▲박철영 강북삼성병원 내분비내과 교수

우리나라에서 당뇨병은 더 이상 남 이야기가 아니다.

대한당뇨병학회에서 발표한 자료에 따르면, 대한민국 성인 7명 중 1명은 당뇨병 환자로 조사되고 있고, 높은 혈당 수치나 공복혈당장애를 포함한 인구는 1,440만 명으로 추정하고 있다.

혈당이 높고 제때 치료를 받지 않는다면 5년 이내에 2형 당뇨병으로 진단을 받을 수가 있는데, 당화혈색소가 9 이상이거나 혈당조절이 어려운 경우 단순히 경구용 치료제로 당뇨를 다스리는 것이 아니라, 인슐린 투여까지 염두해야 한다.

현재 국내에서 제2형 당뇨병을 진단받고 치료를 받는 환자들 중 약 86%는 경구제로 치료를 받고 있는데, 이들 중 약 25% 정도만이 목표 혈당치에 도달하고 있는 것으로 나타났다. 당뇨병학회는 장기간 경구제 복용으로 혈당 조절 효과가 불충분하거나, 당화혈색소가 9%를 초과한 고혈당 환자 등은 인슐린 주사제와 같은 더 강력한 혈당 강하 치료가 필요하다고 권고하고 있다.

지난 6월 미국당뇨병학회 연례학술대회인 ‘ADA 2022’에서는 기저인슐린과 초속효성 인슐린의 병용요법 및 기저-식전 인슐린과의 효과를 비교한 임상을 발표했다. 발표에 따르면, 기저-식전 인슐린이 기존 주사제 대비 편하고 안전한 혈당 조절이 가능하다.

이에 약업신문은 박철영 강북삼성병원 내분비내과 교수를 직접 만나 국내에서 사용할 수 있는 2형 당뇨병 인슐린 치료제 ‘솔리쿠아’에 대해 자세한 이야기를 나누었다. 솔리쿠아는 기저인슐린과 GLP-1 RA가 결합된 FRC 제제로, 기존 2번에 나누어 맞아야 했던 주사제들을 단 1회 투여를 통해 공복과 식후 혈당 모두 조절이 가능하다. 

박철영 교수는 경희대학교 의과대학교를 졸업, 석사 및 박사를 취득했으며, 대한당뇨병학회 빅데이터기반 미래당뇨병 케어(Big-Care) TFT 팀장을 거쳐 현재 강북삼성병원 내분비내과 교수와 성균바이오융합과학기술원 멤버로서 활동하고 있는 당뇨병 전문가다.
 

Q. 당뇨병은 만성질환으로 장기간 꾸준한 치료가 필요한데, 주요 고려사항으로 무엇이 있는가? 
아무래도 평생 관리가 필요한 질환이라 약물선택 시 환자의 여러 사항들을 따져봐야 한다. 당뇨병 환자 중에는 심혈관계 질환과 같은 기저질환을 동반하는 경우가 있어 주로 기저질환 여부를 비롯하여 약물의 혈당강하 효과와 환자 나이를 고려한다. 최근에는 환자들의 치료 수용도가 치료 효과에 큰 영향을 미치는 만큼, 치료제에 대한 환자의 의견도 확인하여 결정하고 있다.

Q. 선제적 치료가 대두되고 있는 이유는 무엇인가?
기본적으로 당뇨병 치료는 단계적 치료를 원칙으로 하고 있다. 다만 고혈당 환자(A1c 9.0% 이상)나 약물 치료로 혈당 조절에 실패한 환자들이 단계적인 치료를 거치며 혈당 조절 실패 기간이 장기화되면 합병증 위험이 높아질 수 있어 목표혈당에 도달하지 않는 경우 다음단계 치료로 빠르게 변경하는 선제적 치료를 고려하는 것이다. 

한 연구에 따르면, A1c 9% 이상 환자에게 기저인슐린 또는 GLP-1 RA를 단계적으로 시도하는 것(91일~360일)보다 이를 동시에 시작하거나 치료 시작일부터 90일 이내에 시행하는 것이 혈당 조절 효과가 더 큰 것으로 나타났다.

이와 같은 이유로 합병증으로 인한 환자의 삶의 질 저하를 최소화하기 위해 환자의 상태에 따라 조기 주사 요법이나 병용 요법 등의 맞춤 치료를 권장하는 추세다. 

