삼성서울병원 소화기내과 백승운 교수 인터뷰 Q&A

2011년 특허가 끝나자 전세계 의약품 시장에서 8년 동안 1위를 독주하던 리피토는 1위를 내주고 말았다. IMS에 의하면, 2012년 세계시장 1위는 애드베어 디스커스 (천식치료제, GSK)다. 우리나라는 BMS의 바라크루드(간염치료제)가 수위를 달린다.

이번 특별기획 시리즈 첫번째 주인공으로 초대된 삼성서울병원 백승운 교수는 그가 차지하고 있는 중요한 위치에 걸맞는 무게감과 함께 친절하고 온화한 분위기를 느낄 수 있었다. 백 교수는 현재 대한간암연구학회 회장으로 삼성 서울병원 간암센터 센터장을 맡고 있다. 경기고와 서울대를 졸업한후 미국 존스홉킨스대학병원에서 연수도 했다. 요즈음 글로벌 임상에 참여하면서, 간암, C형간염쪽 임상과 연구를 진행하고 있다. <편집자 주>

Q :바라크루드를 어떤 환자에게 처방하시나요?

A:활동성 간염이 있는 사람들에게 처방하는데, 특히 간섬유화가 심한 사람들한테는 적극적으로 써야 합니다. e항원 양성인 경우는 e항원 혈청전환된 다음에 음성이 되면 약제를 끊어보는 시도를 해보는데, 그 외의 경우에는 거의 약제를 끊지 않습니다. s항원이 없어지면 또 약제를 끊을 수 있습니다. 간경변증(LC)이나 섬유화가 심했던 사람들은 s항원이 없어지는 경우가 종종 있습니다. 인터페론을 쓰는 경우는 s항원이 없어지는 빈도가 더 높습니다. 보통 자연경과로 봤을 때 e항원 양성환자인 경우 1년에 약 2% 정도에서 s항원 소실이 일어나는데, 항바이러스제로 치료하면 훨씬 많아집니다. 특히 인터페론 치료는 훨씬 고빈도로 s항원소실이 보고됩니다. 그러나 인터페론과 항바이러스제는 병용할 수 없습니다. 인테페론 치료는 젊고, 여자인 경우 임신을 고려해서 인터페론을 써보기도 합니다. 그러나 치료에 실패하면 바라크루드나 비리어드로 넘어가게 됩니다.

Q: 간염 환자를 한 달에 몇 명 진료하시나요?

A:제가 B형간염 환자를 암센터까지 합치면 하루에 평균 70명 정도, 한 달에 1,000명 정도 되는 것같습니다. 그 중 70%, 700명 정도가 B형간염과 관련된 질환입니다. B형간염, 간경변, 간암. 그런데, 간경변, 간암 다 항바이러스제를 쓰니까 일부 비활동 B형간염 바이러스 보유자 빼고 모두 항바이러스제를 사용한다고 보시면 됩니다. 

Q:바라크루드 처방 시, 용법/용량은 어떻게 말씀하시나요?

A:콩팥 기능이 괜찮으면 전부 바라크루드 0.5mg을 대개 공복에 먹으라고 합니다. 빈 속에 먹고 식사는 2시간 이후에 하라고 합니다. 밥 먹었으면 2시간 이후에 약을 먹으라고 합니다. 저는 환자편의를 위해 취침 전에 약을 복용하도록 권고하고 있습니다. 원래 식후 2시간, 식전 2시간인데, 사실 식후에 먹어도 흡수율에 크게 장애가 없기 때문에 그리 강조할 필요는 없을 것 같습니다. 사실 컴플라이언스를 보면 약을 몇 번 걸러도 잘 유지됩니다. 그래서 복용시간과 방법을 너무 강조하지 않아도 됩니다. 하지만 교육은 그렇게 시키고 있습니다.

Q:바라크루드 처방 시, 어떤 주의 사항을 주시나요? 어떤 부작용이 있을 수 있다고 알려 주시나요?

A:뉴클레사이드 계열(바라크루드)의 부작용은 거의 잘 모를 정도입니다. 플라시보(위약효과)하고 큰 차이가 없는 부작용이라고 보시면 됩니다. 바라크루드는 동물(흰쥐) 실험에서 암 발생 리스크가 지적되어 전세계적으로 10년간 만 명을 대상으로 팔로우업 스터디를 하고 있습니다. 저도 그 스터디에 참여해서 50여명의 환자들에게 약을 주고 관찰하고 있습니다. 글로벌 스터디이며 4상 임상입니다. 지금까지 보면 부작용은 전혀 없는 걸로 알고 있으며 매우 안전한 약이라고 보시면 됩니다. 부작용 중에 눈에 띄는 경우는 제픽스에서의 내성입니다. 부작용이라기 보다는 약을 쓰면서 주의사항에 해당되며, 아데포비어(헵세라)는 신독성, 이 부분이 제일 염려하면서 쓰는 부작용이고, 비리어드는 아데포비어랑 똑같이 신독성 그리고 골다공증의 리스크가 있어서 그런 부분을 모니터링 해야 합니다.

