신세포암 수술 후 보조요법서 OS 개선 확인…키트루다 新 패러다임 제공할까?
[인터뷰] 박재영 고대안산병원 비뇨의학과 교수
"면역항암제 통한 수술 후 보조요법, 부작용 발생 가능성 낮을 수 있어"
"키트루다 수술 후 보조요법, 사용이 비사용보다 환자 수명 연장에 도움 돼"
"필요한 환자에게 필요한 약제 사용 위한 급여 지원 필요"
입력 2024.07.09 06:00 수정 2024.07.09 11:10
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약업닷컴은 박재영 고대안산병원 비뇨의학과 교수(대한비뇨기종양학회 신암연구위원회 위원장, 대한비뇨의학회 필수의료 특별위원회 위원장)와 최근 키트루다 신세포암 수술 후 보조요법에 대한 인터뷰를 진행했다. © 약업신문

신세포암에서 수술 후 보조요법은 미세 전이성 잔여 암세포를 완전히 사멸시켜 국소 및 원격 전이의 재발 위험을 낮출 수 있다. 이와 더불어 무질병 생존(DFS) 및 전체 생존(OS) 측면에서 재발 위험이 높은 환자의 예후를 높일 수 있다고 평가받고 있다.

하지만 기존 신세포암 수술 후 보조 요법으로 사용되던 TKI의 경우, 설사, 손발바닥 홍반각화증 등 부작용 발생률이 높았다. 부작용으로 치료를 중단하는 등의 문제는 환자들의 삶의 질을 저하했다. 이와 더불어 TKI의 DFS 중앙값은 6.8년으로 위약군 5.6년 대비 개선됐지만, 큰 생존효과의 개선은 기대하기 어려웠던 만큼 새로운 치료 대안이 필요했다.

신장에서 발생하는 종양의 대부분은 신장 자체에서 발생하는 ‘원발성 종양’으로, 그 중 85~90%는 악성 종양인 ‘신세포암’이다. 일명 ‘침묵의 암’이라고 불리는 신세포암은 방사선 치료나 항암화학요법 등 기존 치료에는 잘 반응하지 않아 수술이 최선의 치료법으로 꼽힌다.

이러한 가운데 MSD의 항PD-1 면역항암제 키트루다(펨브롤리주맙)가 신장 절제술 이후 재발 위험이 중등-고위험 또는 고위험이거나 신장 절제술 및 전이 병변 절제 이후인 신세포암 환자의 수술 후 보조요법 치료로서 단독 요법으로 2022년 8월 허가 받았다.

허가 임상에 따르면 키트루다는 재발 위험이 높은 신세포암 환자 수술 후 보조요법으로 질병 재발 또는 사망 위험을 위약 대비 유의미하게 감소하며 치료 효과를 입증했다. 중앙값 57.2개월 간 추적 관찰 결과, 키트루다 수술 후 보조요법은 위약군 대비 질병 재발 및 사망 위험을 약 28% 감소시키며 유의미한 개선 효과를 보였고, 더 나아가 OS 부분에서도 키트루다는 48개월 전체 생존율 91.2%로 위약군 86.0% 대비 사망 위험을 38% 감소시키는 등 신장암에서 최초로 OS를 유의미하게 연장했다.

이에 약업닷컴은 최근 대한비뇨기종양학회 신암연구위원회 위원장이자 대한비뇨의학회 필수의료 특별위원회 위원장인 고대안산병원 비뇨의학과 박재영 교수를 만나 비뇨생식기학회(ASCO GU 2024)에서 발표된 신세포암에 대한 키트루다의 OS 데이터의 의미에 대해 알아봤다.

인터뷰는 고려대학교 안산병원에 위치한 라운지에서 진행됐다. 아래는 일문일답.

Q. 신세포암의 특징과 치료는 어떻게 이뤄지는지 설명 부탁드린다.
신장에 생기는 암이 신세포암이다. 2021년 암등록통계에 따르면, 새로 발생한 27만 7000건의 암 중에서 6800건이 신장암이었고, 남자가 4700명, 여자가 2100명으로 나타났다. 남녀 성비 2.3:1로 남성에게 더 잘 발생한다.