Q. 장기간 혈당 조절 실패 시 발생할 수 있는 합병증은 무엇이 있나?
당뇨병을 적극적으로 치료해야 하는 이유는 합병증 예방에 있다. 제때 치료하지 않아 고혈당 상태가 오랜 기간 지속되면, 여러 장기에 심하면 사망까지 이르게 하는 다양한 합병증을 유발할 수 있다. 삶의 질을 크게 떨어뜨리는 망막, 신장, 신경계 질환에서의 합병증은 물론 사망 위험이 높은 심혈관, 뇌혈관에서의 합병증까지 다양하다. 

합병증이 발생된 이후에는 환자가 혈당 조절을 아무리 잘 하더라도 합병증을 이전 상태로 돌릴 수 없다. 따라서 기존 치료제로 혈당 조절에 어려움을 겪는다면 주사 치료를 포함한 적극적인 혈당 강하 요법을 고려하는 것이 바람직하다. 주사제라는 두려움을 생각하기보다는 내게 가장 적절한 치료가 무엇인가 하는 관점에서 생각하고 판단하는 것이 중요하다

Q. 치료 초기부터 주사제 치료가 필요한 환자군이 따로 있는가?
A1c 9.0% 이상인 고혈당 환자나 경구제에서 주사제로 이어지는 단계적인 치료로 혈당 조절이 잘 이뤄지지 않을 것으로 예상되는 환자에게는 치료 초기부터 기저인슐린과 GLP-1 RA 병용을 포함한 주사제 사용을 권장하고 있다. 

한 번 인슐린 치료를 시작한다고 평생 사용해야 하는 것은 아니다. 적극적 조절을 통해 다시 인슐린 주사 치료를 중단할 수 있다는 것을 생각하고 인슐린 치료 시점을 하나의 모멘텀으로 삼아 잘못된 생활습관을 개선하는 기회가 되어야 한다.

Q. 현재 국내 주사제 사용률은 어느 정도 되는가? 환자들이 주사제 치료를 꺼리는 이유 무엇인가?
조사에 따르면 2018년 국내 인슐린 사용률은 6.4%에 불과하다. 당뇨병 환자 10명 중 1명이 인슐린 치료를 할까 말까 한 수준인 것이다. 이는 2~30%를 웃도는 주요 선진국의 주사제 치료율과 비교했을 때 매우 낮은 편이다. 

이처럼 국내 당뇨병 환자의 주사제 치료율이 낮은 데에는 주사제에 대한 여러 편견이 작용한 것으로 보인다. 주사제는 불편하고 번거롭다는 점이나 인슐린 주사 시에 체중 증가, 저혈당 발생 위험이 높다는 우려들이 대표적이다. 

그러나 이들 우려와 달리 주사제는 다양한 개선이 이뤄졌다. 불편함과 통증을 최소화하기 위한 주사제 외관부터 투약 방법, 투약 주기 등이 개선된 주사제들이 있으며, 인슐린과 GLP-1 RA를 함께 투약하여 두 주사제의 부작용을 개선한 솔리쿠아와 같은 FRC 제제도 등장한 상황이다. 
 

Q. 지난 6월 진행된 ADA에서 발표된 SoliSimplify 연구에서 기저인슐린+초속효성 인슐린 대비 솔리쿠아가 저혈당 발생 및 체중 증가 측면을 개선한 것으로 나타났는데, 해당 결과에 대해 설명 부탁드린다.
SoliSimplify 연구는 솔리쿠아와 기저인슐린+초속효성 인슐린의 혈당 조절 효과를 최초로 비교한 RWE로, 기저인슐린으로 혈당 조절이 되지 않는 제2형 당뇨병 환자에서 솔리쿠아 치료군과 기저인슐린+초속효성 인슐린 치료군의 치료 6개월 시점에서 혈당 조절 효과와 비열등성을 확인했다.

연구 결과, 솔리쿠아군은 치료 6개월 시점에 기저치 대비 A1c 감소율이 0.7%, 기저인슐린+초속효성 인슐린군은 0.8%로 확인됐다. 인슐린 치료의 진입 장벽으로 꼽히는 저혈당 발생과 체중 증가 측면에서도 기저인슐린+초속효성 인슐린군은 기저치 대비 체중이 0.7kg 증가한 반면, 솔리쿠아는 0.1% 감소해 솔리쿠아가 우월성을 보였다.

