건선은 악화와 호전을 반복하는 대표적인 만성 피부 질환이다. 건선성관절염을 동반하기도 하고 대사증후군과도 상관 관계를 가지고 있는 만큼 정확한 진단과 올바른 치료가 무엇보다 중요하다.

질환의 특성상 외부로 증상이 나타나는 경우가 흔하다 보니 환자 삶의 질에 큰 영향을 미치지만, 정작 건선에 대한 인지도가 낮아 질환에 대한 오해와 편견이 존재한다. 피부에 나타난다는 증상 때문에 아토피 피부염과 건선을 같은 질환이라고 착각하는 경우도 있다.

‘EADV(European Academy of Dermatology and Venereology, 유럽 피부병리학 성병학 학회) 2022’에서 발표된 ‘Reflecting on strategies to prevent cumulative life course impairment(CLCI) in U.S.’ 연구에 따르면, 건선은 단순히 피부질환이 아닌 환자의 삶의 질에 있어 누적적으로 문제를 발생시키고 영향을 미치는 질환이다. 그 만큼 장기적인 관점에서 관리하고 치료를 진행해, 동반 질환 및 사회심리적 질환을 예방해야 한다.

2000년대로 들어서면서 국내에도 도입되기 시작한 건선 생물학적 제제들은, 최근 여러 IL억제제들의 등장으로 환자들의 치료 선택권을 넓힘과 동시에 완치까지 바라볼 수 있게 됐다. 6월 1일 국내 출시 3주년을 맞이하는 애브비의 ‘스카이리치(리산키주맙)’ 역시 IL-23 억제제 중 하나로 건선 치료에 사용되고 있다.

약업닷컴은 University of Southern California(USC) Keck School of Medicine의 에이프릴 암스트롱 교수(April W. Armstrong) 교수와 진행한 인터뷰를 통해 건선이라는 질환과 IL-23 억제제 스카이리치의 유용성에 대해 자세히 알아봤다. 암스트롱 교수는 대한아토피피부염학회가 주최한 ‘국제아토피피부염 서밋 2023(International Atopic Dermatitis Summit Seoul 2023, IASS 2023)’ 심포지엄에 참석하기 위해 최근 방한했다. 

암스트롱 교수는 CLCI in U.S. 연구와 건선환자 치료에서 생물학적 제제의 장기 이익·위험 프로파일 네트워크 메타분석(Network Meta-Analysis, NMA)을 진행한 바 있다. 현재 USC 피부과 임상연구 공동 책임도 맡고 있다.

Q. 건선과 아토피 피부염을 혼동하는 사람들이 많은 것 같다. 이 둘의 차이점은 무엇인지?
많은 사람들이 건선하고 아토피를 혼돈하는 경우가 있다. 아토피, 건선 둘 다 염증성 피부 질환이지만, 아토피는 다른 면역 체계라고 할 수 있는 Th2 면역 체계가 과다 발현되면서 발생하는 질환이다. 건선과 비슷한 염증성 피부 질환이지만, 원인이 되는 면역 체계가 다르다는 특징을 가지고 있다.

반면, 건선은 염증성 질환으로서 피부뿐만 아니라 점점 더 많은 신체의 다른 부위에도 영향을 줄 수 있는 ‘염증성 질환’이다.

특히 관절염을 유발할 수 있고, 건선 환자인 경우에는 심혈관 질환에 대한 리스크도 올라갈 수 있다. 그리고 건선이 유발되는 병태생리를 보면 면역 체계 중에서 특히 Th17이 관여하는 경로가 과다해지게 되면서 발생한다. 

Q. 건선 치료는 어떻게 진행되는지?  치료 가이드라인은 나라마다 차이가 있는지?
전 세계적으로 다양한 가이드라인이 있다.

먼저 북미인 캐나다와 미국의 가이드라인은 중등도와 중증의 건선 환자들에 대해서 생물학적 제제, 경구제 혹은 광선 요법을 1차적으로 보고 있다. 즉, 건선의 중증도에 맞춰서 적절한 치료법을 선택해야 한다.

그리고 미국 국립건선재단(National Psoriasis Foundation)에 의하면, 미국은 체표 면적 대비 건선 침범 비율을 1% 이하로 치료 목표로 잡고 있다. 캐나다의 경우 ‘완전히 깨끗한’, 즉 ‘complete clear’ 한 상태를 치료 목표로 잡고 있다.

유럽의 가이드라인은 시간이 지나면서 조금씩 바뀌고 있다. 과거에는 ‘PASI 75’로, 베이스라인 대비 최소 75% 증상 개선되는 것을 목표로 했는데, 최근에는 PASI 90, 즉, 최소 90% 이상 개선되는 것을 목표로 설정하고 있다.

최근에 다양한 치료들로 인해 목표를 달성하는 환자 비율이 올라가고 있기 때문에 세계적으로 건선은 치료 목표가 점점 더 올라가고 있고, 기대 수준 또한 높아지고 있는 추세다. 

Q. 치료 목표가 올라가고 있는데 달성이 가능할까?
현재 많은 획기적인 치료제들이 나왔다. 치료효과가 뛰어난 생물학적 제제들이 다수 등장했다. 

특히 IL17과 IL23 억제제들이 개발되면서 더 많은 환자들이 치료 목표를 달성할 수 있게 됐다. 미국에서 처음 1% 이하라는 목표를 세웠을 때, 사람들이 모두 불가능하다고 말했지만 그 목표는 현재 실현됐다.

