<인터뷰를 시작하며> 복약순응도 높이려면 환자에 따라 융통성 있게 복약지도
동탄성심병원은 2012년 동탄 신도시의 가장 큰 병원으로 완공되었다. 신도시의 발전을 기대하면서 진료시작 3년 차인 동탄성심병원은 내분비내과의 리더인 홍은경 교수를 지목해 중요한 진료 과목을 맡겼다. 고지혈증과 동맥경화증의 차이를 물어보며 인터뷰를 시작했다.

홍은경교수<동탄성심병원 내분비내과>

Q. ‘동맥경화증’ 은 어떤 질환인가요?

혈중 콜레스테롤 수치가 높아지고 침착하게 되면 혈관에 염증이 일어납니다. LDL(Low density lipoprotein ; 저밀도지단백) 은 간에서 생성된 콜레스테롤을 체내의 조직과 세포로 운반하는데,  LDL 중에서 입자가 작은 Small dense LDL(소저밀도지단백)은 혈관 내피세포로 들어가 특정 단백질들과 결합하고 혈관 밖으로 나오지 못하는 경향이 큽니다.  LDL은 지질대사 과정을 통해 소모되거나 생성되기도 하는데, Small dense LDL은 LDL receptor 와의 결합력이 떨어져 혈중에 오래 머물러 있게 됩니다. 혈관에서 머무르는 동안 지질의 산화가 일어나면서 죽종(atheroma)이 발생하고, 죽종(atheroma)이 형성되는 혈관질환을 동맥경화증(athromas plaque)이라고 합니다.

Q. ‘동맥경화증(athromas plaque)’ 의 원인은 무엇인가요?

동맥경화는 지질의 축적으로 생기는데, 지질 축적의 원인은 이상지질혈증(dyslipidemia). 즉, 필요 이상의 지방성분이 혈액 내에 존재하는 고지혈증 때문입니다. 따라서 초기 병변인 고지혈증을 치료하는 것이 동맥경화로 가지 않는 첫 번째 방법입니다. 또한, 죽종 형성 이후 혈관염이 생기면서 혈소판과 혈액응고인자를 끌어당기게 되고 이것이 동맥경화를 유발합니다. 따라서 이를 예방하기 위해 ‘아스피린’을 사용하는데 사실 근본적인 해결책은 혈관염을 치료하는 것 보다 고지혈증을 치료하는 것입니다. 

Q. ‘바이토린’은 어떤 약인가요? (성분명. 에제티미브, 심바스타틴)

고지혈증의 치료 목표는 LDL 콜레스테롤의 수치를 낮추는 것인데, 스타틴(Statin)이 이런 역할을 합니다. 바이토린은 ‘심바스타틴’과 ‘에제티미브’의 복합제로서 스타틴제제 중 오래되었고 안정성이 입증된 약입니다.
보통 콜레스테롤은 약 80%가 내인성 경로(생합성 경로)에 의해 합성되고, 20%가 음식물을 통해 합성되는 외인성 경로인데, 스타틴(statin)은 콜레스테롤의 내인성 경로(생합성경로)를 저해합니다. 내인성 경로에는 Apoprotein B-100이, 외인성 경로에는 Apoprotein B-48이 각각 관여하고 Apoprotein B-48이 동맥경화증에 큰 연관이 있습니다. 따라서 바이토린의 ‘에제티미브’ 성분이 외인성 대사경로에 관여하여 Apoprotien B-48을 저해합니다.

Q. ‘바이토린(성분명. 에제티미브, 심바스타틴)’의 약리 기전이 어떻게 되나요?

에제티미브(ezetimibe)는 외인성 경로에서 콜레스테롤이 소장으로 재흡수 될 때 필요한 효소를 차단하여 재흡수를 억제합니다. 에제티비브와 함께 스타틴 계열의 심바스타틴(simvastatin)이 내인성 경로를 저해하는데, 우선 간에서의 LDL 대사를 통해 VLDL이 생성될 때의 속도 조절 효소를 억제합니다. 또한 심바스타틴(simvastatin)은 LDL receptor의 수를 증가시키는 역할을 하고 증가된 receptor에 의해 LDL 대사가 증가합니다.

Q. ‘바이토린’은 어떤 환자에게 처방하시나요? 

저는 주로 당뇨환자도 같이 보는데, 당뇨환자나 대사증후군 환자(심장질환의 위험, 당뇨의 가능성이 높음)들에게 고용량의 스타틴은 당뇨 발생률을 증가시킨다는 보고가 있습니다. 따라서 이런 환자들에게는 고용량 스타틴 단독제제 보다는 에제티미브가 복합된 바이토린을 처방합니다. 바이토린은 LDL감소 효과가 크고 당뇨 유병률을 줄여주므로 효과적이라고 할 수 있습니다. 또한, 바이토린의 에제티미브(ezetimibe)가 중성지방 수치를 줄여주는 역할을 하는데, 당뇨와 대사증후군 환자들은 중성지방((Triglyceride, TG) 수치가 높고 중성지방 수치가 높으면 동맥경화증의 원인이 되는 Small dense LDL(소저밀도지단백)이 많이 생성됩니다. 따라서 바이토린을 통해 LDL을 감소시키고 중성지방 수치를 낮추는 것입니다.

