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<230> 치명적인 10배 용량 에러

이덕근 CVS Pharmacy, Chief pharmacist

기사입력 2017-08-23 09:40     최종수정 2017-08-23 11:08 프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

이덕근 CVS Pharmacy, Chief pharmacist▲ 이덕근 CVS Pharmacy, Chief pharmacist
일어나서는 안 되지만 10배 용량 에러는 안타깝게도 쉽게(?) 발생하는 에러이다. 소수점이나 0 하나로 용량이 크게 바뀔 수 있기 때문이다. 10배 용량의 투여로 치명적인 독성을 야기하기도 하고 반대로 10배 이하 용량을 복용한 경우는 효과가 전혀 없게 된다.

 

미시즈 스미스는 86세의 고령으로 관상동맥 Bypass surgery를 한 경험이 있고 심장 승모판을 교체한 적이 있었는데 그에 따른 만성 신부전증과 Congestive heart failure로 병원 응급실을 찾는 일이 많았다.

미시즈 스미스가 한 번 더 응급실로 들어 왔을 때 담당 의사는 미시즈 스미스가 이번에는 Rehabilitation center에 가서 몇 일 회복한 후 집으로 돌아가는 것이 좋겠다고 생각하여 미시즈 스미스를 병원에서 가까운 Rehabilitation center로 보냈다.

병원 간호사는 미시즈 스미스가 복용하고 있는 모든 약들을 Rehabilitation center에 transfer 하였는데 여기서 문제가 발생하였다. 담당 의사는 미시즈 스미스에게 심장약 Digoxin 0.0625mg을 처방하여 병원에서는 이 용량을 복용하고 있었는데 transfer 과정에서 10배 용량인 0.625mg으로 바뀌어 버린 것이다.

Rehabilitation center에 근무 하는 약사는 조제 중에 컴퓨터에 Digoxin 과용량 경고가 뜨자 바로 담당 의사에게 연락을 취했지만 불행히도 의사와 연결이 되지 않았다. 약이 필요한 환자를 위해 약사는 담당 간호사와 통화를 했지만 이 간호사는 어이없게도 환자의 차트를 보면서도 Digoxin 0.625mg이 맞다고 잘못 확인해 주었다.

결국 미시즈 스미스는 처방 보다 10배의 고용량 Digoxin을 복용하며 복용 직후부터 심한 메스꺼움을 호소하였다. 4일간 복용한 후에 심박수는 정상의 반 아래인 30/분 까지 내려갔고 Potassium level은 급격히 증가하였다.

Digoxin level을 측정해 보니 27.5ng/ml로 정상 치료량의 15~30배의 수치를 나타냈다. 미시즈 스미스는 즉시 응급센터로 후송되어 세척 치료를 받았고 모든 수치는 정상으로 내려갔으나 안타깝게도 그는 6주 후에 사망하고야 말았다.

이 외에도 아이에게 항우울제인 Abilify 2mg 대신 20mg을 투여하여 아이가 더욱 우울해져 좀비 같아졌다는 증상을 보인 경우도 있었고, 또 다른 항우울제인 Doxepin 10mg을 하루에 다섯 번 투여하라는 처방을 100mg 씩 하루 총 500mg을 복용한 사례도 있었다.

이 환자는 다음 달 리필 때 에러가 발견될 때까지 무려 한달 간을 고용량을 복용하면서 극심한 피로와 현기증으로 고생하였다고 한다.

이러한 사고를 막으려고 여러 가지 예방책이 제시되고 있는데 우선 요주의 약물(예; Digoxin, Methotrexate 등)에 대해서는 다시 한 번 조제 전에 치밀하게 검토하는 게 필요하다.

소수점 이하 용량 약물이나 mcg, unit 등의 용량 등에는 안 써도 되는 Zero를 써가지고 (예: 1.0mg을 10mg으로 혼동) 헷갈리게 하거나 소수점 용량의 경우 Zero를 안 써서 (예: .5 mg으로 0을 안 써서 5mg으로 혼동) 잘못된 용량을 투여하는 경우를 피할 수 있도록 의사들의 노력이 필요하다.

또한 약사는 Verify중에 주의를 요하는 DUR(Drug Utilization Review)이 뜨면 항상 의사와 확인하고 넘어가는 것이 필수이고 필요 시 환자에게 용량 확인하는 것도 좋은 방법이다. 환자도 약을 복용 후 비정상적인 심한 부작용을 느끼면 즉시 의사나 약사에게 알리는 것이 중요하다.

모든 관점에서 보면 약을 환자에게 마지막으로 전달하는 사람은 약사이고 그래서 약사는 모든 사고를 막을 수 있는 최종 수비수이므로 약화사고에 대한 약사의 책임은 아무리 강조해도 지나치지 않다고 하겠다.

*본 칼럼 '위싱턴 약국일기' 에 등장하는 인물들의 이름은 HIPAA Rule에 의해 가명으로 처리했음을 알려드립니다.

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