해당 연구를 통해 솔리쿠아는 1일 1회 투여로 1일 최대 4회 투여인 기저인슐린+초속효성 인슐린 요법과 유사한 혈당 조절 효과를 보이면서 저혈당 발생과 체중 증가 위험은 낮춘 치료 옵션인 점을 입증했다. 

Q. 당뇨병 환자에서 저혈당과 체중 증가는 무엇을 의미하는가?
저혈당과 체중 증가 모두 합병증 위험을 높일 수 있어 주의해야 한다. 저혈당은 삶의 질을 떨어뜨리며, 치료의 순응도를 감소시키는 원인이며 저혈당 조치 후 고혈당을 만드는 흔한 원인이기도 하다. 또한 응급실 방문 및 사망률을 증가시킨다. 체중 증가는 심혈관계 질환 위험 증가와 함께 체지방이 인슐린 분비 능력을 저하시켜 치료를 통한 혈당 조절 효과에 영향을 미치게 된다.

당뇨병 치료 시에는 저혈당이 발생하지 않도록 안정적인 범위 내에서 혈당을 유지하는 것이 합병증 예방에 도움이 된다. 솔리쿠아는 연구를 통해 인슐린 병용 요법 대비 간단한 치료법임에도 유사한 혈당 조절 효과는 물론 합병증 측면에서도 안전한 옵션임을 보여준 것이다. 

Q. SoliComplex 연구에서는 기저-식사 인슐린 대비 솔리쿠아의 치료 지속률이 높게 나타났는데, 이는 무엇을 의미하는가?
기저인슐린으로 혈당 조절이 불충분 할 경우, 식사 인슐린이나 GLP-1 RA를 추가하는 인슐린 병용 요법을 주로 고려한다. 인슐린 병용 요법은 오랫동안 임상 현장에서 처방되어 온 만큼 충분한 혈당 조절 효과가 입증되었지만, 하루에 여러 차례 주사를 해야 하는 번거로움이나 저혈당 위험 증가가 환자에게 부담으로 작용하여 치료 중단으로 이어지는 경우가 많다. 

솔리쿠아는 SoliComplex 연구를 통해 기저-식사 인슐린군(22.3%) 보다 높은 치료 지속률(43.7%)을 확인해, 기저인슐린 이후 대안이 필요한 환자들이 보다 편리하면서도 안정적으로 혈당 조절이 가능할 수 있음을 보여줬다.

Q. 당뇨병 치료에서 순응도가 중요한 이유는 무엇인가?
치료 순응도는 혈당 조절에 직접적인 영향을 미친다. 치료 순응도가 높아지면 A1c 감소에 도움이 된다는 연구 결과들이 있다. 치료 순응도는 투약 횟수, 편의성, 부작용들과 관계가 있으므로 치료 순응도를 높이기 위해서는 가급적 투약 횟수가 적고, 투약 방식이 간편하면서 부작용 위험이 적은 옵션을 선택하는 것이 좋다. 

Q. 강력한 혈당 강하가 필요한 환자들을 위해 당뇨병 치료 환경의 개선 방향에 대해 제언 부탁드린다.
당뇨병에서도 맞춤 치료가 이뤄질 수 있도록 치료제에 대한 급여 조건이 보다 완화되었으면 한다. 

국내외 주요 가이드라인에서 강력한 혈당 강하가 필요한 환자들에게 주사 요법을 적극 고려하라고 권장하고 있다. 그러나 막상 현실에서는 치료 초기에 급여 문제로 주사 요법을 적극적으로 권장하기가 어려운 상황이다. 

일례로 솔리쿠아는 경구제 투여로 혈당 조절에 실패할 경우 처방이 가능하도록 허가를 받았지만, 급여는 인슐린 치료 실패 이후에만 가능해 환자들이 솔리쿠아를 처방받기 위해 복잡하고 긴 치료 여정을 거치고 있다. 

또한 인슐린 다회요법을 사용하는 고령의 당뇨병 환자들의 경우에는 저혈당의 위험도가 높고, 적절한 방법으로 인슐린 주사요법을 실천하기 어려운 경우가 많아 가급적 치료의 형태를 단순화하는 것이 중요하다. 이와 같은 미충족 요구들이 해소되어 치료 환경 개선에도 불구하고 정체되어 있는 혈당 조절율을 개선하는데 도움이 됐으면 하는 바람이 있다.