Q. 국내에서 건선치료제로 쓰고 있는  애브비의 ‘스카이리치(리산키주맙)’ 역시 IL-23 억제제로 알고 있다. 

맞다. 스카이리치는 2019년 FDA 허가를 받았다.  미국에서의 환자 치료결과도 매우 만족스럽다. 처음 건선으로 방문하는 환자에게 유효성과 안전성을 설명하고, 일단 투약하고 나면 환자 만족도도 높다.

미국의 경우에 몸집이 큰 비만 환자들이 많다. 스카이리치는  단일용량이어서 비만환자의 경우 반응률이 떨어지지 않을까 걱정했지만 치료효과는 똑같았다.

다른 부위의 건선은 깨끗해져도 두피에는 남아 있어 불편을 호소하는 환자들이 많았는데, 스카이리치로 치료제를 바꾼 후 해결되면서 환자의 만족도도 올라갔다.

Q. 건선 치료제를 선택할 때 어떤 것들을 고려하는지?
당연히 가장 중요한 것은 ‘효과’다. 얼마나 빨리 효과가 나타나는지, 또 얼마나 오래  유지되는지를 두고 판단한다.

두번째는 ‘안전성’이다. 특히 어린 환자들은 생물학적 제제를 평생 동안 투약할 수도 있어 장기적인  안전성을 많이 살펴보고 있다.

마지막으로 ‘편의성’을 본다. 주사 횟수가 적으면 적을수록 편리하다.

아울러 생물학적 제제가 건선과 건선성 관절염 모두를 적응증으로 가지고 있는지 고려한다. 이런 측면에서 12주에 한 번 투여하면 되는 스카이리치는 효과, 안전성, 편의성, 그리고 적응증 모두를 만족시키는 훌륭한 치료제라고 판단하고 있다.

Q.  스카이리치에 대한 유효성과 안전성에 관련된 연구 결과들이 나오고 있는데, 실제 현장에선 어떠한가?
스카이리치 같은 경우, 임상 연구 데이터와 실제 현장에서 보이는 모습(Real World Data, RWD)은 거의 같다.

리산키주맙(스카이리치)에 대한 임상 연구를 할 때, 이전에 다른 생물학적제제들을 경험했던 환자들이 다수 포함돼 있었다. 스카이리치가 후발 주자이다 보니 임상연구를 진행할 때  다른 생물학적제제를 경험했던 환자들도 있기 마련이었다.

그렇기 때문에 실제 현장에서도 다른 생물학적제제를 사용했다가 실패한 경우에도 스카이리치를 사용한 뒤 호전되는 경우가 빈번하다.

Q. 건선의 치료는 언제 끝났다고 할 수 있는지? 치료가 끝나면 약을 중단할 수 있는지?
약을 끊고 나서도 계속해서 깨끗한 피부를 유지할 수 있는 상태를 ‘관해’라고 한다. IL 23 억제제를 쓰게 되면 거의 관해 단계까지 도달할 수 있다. 특히 IL 23 억제제는 2~3개월에 한번 투약하면 되기 때문에 환자에게 부담 없이 관해 단계에 도달할 수 있다는 장점이 있다.

실제로 ‘IL-23억제제에 대한 반응도가 굉장히 좋은 환자들이 체표면적 대비 0%의 침범률을 달성했을 때, 다음 약 투약 전까지 최장 어느 정도 그 0%를 유지할 수 있는가’에 대한 연구가 현재 진행 중이다. 곧 좋은 결과가 나올 것으로 기대하고 있다.

Q. 건선 환자를 치료할 때 가장 중요하게 생각해야 하는 부분은 무엇인지?
당연히 환자 ‘삶의 질’이 가장 중요하다고 생각한다.

피부 상태는 정신 건강과 긴밀하게 연관돼 있다. 소아 환자들의 경우 피부 문제로  학교 생활에 집중하지 못하거나 친구들에 놀림을 받는 등 정신적인 스트레스가 동반되기도 한다.

성인도 예외는 아니다. 건선이 발생하는 부위에 따라 삶의 질은 극과 극으로 나뉜다. 건선이 얼굴 안면, 손과 발 등 보이는 부위에 발생하게 되면 사회생활에 지장이 생긴다. 더 나아가 사타구니 같은 생식기 쪽에 발생할 경우 환자 삶의 질에 영향을 줄 수 있다. 그나마 등, 배, 허벅지 바깥쪽에 생긴다면 다행이지만,  삶의 질에 영향을 주 않는다고 볼 수는 없다.

아울러 건선은 ‘건선성 관절염’까지 야기할 수 있기 때문에, 환자에게서 관절염 징후가 나타나는지 꾸준한 확인이 필요하다. 미국 건선 치료 가이드라인에서도 건선 환자가 내원할 때마다 건선성 관절염에 대한 징후가 있는지 체크하도록 돼 있다. 증상이 가벼운 건선 환자라도 건선성 관절염 여부에 따라 치료법을 바꾸기도 한다. 피부 건선 증상이 약해도 전신 치료제로 교체해야 한다.