염혜영 /서울의료원 소아청소년과 과장

-연세대학교 의과대학, 동 대학원졸(의학박사) 
-University of California, San Diego 연수
-서울대학교병원 의료경영고위자 과정 수료
-서울의료원 아토피천식센터장, 진료부장
-대한소아알레르기호흡기학회 홍보사회이사
 

1. 진단

가. 증상

아토피피부염은 가려움을 동반한 습진을 특징으로 하는 만성 재발 피부염이다. 객관적인 진단 지표나 진단 특이적인 검사 방법이 없어 전형적인 임상 양상을 보이지 않는 경우는 진단하기 어려울 수 있다. 따라서 세심한 병력 청취와 진찰이 필요하다.

아토피피부염의 병변은 급성, 아급성, 만성 병변으로 나눌 수 있다. 급성기에는 심한 가려움증, 홍반성 구진 (erythematous papule), 장액성 삼출액 (serous exudates), 줄까짐 (excoriation), 작은 물집형성 (vesiculation) 등이 관찰된다. 아급성기에는 홍반, 줄까짐이 동반된 낙설 구진 (scaling papule)이 특징적이다. 만성 병변은 건성 병변으로 변하고 피부주름이 뚜렷하며 피부가 두꺼워지는 태선화 (lichenification)와 결절성 가려운 발진 (prurigo nodularis) 양상을 보인다. 만성 아토피피부염 환자는 3가지 진행 단계의 병변을 동시에 가지고 있을 수 있다.

85%의 아토피피부염은 5세 이전에 발병하여 만성적인 경과를 보이고 환자의 나이에 따라 비교적 특징적인 분포를 보인다. 

 나. 진단 기준

아토피피부염의 진단 기준으로는 1980년 ‘Hanifin과 Rajka’가 제시한 주요 임상증상을 많이 사용하고 있다. 

아토피피부염의 주증상은 ① 가려움증, ② 특징적인 발진 모양과 호발 부위, ③ 만성, 재발성 경과, ④ 알레르기질환 (아토피피부염, 천식, 비염 등)의 가족력 또는 다른 알레르기질환의 동반이며 이 4가지 중 3가지를 만족하면 아토피피부염이라고 진단한다. 이 중에서 가려움증은 진단에 필수적이다.

부 증상은 주 증상보다 드물게 나타나거나 비특이적일 수 있으며 개인에 따라 또는 인종에 따라 차이가 크다. 또한, 계절이나 나이에 따라서도 증상발현에 차이를 보인다. 주 증상이 없어 아토피피부염으로 진단하지 못한 소아에서 부 증상을 동반한 경우가 반 정도라는 보고가 있어 뚜렷한 주 증상이 없이 부 증상만 있는 경우에도 철저하게 병력, 가족력을 문진하고 보조적인 실험실 검사를 시행하는 등 정확한 진단을 위한 노력이 필요하다.

국내 소아 자료에 따르면 아토피피부염의 주 증상을 제외한 증상 중 가장 흔한 것은 피부건조증으로 78.3%를 차치하였고, 환경과 정서적 자극에 대한 민감성이 43.4%, 태선화가 35.8%, 눈가 색소침착이 34%, 이개 균열이 33%, 잦은 피부감염이 31.3%로 나타났다.

 2. 치료

아토피피부염의 치료는 진단 기준에 따른 정확한 진단이 선행되어야 하며, 피부병변의 평가가 이루어져야 한다. 아토피피부염을 악화시킬 수 있는 악화 요인을 확인하여 제거하고, 피부장벽을 회복시키기 위한 피부관리가 필수적이며, 국소 항염증제를 비롯한 약물치료 등을 포함하여 체계적이고 다양한 접근이 필요하다. 특히 아토피피부염은 만성적인 경과와 악화, 호전을 반복하며 재발하는 특성이 있으므로 치료에 대한 순응도를 평가하고 지속해서 교육하는 것이 중요하다.

아토피피부염은 환자마다 증상의 정도가 차이가 있으므로 중증도에 따라 단계적인 치료 대책을 세워 치료한다. 피부건조증, 가려움증과 인설을 동반한 홍반과 같이 초기증상이 나타나면, 약물치료 없이 피부의 보습과 위생관리를 철저히 하고, 악화 요인을 확인하여 회피하면서 증상의 호전을 관찰한다. 이를 ‘1단계 관리’라고 하며, 아토피피부염 치료에 기본이 된다. 

