▲ 임성락 약사(오른쪽)와 Vincent Polito 약사(왼쪽)

8 번째 이야기에서 필자가 의문을 가진 meropenem 에 대해, 담당의는 자기가 바꾼 것이 아니라 pediatric infectious disease specialist 가 바꾼 것이라 한다.   이유는 환자가 입원 당시 respiratory failure 로 인해 intubation을 하였기에 호흡기 감염을 우려하여 anaerobes 를 커버할 필요가 있기 때문이란다.   채 10 시간도 안돼 extubation 을 하였기에 굳이 계속 merepenem 을 투여할 필요가 없을 것 같은데, 의사는 CSF culture 가 나오고 day 2 까지 vital과 CBC (complete blood count) 를 지켜보고 결정하겠다고 한다.

다음날 CSF culture가 네가티브로 나왔고 MRI 결과도 정상으로 나왔다.  담당의 전자 차트를 읽어보니 EEG 판독결과 뇌 frontal discharge 나타나있었고, 다른 여러 정황으로 판단컨대 이것은 new onset of seizure 로 담당의들이 결론을 내린 것 같다.  항생제 투약이 중단되고 환자가 경구로 식사를 할 수 있게 되자 fosphenytoin 주사제에서 경구용 phenytoin 100 mg 매 12 시간으로 처방이 변경되었다.  늦은 오후 퇴근을 하려는데 담당 간호사가 필자를 호출하였다.  잠깐 환자 병실로 올라왔으면 하는 담당의사 부탁이란다.   환자 병실에 도착해보니 환자의 엄마가 잔뜩 화가 나있었다.   이유인즉, phenytoin 100 mg 은 용량이 너무 높아 환자에게 부작용을 야기할 것이니 용량을 낮추라는 환자 부모의 요구를 의사가 거절한 것이다.   의학적 근거도 없이 100 mg 이 높은 용량이라고 우기니 담당의도 할말이 없었던 모양이라 약사에게 구원을 요청한 것이다.   필자가 benefit vs. risk 에 대해 설명을 하는데 어느새 45 분이 지나갔다.  결국 담당의는 phenytoin 혈중 농도를 모니터한 후 최종 결정을 하자고 부모를 설득한 후 75 mg 으로 일단 용량을 낮추었다. 

어린 환자들이 new onset of seizure 로 진단되고 이후 항간질약을 계속 복용해야 하는 경우, 부모에게 복약 지도를 하는 필자의 마음은 무겁다.   특히 Lennox-Gastaut syndrome 같은 난이성 간질일 경우 약의 선택이 많지 않고 증상의 정도가 심해 복약 지도를 하는 필자의 마음을 더욱 무겁게 한다.   최근 clobazam 을 미 FDA가 허가하여 그나마 다행이지만 이것도 adjunctive (add-on) 로서의 역활 밖에 못할 것 같다.

이 환자의 pharmacy clinical progress note 작성을 마치고 소아 병동을 빠져 나올 무렵 intentional insulin overdose 로 자살을 시도한 14 살 환자가 병원으로 후송되고 있다며 바삐 움직이는 간호사들을 뒤로하고 나오는 금요일 오후 필자의 마음은 편치 않다.

참고로, pharmacy clinical progress note에 대해 간략히 설명을 해보자.  임상 약사가 담당하는 환자의 kinetic dosing & monitoring, anti-platelet/anti-coagulation  counseling, antibiotic therapy recommendation 등을 전자 의료 차트 (e-medical chart)에 기록하여 의료진이 24 시간컴퓨터 모니터로 수시로 열람할 수 있도록 하고있다.   필자가 작성한 vancomycin kinetic dosing 에 관한 간단한 pharmacy clinical progress note 를 아래에 소개하겠다.

"AB is a 71 yo female with a history of kidney stones admitted for R leg cellulitis.
Asked by Dr. Z to assist with vancomycin- pharmacy to dose."

Current Antibiotics include:
vancomycin 1 gm IV given in ER at 1750.
additional dose of 750 mg given at 2100
Labs:

DW 97 kg  BUN 16  SCr 1.05 Tmax 37.1 WBC 9.4
Est. CrCl 42 ml/min

Cultures (Blood Cx):
Last update: 01/04/12 @ 10:31:57 

Plan:

Start vancomycin 1.75gm iv q 24 h.  Dose is based on wt, age, renal and site of infection

Thank you

Clinical Pharmacy 01/01/12 @ 13:21:32