와파린 이후 60년만에 새롭게 등장한 신규 경구용 항응고제 (NOAC, New Oral Anti-Coagulant)는 와파린의 효과를 유지, 개선시키면서도 와파린이 가졌던 여러 한계점(음식 상호작용 지속적인 모니터링에 따른 불편함, 일관되지 않은 결과 등)과 출혈 위험을 효과적으로 개선시키며 처방이 활성화 된지 2년만에 항응고 치료 패러다임을 크게 바꿔 놓았다.

특히 NOAC 후발주자였던 엘리퀴스는 올해 상반기 처방액 100억 돌파, 처방 확대 2년 만에 약 10배 고속성장하며 순위 변동까지 이뤄 항응고제 시장을 이끄는 다크호스로 주목 받고 있다. 엘리퀴스의 꾸준한 성장 비결은 ‘효과’와 ‘안전성’ 두 마리 토끼를 잡은 제품력과 탄탄한 임상이 바탕이 된다.

엘리퀴스의  와파린 대비 뇌졸중·전신색전증 위험 및 주요 출혈과 사망률에서 우월성을 입증한 임상연구 결과를 살펴보며,  NOAC 중 유일하게 와파린 대비 위장관 출혈 위험이 낮게 나타나, 일부 가이드라인에서 항응고제 치료가 필요하지만 위장관 출혈 위험은 비판막성 심방세동 환자에서 엘리퀴스를 우선 권고하고 있다.

'심방세동 환자에서 와파린 대비 엘리퀴스의 뇌졸중 및 전신색전증 감소 효과 연구'를 살펴보면, 40개국의 1000여개 의학 센터에서 18,201명의 심방세동 증상 환자 대상으로 임상을 실시,  이중맹검 구조로 다수의 센터에서 실시된 3상 연구로, 심방세동 증상 환자를 무작위 추출해 하루 두 번 엘리퀴스 5mg (일부 선택된 환자들의 경우 하루 두 번 2.5mg)을 투약하거나 와파린(목표 INR 범위 2.0에서 3.0에 맞추어 용량 조절)을 투약하도록 했다.

■ 그림 1. 뇌졸중 및 전신색전증 발생 결과

또한 와파린 대비 치명적/장애성 뇌졸중 위험을 29% 감소시키는 것으로 나타났으며, 출혈성 뇌졸중은 49%, 두개내출혈 위험은 58%(P<0.001)감소시킨 것으로 확인됐다.

■ 그림 2. 주요출혈 발생 결과

사망률에서는 상대 위험 감소율 11%를 달성해 그 우월성을 입증했으며(3.52% vs. 3.94%, HR=0.89; CI=0.80-1.00, P= 0.0465), 출혈 관련 이상 반응으로 인한 치료 중단은 엘리퀴스에서 1.7%, 와파린에서 2.5% 발생한 것으로 나타났다.
 
위장관 출혈은 항응고 치료 중 비판막성 심방세동 환자의 5%가 경험하는 비교적 흔한 합병증으로 NOAC은 두개내출혈을 포함해 전반적인 부분에서 와파린 대비 우수한 안전성을 확보하고 있으나, 대부분의 약물이 3상 임상에서 와파린 대비 위장관 출혈 위험을 높인 것으로 나타났다. 이에 반해 엘리퀴스는 ARISTOTLE 임상에서 와파린 대비 위장관 출혈이 낮은 것으로 확인됐다 (0.76% vs 0.86%) HR 0.89, P value=0.37).

이에 따라 미국신경과학회(AAN_American Academy of Neurology)에서는 항응고제 치료가 필요하지만 위장관 출혈 위험이 높을 경우 엘리퀴스를 우선 권고하고 있다.

아스피린과의 H2H 임상이 있는 유일한 NOAC 엘리퀴스

엘리퀴스는 와파린 부적합 환자 대상으로 아스피린과 대조 연구가 진행되어 뇌졸중 및 전신색전증 위험 감소의 우월성을 입증한 최초이자 현재까지 유일한 NOAC로 꼽힌다.

■ 그림 3. 뇌졸중 및 전신색전증 발생 결과(아스피린 대조)

임상은 최소한 한 가지 뇌졸중 위험 인자를 보유하고 있는 환자에게 무작위로 엘리퀴스 5mg을 하루에 두 번 투약하거나(일부 선별된 환자들에게는 하루 두 번 2.5mg 투약) 하루에 한 번 아스피린을 81mg에서 324mg까지 투약하는 방법으로 진행됐다.

그 결과, 아스피린 대비 뇌졸중이나 전신색전증의 위험을 55%가량 감소시켰고(1.62%/년 vs. 3.63%/년, HR=0.45; CI=0.32-0.62, P<0.001), 주요 2차 복합 결과 지표인 뇌졸중, 전신색전증, 심근경색증 및 심혈관계 사망률에서도 아스피린 대비 우수성을 나타냈다(4.21% vs. 6.35%, HR=0.66; CI=0.53-0.83, P<0.001).

주요 출혈, 두개내출혈(ICH), 치명적 출혈 발생률이 아스피린과 유사한 수준으로 통계적으로 유의한 차이가 없었고(HR=1.13; CI=0.74-1.75, P=0.57), AVERROES는 만족스러운 안전성 프로필과 더불어 뇌졸중과 전신색전증의 뚜렷한 감소 증거로 독립적인 데이터 모니터링 위원회(Data Monitoring Committe)의 권장에 따라 조기 중단됐다.

■ 그림 4. 주요출혈 발생 결과(아스피린 대조)