1단계 관리에도 호전이 없고 합병증이 동반되면 약물의 도움을 받아 피부병변의 치료와 가려움증을 관리하는데 이 단계를 ‘2단계 관리’라고 한다. 주로 국소 스테로이드나 면역조절제를 사용하며, 가려움증과 피부감염을 치료하기 위해 항히스타민제 또는 항균제를 투여하도록 한다. 2단계의 치료에도 호전이 없으면 스테로이드나 면역조절제의 전신 투여를 고려할 수 있다. 이를 ‘3단계 치료’라고 한다. 

최근에는 중증도와 더불어 급성, 만성인지에 따라 더 세분화하여 치료 단계를 계획하기도 하는데, 만성 아토피피부염 환자는 적극적 유지 요법 (proactive treatment)를 시행하여 증상이 호전돼도 1주일에 2~3회 연고 사용을 유지하는 방법을 권장한다. 

최근 기존의 관리와 치료에 반응하지 않는 중등증-중증 아토피피부염 환자에서 dupilumab, lebrikizumab, tralokinumab, nemolizumab 등 생물학적 제제의 안정성과 효능이 확인되었다. 또한 Janus kinase (JAK) inhibitor가 성인 중증 아토피피부염 환자에서 사용허가를 받았다.

가. 피부관리

기본적인 피부관리는 아토피피부염의 가장 중요한 치료 원칙으로 건강한 피부장벽을 유지하고 피부 면역반응과 염증반응을 정상화하는데 목적이 있다. 건강한 피부장벽은 피부를 통한 수분 손실을 줄여줄 뿐 아니라, 다양한 자극물이나 항원, 피부에 있는 감염원 등의 침입을 막아주는 역할을 한다. 아토피피부염 환자의 피부각질층 (stratum corneum) 구성에 이상이 생겨 피부를 통한 수분 손실이 증가하는 등 피부장벽의 이상이 초래되는데 피부각질층의 구성 단백인 filaggrin의 이상이 주요한 유전적 결함으로 밝혀져 있다. 따라서 손상된 피부각질층의 회복을 통한 장벽 이상의 정상화를 위한 피부관리가 무엇보다도 중요한 치료이다.

피부관리를 위한 목욕은 피부에 수분을 공급하고 비듬이나 가피, 땀, 항원 등의 자극 물질과 세균 등의 오염물질을 제거하는 역할을 한다. 목욕은 환자의 상태와 계절에 따라 횟수가 달라질 수 있으나, 일반적으로 하루 한 번 미지근한 물(33℃-35℃)에 10-15분 정도로 짧게 하는 것이 권장된다. 수건 등으로 때를 미는 것은 권장되지 않는다. 덜 자극적이고 향이 없는 중성 혹은 약산성의 피부 세정제(syndets 또는 액상의 non–soap cleanser)를 사용하는 것을 추천하고 있다. 

 손상된 피부 보호 장벽의 회복을 위한 피부관리가 치료의 기본이 된다. 경증의 아토피피부염은 보습제의 적절한 사용만으로 호전될 수 있으며, 중등도 또는 중증의 아토피피부염에서는 국소용 또는 전신용 항염증제와 같이 사용해야 한다. 보습제의 적절한 사용은 스테로이드 절약 효과가 있을 뿐 아니라 아토피피부염의 피부병변 악화를 예방하고 가려움증을 해소하는 역할을 한다. 

보습제를 바르는 횟수와 양에 대해서는 임상자료가 충분치 않으나 최소 1일 2회 이상은 발라야 하며, 급성기에는 더 자주 바르는 것을 추천하고 있다. 보습제는 병변이 있는 부위뿐 아니라 전신에 다 바르는 것이 좋다. 목욕 후에는 피부에 물기가 다 마르기 전에 (3분 이내) 바르는 것을 권장하고 있으며, 급성 병변에는 항염증제와 같이 바르도록 한다. 보습제는 수분함량에 따라 크림, 연고, 오일, 겔, 로션 등 다양한 형태가 있으며 피부병변이나 계절 등에 따라 적절히 선택해야 한다. 

 나. 약물치료

 유발과 악화 인자를 파악하여 회피하고 피부관리를 통해서도 치료 효과가 없는 경우에는 약물치료를 병행한다. 약물치료를 위해서는 질병의 중증도와 현 상태의 정도를 파악하는 것이 중요하다.

