<인터뷰를 시작하며> 서울대학교병원 심장내과 박경우 교수는 관상동맥질환 치료인 심장 스텐트 시술을 가장 많이 하는 의사중의 한 분이다. 인터뷰하면서, 처방 근거에 대해 물을 때 여러 세계적 임상 제목들과 주요 결과수치를 줄줄이 애기를 한다. 참 기억력도 좋은 분이시다. 오늘은 항혈소판제 플라빅스 공부를 참 잘했다.

 Q. 플라빅스(성분명. 클로피도그렐황산염) 는 어떤 약인가요? 

플라빅스는 ‘항혈소판제’ 입니다. 혈소판은 activation되면 혈소판끼리 응집을 일으켜 혈전(피떡)을 만들게 되고, 상처가 났을 때 이런 혈전으로 인하여 출혈방지의 역할을 합니다. 하지만 원하지 않는 곳에 혈전이 생기는 것이 문제가 되기 때문에, 혈소판끼리의 응집을 방지해 주는 약이 ‘항혈소판제’ 입니다.

우리가 알고 있는 가장 대표적인 항혈소판제는 ‘아스피린’ 입니다. 플라빅스는 아스피린과는 다른 기전으로 작용하는데, p2y12수용체(ADP수용체의 아형)에 ADP가 달라붙지 못하도록 하여 수용체를 억제하는 것이 플라빅스(성분명. 클로피도그렐황산염)의 역할입니다. P2y12수용체에 ‘클로피도그렐’이 붙어 ADP signal을 막아 혈소판의 활성화를 막는 것입니다. 혈소판의 활성화를 막으면 혈전의 형성이 억제됩니다. 

Q. 선생님의 약력을 간단히 말씀해주세요

서울대학교 의과대학을 졸업하고 내과 인턴, 레지던트를 수료했습니다. 군의관 시절 강원도 홍천의 11사단에서 1년을 보냈고, 2년을 청와대 대통령 경호실 의무실에서 보냈습니다. 군의관을 마치고 서울대병원 순환기내과 전임의로 2년간 근무했습니다.

2008년부터 조교수 발령을 받아 현재까지 환자들을 만나고 있습니다. 제가 군의관 시절을 제외하고는 계속 서울대병원에 있었네요. 주로 ‘중재시술’을 전공하고 있어 협심증, 동맥경화, 심근경색 환자들을 주로 보고 있고, 제가 가장 관심 있는 Research Topic 중 하나가 바로 ‘항혈소판제’ 입니다.

Q. ‘플라빅스(성분명, 클로피도그렐황산염)은 어떤 환자에게 처방하시나요?   

대표적 환자가 ‘급성관동맥증후군(acute coronary syndrome)’ 환자입니다. 급성관동맥증후군(acute coronary syndrome)은 죽상반(athe romatous plaque)의 미란(erosion)이나 파열로 인해 혈소판을 활성화시키는 물질이 노출되고 혈전이 생기는 질환입니다.

즉, 동맥경화가 있는 상태에서 불안정한 동맥경화관에 혈전이 형성되고 혈관이 막힐 가능성이 생깁니다. 급성관동맥증후군에는 불안정형 협심증, 급성심근경색이 포함됩니다. 이런 환자들은 혈전을 안정화 시키는 것이 중요하기 때문에 플라빅스를 반드시 써야합니다.

또한 안정형 협심증 환자에게도 플라빅스를 처방할 수 있는데 ‘관상동맥중재술’을 해서 ‘스텐트’를 삽입한 경우입니다. 스텐트를 삽입하는 것은 인위적인 물질을 넣어주는 것이나 다름없어 이것이 혈관 안에서 이물질로 작용해 혈소판이 스텐트에 달라붙는 현상이 일어날 수 있습니다. 따라서 이것을 방지하기 위해 플라빅스를 사용합니다.

스텐트 삽입환자에게는 아스피린과 플라빅스를 병용 처방하는데, 아스피린과 플라빅스의 기전이 달라 함께 사용합니다. Single agent를 쓰는 것 보다 Dual agent를 사용하는 것이 효과가 크기 때문이지요. 또한 ‘풍’ 을 경험한 환자의 2차 예방을 위해 플라빅스를 단독으로 사용합니다.

Q. ‘플라빅스(성분명, 클로피도그렐황산염)와 관련한 주요 임상결과가 있습니까?

카프리(CAPRIE ; Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events)연구에서 플라빅스의 장기복용이 혈관성 합병증의 예방에 도움이 된다는 결과가 있었습니다. 그러나 보험 규제와 관련되어 장기적 처방은 하지 못합니다.