생존율을 살펴보면, 2017~2021년 신장암의 5년 상대생존율은 86.4%로 1993~1995년 64.2% 대비 22.2%로 크게 성장했다. 건강검진의 발달로 이전 대비 조기 발견이 많아진 것이 영향을 미친 것으로 생각된다. 미국암학회(American Cancer Society)의 자료를 인용하자면 국한 단계일 경우 5년 상대생존율이 98%로 높고, 다른 장기에까지 전이된 경우 생존율이 20%로 급격히 감소하는 것을 확인할 수 있다.

치료의 경우, 과거에는 방사선치료나 항암화학요법의 신세포암에 대한 치료 효과가 좋지 않았으나 최근에는 새로운 면역 항암제나 방사선치료 기법이 많이 개발돼 좋은 치료 효과를 보이고 있다.

재발 위험을 살펴보면, 신장암 I기 II기에서 수술이 잘 진행된 경우 재발 위험이 높지 않으나, III기의 경우 재발 위험이 급격히 높아진다. 그리고 신세포암은 치료 후 오랜 시간이 지나 재발하는 경우가 종종 있다. 신장암 재발 기간 중간값이 5.5년~6.5년으로 보고되어 있고, 길게는 15년이 지나 재발하는 경우도 있다.

Q. 신세포암 환자의 재발을 막기 위해 사용되는 약제나 치료 방법은 무엇인지?
과거에는 재발 후 상황에 맞는 치료법을 사용했으나, 최근에는 재발할 가능성이 높은 3기 이상의 환자에게 재발 방지를 위해 ‘수술 후 보조요법’을 사용한다.

현재는 면역항암제 ‘키트루다’와 표적치료제 '수텐(수니티닙)이 신세포암 수술 후 보조요법으로 사용되고 있다. 하지만 두 약제 모두 보험 급여가 되지 않아 안타까운 상황이다.

Q. ASCO GU 2024에서 키투루다의 수술 후 보조요법이 전체 생존율의 개선을 확인했다는 결과가 발표됐는데?
올해 초 발표된 KEYNOTE-564 3상 임상 데이터를 보면 키트루다는 위약군 대비 질병 재발 및 사망 위험을 28% 감소시키면서 무질병 생존(DFS) 개선 효과를 입증했다. 또한 신세포암 수술 후 보조요법 분야에서는 처음으로 사망 위험을 38% 감소시키며 전체 생존(OS) 개선 효과를 입증했다.

[1차 평가변수 무질병 생존] 중앙값 57.2개월 간의 추적 관찰 결과, 키트루다 수술 후 보조요법은 위약군 대비 질병 재발 및 사망 위험을 약 28% 감소시키며, 유의하게 무질병 생존 개선 효과를 보였다(HR=0.72 [95% CI, 0.59-0.87]). 
[2차 평가변수 전체 생존] 중앙값 57.2개월의 추적 관찰 결과, 키트루다 수술 후 보조요법은 48개월 전체 생존율 91.2%로 위약군 86.0% 대비 사망 위험을 38% 감소시켰다(HR=0.62, [95% CI 0.44-0.87]; p=0.002).

Q. 사망 위험 38% 감소라는 수치가 어느 정도의 효과인지?
전체 환자를 100명이라고 했을 때 약 4년여 시간인 57.2개월이 지난 뒤에 키트루다 투약군은 91명이 생존하고, 위약군은 86명이 생존했다. 이 자료를 통계 분석을 했을 때 사망위험율이 0.62였고 이 차이는 통계적으로 의미 있는 차이였다. 사망위험율이 0에 가까울수록 사망 위험 감소 확률이 올라가고, 1에 가까울수록 두 집단 사이에 차이가 없다는 의미한다.

전체 생존 데이터가 발표됨으로써 키트루다 수술 후 보조요법을 사용하는 것이 사용하지 않는 것보다 환자의 수명 연장에 도움이 된다는 것이 입증됐다.