 국소치료

국소 스테로이드는 아토피피부염의 병변을 호전시키는 중요한 항염증제이다. 병변의 가려움증을 해소하고 S. aureus 집락화를 감소시키는 효과가 있다. 환자들은 가능한 부작용을 피하고자 국소 스테로이드 사용법에 대하여 자세히 교육받아야 한다. 병변의 부위와 정도, 연령에 따라 적절한 강도의 국소 스테로이드를 선택하여 적절한 용량과 정확한 방법으로 바르는 것이 중요하다. 국소 스테로이드는 강도에 따라 7가지 단계로 분류한다. 

강한 강도의 국소 스테로이드는 태선화가 발생한 부위 등에 짧게 사용하며 얼굴이나 겹친 피부 부위에는 피하고 몸통이나 사지에도 단기간만 사용해야 한다. 중간 강도의 국소 스테로이드는 몸통과 사지를 포함한 만성 아토피피부염의 치료에 더 긴 기간 동안 사용이 가능하다. 장기간 치료가 필요한 경우에는 가능한 약한 역가의 스테로이드 또는 비스테로이드 국소제를 보습제와 함께 사용하는 것이 좋다. 

국소 스테로이드를 사용할 때 치료 실패의 흔한 원인 중 하나는 부적절한 용량을 사용하는 것이다. 국소 스테로이드의 적정 도포량을 설명하기 위한 지표로 ‘손가락 마디 단위 (finger tip unit, FTP)’를 사용한다. 손가락 마디 단위란 연고를 환자의 검지 끝 한마디만큼 짰을 때의 용량으로 약 0.5 g에 해당하고 양 손바닥 넓이의 면적에 바를 때 적절한 용량이다. 

자주 재발하는 병변에는 재발 방지를 목적으로 주 2-3회 적극적 유지 요법 (proactive treatment)을 고려하기도 한다. 

피부에 감염이 동반되면 국소 또는 전신 항생제를 함께 사용하면 도움이 된다. 국소 스테로이드의 국소 부작용으로는 스테로이드 유발 여드름, 피부 홍조, 피부위축이 있으며, 피부에 털이 나거나, 줄이 가거나, 모세혈관이 확장되기도 한다. 그러나 이런 국소 부작용은 국소 스테로이드 사용을 중지하면 없어진다. 전신 부작용은 국소 스테로이드의 역가, 바르는 부위, 폐쇄 정도, 바르는 부위의 체표면적 비율, 사용기간 등과 관련이 있다. 전신 부작용으로 부신 기능 저하가 극히 드물게 보고되었으나 이런 전신 부작용을 염려하여 선별검사를 정기적으로 할 필요는 없다. 영유아나 소아, 임산부는 중등도 또는 경도의 제제를 사용하는 것이 좋다.

국소 칼시뉴린억제제(topical calcineurin inhibitor, TCI)는 pimecrolimus cream (1%)와 tacrolimus ointment (0.03%, 0.1%) 제제가 있다. Tacrolimus는 중등도 또는 중증의 아토피피부염에, pimecrolimus는 경증 또는 중등증의 아토피피부염에 사용한다. TCI는 급성기 아토피피부염의 치료뿐 아니라 적극적 유지 요법(proactive treatment)에도 사용하는 것을 권장하고 있다. 소아에서는 0.1% tacrolimus를 6개월-5년간 사용한 연구에서 효과와 안전성이 보고되었다.

TCI는 피부위축의 위험이 없어서 눈꺼풀이나 입 주변, 생식기 부근이나 겨드랑이, 사타구니 등 피부가 얇은 부위에 국소 스테로이드제 대신 장기간 사용할 수 있다. TCI는 스테로이드 절약 효과가 있어서 12개월 동안 장기간 사용이 가능하다. TCI의 가장 흔한 부작용에는 따갑고 화끈거리는 느낌이 있으나 시간이 지나면서 호전된다.

TCI가 국소 스테로이드보다 이득이 있는 경우로는 국소 스테로이드에 대한 반응이 좋지 않을 때, steroid phobia가 있는 환자, 얼굴과 목의 피부염과 같은 민감한 부위에서 피부위축 위험 때문에 비효과적으로 낮은 역가의 국소 스테로이드를 사용하는 경우 등이다. 국내에서는 tacrolimus와 pimecrolimus 모두 2세 이상의 소아에서 사용하도록 허가되어 있다. 흔히 관찰되는 부작용으로는 일시적인 피부의 작열감과 홍조가 있을 수 있다. Tacrolimus와 pimecrolimus 혈중농도를 정기적으로 모니터링 할 필요는 없다.

