백내장 실손보험금 지급과 관련한 분쟁에서 환자가 최종 승소한 사례가 나왔다. 현재 백내장 실손보험금을 못 받은 일부 소비자는 보험사를 상대로 공동소송을 제기했고, 실손보험 소비자권리찾기 시민연대를 통해 공동 소송에 참여한 환자만 2,000명에 육박한다.

20일 실손보험 소비자권리찾기 시민연대에 따르면, 보험사가 가입자 A씨에 대해 제기한 채무부존재확인 소송에서 ‘질병 진단을 받고 입원 치료를 받은 경우, 약관에 따라 질병입원의료비를 지급해야 한다’고 입원치료 필요성을 인정한 부산지방법원의 항소심 판결에 대해 지난 16일 보험사가 대법원 상고를 포기함으로써 백내장 입원보험금 소송이 환자 승소로 최종 확정됐다.

앞서 H보험사는 백내장 보험금 지급 거절하려 가입자 A씨에 대해 채무부존재확인 소송을 제기했으나 1심과 2심 모두 패소했다. 

2009년 H보험회사의 실손보험을 가입한 A씨는 2020년 11월 ‘기타 노년백내장’으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 환자부담총액인 8,995,450원의 보험금 지급을 청구했다. 이에 H보험회사는 세극등 현미경 검사상 수정체의 혼탁이 확인되지 않아 백내장 질환을 갖고 있다고 볼 수 없으며, A씨가 백내장 수술 전부터 착용하던 다초점안경을 대체하기 위해 다초점 인공수정체를 삽입하는 수술을 받는 의료비용의 경우 면책 대상이 되어 보험금 지급 책임을 지지 않는다고 주장했다.

H보험회사의 주장에 A씨는 백내장 질환으로 인하여 전문의의 진단에 따라 백내장 수술을 진행했으며, 백내장 수술인 다초점 인공수정체 삽입술이 ‘안경, 콘택트렌즈’에 해당하지 않으므로, 면책사유에 해당하지 않는다. 또한 그 면책사유를 보험사가 사전에 구체적으로 명시․설명하지 않았다고 맞섰다.

이에 1심과 2심 모두 일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다는 A씨의 담당 의사 소견을 받아들여 이 사건을 입원치료라고 인정했고, 지난 8월 부산지방법원 (판사 정성호)은 1심에서 인정된 백내장 수술비 8,995,450원 상당의 보험금을 지급하라고 2심에서도 동일하게 판결했다. 

한편, 일각에선 해당 보험사가 대법원 상고를 포기한 내막엔 대법원 판례 남기지 않기 위해서라는 시각도 있다. 실손보험 소비자권리찾기 시민연대도 20일 “백내장 수술이 ‘통원치료’인지 ‘입원치료’인지에 대한 대법원의 판례가 없는 지금 국내 로펌 1위인 김앤장 법률사무소까지 내세워 변론했지만, 백내장 보험금 관련 하급심에서 모두 패소한 보험사가 상고를 포기한 이유는 무엇일까”라며 의문을 표했다.

실제로 최근 보험사는 백내장 수술에 대해 입원보험금이 아닌 통원보험금으로 지급하는 주요 근거로 대법원의 심리불속행 판결을 삼고 있다. 이는 ‘판결 이유’가 기재돼 있지 않기 때문에 흔히 말하는 ‘대법원 판례’가 아니다. 

A씨의 사건을 담당한 변호사는 “진료기록 감정 절차를 거쳐 백내장 수술에 대한 일반적인 검증까지 마친 하급심의 판결을 대법원에서 뒤집기란 쉽지 않다”며 “이로 인해 백내장 수술이 명백히 입원치료인 것이 확정된 것이며, 보험사들이 보험금 지급을 거절할 명분이 사라진 것이다”라고 말했다.

정경인 실손보험 소비자권리찾기 시민연대 대표는 “김앤장을 선임해 총력전을 펼쳤던 보험사가 대법원 상고를 포기하는 것은 예상된 결론이다”라며 “대법원의 판례는 유사 백내장 보험금 소송에 결정적인 영향을 미칠 수 있기 때문에 보험사에 불리할 수 있는 대법원의 판례를 남기지 않기 위해 상고를 포기했을 가능성이 높다”고 전했다.