Q. 기존 치료 대비 키트루다를 통한 수술 후 보조요법이 가지고 있는 장점은 무엇인가?
모든 약제에는 효과와 부작용이 공존한다. 키트루다와 수니티닙은 발생할 수 있는 부작용의 종류가 다르다.

기존 표적항암제 치료의 부작용으로 인해 신장암 환자가 치료를 지속하기 힘든 경우 면역항암제 키트루다는 약제 작용 기전이 달라 부작용 발생 가능성이 낮을 수 있다.

Q. 수술 후 보조요법에서 약제를 선택할 때 가지고 계신 기준은 무엇인지?
임상 연구 결과에서 나타난 치료 효과가 확실한 약제를 우선 고려하고 환자의 경제적 여건과 상태에 따라 적절한 치료제를 선택한다.

또한 아무리 효과가 좋아도 부작용이 크면 환자에게 사용하기 어려운 측면도 있기 때문에 부작용 측면도 고려하지 않을 수 없다.

Q. 수술 후 보조요법에서 키트루다를 사용하기 어려운 경우가 있는지?
국내에서는 학술적으로 의의가 있다는 점을 인정해서 약제를 사용할 수 있게 허가해준 다음, 별도의 급여 절차가 진행된다. 그러나 최근 나오는 약제 대부분이 그렇듯이 고가 약제의 경우 빠르게 급여 단계까지 진행되지 않는 경우가 많다.

의료진 입장에서는 재발 위험이 큰 환자에게 수술 후 보조 치료제를 사용하고 싶지만, 비용 부담이 있기 때문에 널리 사용하지 못하는 상황이다. 국민건강보험공단의 신속한 결정을 통해 수술 후 보조적 치료가 필요한 환자들에게 필요한 최신 약제에 대한 급여 지원이 절실하다.

박재영 고대안산병원 비뇨의학과 교수. © 약업신문

Q. 환자들에게 특별히 전하고 싶은 말씀이 있다면.
우선 환자분들에게 말을 전할 수 있는 좋은 기회를 주셔서 감사하다고 말하고 싶다.

환자분들께 드리고 싶은 말씀은 자신의 질병 상태를 정확하게 파악하고 거기에 맞는 교과서적인 치료를 받으셨으면 한다는 점이다. 필요한 검사를 통한 정확한 진단이 있어야 그에 맞는 치료가 가능하기 때문이다.

암 진단을 받은 후에, 더 이상 검사를 받지 않겠다고 병원에 오시지 않는 분도 있고, 보호자들끼리만 암 진단 사실을 공유하고 정작 환자에게는 암 진단 사실을 숨기려고 하는 분들도 있다. 검증되지 않은 치료를 한다면서 시간을 낭비하지 말고, 병이 더 진행되기 전에 임상시험을 통해 치료 효과가 증명된 적절한 치료를 받아야 한다.

또 한가지 덧붙이자면 암처럼 중한 병에 걸리면 서울에 위치한 큰 병원을 찾는 경우가 많다. 서울에만 공급되는 특정한 약제가 있는 것도 아니고, 사용하는 약제는 전국적으로 아니 전세계적으로 모두 똑같다. 지방에도 암 치료를 전문적으로 하는 유능한 의료진들이 많이 있다는 점을 알아주셨으면 좋겠다. 현재 제가 위원장으로 있는 대한비뇨기종양학회 신암연구회에도 많은 의료진들이 각자 자신의 위치에서 최신 지견을 공유하며 정말 열심히 연구하며 근무하고 있다.

좋은 의사를 찾는 것도 중요하다고 생각한다. 제가 생각할 때는 질환 및 검사 결과에 대해서 설명을 잘 하는 의사가 좋은 의사라고 생각한다. 의사의 성격에 따라 예외가 있을 수 있겠지만, 병에 대한 지식이 없고 치료에 자신이 없을수록 환자와 대화를 꺼릴 것 같다. 질환과 검사 결과에 대해 잘 설명할 수 있는 의사가 좋은 의사일 가능성이 높다. 환자의 궁금한 점에 대해 잘 대답해주고, 검사 결과에 대해 상세히 설명해 줄 수 있는 의사를 믿으면서 교과서적인 치료를 가까운 병원에서 편하게 치료받으실 것을 권고한다.

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