 2) 전신 치료

적절한 국소 치료에도 아토피피부염이 조절되지 않는 경우 전신 치료를 고려한다.

가) 항히스타민제

일차적인 피부관리로 호전되지 않는 가려움증을 치료하기 위해 사용한다. 가려움으로 긁게 되고 이 자극은 다시 피부병변을 악화시키거나, 피부감염의 근원이 되기도 하여 반드시 치료에 포함한다. Diphenhydramine과 hydroxyzine이 처음 사용하기에 적당한 약물이지만, 반응에 따라 다른 항히스타민으로 바꾸어 주기도 한다. 개인마다 약제의 반응이 다르므로 2주간 투여하여 효과가 없으면 다른 약제로 바꾸는 것이 좋다. 급성기에는 안정제의 효과가 있는 1세대 약물이, 장기간 사용할 때는 2세대 약물이 좋다. 야간에 많이 가려워하는 병의 특성상 저녁에 약물을 주는 방법이 도움이 된다.

나) 전신 면역 조절제

경구 스테로이드는 다른 치료가 진행되는 동안 급성으로 악화할 때 단기간 (1주일 이내) 사용할 수 있다. 만약 경구 스테로이드가 사용되었다면 용량 감량과 집중적인 피부관리가 필요하며 특히, 국소 스테로이드와 보습제를 사용하여 아토피피부염의 반동을 막는 노력이 필요하다. 사이클로스포린 (cyclosporin)은 강력한 면역억제제로 사이토카인 전사를 억제함으로써 T세포에 일차적으로 작용한다. 사이클로스포린은 세포 내 단백질, cyclophilin의 복합체를 형성하고 이 복합체는 NFAT (nuclear factor of activated T cells)의 활성화에 필요한 인산화제, 사이토카인 유전자 전사의 시작에 필요한 전사 요소인 칼시뉴린을 억제한다. 단기간과 장기간의 (1년) 사이클로스포린 (5 mg/kg/day) 사용은 기존 치료에 반응이 없는 심한 아토피피부염이 있는 환자에서 효과가 있다. 치료를 중단하면 재발하는 경우가 많고, 부작용으로는 신장애와 고혈압 등이 있다.

다) 생물학적제제

항IgE 단클론항체인 omalizumab은 심한 아토피피부염 환자에서 혈액 총IgE가 높은 경우 고려해 볼 수 있다.

최근 개발된 dupilumab은 IL–4, 13 단클론항체로 아토피피부염에서 허가된 최초의 생물학적 제제로 국소 치료제로 적절히 조절되지 않는 중등증-중증 아토피피부염에서 사용되고 있다. Dupilumab과 국소스테로이드의 병합요법은 아토피피부염의 징후와 증상을 완화하고 사이클로스포린에 대한 부작용이 있거나 불내성 병력이 있는 아토피피부염 성인 환자의 삶의 질을 유의하게 개선하였다. 다수의 대규모 무작위 위약 대조 임상 시험에서 dupilumab이 아토피피부염에 효과적이며 대부분의 환자에서 최소 1년의 치료 기간 동안 효과가 유지되었고 전신부작용이 나타나지는 않았지만 결막염의 발생률은 더 높았다. Dupilumab은 매일 보습 관리와 병용해야 하며 필요에 따라 국소항염증제와 병용할 수 있다. 

이 외에도 아토피피부염의 특이적 면역경로를 표적으로 하는 다양한 생물학적 제제의 임상시험이 진행 중이다. IL-13에 대한 단일클론항체인 lebrikizumab, tralokinumab는 현재 중등증-중증의 아토피피부염 환자 대상 임상시험에서 안전성과 효능이 확인되었다. 활성화된 T-helper type 2 세포에 의해 생성되는 가려움 유발 사이토카인인 IL-31을 억제하는 nemolizumab은 중등증-중증 아토피피부염을 가진 성인에서 사용했을 때 12주차에 가려움, 피부염 및 수면 장애의 증상을 완화시켰으며 그 효과는 64주까지도 인정되었다. 

또한 류마티스 관절염 치료제로 사용되고 있는 JAK inhibitor가 아토피피부염 치료제로 허가되어 임상연구가 확대되고 있다. 

 다. 악화 인자의 회피

 환자 개개인의 악화 인자를 확인하고 회피하는 것이 아토피피부염 치료에 필수적이다. 악화인자의 회피는 증상 악화 예방에 효과적일 뿐 아니라 재발을 막기 위한 장기적인 관리에도 필수적이다.

