‘분석심사’ 본 사업 추진…만성질환자 응급실 이용률↓ 당뇨병 환자 건강↑
심평원 박영희 실장 “전문위원 ‘의료질․비용 함께 관리 가능’ 소견”
입력 2022.06.28 06:00 수정 2022.06.28 06:01
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▲최근 4년간 연도별 주제별 분석심사 적용대상 확대안.
 
 
주제별 분석심사 선도사업 시행 결과 환자들의 응급실 이용률과 입원율이 감소하는 등 의료의 질이 향상되고 건강결과도 향상되는 것으로 나타났다. 정부는 이를 토대로 다음달부터 우울증과 견관절질환 수술을 분석심사 적용 대상에 포함해 본 사업으로 추진한다는 계획이다. 

건강보험심사평가원은 27일 서울 엘타워에서 ‘주제별 분석심사 사업 설명회’를 개최하고, 그간의 운영성과와 본 사업 모형 등을 발표하는 자리를 가졌다. 

박영희 심사평가혁신실장은 ‘주제별 분석심사 운영성과’를 주제로 선도사업 운영 실적 및 주요성과 등을 공개했다. 

박 실장은 “주제별 분석심사 도입 후 만성질환 방문지속 환자 비율과 당뇨병 당화혈색소 검사 시행률 등이 증가하는 등 임상지표 결과가 향상됐다”며 “만성질환자의 합병증 발생과 관련한 응급실 이용률과 입원율이 감소했고, 고혈압‧당뇨병 환자의 건강결과가 향상된 것으로 나타났다”고 밝혔다.

심평원에 따르면 2018년과 지난해 수치를 비교한 결과, 만성질환 방문지속 환자비율은 42.3%에서 43.2%로, 슬관절치환술의 예방적 항생제 투여율 권고는 80.0%에서 81.6%로 증가했다. 당뇨병 당화혈색소 검사 시행률은 50.0%에서 59.4%, 천식 ICS 처방 환자 비율은 16.7%서 33.3%, 만성폐쇄성폐질환의 흡입기관지확장제 처방 환자 비율은 77.8%에서 100.0%로 모두 늘어났다. 

고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환 등 만성질환자의 응급실 이용률과 입원율은 모두 감소한 반면, 고혈압 혈압 조절률과 당뇨병 당화혈색소 조절률은 모두 증가하는 등 환자들읙 건강상태가 향상된 것으로 나타났다. 

2017년부터 지난해까지의 분석심사 전후 총진료비를 분석한 결과, 연평균 진료비는 의과 의원 외래 8.1%, 만성질환 분석심사 9.3%, 의과 입원 5.9%, 슬관절치환술 분석심사 5.5% 증가한 것으로 확인됐다.   

분석심사 대상 환자당 진료비도 증가했다. 분기별 비용지표 환자보정 총진료비 증가율은 전체 증가율보다 낮거나 유사했으며, 환자당 진료비 평균금액 증가율은 의과 의원 외래 14.2%, 의과 입원 16.6%로 나타났다. 특히 천식, 만성폐쇄성폐질환의 경우 필수약제 처방 증가 등 질 향상으로 인해 비용이 상승했다. 

기관유형으로 살펴보면 모든 주제 분석심사 질‧비용 우수기관도 증가한 것으로 확인됐다. 

박영희 실장은 “전문분과심의위원회(SRC)와 전문가심사위원회(PRC) 위원들이 ‘선도사업 운영 결과, 의료의 질‧비용을 함께 관리하는 것이 가능하다’는 종합소견을 냈다”며 “만성질환은 근거 기반 자율적 진료를 보장하고 개선을 유도해 의료의 질과 비용을 함께 관리 가능하다고 판단했으며, 슬관절치환술은 분석심사의 방법‧기준 체계 확립, 임상 질과 심사 일관성 향상, 비용측면 적정성과 수준 유지에 기여한다고 분석됐다”고 전했다. 

이같은 성과를 토대로 심평원은 주제별 분석심사의 본 사업을 추진하게 된다. 외래의 경우 고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환, 만성신장병, 우울증 등 6개와, 입원의 경우 슬관절치환술, 폐렴(성인‧소아 구분), 견관절 질환 수술 등 3개를 합친 총 9개 주제가 대상이다. 

분석주기는 만성신장병과 우울증‧슬관절치환술‧폐렴‧견관절 질환 수술은 분기별, 고혈압‧당뇨병‧천식‧만성폐쇄성폐질환은 반기별로 나뉜다. 분석지표는 임상‧비용‧행정영역 분석지표로 구분하며 적정성 평가와 동일한 주제 임상영역은 평가결과를 연계해 총 153개 지표(모니터링 36개)를 활용한다.

요양급여비용 심사에서 현지조사 결과 거짓청구 또는 조사 거부 기관, 소송 진행기관 등은 일반‧전문 심사를 병행한다. 
 
주제별 분석심사 운영의 중재는 전문심사위원회(전문분과위원회 또는 전문가심사위원회)에서 분석지표결과, 청구현황 등 분석결과를 토대로 중재기준과 방법 등을 결정하고, 중재를 실시했음에도 분석지표결과가 개선되지 않거나 심화되는 기관에 대해서는 전문심사위원회에서 심층심사를 결정하게 된다.  
 
이에 다음달 중 ‘요양급여비용 심사‧지급 업무 처리기준’ 고시개정이 행정예고되고, 8월에는 심평원장이 ‘주제별 분석심사 요양급여비용의 청구‧심사방법 및 절차’ 공고를 제정한다. 또 ‘주제별 세부 운영지침’과 ‘전문심사위원회운영지침’을 제정하게 된다. 
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