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<26> Perfect Storm

미국 병원약사 임상리포트

기사입력 2017-01-06 17:55     최종수정 2017-02-03 18:16 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

Perfect Storm

Lumbar Stenosis 수술을 받고 준중환자 병동으로 옮겨져 회복 중이던 환자 M은 2일 후 호흡곤란과 극도의 피곤함, 발열 (low fever), 빠른심박수(tachycardia), 가슴통증(chest pain) 그리고 왼쪽 발목 통증 (pain/edema)을 병동 주치의에게 호소하였다.   크론병 환자인 M은 영양소를 PICC line 을 통해 TPN (비경구영양요법)으로 섭취하고 있는 상태이고, 당뇨병 합병증으로 인해 2 년전 무릎이하 오른쪽 발을 절단(amputated)한 상태이다.   

혈액검사는thrombocytopenia (혈소판감소증후군)으로 나타났으며 여러 임상적 결과를 바탕으로 병동주치의는  PICC line 감염으로 인한 septic emboli, severe sepsis(패혈증)을 의심하는 동시에 PICC line  헤파린 세척(heparin flush)으로 인한 H.I.T. (Heparin Induced Thrombocytopenia)에 대한 가능성도 열어 두었다.

환자는 과거 DVT(심부정맥혈전) 와 PICC line 을 통한 E.coli (대장균)와 enterococcus(장구균) 감염 병력이 있고,  혈당조절을 위해 수술 3 주전 쯤 휴물린 알 U-100에서 휴물린 알U-500 으로 가정주치의가 처방을 바꾼 상태이다.  

여기에 덧붙여 환자는 장기 복용해오던 와파린에서 apixaban으로 바꾼지 얼마 안된 상황으로 병력과 약력이 복잡하고 수술 후 U-500을 이용한 혈당조절이 되지않자 병동주치의는 임상약학팀에게 다음과 같이 부탁하였다.
(1) HIT치료를 위한 argatroban 투여와 모니터링을 통한 용량 조절
(2) 반코마이신 pharmacokinetic dosing
(3) 휴물린 알 U-500 용량 결정

(1)  Argatroban dosing
여러 임상데이터와 함께DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)패널 결과와 세로토닌 수치(Serotonin release assay)가 나오면 현 환자의 상태가 sepsis/septic emboli 또는 HIT 으로 인한 것인지 rule out 할 수 있을 것이다.   병동주치의는 HIT 을  염려하여 임상약학팀에게 Argatroban 모니터링과 이에따른 용량 결정을 부탁한 것이다.   임상약사는 aPTT (activated Partial Thromboplastin Time)가 목표치로 떨어질 때까지 매 4 시간 마다 혈액 샘플을 채취하도록 간호사에게 부탁하고,  목표치에 도달하면 매 12 시간 마다 aPTT를 측정하며 환자를 모니터링 할 것이다.

(2) 반코마이신 kinetic dosing
패혈증 치료를 위해선 균주 배양 결과가 나오기전 일단 empiric antibiotics 를 시도하여야 하는데, 환자의 과거MRSA 와 enterococcus 병력을 염두에 두고 반코마이신을 선택했고 Pseudomonas aeruginosa 를 커버하는 광범위 항생제로 조신을 선택하였다.   문제는 amputated patient의 반코마이신의 적정 혈중농도를 위한 용량 결정에 과연 Cockcroft 보다는 Jelliffe 공식을 사용하자는 약사들간의 이견이 있었지만, 어느 공식을 사용하든지 혈중농도 모니터링을 통한 용량을 조절하는데는 이견이 없었다.   몇일 후 환자의 균주 배양에서 Staph aureus 가 발견되었다.

(3)  휴물린 알 U-500
휴물린 알U-500 은 기존의 U-100 에 비해 사용과 효과면에서 장점을 가지고 있지만, U-100 과 혼동되어,  처방자에는 투여 용량에 대한 처방 에러를 야기시켜 자칫 심각한 부작용을 일으킬 수 있다.   필자 병원의 경우 U-500는 요주의 약물에 지정되어 의사의 처방확인과 환자교육에 약사의 역활이 중요시되는 약물중 하나이다.   

휴물린 알U-100 에 비해  5 배 농축된 고용량으로, 기존의 U-100 환자 하루 투여량이 200 unit이 넘을 경우 U-500으로 대체함으로써 A1c 수치를 낮추는데 보다 효과적일 수 있다.   두 약물 모두 short acting에 속하는 휴물린 알 이라고는 하지만 U-500 이  보다 긴 지속효과가 있다고 알려져 있다.   문제는 U-500 전용 사용 주사기가 현재 시장에 나와있지 않기에, 환자는 U-100 이나 TB 주사기를 자가 사용함으로써, 입원시 병동주치의나 간호사에게 잘못된 투여용량을 전달할 수 있다. 

예를 들어, 환자는 병동의에게 자신은 U-500을 일회50 unit (0.5ml) 사용한다고 했을때 이 수치는 바로 인슐린 1ml U-100 주사기 눈금에 의거한 것이다.   하지만 실제 환자가 사용하는 U-500 양은 0.5ml (50 unit) x 5 = 250 unit이 될 것이다.   

다시말해 기존의 U-100 주사기를 사용하거나 TB 주사기를 집에서 사용하다가 입원한 환자는 자신이 사용하던 주사기와 다른 주사기의 차이점을 인지하기가 쉽지않고 이 환자에게 약력을 물어보는 의사들도 자칫 주사기들이 다른 측정단위 (measuring unit)을 가지고 있다는 것을 감지하지 못한채 환자의 말에 의거하여 입원 후 투여 처방하는 U-500 의 용량을 잘못 처방할 수 있다는 것이다.   

실제로 임상현장에서 위와 같은 인슐린 U-500 투여 용량의 약력조사 /medication reconciliation 부정확으로 인한 처방실수가 빈번해지자, 직접 약사가 환자를 인터뷰하여 입원 전 사용하던 주사기를 환자에게 보여주고 투여 용량을 확인하도록 하는 병원들이 증가 추세이다.

DIC 패널과 균주 배양, hepatic labs 결과를 토대로 병동주치의는 HIT 이 아닌 sepsis로 판단하고 Argatroban 투여 48시간이 지나 헤파린으로 처방을 바꾸었다.   

참고로, 이 환자의 경우 HIT 항체 반응이 양성으로 나왔지만 병동의는 다른 임상 정황을 고료하여 false positive로 판단하였다. 

위의 케이스는 임상약학팀에게 많은 도전을 준 경우이다.   패혈증에서 septic shock으로 진행되면서 신장기능의 저하에 따른 항생제 renal dosing/monitoring과 AMS(Altered Mental Status) 인한 U-500 인슐린 자가 용량 확인 불가와 이에따른 혈당 조절의 어려움, 들쑥 날쑥하는 aPTT 로 인해 Argatroban모니터링의 어려움이 있었다.  

임성락약사▲ 임성락약사
필자약력

임성락약사는 성균관대 약대를 졸업한후 도미, Purdue University(의약화학 석사) Butler University 약학대학을 졸업했다. 현재 인디애나 주립대학 의대부속병원의 임상약사로 근무중이다

 


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