Q. 선생님의 간단한 약력을 말씀해주세요

1992년 이화여대 의과대학을 졸업하고 아주대학교에서 석,박사를 마쳤습니다. 중문의대로 첫 발령을 받았고 2002년도에 한림대학교병원으로 와서 조교수, 부교수를 거쳐 지금 교수의 자리의 오게 되었네요. 2004년부터 2006년까지는 미국 예일대 의대 내분비내과에서 당뇨병 환자의 신장질환에 대해 실험을 많이 했습니다. 현재는 지질동맥경화학회 교육위원회 위원, 대한당뇨병학회 진료지침위원회 위원직을 겸임하고 있습니다.

Q. 몇 명 정도의 환자를 보시는지?

한 달에 제가 만나는 환자는 350-400명 정도인데, 50-60% 이상의 환자에게 바이토린을 처방합니다.

Q. 바이토린의 용법, 용량은 무엇인가요?

1일 1회 복용하도록 합니다. 사실, 저녁에 복용하라는 지침이 있지만 저녁과 아침에 큰 차이가 없다는 보고가 있었으므로 반드시 저녁에 먹어야 할 필요가 없습니다. 환자의 상황에 맞춰 융통성 있게 복용하는 것이 큰 효과를 낼 수 있습니다.

Q. 어떤 점을 주의해야 할까요?

에제티미브(ezetimibe)만의 부작용은 따로 없고, 대부분의 ‘스타틴 계열’ 약물에서 나타나는 증상이 나타날 수 있습니다. 간 기능 이상, 근육통 정도 입니다. 간 기능은 환자가 느끼기 어려우므로 복용 전에 간에 부담이 되는 다른 약을 복용 중이거나 병력이 있는 경우 의사와 충분한 상담이 필요합니다. 가장 대표적인 약이 무좀약이겠네요. 환자의 복용 경력은 약사님들이 신경 써주시면 좋을 것 같습니다. 

Q. 바이토린의 주요 임상결과는 어떤 것이 있나요?

SHARP(Study of Heart and Renal Protection) Study에 발표된 결과로, 만성신부전증 환자들에게 ‘바이토린’이 동맥경화증 발병률을 감소시킨 것으로 입증 되었습니다. 신부전 환자들은 심혈관계 질환이 동반될 가능성이 높고, 스타틴 계열의 약물 사용에 있어 어려움이 있었는데 바이토린의 이런 임상결과는 의미가 있다고 볼 수 있지요. 

Q. 바이토린과 병용하는 약은 무엇인가요?

가장 중요한 것은 ‘아스피린’을 함께 사용하느냐 인데, 아스피린 저항성이 있을 경우가 있으므로 무조건 사용할 수는 없습니다. 현재의 권고 사항에는 60세 이상의 여성, 50세 이상의 남성에게만 사용하도록 되어있습니다. 그 이하의 연령은 권고하지 않으며 출혈의 위험이 있으므로 주의해야 합니다. 따라서 환자의 상태를 고려하여 ‘클로피도그렐’ 성분 제제를 병용하여 사용할 수 있습니다.
 

Q. 바이토린의 대체약은 어떤 것이 있죠?

환자에 따라 심장병과 당뇨를 이미 앓고 있는 환자는 고용량 스타틴을 사용할 수 있습니다. 당뇨는 아직 없지만 심장병이 있는 환자는 LDL수치를 낮출 필요가 있으므로 스타틴과 다른 성분의 복합제제를 사용할 수 있겠네요. 하지만 보험 기준의 문제가 있으므로 환자의 여러가지 상황을 고려하여야 합니다. 

Q. 기대되는 신약이 있으신지?

NCEP ATP3(제3차 콜레스테롤 관리지침) 이후에 나온 '2013 ACC(미국심장학회)/AHA(심장학회) Guideline’ 에 따르면 이상지지혈증 환자들에게 statin제제만 사용하도록 나왔지만 사실 당뇨환자나 대사증후군 환자들은 중성지방(Triglyceride, TG) 수치가 높아 페노파이브레이트(fenofibrate)와 같은 non statin 제제가 필요합니다. 따라서 앞으로는 페노파이브레이트 계열의 약제가 더 나올 수 있다고 생각합니다. 또한 콜레스테롤을 조절하는 ‘PCSK9 단백질 억제제’가 나올 예정이라고 하는데 아직 구체적 임상정보는 없습니다.

Q. 약사님들에게 당부하시고 싶은 말씀이 있다면요?

간혹, 항암제로 분류되어 있지만 식욕증진을 위해 쓰는 약제(메게이스, 보령제약社)가 있는데 약사분의 “항암제 사용하시네요” 이런 한마디로 환자에게 오해를 불러 일으켰던 적이 있습니다. 주의를 부탁 드리며 처방에 문의가 있을 때 전화주신다면 저는 아주 반갑습니다. 의사와 약사간 소통하는 데 주저하지 않으셨으면 좋겠습니다.

대담 : 이재웅 약업신문 특임기자 jay.lee@yakup.com