아데포비어나 비리어드를 쓰면 정기적인 신기능 평가를 해야 합니다. 바라크루드는 그런 부작용이 없기 때문에 처방하기 편한 약입니다. 하지만 임신을 앞둔 여성의 경우는 비리어드가 낫습니다. 왜냐하면 임산부에 대해 제일 많이 스터디된 약이 제픽스랑 비리어드이거든요. 그게 에이즈 감염 산모에서 사용됐기 때문에 가장 많은 데이터를 갖고 있고 카테고리 B에 속해서 세비보와 같이 안전성이 인정되고 있기 때문에 임신을 앞둔다면 그런 약제를 써야 합니다.

케이스별로 환자가 어떤 상황에 있느냐에 따라 약을 선택합니다. 예를 들어 종양환자이고 앞으로 여명이 얼마 남지 않은 환자인데 보험기준에 안 맞고 간경화일 경우, 내성 문제는 여명에 별 의미가 없기 때문에 저렴한 약제를 계속 쓴다든지 그 상황에 맞게 약을 선택할 수 밖에 없습니다.

Q:바라크루드의 주요 작용은 어떤가요?

A:계열로 크게 나누면 바라크루드는 제픽스와 같은 뉴클레오사이드입니다. 뉴클레오타이드 계열은 아데포비어와 비리어드(테노포비어)가 해당됩니다. 두 계열은 완전히 액션 메커니즘이 다릅니다. 바라크루드는 광범위한 의미에서 뉴클레오사이드로 분류될 수 있습니다.

Q:바라크루드 처방 시 병용하는 약은 어떤 것이 있나요?

A:현재 항바이러스제를 처방할 때 다른 약제랑 병용하면 보험이 안 됩니다. 예를 들어, 레가논과 우루사 등 헤파토토닉스제와 병용하면 보험이 인정 안 됩니다. 효과가 있다는 증거도 별로 없고 헤파토토닉스제가 오래 쓰이긴 했지만 그런 약제를 쓰기 보다는 바라크루드와 같은 항바이러스제가 압도적으로 우월하기 때문에 같이 쓸 니드를 못 느낍니다.

Q:바라크루드의 대체, 대안은 어떤 것이 있나요? 그것에 대한 선생님의 견해는?

A:비리어드가 복용의 편리성이라든지 하루에 한번 먹고 지금까지 밝혀진 내성이 없습니다. 바라크루드의 내성은 5년에 1% 정도는 있습니다. 저도 바라크루드를 5년 이상 쓰니까 내성이 간혹 발견됩니다. 아주 적지만 그래도 있는 거죠. 하지만 요즘은 내성이 DNA 검사를 통해 쉽게 검출되니까 신경은 크게 안 쓰입니다.

요즘은 내성이 생겨도 겁도 안 납니다. 왜냐하면 예전엔 내성이 생겼는데 약이 없었기 때문에 걱정이었지 요즘은 매우 효과적인 약제들이 있기 때문에 내성을 별로 걱정할 게 못 되죠. 그리고 내성도 정부에서 다 보험해 주고 있으니까요. 비리어드가 아니어도 아데포비어도 바라크루드 내성에 듣거든요. 그러니까 거기에 대응하는 약이 있다는 거, 뉴클레오사이드 계열에는 뉴클레오타이드 계열이 듣거든요. 즉 대응하는 약제가 있기 때문에 겁낼 필요가 없습니다. 내성을 빨리만 발견하면, 간기능이 나빠지기 전에만 발견하면 얼마든지 조치가 가능합니다.    

Q:앞으로 이 적응증 분야에 개발되고 있는 제품은 어떤 것이 있나요?

A:지금 항바이러스제의 개발은 거의 끝났습니다. 바라크루드나 비리어드가 워낙 강력해서 이미 거의 끝난 것 같습니다. 지금 페그인터페론의 부작용을 줄이기 위해서 BMS에서 인터페론 람다를 가지고 현재 임상시험중입니다. 그리고 길리어드에서 백신을 사용해서 s항원 소실을 빨리 하도록 sub-Q로 백신을 놓는 임상시험을 곧 글로벌 차원에서 하게 될 것 같습니다. 현재 쓰고 있는 항바이러스제 플러스 백신을 더하는 방법들이 앞으로 가능해 질 것 같습니다. 

Q: 마지막으로 조제약사들에게 당부하고 싶은 이야기가 있으신가요?

A:복약지도를 잘 해주셨으면 합니다. 환자들에게 늘 주의를 주는데 항바이러스제 치료를 받을 때 가장 기본은 환자들이 임의로 중단하지 말라는 것입니다. 내성에 대해 과거에 많은 경험을 했지만 임의 중단 환자들에게 내성이 잘 생깁니다. 임의 중단하면 바이러스가 증식하기 때문에 간기능 장애가 순식간에 나타날 수 있거든요.

e항원 혈청전환 등 약을 끊는 기준에 도달하기 전에 약을 끊으면 간염이 악화될 가능성이 많습니다. 모니터링 하지 않고 약을 끊으면 매우 위험합니다. 약을 쓸 때는 약의 순응도가 굉장히 중요합니다. 즉, 약을 임의로 끊지 않게 하는 것이 매우 중요합니다. C형간염도 똑같습니다. C형간염도 정해진 기간 동안 약을 잘 먹어야 성공하거든요. 그게 기본인 것 같습니다.  
                                              <인터뷰진행 : 이재웅 약업신문 특임기자>