발사르탄 '동일기관 재처방·조제' 아니라도 급여보전

15차 건정심 의결 …발생 약가차액은 개별 처방 명세서 비교·정산

기사입력 2018-09-13 17:43     프린트하기 메일보내기 스크랩하기 목록보기   폰트크게 폰트작게

발사르탄 사태와 관련해 동일기관 재처방·조제가 이뤄지지 않은 기관에 대해서도 요양급여 보전이 이뤄진다.

서로 다른 약가로인해 발생된 차액은 개별 처방 명세서를 비교해 정산된 금액을 기준으로 지급된다.


보건복지부는 13일 건강보험심사평가원 서울사무소에서 '2018년도 제15차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)'을 개최하고, 이 같은 내용의 '발사르탄 사태 관련 조치 및 향후계획' 안건을 의결했다고 밝혔다.

'발사르탄 사태'는 발사르탄을 원료로 사용하는 고혈압약에서 불순물인 N-니트로소디메틸아민(NDMA)이 검출되면서 발생된 사태로 식약처 판매중지 및 복지부 재처방·조제 조치가 이뤄진 바 있다.

이날 건정심에서 복지부는 문제의약품 요양급여비용 정산 방안을 설명했다.

우선 문제의약품 교환을 위해 새로운 처방 조제시 발생하는 요양 급여비용(행위료+약값) 중 국민건강보험공단 부담금은 전액 지급하되, 과거 문제의약품 처방·조제시 발생한 요양급여비용(약값) 중 새로운 조제일수 만큼 조정(정산)한다.

이후 추가조치로는 신속한 교환·상황 수습을 위해 예외적으로 발생한 상황(동일한 요양기관에서 교환하지 못한 경우)을 인정해 별도 조정없이 요양급여비용을 지급키로 했다.

복지부는 타 요양기관에서 이용시 문제약 처방·조제 청구가 없어 요양급여비용 정산이 불가능하기 때문에, 건보재정 추가 지출이 불가피할 것으로 보았다.

교환 전·후 약값 차액 발생으로 인한 요양기관 손실 방지를 위한 방안도 마련됐다.

문제약보다 가격이 비싼 약으로 재처방·조제하는 경우 문제약을 제약사에 반품·환불받더라도 약가 차액만큼 요양기관 손실이 발생하는 상황이 발생했으며, '동일가격 수준 약'으로 교환이 원칙이지만 단기간에 다수환자의 약제교환이 이뤄져 원칙준수가 어려운 상황도 발생했다.

또한 8월 6일 불순물 함유 문제약이 추가 발생해 기존 원칙(동일성분 교환)을 '타 성분 고혈압약으로 교환 인정'하면서 약가 차액이 발생하는 사례가 발생할 수있는 문제도 있었다.

이를 해결하기 위해 교환 전·후 약가차액은 개별 처방 명세서를 비교해 산출·정산해 건보에서 추가지급이 이뤄진다.

복지부는 요양기관 손실을 건보에서 보전하는데 대해 "교환 시 현장에서 환자본인부담금 차액을 계산해 환자에게 청구하는 것은 민원 등 이유로 사실상 불가능 하다"면서 "환자에게 청구하는 것 역시 환자부담금 면제 취지에 부합하지 않는다"고 설명했다.

특히 "요양기관의 적극적인 협조로 이번 사태에 신속 대처가 가능했다"며 "향후 지속적 협조를 위해서는 요양기관의 불편을 최소화하고 손실 방지가 중요하다"고 강조했다.

복지부는 아울러 발사르탄 사태 이후 세부 지침을 마련하고, 이전 처방·조제에 대한 불이익을 방지하기 위한 방안도 공개했다.

이번 사태와 관련, 문제약만을 처방 잔여일수만 교환함이 원칙이지만, 세부지침(처방전 별도 발행) 안내 전 타질환 치료제를 동시에 처방하거나 잔여 일수 외 추가 처방하는 사례가 발생했다.

이에 대해 복지부는 세부업무 처리방향 안내 전 이뤄진 처방·조제에 대해서는 향후 요양급여비용 청구·지급 과정에서 삭감 등 불이익이 발생하지 않도록 처리하도록 했다.

더불어 식약처 발표(7월 7일)시점부터 복지부 조치방안 발표(7월 9일) 시점 사이 처방·조제로 인해 환자본인부담금을 면제받지 못한 환자 2만5,718명에 대한 환불 조치를 위해 요양기관 확인을 거쳐 개별 환자에게 환불절차를 안내키로 했다.

환블금은 건보 재정에서 지급하고, 2천원 미만 소액인 경우에도 환자 신청 시 전액 환불된다.
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