1) 자극물질

아토피피부염 환자는 최소한의 지방 제거능과 중성 혹은 약산성 비누를 사용해야 한다. 새 옷은 포름알데하이드와 다른 화학물질을 제거하기 위해 세탁해서 입어야 한다. 잔류된 세제도 자극될 수 있으므로 가루세제보다는 액체 세제를 사용하며 세제가 철저히 제거되도록 2회 정도 헹구는 것이 좋다.

아토피피부염 환자가 가능한 정상적으로 활동할 수 있도록 노력해야 한다. 과도하게 땀을 흘리거나 신체적 접촉 혹은 무거운 의류나 장비 등을 갖추어야 하는 운동 보다는 수영을 권장해볼 수 있다. 그러나 수영 직후 염소를 씻어내고 충분한 보습을 하는 것이 중요하다. 

2) 식품

아토피피부염 환자에서 근거 없는 과도한 제한식으로 영양 결핍을 초래하지 않도록 한다. 아토피피부염의 중증도가 높은 영유아에서는 식품알레르기 동반 가능성이 높아 병력과 검사를 통해 진단하도록 한다. 식품알레르기의 동반이 확인된 경우에만 해당 식품을 제한하고 대체식품을 섭취하도록 한다. 식품알레르기의 흔한 식품 알레르겐 (계란, 우유, 밀가루, 호두, 땅콩, 콩 등)은 많은 음식에 다양하게 포함되어 있으므로 각 식품의 라벨 (labeling)과 성분을 확인하는 것이 중요하다. 또한 일부 식품알레르기는 성장하면서 약화하거나 소실될 수 있어 정기적 진료를 통해 재도입을 고려할 수 있다.

3) 흡입 알레르겐

연장아에서 진균, 동물의 비듬, 풀 혹은 돼지풀 꽃가루 같은 흡입 알레르겐이 비강 내 혹은 피부에 노출된 후 아토피피부염의 급성 악화가 나타날 수 있다. 병력과 검사를 통해 악화를 유발하는 흡입 알레르겐을 확인하도록 한다. 유발 원인으로 확인된 흡입 알레르겐의 회피는 증상 호전에 기여할 수 있다. 특히 집먼지진드기의 회피는 아토피피부염의 증상을 호전시킬 수 있다. 집먼지진드기에 감작된 환자에서 회피요법으로 이불, 베개, 매트리스 등 침구류를 집먼지진드기 방지용 커버로 덮어 사용하거나, 일주일에 1회 이상 뜨거운 물로 세탁하는 것이 효과적이다.

4) 감염

S. aureus에 대한 항생제는 S. aureus가 많이 집착되어 있거나 감염된 환자에게 매우 도움이 된다. Erythromycin과 azithromycin가 유용하다. 그러나 macrolide  저항성 S. aureus의 경우 1세대 cephalosporin (cephalexin)이 추천된다. 국소 mupirocin의 사용이 국소 농가진 병변의 치료에 효과적이며, 전신 항생제는 광범위한 감염에 효과적이다. 사이토카인 매개 피부염증은 S. aureus의 피부 집락화를 유발할 수 있고 반복적인 항생제 사용은 중등증, 중증의 아토피피부염 환자에서 항생제 내성 S. aureus 균주 발현을 일으킬 수 있어서 항생제와 더불어 효과적인 항염제의 병합 치료가 중요하다.

단순포진바이러스 감염이 의심된다면 국소 스테로이드는 일시적으로 중단한다. 넓게 퍼진 병변이 있는 아토피피부염 환자에서 생명을 위협하는 파종성 단순포진바이러스 감염의 보고가 있어 항바이러스 치료는 중요하다. 피부 사상균 감염이 있는 환자나 Malassezia furfur에 대한 특이IgE를 가진 경우 국소 혹은 전신 항진균 치료가 유용할 수 있다.

 라. 교육

환자뿐 아니라 환자 가족에 대한 교육도 아토피피부염 치료의 중요한 요소이다. 환자와 보호자를 대상으로 질환의 원인, 증상, 악화 요인, 증상을 완화 시킬 수 있는 조건, 질환의 경과 등에 대한 전반적인 특징, 피부와 환경 관리, 국소 제제 사용법 등에 관한 내용을 이해할 수 있도록 충분히 교육해야 한다. 국내외 많은 임상 연구를 통해 의사와 간호사, 심리상담가와 영양사 등으로 구성된 팀을 활용한 치료적 교육은 효과가 입증되었다.