또한, 2009년 심방세동 환자들을 대상으로 한 ACTIVE A 연구 (Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial With Irbesartan for Prevention of Vascular Events Aspirin)에서 아스피린을 단독으로 사용하는 것 보다는 플라빅스와 병용하여 사용했을 때 혈관질환의 발생이 유의하게 감소했다는 결과가 있었습니다. 심방세동 환자들은 ‘풍’의 위험이 높은데, 풍을 예방하기 위해 과거에는 전통적으로 와파린(항응고제)을 사용했습니다.

그러나 매번 혈액검사를 실시해서 와파린의 PT수치를 파악해야 하는 번거로움이 있고 음식섭취에 따라 수치의 변화가 심해 제대로 복용하지 못하는 환자들이 많았습니다. 이런 환자들은 울며 겨자 먹기로 ‘아스피린’만이 유일한 대책이었는데 ACTIVE A 임상 이후 와파린을 복용하지 못하는 환자들(30%)에게는 아스피린과 플라빅스를 병용하여 처방하고 있습니다.

Q. 환자를 어느 정도 보시나요?

제가 만나는 환자는 주로 스텐트 환자들인데 ‘급성관동맥증후군’이 있는 환자들도 결국 90% 정도 스텐트 요법으로 치료받기 때문에 상당히 많은 환자들을 만납니다. 단순 고혈압, 단순 고지혈증 외에 혈관 질환으로 치료를 받고 있는 환자의 상당수에게는 ‘플라빅스’ 를 처방하고 있습니다.

Q. 플라빅스의 용법, 용량은 어떻게 되죠?

하루에 1알을 복용하도록 하며, 표준용량은 75mg(유지용량)입니다. 그러나 약효가 나타나는데 일주일의 시간이 걸리므로 시술을 앞두고 있는 환자의 경우는 300mg 또는 600mg의 ‘부하용량’을 사용합니다. 스텐트 시술 후에는 2년 정도 아스피린과 플라빅스를 병용하고 2년 후 아스피린, 플라빅스 중 환자에 따라 단독요법으로 사용합니다.

Q. 특별한 주의사항이 있나요?

‘플라빅스’는 특별한 주의사항이 없는 아주 안전한 약입니다. 그러나 혈전억제제 복용환자들의 공통적 주의사항으로 사고로 인한 ‘출혈’이 생기지 않도록 해야 합니다. 또한, 치료가 끝나지 않은 위궤양이 있는지 확인할 필요가 있습니다.
일부, PPI(Proton Pump Inhibitor)계열의 오메프라졸, 에스오메프라졸과 같은 위산억제제를 사용하는 경우, 상호작용으로 플라빅스의 효과가 감소할 수 있습니다.

Q. 병용하는 약제가 있나요?

일반적으로 환자의 상태에 따라 아스피린을 병용합니다. 심장병이 있는 환자들의 경우 당뇨, 콜레스테롤 질환 등이 동반되기 때문에 환자의 상태에 맞게 병용약제를 선택합니다. 

 Q. 플라빅스를 대체할 수 있는 약이 있나요?

플라빅스를 사용하지 못하는 환자는 일반적으로 아스피린으로 대체합니다. 두 약제를 병용하고 있는 경우는 프레탈(성분명; 실로스타졸, 한국오츠카社)을 사용할 수 있습니다. 신약으로는 에피언트(성분명; 프라수그렐염산염, 릴리社), 브릴린타(성분명; 티가그렐러, 아스트라제네카社)가 있습니다.

‘클로피도렐’ 성분 약의 특징은 간에서 2회의 대사가 일어난 후 대사체로서 효과가 나타난다는 것인데, 간의 효소가 부족하거나 효소를 억제하는 약을 복용 중인 경우, 약제의 활성화가 덜 일어납니다. 유전적으로 서양인보다 동얀인들의 활성화 정도가 적은데,  ‘프라수그렐’ 성분 약제는 1회 대사로 활성화가 가능하다는 특징이 있습니다.

또한 ‘티카그렐러’는 환자들 간의 효과 차이가 적으며 강력하다는 장점이 있습니다. 하지만 ‘과유불급’ 이라고 출혈의 위험이 커질 수 있으므로 환자의 상태에 따라 신중한 처방이 필요합니다.

Q. 약사분들에게 당부하고 싶은 말씀이 있으신지요?

스텐트 시술을 받은 환자들에게 ‘플라빅스’는 생명과 직결되는 중요한 약입니다. 하루도 거르면 안되는 중요한 약이므로 각별한 주의를 부탁 드립니다. 또는 ‘치아 발치’ 등의 이유로 항혈소판제의 중단을 해야 할 경우, 처방 의사와 충분한 상담 후 중단하셔야 합니다.

<대담 : 이재웅 약업신문 특임기자 JAY.LEE@YAKUP.COM>