기전을 가진 치료제로 혈당 조절을 한다. 과거 진료 지침에 따르면 한가지 기전의 약을 써보고 다른 기전의 약을 쓰는 것을 권고했다면 조기 혈당 조절의 중요성이 강조되고 있는 지금은 초기 병용요법을 권고한다.

조기 혈당 관리는 당뇨병의 동반질환, 합병증 관리 측면에서도 매우 중요하다. 미세혈관 합병증은 이전부터 혈당 관리를 통해 예방할 수 있다는 연구가 많이 있었는데, 최근 SGLT-2억제제 등 새로운 기전의 치료제는 뇌혈관 합병증까지 예방할 수 있는 것으로 알려져 있다.

Q. 병용요법의 수요 증가로 다양한 복합제가 출시되고 있는데, 이중 가장 주목하는 조합이 있다면?
당뇨병과 동시에 심혈관 질환이 있는 환자가 국내 15~20% 정도다. 심혈관 질환이 있는 경우 일반 당뇨병 환자보다 사망률이 1.5~2배정도 높기 때문에 이런 환자들은 SGLT-2억제제와 DPP-4억제제 병용요법 등 심혈관 질환 이익이 입증된 치료제를 통해 혈당 관리에 신경 써야 한다. SGLT-2억제제와 DPP-4억제제 조합은 체중 감소 효과가 있어 심혈관 질환이 없는 당뇨병 환자에게도 좋은 조합이다.

Q. SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제의 단일제 병용과 동일 성분 조합의 고정용량 복합제를 비교한다면?
용량 조절이 필요할 때는 단일제가 좋다. 하지만 용량이 정해진 경우 복용편의성 면에서 고정용량 복합제가 훨씬 편하다. 특히 당뇨병 치료제는 평생 먹는 경우가 많기 때문에 복용편의성이 중요하다. 또한 복용편의성이 높아질 때 치료제를 지속적으로 복용할 가능성도 높아진다.

특히 당뇨병은 증상이 없기 때문에 치료제 복용률이 떨어진다. 당뇨병이 심장 등으로 동반질환이 나타나면 증상이 생기기 때문에 그 때부터 치료제를 열심히 복용하는 경우가 있는데, 조기에 꾸준히 치료를 진행해서 동반질환을 예방하는 것이 중요하다.

Q. 당뇨병 환자들에게 전하고 싶은 말씀이 있다면.
당뇨병 치료를 위해서는 환자의 노력이 굉장히 중요하다. 환자가 노력하기 위해서는 스스로 공부하고 식사, 운동, 약물 치료 3가지가 중요하다.

이를 위해 환자에게 당뇨병 교육을 반복적으로 강조하고 있다. 체계화된 당뇨병 교육을 통해 식습관 개선 및 운동을 해야 한다. 또한 TV나 소셜미디어에 나오는 광고물보다는 담당 의료진의 지침에 따라 지속적으로 치료를 이어가고, 치료 방법에 대해 상담하기를 바란다.